I.

Streitig ist die Zahlung einer Verletztenrente.

Die am 30. September 1941 geborene Klägerin war als Näherin bei der F., Bremen, beschäftigt. Am 9. Mai 1997 erlitt sie einen Wegeunfall, indem sie nach den Angaben in der Unfallanzeige vom 30. Juni 1997 auf dem Parkplatz vor ihrer Haustür am Bordstein ausrutschte und bei dem Versuch, sich noch abzufangen, frontal mit der linken Schulter gegen das Auto ihres Sohnes aufprallte, der sie mit dem Auto zu ihrer Arbeitsstätte fahren wollte. In einem Fragebogen vom 15. Juli 1997 gab sie selbst zu dem Hergang an, sie sei mit der Schulter gegen das Auto gestürzt; nachdem sie ausgerutscht sei, sei sie gegen das Fahrzeug gefallen, sie habe sich abstützen wollen, aber angesichts der Geschwindigkeit sei ihr dies nicht mehr gelungen.

Ihr Sohn brachte die Klägerin in das G.-Krankenhaus, Bremen. Der Durchgangsarzt Prof. Dr. med. Dr. H. stellte die Diagnose eines Verdachts auf knöcherne Absprengung an der linken Schulter und erhob folgenden Befund: An der linken Schulter Schwellung über dem Gelenk, Druckschmerz an der vorderen Gelenkkapsel, Abduktion/Elevation maximal 30 Grad, periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt. Das Röntgenergebnis der linken Schulter in zwei Ebenen lautete: Ca. 5 x 5 mm große knochendichte Struktur am unteren Rand des Gelenkspaltes; DD (Differentialdiagnostik): knöcherne Absprengung - Ossifikation. Die Klägerin wurde ambulant im G.-Krankenhaus behandelt. Noch am Unfalltag begab sich die Klägerin in die Behandlung des praktischen Arztes Dr. med. I., der in einer "Ärztlichen Unfallmeldung" die Diagnose stellte: Schwere Distorsion des linken Schultergelenks. Zu einem angefertigten Computertomogramm (CT) der linken Schulter führte er aus: Keine frische Fraktur, Bild wie bei älterer Absprengung.

Prof. Dr. med. Dr. H. veranlasste eine neurologische Untersuchung durch die Nervenärztin Dr. med. J ... In ihrem Bericht vom 3. Juli 1997 führte sie aus, klinisch-neurologisch und elektro-physiologisch ergebe sich kein Hinweis für eine neurogene Verursachung der Bewegungseinschränkung; sowohl eine Plexusläsion links als auch eine Nervus-axillaris-Läsion links hätten ausgeschlossen werden können. - In einem Zwischenbericht vom 8. Juli 1997 teilten Prof. Dr. med. Dr. H./Assistenzarzt K. der Beklagten mit, unter krankengymnastischer Übungsbehandlung seien die Beschwerden der Klägerin nicht ausreichend zurückgegangen, so dass sie eine Sonographie des linken Schultergelenks durchgeführt hätten. Dabei habe sich ein Humeruskopfhochstand gezeigt, im Bereich der kranialen Kontur sei die Rotatorenmanschette nicht nachweisbar. Dies könnte exzessiven Degenerationserscheinungen, jedoch auch einer Ruptur entsprechen. Die Rotatorenmanschette sei nur noch im ventralen Anteil abzugrenzen. Da sonographisch nun der Verdacht auf eine Rotatorenmanschettenruptur bestehe, sei zur weiteren Diagnostik eine Kernspintomographie (MRT) des Schultergelenks erforderlich, die in der röntgenologischen Praxis Dres. med. L. u.a. durchgeführt werden solle. Sie hatte folgendes Ergebnis: zwischenzeitlich knöchern konsolidierte Fraktur eines etwa 2,5 x 2 cm messenden Fragmentes im Bereich des Tuberculum majus sowie kleine Stufenbildung im Ansatzbereich der Supraspinatussehne; die Supraspinatussehne, der Infraspinatus und der Subskapularis waren in ihrer Kontinuität erhalten; geringfügige Zeichen einer möglicherweise posttraumatischen Degeneration im Bereich der Subskapularissehne, Verdickung und Unschärfe des vorderen oberen Kapselapparates und des vorderen oberen Labrums mit kleineren Flüssigkeitsformationen im Bereich der Bursa subacromiale und subdeltoidea als Hinweis auf eine Läsion; Anteile des mittleren und kaudalen vorderen Kapselapparates sowie des vorderen unteren und hinteren Labrums intakt; kleinere Flüssigkeitsformationen im Verlauf der langen Bizepssehne im Sinne einer Tendinopathie; kein Hinweis auf Destruktion im Bereich des Glenoids und des übrigen mit dargestellten Humeruskopfes und Humerusschaftes (kernspintomographische Untersuchung des linken Schultergelenks am 10. Juli 1997).

