Die zulässige Berufung der Beklagten ist teilweise begründet.

Dem Kläger steht ein Vergütungsanspruch für die Zeit vom 4. bis 12. Mai 1993 zu, nicht aber für die Zeit danach bis zum 23. September 1993. Das erstinstanzliche Urteil vom 21. September 2000 war insoweit zu ändern.

Der Anspruch des Klägers für die Zeit vom 4. bis 12. Mai 1993 ergibt sich aus § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm dem am 1. November 1992 in Kraft getretenen Sicherstellungsvertrag zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen zu den Bereichen des § 112 Abs 2 Ziff 1, 2, 4 und 5 SGB V (Sicherstellungsvertrag).

Nach § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V ist das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet; Abs 3 der Vorschrift verpflichtet die Krankenkassen, mit den zugelassenen Krankenhäusern Pflegesatzverhandlungen zu führen, und setzt damit die Vergütungspflicht als selbstverständlich voraus. Nach § 3 Abs 5 Satz 1 des Sicherstellungsvertrages begründet die Aufnahme in das Krankenhaus keinen Anspruch auf Krankenhausbehandlung zu Lasten der Krankenkasse, wenn sie nicht erforderlich ist. Gemäß § 4 Abs 1 des Sicherstellungsvertrages sendet das Krankenhaus der Krankenkasse unverzüglich nach der Aufnahme des Versicherten die Aufnahmeanzeige (Satz 1). Beizufügen ist die Verordnung der Krankenhausbehandlung des Kassen-/Vertragsarztes mit den Angaben zur Diagnose (Satz 2). Die Krankenkasse teilt dem Krankenhaus, soweit eine Kostenübernahmeerklärung noch nicht vorliegt, unverzüglich mit, ob sie die Kosten übernimmt oder aus welchen Gründen sie die Kostenübernahme ablehnt (Satz 4). Zu diesen Bestimmungen hat das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 17. Mai 2000 (B 3 KR 33/99 R - in SozR 3-2500 § 112 Nr 1) entschieden, dass die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus unabhängig von einer Kostenzusage entsteht. Die Zahlungspflicht entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Sein Anspruch auf Krankenhausbehandlung wird durch die Entscheidung des Krankenhausarztes über die Aufnahme konkretisiert und erfüllt. Indem der Krankenhausarzt die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit des Versicherten bejaht, wird der Anscheinsbeweis der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung begründet. Die Krankenkasse ist daher aufgrund des Sachleistungsprinzips verpflichtet, die entstehenden Kosten zu tragen. Eine Zahlungspflicht entfällt nur dann, wenn sich die Entscheidung des Krankenhausarztes nachträglich als unrichtig herausstellt und dieser vorausschauend ("ex ante") hätte erkennen können, dass eine Krankenhausbehandlung nicht notwendig gewesen ist. Hat die Krankenkasse den vom Krankenhausarzt nach Aufnahme des Versicherten in das Krankenhaus gestellten Kostenübernahmeantrag des Krankenhausarztes jedoch abgelehnt, so tritt eine Umkehr der Beweislast ein. Ab diesem Zeitpunkt trägt das Krankenhaus die Beweislast dafür, dass eine Krankenhausbehandlung zu Lasten der Krankenkasse erfolgt ist.

Im vorliegenden Fall ist der Beigeladene zu 1) am 4. Mai 1993 in das NLK aufgenommen worden. Die Aufnahmeanzeige und der Kostenübernahmeantrag datieren vom 6. Mai 1993 (Donnerstag). Sie sind bei der BKK am 11. Mai 1993 (Dienstag) eingegangen. Damit erfolgte die Anzeige nach Auffassung des erkennenden Senats unverzüglich iSv § 4 Abs. 1 Satz 4 des Sicherstellungsvertrages. Der Umstand, dass die Verordnung des behandelnden Arztes B. bereits vom 4. März 1993 datiert, ist dabei unerheblich. Denn der Sicherstellungsvertrag enthält keine Bestimmung, wonach bei frühzeitiger Verordnung der Kostenübernahmeantrag schon vor der Aufnahme ins Krankenhaus gestellt werden muss.

