Die Beteiligten streiten um Honorarkürzungen für die Abrechnungsquartale I - IV/96, die der Beklagte im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unter Heranziehung der Methode des Vertikalvergleichs festgesetzt hat. Der Rechtsstreit beschränkt sich nunmehr auf die Kürzung der Nr. 1220 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM).

Die Klägerin ist als Augenärztin niedergelassen und nimmt als solche an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Mit Bescheid vom 9. September 1996 kürzte der Prüfungsausschuss Ärzte/Krankenkassen die Honoraranforderungen der Klägerin für das Quartal I/96 hinsichtlich der Nr. 1218 EBM um 16.590 Punkte sowie hinsichtlich der Nr. 1220 EBM um 67.900 Punkte. Die Kürzung erfolgte auf der Grundlage der zwischen den Beigeladenen zu 1. - 5. und der Beigeladenen zu 6. geschlossenen Prüfvereinbarung vom 1. Januar 1995 und insbesondere der Ergänzungsvereinbarung vom 11. Juni 1996. Der Wortlaut der Ergänzungsvereinbarung ist wie folgt:

Vertikalvergleich 1. Stellen die Antragsberechtigten (§ 7 Abs. 2 Gemeinsame Prüfvereinbarungen) fest, dass bei Inkrafttreten des EBM vom 01.01.1996 die Anwendungshäufigkeit der Arztgruppe bei einzelnen Gebührennummern, deren Leistungsinhalt vergleichbar geblieben ist, in einem Umfang angestiegen ist, der vermuten lässt, dass nicht die medizinische Notwendigkeit dieser Leistungen Ursache für das Ansteigen ist, ist als ergänzende Prüfmethode ein Vertikalvergleich zulässig. 2. Der einzelne Arzt wird in diesen Fällen bei der jeweiligen Gebührennummer mit seinem eigenen Durchschnittswert aus den Quartalen I/95 bis IV/95 verglichen. 3. Überschreitet der Arzt seinen eigenen Durchschnitt aus den vier Vorjahresquartalen um mindestens 5 %, kann die Prüfung anhand eines Vertikalvergleichs beantragt werden. Der unwirtschaftliche Mehraufwand kann bis zum Durchschnittswert nach Abs. 2 gekürzt werden.

Inkrafttreten und Anwendungsdauer der Ergänzungsvereinbarung 1. Diese Ergänzung tritt am 1. Januar 1996 in Kraft und gilt für die Quartale I/96 und II/96. 2. Die Vertragspartner werden sich rechtzeitig über eine Verlängerung verständigen.

Mit einer weiteren Ergänzungsvereinbarung vom 18. November 1996 für die Quartale III und IV/96 wurde diese Vereinbarung mit der Änderung übernommen, dass Voraussetzung ist, dass der Arzt den Durchschnittswert aus den vier Vorjahresquartalen um mindestens 10 % überschreitet, und eine Vertikalprüfung nicht stattfindet für Gebührenordnungstatbestände, die in Budgetregelungen nach den Bestimmungen des EBM fallen.

Zur Begründung führte der Prüfungsausschuss aus, für die Praxis der Klägerin sei bei der Nr. 1218 EBM ein Anstieg der Abrechnungshäufigkeit gegenüber den Quartalen I - IV/95 um 100,30 % und bei der Nr. 1220 EBM um 19.900 % festgestellt worden. Ein statistischer Vergleich der Praxiswerte der Klägerin bei den angegebenen Gebührennummern mit den Durchschnittswerten der Fachgruppe sei zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nicht möglich, da die Steigerung der Anwendungshäufigkeit bestimmter Gebührenordnungsnummern in der Fachgruppe die Vermutung rechtfertige, dass der Anstieg nicht auf medizinische oder andere, aus dem EBM ableitbare Gründe zurückzuführen sei. Die Prüfung sei daher im Wege des Vertikalvergleichs durchzuführen. Die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit sei hier gerechtfertigt. Gründe aus der Neufassung des EBM könnten für die vermehrte Abrechnung der genannten Gebührennummern nicht mit Erfolg herangezogen werden. Diese seien mit denen des zuvor gültigen EBM vergleichbar, weil sie in der Leistungslegende entweder wortgleich seien oder im medizinischen Sachverhalt weitgehend übereinstimmten. Der Prüfungsausschuss gestand der Klägerin eine Überschreitung ihres Durchschnittswertes aus den Vorquartalen um 5 % zu.