Da die Klägerin bei Nachuntersuchungen am 14. August 1997 und am 26. September 1997 weiterhin über Schulterbeschwerden klagte und trotz intensiver Krankengymnastik, Fango, Massage und Therapie eine bleibende Besserung nicht erzielt wurde, empfahlen Prof. Dr. med. Dr. H./Assistenzarzt M. in einem Zwischenbericht vom 26. September 1997 eine Arthroskopie und ggf. die Durchführung einer Neer'schen Plastik.

Die Arthroskopie des linken Schultergelenks wurde während eines stationären Aufenthalts der Klägerin vom 6. - 13. Oktober 1997 in der Klinik für Orthopädische und Operative Rheumatologie im G.-Krankenhaus am 7. Oktober 1997 durchgeführt. Im Entlassungsbericht vom 16. Oktober 1997 führten Dr. med. N./Dr. med. O. aus, es habe sich eine im Wesentlichen synovialseitige Ruptur zwischen Supra- und Infraspinatus mit einer begleitenden Bursitis gefunden, zudem sei eine erhebliche Chondromalazie des Oberarmkopfes auffällig gewesen, eine eigentliche Stufenbildung nach vorausgegangenem Trauma sei zumindest arthroskopisch nicht evident gewesen. Zu erwägen wäre bei entsprechendem Leidensdruck ohne Besserung nach mehrmonatiger konservativer Therapie eine operative Revision mit subakromialer Dekompression und fakultativer Rotatorenmanschettenrekonstruktion.

Da eine Besserung nicht erzielt werden konnte, überwies das G.-Krankenhaus die Klägerin an die Orthopädische Abteilung der P.-Klinik und teilte in einem Schreiben vom 5. November 1997 mit, die Klägerin habe sich zu einem operativen Eingriff an der linken Schulter entschlossen und, da sie sich bereits 1995 erfolgreich an der rechten Schulter in der P.-Klinik habe operieren lassen, den Wunsch geäußert, dass der anstehende operative Eingriff an der linken Schulter wiederum in der P.-Klinik durchgeführt werde. Zur Klärung der Zusammenhangsfrage sei bei der operativen Revision der Rotatorenmanschette eine Histologie zu entnehmen.

Die Operation wurde während eines stationären Aufenthalts vom 12. November - 4. Dezember 1997 in der Orthopädischen Abteilung der P.-Klinik am 13. November 1997 durchgeführt (Naht der Rotatorenmanschette und Resektion des Ligamentum coracoacromiale und Osteophyten-Abmeißelung linke Schulter; Entlassungsbericht vom 9. Dezember 1997). Die histologische Aufarbeitung einer Probeexzision aus der Rotatorenmanschette sowie des Ligamentum coracoacromiale ergab degenerative Bindegewebsveränderungen in der Rotatorenmanschette sowie unauffällige Anteile des Ligamentum coracoacromiale. - Die Weiterbehandlung wurde zunächst wieder im G.-Krankenhaus durchgeführt.

Die Beklagte holte eine Auskunft über Mitgliedschafts- und Erkrankungszeiten der Klägerin von der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) Bremen/Bremerhaven vom 23. September 1997 ein und beauftragte Prof. Dr. med. Dr. H. mit der Erstellung eines Gutachtens zur Klärung des ursächlichen Zusammenhangs.

Prof. Dr. med. Dr. H./Assistenzarzt M. stellten die Klägerin zunächst im Q., Unfallchirurgie, Hannover vor und wiesen in einem Bericht vom 18. März 1998 darauf hin, sie hielten die noch bestehenden Beschwerden überwiegend für arthrotisch und nicht für unfallbedingt, so dass sie die berufsgenossenschaftliche Behandlung am 23. März 1998 abgeschlossen hätten. Dies werde von der Klägerin nicht akzeptiert, so dass sie die Einholung einer zweiten Meinung für erforderlich hielten.