Auch im übrigen sind die Voraussetzungen für eine Kostenpflicht der Beklagten gegeben. Insbesondere liegt der vom BSG im Urteil vom 17. Mai 2000 (aaO) erwähnte Ausnahmefall einer Fehlentscheidung der Krankenhausärzte nicht vor. Letztere hätten nicht "ex ante" erkennen müssen, dass das Beschwerdebild des Beigeladenen zu 1) nicht mit den Mitteln des Krankenhauses zu behandeln war.

Da erst ein langwieriges Gerichtsverfahren mit Einbeziehung mehrerer Sachverständiger erforderlich war, um die Frage nach der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung zu klären, ist die - wie sich nun "ex post" herausstellt - nicht korrekte Entscheidung nicht als Fehlentscheidung iSd BSG-Urteils zu qualifizieren.

Mithin ist die Beklagte zur Kostentragung ab dem Aufnahmetag, dem 4. Mai 1993, verpflichtet.

Ihre Zahlungsverpflichtung endet mit dem 12. Mai 1993.

Nach § 4 Abs 2 Satz 3 des Sicherstellungsvertrages endet die Zahlungspflicht der Krankenkasse bis einen Werktag nach Eingang der Ablehnungsmitteilung beim Krankenhaus. Die Ablehnungserklärung der BKK vom 11. Mai 1993 ist am selben Tag beim NLK eingegangen. Am nächsten Werktag, dem 12. Mai 1993 (einem Mittwoch), endet damit die Kostenpflicht.

Der Kläger meint, das Ablehnungsschreiben der BKK vom 11. Mai 1993 entspräche inhaltlich nicht den Anforderungen, die das BSG in den sog. Berliner Fällen (vgl. Urteil vom 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R - in SozR 3-2500 § 112 Nr. 2) aufgestellt habe. Die Zahlungspflicht der Beklagten werde daher durch ihr Ablehnungsschreiben vom 11. Mai 1993 nicht beendet. Dem vermag der erkennende Senat nicht zu folgen. In den sog. Berliner Fällen hat die Krankenkasse die Kostenübernahmeerklärung ohne jeden erkennbaren Bezug zum Versicherten befristet; sie hat keine einzelfallbezogene Erklärung hierzu abgegeben. Ein solcher Sachverhalt ist im vorliegenden Fall nicht gegeben. Bei dem Schreiben der BKK vom 11. Mai 1993 handelt es sich um ein - wenn auch nur kurz, so doch qualifiziert begründetes - einzelfallbezogenes Ablehnungsschreiben. Denn die BKK hat sich zu Recht darauf gestützt, dass bei dem Beigeladenen zu 1) eine stationäre medizinische Rehabilitation durchgeführt werde, für die nicht sie, sondern die Beigeladene zu 2) zuständig sei. Dieser Standpunkt ist nach Auffassung des Senats zutreffend.

Für die Folgezeit vom 13. Mai bis 23. September 1993 steht dem Kläger kein Anspruch zu.

Entgegen der Ansicht des Klägers ergibt sich ein Anspruch nicht aus den Grundsätzen, die das BSG im Urteil vom 23. Juli 2002 (B 3 KR 64/01 R - in SGb 2002, 612) aufgestellt hat. Hier hat das BSG ausgeführt, dass eine Krankenkasse gehalten ist, eine Krankenhausabrechnung zur Vermeidung des Verzuges bis zum Ablauf der vereinbarten Zahlungsfrist zu begleichen, auch wenn Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art bestehen. Die Ausführungen des BSG beziehen sich nach Ansicht des erkennenden Senats lediglich auf die Vermeidung von Verzugsfolgen, insbesondere von Verzugszinsen. Sie bedeuten aber nicht, dass die Krankenkassen generell und grundsätzlich die Pflicht haben, vorgelegte Krankenhausabrechnungen zu bezahlen, obwohl dem Grunde nach Bedenken gegen die geltend gemachte Forderung bestehen. Eine Verpflichtung der Krankenkassen, Krankenhausrechnungen stets nach Rechnungslegung sogleich bezahlen zu müssen und eventuelle Beanstandungen erst später geltend machen zu können, ergibt keinen Sinn. Eine derartige Pflicht würde dem Zweck und der Systematik des Sicherstellungsvertrages widersprechen und dessen Regelungen obsolet machen.