Mit Bescheid vom 6. November 1996 für das Quartal II/96 kürzte der Prüfungsausschuss die Honoraranforderungen der Klägerin hinsichtlich der Nr. 1218 EBM um 13.020 Punkte und hinsichtlich der Nr. 1220 EBM um 82.600 Punkte. Den Kürzungen lagen Steigerungen der Abrechnungshäufigkeit gegenüber dem Durchschnitt der vier Quartale des Jahres 1995 um 81,66 % bzw. 24.650 % zugrunde. Wiederum beließ der Prüfungsausschuss der Klägerin einen Zuschlag von 5 % oberhalb ihres eigenen Durchschnittswertes aus den genannten Vorquartalen.

Gegen den das Quartal II/96 betreffenden Bescheid legte die Klägerin am 29. November 1996 Widerspruch ein. Diesem half der Prüfungsausschuss mit Bescheid vom 4. Juli 1997 insoweit ab, als er den zugestandenen Zuschlag gegenüber dem Durchschnitt der Vorjahresquartale von 5 % auf 10 % verdoppelte. Hieraus ergab sich eine Nachvergütung von 840 Punkten zugunsten der Klägerin.

Mit Bescheid vom 4. Februar 1997 kürzte der Prüfungsausschuss die Honoraranforderungen der Klägerin für das Quartal III/96 bei der Nr. 1218 um 5.250 Punkte und bei der Nr. 1220 um 53.550 Punkte. Die von ihm festgestellten Steigerungswerte gegenüber dem Durchschnitt der Quartale des Jahres 1995 lagen bei 44,08 % bzw. 17.750 %. Bei der Festlegung des Umfangs der Kürzungen beließ der Prüfungsausschuss der Klägerin einen Zuschlag von 10 % oberhalb ihres Durchschnittswertes aus den Vorquartalen.

Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 6. Juni 1997 ebenfalls Widerspruch ein und beantragte wegen der Fristversäumnis die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand.

Mit Bescheid vom 6. Mai 1997 für das Quartal IV/96 kürzte der Prüfungsausschuss die Honoraranforderungen hinsichtlich der Nr. 1218 EBM um 7.350 Punkte und hinsichtlich der Nr. 1220 EBM um 60.900 Punkte. Den Kürzungen lagen Steigerungswerte gegenüber dem Durchschnitt der Quartale des Jahres 1995 um 54,44 % bzw. 18.475 % zugrunde. Wiederum gestand der Prüfungsausschuss der Klägerin bei der Bemessung des Kürzungsumfangs einen Zuschlag von 10 % zu.

Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 30. Mai 1997 Widerspruch ein. Zur Begründung aller ihrer Widersprüche führte sie mit Schriftsatz vom 3. Juli 1997 zu der jetzt allein noch streitigen Nr. 1220 EBM aus, diese sei vor dem 1. Januar 1996 von ihr im Rahmen der Leistungen nach Nrn. 1216 und 1217 EBM mit erbracht worden. Erst mit der Einführung des EBM 1996 habe sie diese Leistung in ihr Leistungsspektrum aufgenommen. Dass sich hieraus statistische Überschreitungen ergäben, liege auf der Hand. Sie bitte daher, diese neue Leistung für die Quartale I - IV/96 anzuerkennen.

Am 20. November 1997 entschied der Prüfungsausschuss, den Widersprüchen der Klägerin für die Quartale III und IV/96 nicht abzuhelfen.