In ihrem Gutachten vom 8. Oktober 1998 führten Prof. Dr. med. Dr. H./Dr. R. aus, als Befund nach dem Unfall vom 9. Mai 1997 liege eine schmerzhaft eingeschränkte Schultergelenksbeweglichkeit links mit einem "Painful arc" ab 60 Grad vor. Röntgenologisch habe sich eine nicht dislozierte Fraktur des Tuberculum majus im Ansatzbereich des Musculus supraspinatus gefunden, arthroskopisch und nach Arthrotomie hätten sich eine synovialseitige Ruptur der Rotatorenmanschette sowie begleitend eine Omarthrose mit Chondromalazie Grad III und eine Tenosynovitis der langen Bizepssehne gefunden. Eine Probeexzision aus der Rotatorenmanschette habe histologisch den Befund von degenerativen Bindegewebsveränderungen ergeben, eine Probeexzision aus dem Ligamentum coracoacromiale habe einen unauffälligen Befund ergeben. Ein Vorschaden mit degenerativen Veränderungen der Rotatorenmanschette und Omarthrose an der linken Schulter sei anzunehmen. Gründe hierfür seien zum einen die bereits in der primären Röntgendiagnostik dargestellten periartikulären Verkalkungen, der arthroskopische Befund einer Omarthrose mit Chondromalazie Grad III und der histologische Befund einer Probeexzision aus der Rotatorenmanschette, der degenerative Veränderungen ergeben habe. Unterstützt werde die Annahme dadurch, dass etwa ein Jahr zuvor an der rechten Schulter nach einem Sturz eine beinahe identische Verletzung eingetreten sei. Degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette, insbesondere des Sehnenansatzes des Supraspinatusmuskels, fänden sich bei mehr als der Hälfte aller älteren Personen. Rissbildungen in der degenerierten Rotatorenmanschette seien ab einem Alter von 50 Jahren häufig, meistens aber symptomlos. Nach einem Sturz auf die Schulter, wobei Bagatelltraumen ausreichten, könnten solche vorgeschädigten Sehnen reißen. Im vorliegenden Fall sei der degenerative Vorschaden anzunehmen, er sei jedoch symptomlos geblieben, soweit es das Vorerkrankungsverzeichnis sowie die Aussagen der Klägerin hergäben. In der Regel komme es durch eine äußere Einwirkung, auch wenn bereits Bagatelltraumen ausreichend seien, zu Einrissen der degenerativ veränderten Rotatorenmanschette. Im Falle der Klägerin sei dies bereits an der rechten Schulter geschehen, auch an der linken Schulter sei der geschilderte Unfallmechanismus geeignet, eine degenerativ vorgeschädigte Rotatorenmanschette zum Einreißen zu bringen. Ohne jegliche äußere Einwirkung und ohne das angeschuldigte Ereignis wäre es durch eine normale Verrichtung des privaten täglichen Lebens vermutlich nicht zu etwa derselben Zeit oder in naher Zukunft zu einem Schaden in etwa demselben Ausmaß gekommen. An einer nicht vorgeschädigten Rotatorenmanschette wäre es durch den geschilderten Unfallhergang wahrscheinlich nicht zu den vorliegenden Verletzungsfolgen gekommen. Im Falle der Klägerin sei die vorbestehende degenerative Veränderung der Rotatorenmanschette durch den Unfall im Sinne einer Rissbildung und Infraktion am Tuberculum majus verschlimmert worden. Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit hielten derzeit noch an. Eine Befundbesserung sei durch eine krankengymnastische Übungsbehandlung mit physikalisch-therapeutischen Maßnahmen sowie einer analgetischen und antiphlogistischen Therapie zu erwarten. Zusammenfassend sei anzunehmen, dass der angegebene Sachverhalt nur als eine Gelegenheitsursache für die geklagten Beschwerden und vorliegenden Befunde und nicht als die alleinige Ursache oder wesentlich mitwirkende Teilursache zu bewerten sei.

In einer Stellungnahme vom 26. November 1998 führte der Beratungsarzt der Beklagten, der Chirurg Dr. S., aus, die Infraktion sei direkte Unfallfolge (Sturz auf die linke Schulter) gewesen; die Behandlungsdauer wegen der Infraktion dürfte drei Monate nicht überschreiten. Auch eine Arbeitsunfähigkeit wegen der Infraktion könne bis zu einer Dauer von drei Monaten erklärt werden. Bezüglich der Verletzung der Rotatorenmanschette schließe er sich der Beurteilung in dem Gutachten von Prof. Dr. med. Dr. H./Dr. R. an.

Mit Bescheid vom 6. Januar 1999 lehnte die Beklagte die Gewährung von Entschädigungsleistungen aus Anlass des Unfalls vom 9. Mai 1997 über den 8. August 1997 hinaus und die Zahlung einer Verletztenrente ab. In der Begründung heißt es, nach dem Gutachten von Prof. Dr. med. Dr. H./Dr. R. vom 8. Oktober 1998 sowie insbesondere der Stellungnahme des Beratungsarztes Dr. S. vom 26. November 1998 sei es durch den Unfall zu einer Infraktion des Tuberculum majus im Bereich der linken Schulter gekommen, die eine Behandlungs- und Arbeitsunfähigkeitszeit von maximal drei Monaten rechtfertige. Die darüber hinaus bestehende Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit seien Folgen unfallunabhängiger Veränderungen und Beschwerden im Bereich der Rotatorenmanschette. Gegen eine unfallbedingte Ruptur der Rotatorenmanschette sprächen vor allem der Unfallhergang, das Ergebnis der durchgeführten Arthroskopie und die histologische Untersuchung des Gewebematerials.