Dem Kläger steht gegen die Beklagte für die Zeit vom 13. Mai bis 23. September 1993 weder ein Anspruch aus erfolgter Krankenhausbehandlung des Beigeladenen zu 1) noch aus der Durchführung einer stationären medizinischen Rehabilitation zu. Denn bei der Behandlung des Beigeladenen zu 1) im NLK hat es sich nicht um Krankenhausbehandlung gehandelt. Für die Durchführung einer stationären medizinischen Rehabilitation ist die Beklagte nicht zuständig.

Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- oder nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Nach § 40 Abs. 1, 2 SGB V dagegen kann die Krankenkasse stationäre Rehabilitationsleistungen erbringen, wenn bei Versicherten eine ambulante oder stationäre Krankenbe-

handlung und auch eine ambulante Rehabilitation nicht ausreichen, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern.

Zu Recht weist die Beklagte darauf hin, dass die Abgrenzung zwischen Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation gerade in Fällen der psychotherapeutischen Medizin/Psychosomatik schwierig ist. Das Gesetz enthält weder eine Definition der Begriffe noch lassen sich hinreichende Unterscheidungsmerkmale aus dem jeweiligen Leistungskatalog entnehmen (vgl. §§ 39 Abs. 1, 27 Abs. 1 SGB V und § 10 des hier anzuwendenden Gesetzes über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation vom 7. August 1974, BGBl. I 1881). Das BSG hat daher auf die Art der erbrachten Behandlung abgehoben (BSG, Urteil vom 14. Mai 1985 - 4a RJ 13/84 - in SozR 1300 § 105 Nr. 1). Der erkennende Senat schließt sich dieser Rechtsprechung an. Danach liegt Krankenhausbehandlung vor, wenn bei der Maßnahme die ärztliche Behandlung im Vordergrund steht und die pflegerische Tätigkeit dieser ärztlichen Behandlung untergeordnet ist. Zwar steht auch eine stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahme unter ärztlicher Leitung. Die Rehabilitation zielt aber vorwiegend darauf ab, den Zustand des Patienten durch die Anwendung von Heilmitteln sowie durch seelische und geistige Einwirkung zu bessern und ihm Hilfestellung zur Entwicklung eigener Abwehrkräfte zu geben. Bei Rehabilitationsmaßnahmen hat die pflegerische Betreuung daher gleiches Gewicht wie die ärztliche Behandlung.

Der erkennende Senat hat aufgrund der medizinischen Unterlagen, insbesondere der Dokumentation des NLK und des Gutachtens des Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie, Sozialmedizin Dr. I., MDK Nordrhein, vom 27. Juli 2001 die Überzeugung gewonnen, dass bei der Behandlung des Beigeladenen zu 1) nicht die ärztliche Behandlung, sondern die Anwendung von Heilmitteln und die Hilfe zur Entwicklung eigener Kräfte im Vordergrund standen. Krankenhausbehandlung erfolgte somit nicht.

Der Beigeladene zu 1) hat sich in der streitbefangenen Zeit insgesamt etwa 20 Wochen im NLK befunden. Wie vom Leistungsdokumentationsblatt der Krankenakten des NLK belegt und dem Gutachter Dr. I. bestätigt wird, sind in dieser Zeit aber nur 12 einzeltherapeutische Sitzungen, 1 Krisensitzung, 17 Fall-/Teamkonferenzen, 2 Zwischenbilanzen, 24 gruppentherapeutische Sitzungen und im übrigen 22 Arbeitsversuche durchgeführt worden. Sämtliche Eintragungen sind spärlich, teilweise ist überhaupt keine inhaltliche Dokumentation vorhanden. So fehlt über die 12 einzeltherapeutischen Sitzungen, die Krisensitzung, die 17 Fall-/Teamkonferenzen und die 2 Zwischenbilanzen jede inhaltliche Dokumentation. Die Dokumentation über die Beschäftigungs- und Gestaltungstherapie sowie die Bewegungs- und Sporttherapie ist ebenfalls mager. Über den offenbar externen Arbeitsversuch mit insgesamt 22 einzelnen Arbeitsversuchen findet sich keinerlei inhaltliche Dokumentation. Schließlich sind auch die ärztlichen Verlaufseintragungen spärlich; Hinweise auf irgendwelche aktuell kritischen Situationen enthalten sie nicht. Aus dem Medikamentenverordnungsblatt ergibt sich lediglich die Verordnung von Aspirin 100, aber nicht von Psychopharmaka oder einer Bedarfsmedikation. Aus dem abschließenden Arztbrief der Ärzte des NLK Dr. J. vom 5. Oktober 1993 an den behandelnden Arzt B. (Entlassungsbericht) ergibt sich nichts anderes. Dr. J. stellen lediglich fest, dass der Beigeladene zu 1) mit psychoanalytisch orientierten Einzelgesprächen, Stationsgruppen, Morgengruppen, Sport, Beschäftigungs- und Körpertherapie behandelt worden sei; er habe an 24 Sitzungen einer tiefenpsychologisch fundierten Gruppenpsychotherapie teilgenommen. Demgegenüber führen die Ärzte Dr. J. in ihrer "Ärztlichen Stellungnahme" vom 25. April 1994 aus, es sei immer wieder zu deutlichen depressiven Verstimmungen einhergehend mit Suizidalität gekommen, die eine intensive ärztliche Betreuung erforderlich gemacht hätten. Immer wieder sei der Beigeladene zu 1) in innere Spannungszustände geraten, die es notwendig gemacht hätten, sofortige Termine mit einem Arzt zu machen. Diese Behauptungen sind jedoch weder durch die Dokumentationen in der Krankenakte noch durch andere Unterlagen belegt.