Mit Bescheid vom 29. September 1998 half der Beklagte den Widersprüchen der Klägerin teilweise ab. Der Tenor lautete wie folgt: "Die Kürzungen der EBM-Ziffer 1218 für die Quartale III - IV/96 werden aufgehoben und die Kürzungen der EBM-Ziffer 1220 bleiben bestehen." Aus der Aufstellung über die Teilabhilfe ergibt sich darüber hinaus, dass der Beklagte die Kürzung der Nr. 1218 EBM auch für das Quartal I/96 ganz und für das Quartal II/96 im Umfang von 12.180 Punkten (von insgesamt 13.020 Punkten) aufgehoben hat. Zur Begründung führte der Beklagte aus, die Voraussetzungen für den Vertikalvergleich seien hier erfüllt. Des Weiteren sei die Vergleichbarkeit der Leistungsinhalte der von der Kürzung betroffenen Gebührennummern nach dem EBM 1987 und dem EBM 1996 gegeben. Wegen der medizinisch nicht erklärbaren Steigerung der Anwendungshäufigkeit bestimmter Leistungen durch die Fachgruppe sei ein Horizontalvergleich, der auf einem Vergleich mit dem Durchschnittswert der Fachgruppe basiere, nicht mehr aussagekräftig. Auch Einzelfallprüfungen seien nicht praktikabel. Eine Erklärung der veränderten Abrechnungshäufigkeiten aus einer wesentlichen Änderung der Patienten- und Behandlungsstruktur sei nicht ersichtlich. Er, der Beklagte, habe von der in der Ergänzungsvereinbarung zur gemeinsamen Prüfvereinbarung vom 1. Januar 1995 enthaltenen Möglichkeit, sämtliche Leistungen der Klägerin oberhalb ihres eigenen Durchschnittswertes als unwirtschaftlich zu kürzen, abgesehen. Er halte den Zuschlag von 10 % für angemessen. Hiermit sollten pauschal solchen Änderungen Rechnung getragen werden, die möglicherweise vorlägen, aber nicht hinreichend sicher quantifizierbar seien. Andererseits gebe es Steigerungen der Leistungszahlen im unteren Bereich, die nicht einmal den Wert der verfeinerten Fachgruppe des Vorjahres erreichten. In diesen Fällen erkenne er an, dass eine Leistungssteigerung sehr wohl möglich sein müsse, da die Steigerung per se noch nicht den Tatbestand der Unwirtschaftlichkeit erfülle. In diesen Fällen (betreffe hier die Nr. 1218 EBM) werde die Kürzung ohne Berücksichtigung der Argumentation der Klägerin zurückgenommen.

Gegen diesen Bescheid hat die Klägerin am 23. Oktober 1998 Klage erhoben. Zur Nr. 1220 EBM 96 hat sie vorgetragen, ein Vertikalvergleich mit den entsprechenden Leistungen des Jahres 1995 verbiete sich deshalb, weil sie die Leistungen nach diesem Gebührentatbestand in 1995 nicht abgerechnet habe. Der Beklagte habe in der angefochtenen Entscheidung insoweit den Durchschnittswert aus den Vorquartalen des Jahres 1995 mit 0,04 % angesetzt. Erst ab 1996 habe sie die von der Nr. 1220 EBM erfasste differenzierende Analyse und graphische Darstellung des Bewegungsablaufs beider Augen in mindestens neun Blickrichtungen je Auge in ihr Untersuchungsspektrum aufgenommen. Zuvor habe bis 1993 eine bei ihr damals beschäftigte Orthoptistin unter ihrer Aufsicht diese Leistungen erbracht. Nach deren Ausscheiden habe sie die betroffenen Patienten, bei denen es sich überwiegend um Schielkinder gehandelt habe, zur Durchführung dieser Untersuchung an die Sehschule des Krankenhauses St.-Jürgen-Straße in Bremen überwiesen. Darüber hinaus habe sie ihre im Jahre 1995 unter Nrn. 1216/1217 EBM erbrachten Untersuchungsleistungen mit Wegfall dieser Gebührennummern auf die Untersuchungsleistungen nach Nr. 1220 EBM 96 erweitert. Die Abrechnungshäufigkeit der Nr. 1220 EBM im Jahre 1996 sei somit aus dem Wegfall der alten Nrn. 1216/1217 begründet. Der vom Beklagten vorgenommene ausschließliche Vergleich der Nr. 1220 des EBM 94 mit Nr. 1220 EBM 96 sei insofern unzureichend.