Die Klägerin legte gegen diesen Bescheid am 8. Februar 1999 Widerspruch ein, den sie damit begründete, entgegen den Darlegungen in dem angefochtenen Bescheid seien über den 8. August 1997 hinaus Entschädigungsleistungen, insbesondere eine Verletztenrente, zu gewähren. Das Unfallereignis habe neben der Infraktion im Bereich des Tuberculum majus auch den Rotatorenmanschettenschaden herbeigeführt. Es könne keine Rede sein, dass dieser Schaden Folge unfallunabhängiger Veränderungen und Beschwerden gewesen sei, vielmehr sei die Ruptur unmittelbar entstanden durch das Unfallereignis und die dadurch auf die Rotatorenmanschette einwirkenden untypischen physischen Kräfte. Sie fügte ein Gutachten des Arbeitsamts Bremen vom 8. Februar 1999 und eine "Epikrise" der Ärzte für Orthopädie Dr. med. T./Dr. med. U. vom 31. Mai 1999 bei (vgl. Bl. 315-318 Verwaltungsakte). - Der Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 9. November 1999). Die Beklagte führte insbesondere aus, die von der Klägerin eingereichten ärztlichen Berichte führten zu keiner abweichenden Entscheidung, insbesondere weil sie zur Frage des unfallbedingten Zusammenhangs keine Stellung nähmen. Wegen der Begründung im Einzelnen wird auf den Widerspruchsbescheid (Bl. 326/327 Verwaltungsakte) Bezug genommen.

Die Klägerin hat am 23. November 1999 beim Sozialgericht (SG) Bremen Klage erhoben. Sie hat vorgetragen, vor dem Unfallereignis habe sie keine Beschwerden an der linken Schulter gehabt. Das Unfallereignis habe dazu geführt, dass sich in der Rotatorenmanschette ein Riss gebildet habe. Dieser sei offenkundig zunächst übersehen worden, da aktive Bewegung verordnet worden sei. Im Zusammenhang mit der wahrscheinlich unsachgemäßen Therapie habe sich der Schaden an der Rotatorenmanschette ausgeweitet. Die unsachgemäße Therapie nach dem Unfallereignis stehe mit dem Unfall in einem ursächlichen Zusammenhang. Die Beklagte sei daher eintrittspflichtig. Selbst wenn Vorschäden vorgelegen hätten, auf die das Unfallereignis getroffen sei, seien die danach sich ergebenden Folgen durch den Unfall verursacht und dieser in vollem Umfang kausal. Es habe sich nicht um eine Gelegenheitsursache, sondern um eine richtunggebende Verschlimmerung gehandelt, die unter die Entschädigungspflicht der gesetzlichen Unfallversicherung falle. Eine Vorschädigung habe es nicht gegeben. Es könne keine Rede davon sein, dass die Ruptur der Rotatorenmanschette mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auch ohne das Unfallereignis in etwa derselben Zeit und etwa demselben Umfang eingetreten wäre. Das Schulterleiden habe sich inzwischen verschlimmert, da die Beschwerden nun bis in die Halswirbelsäule reichten.

Die Beklagte hat auf die Ausführungen im Verwaltungsverfahren verwiesen.

Das SG hat ein Gutachten des Arztes für Orthopädie Dr. med. V. vom 10. Juli 2000 eingeholt, der eine kernspintomographische Untersuchung des Schultergürtels links durch die Röntgengemeinschaftspraxis Dres. med. W. u.a. veranlasst hat (Bericht von Dr. med. X. vom 6. Juli 2000). Dr. med. V. hat zusammenfassend ausgeführt, bei dem Unfall habe sich die Klägerin eine knöcherne Verletzung des Tuberculum majus der linken Schulter zugezogen, die unter Stufenbildung knöchern konsolidiert sei; bei unauffälliger Darstellung des hier inserierenden Musculus supraspinatus könne von einer besonders erheblichen Strukturschädigung nicht ausgegangen werden. Die anlässlich der operativen Revision festgestellte Rotatorenmanschettenverletzung gewinne eine nur untergeordnete Bedeutung, da sie mit Wahrscheinlichkeit bereits zum Unfallzeitpunkt vorgelegen habe und auch nicht im Vordergrund für die derzeit noch geklagten Beschwerden und objektivierbaren Funktionsbeeinträchtigungen stehe. Demgegenüber gewinne die bereits zum Unfallzeitpunkt zweifellos vorliegende ausgeprägte degenerative Veränderung der linken Schulter unter Involvierung des Schultereckgelenkes, des Oberarmkopfes, der knöchernen und knorpeligen Schultergelenkpfanne und der Weichteilstrukturen die wesentliche Bedeutung für die nunmehr noch feststellbaren Funktionsdefizite. Er könne sich der Beurteilung der Veränderungen an der Rotatorenmanschette in dem maßgeblichen Vorgutachten vom 8. Oktober 1998 (Prof. Dr. med. Dr. H./ Dr. R.) nicht anschließen, da ein Zusammenhang dieser Rotatorenmanschettenverletzung mit dem Unfallereignis nicht wahrscheinlich sei. Die Wertigkeit des degenerativen Vorschadens (der generativen Schadensanlage) werde jedoch in dem Gutachten zu Recht angesprochen und in die abschließende Bewertung einbezogen. Er schließe sich daher den Schlussfolgerungen dieses Vorgutachtens an. Als Unfallfolge finde sich daher nur eine unter Stufenbildung und Dellenbildung ausgeheilte Impressionsfraktur des linken Oberarmkopfhöckers, während als unfallunabhängige Schäden vorhanden seien: Minderbelastbarkeit der linken Schulter mit Bewegungseinschränkung bei fortgeschrittener degenerativer Schädigung des Schultereckgelenks, des Oberarmkopfes, der Schulterpfanne sowie der angegebenen Weichteilstrukturen, operierte Rotatorenmanschettenteilruptur. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) wegen der Unfallfolgen betrage seit dem 8. August 1997 weniger als 10 v. H.