Wie der Gutachter Dr. I. überzeugend darlegt, weisen die ärztlichen Behandlungsmaßnahmen eine geringe Dichte auf. Sie spricht gegen die Qualifizierung der Maßnahme als Krankenhausbehandlung, denn der Beigeladene zu 1) hat sich immerhin etwa 20 Wochen im NLK befunden. Hinzu kommt der Umstand, den auch der Sachverständige Facharzt für Neurologie und Psychiatrie F. in seinem Gutachten vom 17. Juli 1999 bestätigt, dass die Dokumentation lückenhaft ist und nicht die Schlußfolgerung erlaubt, die ärztliche Behandlung habe im Vordergrund der Maßnahme gestanden. So führt der Sachverständige Rebling aus, dass er nicht sagen könne, welche Behandlungsmaßnahmen wann, wie oft und wie lange im Einzelnen durchgeführt worden seien. Wenn er gleichwohl meint, es sei von einem dem Krankheitsbild und der gewählten Behandlungsform entsprechenden kontinuierlichen Prozess auszugehen, der neben dem Rahmen, den die Klinik darstelle, ohne Zweifel die ständige Präsenz speziell geschulten Pflegepersonals und vor allem ständige ärztliche Präsenz eingeschlossen habe, so vermag der Senat dem nicht zu folgen. Zum einen erläutert der Sachverständige seine Vermutungen nicht, und zum anderen findet sie auch kein Korrelat in der Dokumentation der Krankenakten des NLK. Hierauf weist der Sachverständige ausdrücklich selbst hin.

Angesichts der geringen Dichte der dokumentierten ärztlichen Behandlungsmaßnahmen vermag schließlich auch die Stellungnahme des Arztes für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie und Sozialmedizin Dr. H. vom 27. Januar 1995 nicht zu überzeugen. Denn Dr. H. lagen die Krankenakten des NLK nicht vor, so dass ihm wesentliche Unterlagen für eine überzeugende Beurteilung fehlten.

In der Zeit vom 13. Mai bis 23. September 1993 lag somit keine Krankenhausbehandlung vor.

Für die Durchführung einer stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahme war die Beklagte nach § 40 Abs. 4 SGB V nicht zuständig. Zuständig war die Beigeladene zu 2).

Nach § 40 Abs. 4 SGB V in der hier anzuwendenden im Jahre 1993 geltenden Fassung wird eine stationäre Rehabilitation, die nicht anstelle einer sonst erforderlichen Krankenhausbehandlung durchgeführt wird, durch die Krankenkassen nur erbracht, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des § 31 SGB VI solche Leistungen nicht erbracht werden können. Daraus folgt, dass eine Krankenkasse für eine Maßnahme der stationären Rehabilitation nur zuständig ist, wenn kein anderer Maßnahmeträger für diese Leistung einzustehen hat. Im vorliegenden Fall ist für eine stationäre medizinische Rehabilitation für den Beigeladenen zu 1) im Jahre 1993 jedoch die Beigeladene zu 2) als sein Rentenversicherungsträger zuständig gewesen.

