Die Kläger beantragen die Feststellung, dass die Versagung der beantragten Zulassung der Klägerin zu 1. als Vertragszahnärztin und der Genehmigung zur Führung einer zahn-ärztlichen Gemeinschaftspraxis durch den Beschluss des beklagten Zulassungsberufungsausschusses für Zahnärzte im Lande Bremen (Zulassungsberufungsausschuss) vom 8. September 1999 rechtswidrig war; hilfsweise beantragen sie die Feststellung, dass der Beklagte verpflichtet war, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

Die am 24. Mai 1961 geborene Klägerin zu 1. ist die Ehefrau des Klägers zu 2. Die Eheleute haben zwei am 29. Dezember 1997 geborene Kinder.

Der Kläger zu 2. ist seit 1996 aufgrund einer Härtefallentscheidung als Vertragszahnarzt an dem Vertragszahnarztsitz K., Bremen, zugelassen. Dieser Vertragszahnarztsitz liegt im Planungsbereich 3/5 Oberneuland/Borgfeld. Nach dem Bedarfsplan für die vertrags-zahnärztliche Versorgung, Stand: Januar 1999 (Amtsblatt der Freien Hansestadt Bremen 1999, Nr. 38, S. 247 ff.), weist dieser Planungsbereich einen Versorgungsgrad von 76,3 % auf. Er grenzt an den Planungsbereich 4/1 Osterholz an, der einen Versorgungs-grad von 59,9 % hat. Gemäß Beschlüssen des Landesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen im Lande Bremen (Beigeladene zu 7) vom 20. Januar 1999 und 7. Juli 1999 ist der Planungsbereich 3/5 (wie alle anderen Planungsbereiche, die nicht unterversorgt sind oder nicht unmittelbar von einer Unterversorgung bedroht sind) zur Beseitigung der Unterversorgung oder unmittelbar drohenden Unterversorgung in verschiedenen Planungsbereichen der allgemeinzahnärztlichen Versorgung, u.a. im Planungsbereich 4/1, gesperrt.

Die Klägerin zu 1. erhielt am 12. Juli 1993 die Approbation als Zahnärztin. Von September 1993 bis Mai 1997 war sie als Assistentin oder Vertreterin unselbständig als Zahnärztin tätig.

Die Klägerin zu 1. beantragte am 3. Mai 1999 die Zulassung als Vertragszahnärztin für den Vertragszahnarztsitz K., 28325 Bremen, und die Genehmigung zur Führung einer zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis mit ihrem Ehemann, dem Kläger zu 2., mit Wirkung vom 1. Juli 1999. Sie führte aus, ihr sei bekannt, dass der Vertragszahnarztsitz von Zulassungsbeschränkungen betroffen sei, und sie bitte deshalb um eine Zulassung aufgrund der Härteklausel gemäß § 16 Abs. 5 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV). Aufgrund der gemeinsamen Berufstätigkeit mit ihrem Ehemann würde sich die Möglichkeit für sie eröffnen, wieder als Zahnärztin zu arbeiten, um Familie und Beruf gleichermaßen zu ermöglichen. In einer Gemeinschaftspraxis könnten sie sich unproblematisch gegenseitig vertreten, die Praxis gemeinsam organisieren und die Arbeit einteilen. Aufgrund ihrer früheren Tätigkeiten, u.a. als Zahnarzthelferin, seien ihr die Aufgaben bei der Führung einer Vertragszahnarztpraxis bekannt. Wegen der zusätzlichen Belastungen sei es ihr und ihrem Ehemann nicht möglich, an unterschiedlichen Standorten zwei Vertragszahnarztpraxen zu führen. Soweit ihr bekannt sei, führten fast alle Ehepartner, die als Vertragszahnärzte im Bereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) Bremen (Beigeladene zu 1) niedergelassen seien, ihre Praxis als Gemeinschaftspraxis an einem Vertragszahnarztsitz.

Mit Beschlüssen vom 8. Juni 1999 lehnte der Zulassungsausschuss für Zahnärzte im Lande Bremen (Zulassungsausschuss) den Antrag der Klägerin zu 1. auf Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit für den Vertragszahnarztsitz K., Bremen, und den Antrag der Kläger zu 1. und 2. auf Genehmigung zur Führung einer Gemeinschaftspraxis für den genannten Vertragszahnarztsitz ab. Zur Begründung führte er aus, die Zulassung sei zu versagen, denn bereits bei Antragstellung seien Zulassungsbeschränkungen angeordnet gewesen und eine Ausnahme von der Zulassungsbeschränkung komme nicht in Betracht, da die Ablehnung der Zulassung für die Klägerin zu 1. keine unbillige Härte bedeute.