Das SG hat ferner Befundberichte der Orthopäden Dr. med. U. vom 19. September 2000 und Dr. med. Y. vom 23. Oktober 2000 sowie auf Antrag der Klägerin nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ein Gutachten von dem Facharzt für Orthopädie Dr. med. Z. vom 11. Juni 2001 mit einer ergänzenden Stellungnahme vom 18. September 2001 eingeholt. Zusammenfassend ist er zu dem Ergebnis gekommen, dass der Unfall mit aller Wahrscheinlichkeit die leichtgradige Knochenverletzung am Oberarmkopf herbeigeführt habe und es in der Folgezeit zu einer Aktivierung der bis dahin stumm gebliebenen Schadensanlage, nämlich der vorbestehenden degenerativen Veränderungen in der Rotatorenmanschette, dem Schultereckgelenk und dem Schulterhauptgelenk gekommen sei. "Aktivierung" heiße Entzündung/Reizzustand. Dass hierzu zunächst die durch den Anprall ausgelöste Weichteilschwellung und die durch die Knochenverletzung ausgelöste Blutung beigetragen hätten, sei selbstverständlich. Bei einem normalen Heilungsverlauf bildeten sich solche prellungsbedingten Schwellungen in der Regel in einem Zeitraum, der mit Tagen oder maximal Wochen zu bemessen sei, wieder zurück. Bei einer Knochenverletzung wie im Falle der Klägerin könnten die reaktiven Vorgänge im Rahmen der Heilung auch einige Monate anhalten. Über einen solchen Zeitraum hinaus weiter bestehende Krankheitserscheinungen ließen sich nach den gesicherten Erfahrungen der Unfallheilkunde nicht mehr der abgelaufenen Verletzung anlasten, denn die Heilungsdauer nach jeder Art von Verletzung verhalte sich stets proportioniert zum Schweregrad des Verletzungsanfangsbefundes. Verantwortlich für das Weiterbestehen von Krankheitserscheinungen an der linken Schulter der Klägerin sei nach dem 8. August 1997 in weit überwiegendem Maße die Schadensanlage in Form der vorbestehenden degenerativen Veränderungen im Schultergelenk. Die Rolle der Unfallfolgen sei von diesem Zeitpunkt an unerheblich gewesen. Die unfallbedingte MdE sei ab 8. August 1997 auf unter 10 v. H. einzuschätzen. In der ergänzenden Stellungnahme vom 18. September 2001 hat Dr. med. Z. ferner ausgeführt, der von der Klägerin behauptete Vorwurf einer "Falschbehandlung" sei aus seiner Sicht nicht haltbar. Eine verletzte Schulter werde zur Vermeidung einer allfälligen Einsteifung grundsätzlich frühzeitig krankengymnastisch mobilisiert. Auch Verletzungen an den knöchernen Bestandteilen der Schulter stünden dem nicht entgegen. Über die Indikation zu operativem Vorgehen an der Schulter herrsche auch unter Fachleuten keine Einigkeit. Speziell die Erfolgsaussichten einer operativen Behandlung von Defekten in den Rotatorenmanschetten bei Patienten jenseits des 50. Lebensjahres würden kontrovers diskutiert.