Die Behandlung des Beigeladenen zu 1) im NLK war nicht als Krankenhausbehandlung erforderlich. Es handelt sich dabei auch nicht um eine sonstige Leistung des § 31 SGB VI. Ein Fall des § 40 Abs. 4 SGB V liegt daher nicht vor.

Eine Zuständigkeit der Beigeladenen zu 2) entfällt auch nicht nach § 13 Abs. 2 SGB VI. Danach erbringt der Träger der Rentenversicherung nicht: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit einer Krankheit, es sei denn, die Behandlungsbedürftigkeit tritt während der Ausführung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ein (Nr. 1); Leistungen zur medizinischen Rehabilitation anstelle einer sonst erforderlichen Krankenhausbehandlung (Nr. 2) oder Leistungen zur Rehabilitation, die dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse nicht entsprechen (Nr. 3). Die stationäre Behandlung des Beigeladenen zu 2) fällt nicht unter § 13 Abs. 2 SGB VI.

Sie ist keine Leistung nach § 13 Abs. 2 Nr. 3 SGB VI. Denn es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die stationäre Behandlung des Beigeladenen zu 1) im NLK dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse nicht entsprochen hätte.

Es liegen auch die Voraussetzungen des § 13 Abs. 2 Nr. 2 SGB VI nicht vor. Wie oben ausgeführt, stellt die Behandlung des Beigeladenen zu 1) im NLK keine Krankenhausbehandlung dar.

Schließlich ist auch § 13 Abs. 2 Nr. 1 SGB VI nicht gegeben. Denn die stationäre Behandlung des Beigeladenen zu 1) im NLK erfolgte nicht wegen einer akuten Behandlungsbedürftigkeit. Nach der Rechtsprechung des BSG ist Kennzeichen einer akuten Behandlungsbedürftigkeit ein plötzlich auftretender, schnell und heftig verlaufender Zustand, der - im Gegensatz zu einem chronischen Krankheitsgeschehen - durch intensive ärztliche Bemühungen relativ kurzfristig behoben und wesentlich gebessert werden kann (BSG, Urteil vom 6. Mai 1998 - B 13 RJ 11/97 R - in SozR 3-2600 § 13 Nr. 1). Im vorliegenden Fall hat der behandelnde Arzt für Neurologie und Psychiatrie B. dem Beigeladenen zu 1) Krankenhausbehandlung am 4. März 1993 verordnet, und zwar wegen Bulimie und depressivem Syndrom bei depressiv-schizoider Struktur. Erst am 4. Mai 1993, also zwei Monate später, ist er im NLK aufgenommen worden. Ein plötzlich aufgetretener Anlass für die Aufnahme gerade zu diesem Zeitpunkt lässt sich den Akten nicht entnehmen. Denn im Kostenübernahmeantrag des NLK vom 6. Mai 1993 ist als Diagnose angegeben: "depressive Verstimmung bei narzißt. Störung, Suicidalität u. Autoaggression". Der Diagnosebogen des NLK vom 6. Juli 1993 gibt als Einweisungsdiagnose "narzißt. Persönlichkeit" an und nimmt im Folgenden eine Bewertung der Krankheitssymptome nach ihrem Schweregrad vor. Danach stehen "schwer, ganz im Vordergrund" die "Minderwertigkeitsgefühle des Beigeladenen zu 1). Es folgen als mittelschwere Symptome: "dep. Krisen" sowie "Bulimie". Als "leicht ausgeprägt" werden "Suicidalität" und "Selbstverletzungen" bezeichnet. Zur Überzeugung des Senats steht damit fest, dass die Krankenhausaufnahme keine Maßnahme in Bezug auf eine plötzliche Verschlechterung im Gesundheitszustand des Beigeladenen zu 1) war, sondern der Behandlung seiner chronischen Gesundheitsstörungen diente.

Zwischen den Beteiligten besteht Einigkeit darüber, dass der Beigeladene zu 1) im Jahre 1993 die übrigen Voraussetzungen für einen Anspruch auf Gewährung stationäre medizinischer Rehabilitation gegen die Beigeladene zu 2) nach §§ 10, 11 SGB VI erfüllt hat. Damit scheidet nach § 40 Abs. 4 SGB V die Beklagte als Versicherungsträger für die Durchführung einer stationären medizinischen Rehabilitation aus. Ein entsprechender Kostenanspruch des Klägers gegen die Beklagte entfällt .

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs 1 bis 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung.

Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG zugelassen.