Demgegenüber hat der Beklagte vorgetragen, der Wortlaut und damit der Leistungsinhalt der Nr. 1220 EBM habe sich durch den zum 1. Januar 1996 in Kraft getretenen neuen EBM nicht geändert. Dieser sei dadurch geprägt gewesen, dass er besonders häufig erbrachte Leistungen zu Leistungskomplexen zusammengefasst habe. Die herausragendste Änderung sei die Zusammenfassung von insgesamt 128 bisherigen Einzelleistungen zu den Ordinations- und Konsultationsgebühren (Nr. 1/2), zur Verwaltungsgebühr (Nr. 3) und zur Konsiliarpauschale (Nr. 4) gewesen. Auch die Nrn. 1216/1217 des alten EBM seien in diesen Komplexgebühren aufgegangen. Mit ihrem Vortrag bestätige die Klägerin insoweit, dass die Heranziehung des Vertikalvergleichs aufgrund der Vermutung, dass die Arztgruppe in ihrer Gesamtheit durch die Neufassung des EBM bestimmte Abrechnungstechniken entwickelt habe, berechtigt gewesen sei. Ein Großteil der Ärzte habe nämlich versucht, die in den vorgenannten Komplexgebühren aufgegangenen Gebührenordnungsnummern durch Abrechnung anderer hiervon nicht erfasster Leistungen aufzustocken. Zwar sei die Nr. 1216 mit Einführung der Praxisbudgets zum 1. Juli 1997 wieder in den EBM aufgenommen worden. Soweit der Bewertungsausschuss insoweit von seiner Möglichkeit Gebrauch gemacht habe, die als vermutlich unzureichend erkannten Bewertungsansätze für die Zukunft zu korrigieren, erwachse der Klägerin hierdurch indessen kein Anspruch auf eine nachträgliche Korrektur der Leistungsbewertungen. Soweit die Klägerin vortrage, sie habe im Jahre 1995 die Leistungen der Nr. 1220 an das Zentralkrankenhaus St.-Jürgen-Straße überwiesen, sei festzustellen, dass dort nur ein Arzt zur Durchführung der Sehschule ermächtigt gewesen sei. Dieser habe entsprechende Leistungen jedoch nur in Zusammenhang mit Schieloperation erbringen dürfen. Der Vortrag der Klägerin sei demgemäß insoweit nicht nachvollziehbar und müsse aufgrund der genannten Tatsache als Schutzbehauptung betrachtet werden.

Das SG hat mit Urteil vom 22. Dezember 1999 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es u.a. ausgeführt, die auf der Basis eines Vertikalvergleichs durchgeführte Kürzung der Leistungen nach den Nrn. 1218 und 1220 EBM sei rechtlich begründet gewesen. Hinsichtlich der Nr. 1220 EBM sei festzustellen, dass deren Inhalt durch die EBM-Neufassung zum 1. Januar 1996 nicht berührt worden sei. Im Jahre 1995 habe die Klägerin diese Leistung nur in sehr geringem Umfange abgerechnet. Eine medizinische Notwendigkeit zur Erbringung und Abrechnung dieser Leistung im Jahre 1996 habe die Klägerin nicht überzeugend begründet. Ihr Vortrag, sie habe zuvor Patienten zur Erbringung dieser diagnostischen Leistungen an die Ärzte des Krankenhauses St.-Jürgen-Straße überwiesen, sei im Hinblick auf die Angaben des Beklagten zum eingeschränkten Ermächtigungsumfang der dort tätigen Ärzte nicht nachvollziehbar.

Gegen das ihr am 17. Februar 2000 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 17. März 2000 Berufung eingelegt.

Der Beklagte hat im Verlauf des Berufungsverfahrens mit Schriftsatz vom 2. Juni 2000 mitgeteilt, die Kürzungsmaßnahme bezüglich der Nr. 1218 EBM sei entgegen der Formulierung im Bescheid vom 29. September 1998 für die Quartale I - IV/96 aufgehoben worden. Dies ergebe sich aus der Gutschrift zur Honorarabrechnung vom 23. Juli 1998. Daraufhin hat die Klägerin hinsichtlich dieser Leistungsziffer den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt. Sie begehrt insoweit nur noch die Erstattung ihrer Kosten. Hinsichtlich der noch im Streit befindlichen Nr. 1220 EBM wiederholt die Klägerin ihr bisheriges Vorbringen.

Die Klägerin beantragt,

Der Beklagte beantragt,

Dieser hält, soweit es um die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Kürzung bezüglich der Nr. 1220 EBM geht, das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Beigeladenen zu 1. - 6. haben sich im Verfahren nicht geäußert.

Dem Senat haben außer der Prozessakte die die Klägerin betreffenden Verwaltungsunterlagen des Beklagten vorgelegen. Beide Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Sachvortrags der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozess- und Beiakten ergänzend Bezug genommen.