Mit Urteil vom 12. November 2001 hat das SG die Klage abgewiesen. Es hat seiner Entscheidung im Wesentlichen das Gutachten von Dr. med. V. vom 10. Juli 2000 zugrunde gelegt und ausgeführt, er habe unter Berücksichtigung allgemeiner ärztlicher Erfahrungen zu Verletzungen der bei der Klägerin eingetretenen Art und aufgrund der konkret erhobenen früheren und von ihm erneut erhobenen Befunde, insbesondere der degenerativen Schultergelenksveränderungen, dargelegt, dass die als alleinige Unfallfolge zu bezeichnende Impressionsfraktur des linken Oberarmkopfhöckers für die Zeit ab 8. August 1997 eine MdE von weniger als 10 v. H. bedinge. Die daneben bestehenden unfallunabhängigen Verletzungsfolgen (Minderbelastbarkeit der linken Schulter mit Bewegungseinschränkung bei fortgeschrittener degenerativer Schädigung des Schultergelenkes, des Oberarmkopfes, der Schulterpfanne und der umgebenden Weichteilstrukturen sowie die Folgen der operierten Rotatorenmanschettenteilruptur) könnten bei der Beurteilung, ob eine Verletztenrente zu zahlen sei, nicht berücksichtigt werden. Wegen der Begründung im Einzelnen wird auf das Urteil (Bl. 133-141 Prozessakte) Bezug genommen.

Die Klägerin hat gegen das ihr am 27. Februar 2002 zugestellte Urteil am 7. März 2002 schriftlich beim Landessozialgericht (LSG) Bremen Berufung eingelegt. Sie macht geltend, die Gutachten von Dr. med. V. und Dr. med. Z. seien unrichtig. Aus dem Operationsbericht der P.-Klinik Bremen über die Operation vom 13. November 1997 ergebe sich, dass sich die komplette Operation mit der Entfernung eines Unfallschadens befasst habe. Hätte dieser Operationsbericht den begutachtenden Orthopäden Dr. med. V. und Dr. med. Z. vorgelegen, hätten sie nicht die Auffassung vertreten, es handele sich um einen Altschaden. Dr. med. V. habe die Ergebnisse der computertomographischen Untersuchung vom 12. Mai 1997 unzutreffend interpretiert. Er sei zwar Orthopäde, nicht jedoch Röntgendiagnostiker. Die Schäden, die sämtlich unfallbedingt seien, bedingten eine MdE von mindestens 20 v. H.

Die Klägerin beantragt,

Die Beklagte beantragt,

Die Beklagte hält die Ausführungen in dem angefochtenen Bescheid und dem Urteil für zutreffend und weist darauf hin, dass der Operationsbericht der P.-Klinik, der Bestandteil der Akte sei, den Gutachtern zur Verfügung gestellt worden sei.

Auf Antrag der Klägerin nach § 109 SGG hat das Gericht ein Gutachten nach Aktenlage von dem Facharzt für Röntgendiagnostik, Kernspintomographie, Computertomographie, Nuklearmedizin Dr. med. AB. vom 26. September 2002 (Beurteilung von Fremdaufnahmen: CT der linken Schulter vom 9. Mai 1997 sowie MRT der linken Schulter vom 9. - 10. Juli 1997) eingeholt. Er ist darin zu dem Ergebnis gekommen, dass Übereinstimmung bestehe mit der Beurteilung der Praxis Dr. med. L ... - Die Klägerin beantragt, von Dr. med. AB. eine ergänzende Stellungnahme einzuholen, da das Gutachten in sich widersprüchlich sei.

Das Gericht hat mit Schreiben vom 22. Oktober 2002 die Beteiligten darauf hingewiesen, dass in Erwägung gezogen werde, durch einstimmigen Beschluss nach § 153 Abs. 4 SGGüber die Berufung zu entscheiden und sie zurückzuweisen. Es hat ferner die Klägerin darauf hingewiesen, dass eine weitere Stellungnahme von Dr. med. AB. nicht eingeholt werde, da sein Gutachten nicht widersprüchlich sei.

Die Klägerin widerspricht dieser Verfahrensweise und beantragt, nach § 109 SGG von Dr. med. Z. eine ergänzende Stellungnahme einzuholen, da sie im G.-Krankenhaus ein halbes Jahr lang falsch behandelt worden und als Folge dieser Falschbehandlung eine Rotatorenmanschettenruptur entstanden sei. Unfallfolge sei daher nicht nur die Abrissfraktur am großen Rollhöcker des linken Oberarmkopfes, sondern auch die Rotatorenmanschettenruptur. Hierzu hat das Gericht mit Schreiben vom 25. November 2002 die Klägerin darauf hingewiesen, dass das Antragsrecht nach § 109 SGG verbraucht worden sei, da in die gutachtlichen Überlegungen von Dr. med. Z. auch die nach dem Unfall durchgeführten Behandlungsmaßnahmen eingeflossen seien.

Das Gericht hat die Verwaltungsakte der Beklagten (Az. 03-38-I 044179 E) beigezogen. Diese Akte und die Prozessakte (Az. L 16/12 U 8/02, S 18 U 217/99) haben vorgelegen.

II.

Die form- und fristgerecht (§ 151 Abs. 1 SGG) eingelegte Berufung ist statthaft (§ 143 SGG). Sie ist nicht begründet.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn der angefochtene Bescheid der Beklagten ist rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung einer Verletztenrente seit dem 9. August 1997.

Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung (§ 26 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch - Gesetzliche Unfallversicherung - (SGB VII) sind dann zu gewähren, wenn ein Versicherungsfall eingetreten ist. Nach § 7 Abs. 1 SGB VII sind Versicherungsfälle Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten. Gemäß § 56 Abs. 1 Satz 1 SGB VII wird eine Verletztenrente nur gezahlt, solange die Erwerbsfähigkeit des Verletzten infolge des Arbeitsunfalls um wenigstens 20 v. H. gemindert ist. Der Verletzte erhält eine Rente, wenn die zu entschädigende Minderung der Erwerbsfähigkeit - MdE - über die 26. Woche nach dem Versicherungsfall hinaus andauert (§ 56 Abs. 1 Satz 1 SGB VII). Die Rente beginnt mit dem Tag, der auf den Tag folgt, zu dem der Anspruch auf Verletztengeld endet (§ 72 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII).

Entschädigungsleistungen sind nur zu gewähren, wenn ein innerer Zusammenhang zwischen der versicherten Tätigkeit und dem zum Unfall führenden Verhalten besteht und zwischen diesem und dem Unfall sowie den geltend gemachten Gesundheitsstörungen ein Ursachenzusammenhang im Sinne der in der gesetzlichen Unfallversicherung geltenden Kausalitätstheorie der "wesentlichen Bedingung" gegeben ist. Nach dieser Kausalitätslehre sind unter Abwägung ihres verschiedenen Wertes nur die Bedingungen als Ursache oder Mitursache anzusehen, die nach der Auffassung des praktischen Lebens im Verhältnis zu anderen Bedingungen wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu seinem Eintritt wesentlich mitgewirkt haben (vgl. Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 27.11.198O, Az. 8a RU 12/79, in SozR 22OO § 548 Nr. 51). Zu den Beweisanforderungen ist zu beachten, dass der ursächliche Zusammenhang nicht im Sinne eines strengen Nachweises erbracht, sondern nur hinreichend wahrscheinlich sein muss. Eine solche Wahrscheinlichkeit ist anzunehmen, wenn unter Berücksichtigung aller Umstände die für den Zusammenhang sprechenden Umstände so stark überwiegen, dass die Entscheidung darauf gestützt werden kann, und die dagegen sprechenden Umstände billigerweise für die Bildung und Rechtfertigung der richterlichen Überzeugung außer Betracht bleiben müssen (BSGE 22, S. 203, 209, BSGE 43, S. 110, 113).

Diese Grundsätze gelten auch für den Fall, dass eine Verschlimmerung eines bereits bestehenden Gesundheitsschadens geltend gemacht wird, also krankhafte Veränderungen vor dem Unfall bestanden haben. Wenn die Körperschäden, für deren Auswirkungen auf die Erwerbsfähigkeit Entschädigung beansprucht wird, einerseits Folgen eines Leidens sind, das vor dem Unfall bestanden hat, andererseits aber dieses Leiden durch Auswirkungen des Ereignisses beeinflusst sein kann, dann ist ebenfalls zu fragen, ob diese Auswirkungen des Ereignisses wahrscheinlich eine rechtlich wesentliche Teilursache der nach dem Ereignis eingetretenen Verschlimmerung sind.

Unter Anlegung dieser Beurteilungskriterien muss davon ausgegangen werden, dass der Unfall vom 9. Mai 1997 als wesentliche Ursache nur bis zum 8. August 1997 (für einen Zeitraum von drei Monaten) zu Funktionsbeeinträchtigungen im Bereich des linken Schultergelenks der Klägerin geführt hat und die danach bestehenden Beschwerden und Funktionsdefizite dagegen auf degenerative Veränderungen im Bereich des linken Schultergelenks zurückzuführen sind. Bis 8. August 1997 bestand unfallbedingt Arbeitsunfähigkeit mit Behandlungsbedürftigkeit; eine unfallbedingte MdE, die einen Rentenanspruch ab 9. Mai 1997 begründen könnte, besteht seit dem 9. Mai 1997 nicht. Bei dieser Beurteilung folgt das Gericht den Gutachten von Prof. Dr. med. Dr. H./Dr. R. vom 8. Oktober 1998, von Dr. med. V. vom 10. Juli 2000, von Dr. med. Z. vom 11. Juni 2001 mit der ergänzenden Stellungnahme vom 18. September 2001 und von Dr. med. AB. vom 26. September 2002 sowie der beratungsärztlichen Stellungnahme von Dr. S. vom 26. November 1998.

In diesen Gutachten und Stellungnahmen ist überzeugend dargelegt worden, dass der Unfall lediglich eine knöcherne Verletzung des Tuberculum majus der linken Schulter verursacht hat, die unter Stufenbildung knöchern konsolidiert ist. Diese Verletzungsfolge bedingt keine MdE von mindestens 20 v. H. Die Gutachter und Sachverständigen haben zudem im Ergebnis überzeugend ausgeführt, für die persistierenden Beschwerden und Funktionsbeeinträchtigungen im Bereich der linken Schulter seien degenerative Veränderungen unter Beteiligung des Schultereckgelenkes, des Oberarmkopfes, der knöchernen und knorpeligen Schultergelenkpfanne und der Weichteilstrukturen verantwortlich. Eine unterschiedliche Auffassung vertreten zwar Prof. Dr. med. Dr. H./Dr. R. einerseits und Dr. med. V. sowie Dr. med. Z. andererseits hinsichtlich der Entstehung der Rotatorenmanschettenverletzung. Während Prof. Dr. med. Dr. H./ Dr. R. davon ausgegangen sind, sie sei anlässlich des Unfalls vom 9. Mai 1997 entstanden, sind Dr. med. V. und Dr. med. Z. der Auffassung, sie habe schon vorher bestanden. Welche Ansicht zutrifft, kann dahinstehen, denn auch Prof. Dr. med. Dr. H./Dr. R. sind der Auffassung, dass der Unfall jedenfalls nicht die wesentliche Ursache, sondern nur die - im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung unbeachtliche - Gelegenheitsursache für die angenommene Rissbildung sei. In diesem Sinne sind auch ihre (missverständlichen) Äußerungen zu verstehen, der Unfall habe die vorbestehende degenerative Veränderung der Rotatorenmanschette im Sinne einer Rissbildung und Infraktion am Tuberculum majus verschlimmert. Abschließend haben sie in ihrem Gutachten nochmals betont, der Sachverhalt lasse nur die Annahme einer Gelegenheitsursache für die geklagten Beschwerden und vorliegenden Befunde zu. Auch Dr. med. Z. hat in seinem Gutachten vom 11. Juni 2001 darauf hingewiesen, dass in dem Gutachten vom 8. Oktober 1998 bei der Erörterung der Zusammenhangsfrage einige missverständliche Formulierungen enthalten seien, jedoch letztendlich ein Unfallzusammenhang von Prof. Dr. med. Dr. H./Dr. R. abgelehnt werde.

Auf Antrag der Klägerin nach § 109 SGG hat sich Dr. med. Z. ferner in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 18. September 2001 zu ihrem Vorwurf geäußert, sie sei im G.-Krankenhaus entgegen den Regeln der ärztlichen Kunst behandelt worden, so dass die Folgen der Falschbehandlung als Unfallschaden zu entschädigen seien. Dr. med. Z. hat nachvollziehbar ausgeführt, dieser Vorwurf sei nicht haltbar, denn eine verletzte Schulter werde zur Vermeidung einer allfälligen Einsteifung grundsätzlich frühzeitig krankengymnastisch mobilisiert; auch Verletzungen an den knöchernen Bestandteilen der Schulter stünden dem nicht entgegen. Es erübrigt sich daher, dem nochmaligen Antrag der Klägerin nach § 109 SGG zu entsprechen und zu dem Vorwurf der Falschbehandlung von Dr. med. Z. eine ergänzende Stellungnahme einzuholen.

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist ferner die Nachbefundung des CT der linken Schulter und der MRT der linken Schulter durch Dr. med. AB. in seinem Gutachten vom 26. September 2002 nicht missverständlich, so dass es sich ebenfalls erübrigt, von diesem Arzt nach § 109 SGG eine ergänzende Stellungnahme einzuholen. Dr. med. AB. hat ausdrücklich klargestellt, dass seine Nachbefundung mit den früheren Beurteilungen übereinstimme. Das Gericht hat ferner die Klägerin darauf hingewiesen, dass Dr. med. V. in seinem Gutachten vom 10. Juli 2000 die kernspintomographischen Untersuchungen des linken Schultergelenks nicht selbst bewertet, sondern die Beurteilung der Hersteller übernommen habe. Deshalb ist es nicht erforderlich, eine Stellungnahme von Dr. med. AB. zu der behaupteten Beurteilung der Aufnahmen durch Dr. med. V. einzuholen, denn Dr. med. AB. hat dargelegt, dass seine Beurteilung mit der früheren Beurteilung durch die Hersteller übereinstimme.

Angesichts der zahlreichen Begutachtungen, die zum Teil auf Antrag der Klägerin nach § 109 SGG durchgeführt worden sind und im Ergebnis sämtlich übereinstimmen, ist es nicht erforderlich, eine nochmalige mündliche Verhandlung durchzuführen. Das Gericht hat daher durch einstimmigen Beschluss gemäß § 153 Abs. 4 SGG entschieden und die Beteiligten zu dieser beabsichtigten Verfahrensweise angehört. Dass die Klägerin mit ihr nicht einverstanden ist, ist unerheblich, denn des Einverständnisses der Beteiligten bedarf es insoweit nicht.

Nach allem war die Berufung zurückzuweisen.

Gründe für eine Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung, und der Senat weicht nicht von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts ab.