Gegen diese Beschlüsse legten die Kläger am 1. Juli 1999 Widerspruch ein. Zur Begründung führten sie aus, die Zulassung sei nicht aufgrund von Zulassungsbeschränkungen zu versagen. Die für den Vertragszahnarztsitz K. regional in Betracht kommenden Planungsbereiche Oberneuland/Borgfeld und Osterholz seien nicht überversorgt. Bei richtiger Zuordnung sei dieser Vertragszahnarztsitz nicht dem Planungsbereich Oberneuland/Borgfeld, sondern dem Planungsbereich Osterholz zuzuordnen. Es sei ohnehin zweifelhaft, ob innerhalb eines Stadtgebiets Stadtbezirke zu Planungsbereichen erklärt werden könnten. Die Abgrenzung der Planungsbereiche habe sich an den regionalen Gegebenheiten zu orientieren. Wesentlich sei der Verlauf der Bundesautobahn (BAB) 27. Die Stadtgemeinde ordne danach die Schüler entweder nach Oberneuland oder nach Osterholz zu; die Post verfahre bei der Zuordnung der Zustellbezirke ebenso. Die Telekom habe der Praxis eine 42er-Telefonnummer - wie den Teilnehmern in Osterholz - gegeben. Da der Vertragszahnarztsitz somit bei richtiger Zuordnung der regionalen Planungsbereiche dem Planungsbereich Osterholz zuzuordnen sei, liege er in einem drohend unterversorgten Gebiet. Wesentlich sei, dass er lediglich rund 250 m von der Grenze des drohend unterversorgten Planungsbereichs Osterholz entfernt liege. Es sei wirtschaftlich sinnlos, die Klägerin zu 1. zu veranlassen, nur wenige Meter von dem Grundstück K. entfernt eine Zahnarztpraxis zu begründen, um in dem Planungsbereich Osterholz zugelassen zu werden. Zumindest müssten diese Argumente zu einer positiven Entscheidung im Rahmen einer Härtefallentscheidung führen.

Mit Beschluss vom 8. September 1999 wies der Beklagte die Widersprüche der Kläger zurück. Zur Begründung legte er dar, für den Planungsbereich 3/5 seien Zulassungsbeschränkungen angeordnet worden und Härtegründe im Sinne der Vorschrift des § 16 Abs. 5 Zahnärzte-ZV lägen nicht vor. Es stelle keine unbillige Härte dar, dass die Zulassungsbezirke Oberneuland/Borgfeld und Osterholz nicht entsprechend dem Verlauf der BAB 27 abgegrenzt worden seien. Jede Abgrenzung von Bereichen bringe einigen Betroffenen Vor- und anderen Nachteile. Wollte man dem Umstand Bedeutung beimessen, dass die Klägerin zu 1. wenige Meter von dem Vertragszahnarztsitz ihres Ehemannes entfernt im Planungsbereich Osterholz eine Zulassung bekommen könnte, würde er, der Beklagte, die Planungsentscheidungen der zuständigen Gremien korrigieren. Dazu sei er nicht befugt. Ferner könne das Argument, die Einrichtung von Einzelpraxen im Planungsbereich Osterholz sei mit hohen Kosten verbunden, nicht als Grund für eine Ausnahmeregelung dienen, denn jeder Zahnarzt, der sich niederlasse, müsse ähnliche Kosten aufbringen. Es gehe daher im vorliegenden Fall nicht um eine Ausnahme im Einzelfall. Schließlich fordere Art. 6 Grundgesetz (GG) keine Ausnahme. Auch eine Ärztin, die an sich durch Ehe und Familie ortsgebunden sein könnte, müsse im Interesse einer optimalen Versorgung der Patienten in einen Planungsbereich ausweichen, der unterversorgt sei oder unterversorgt zu werden drohe. Da der Klägerin zu 1. keine Zulassung zu erteilen sei, könne sie nicht gemeinsam mit dem Kläger zu 2. eine Gemeinschaftspraxis ausüben.

Die Kläger haben am 11. Oktober 1999 Klage beim Sozialgericht (SG) Bremen erhoben. Mit Beschluss vom 6. Januar 2000 hat es die KZV Bremen und die Landesverbände der Krankenkassen beigeladen.

Die Kläger haben u.a. geltend gemacht, die ablehnende Entscheidung sei unverhältnismäßig und im Sinne der Bedarfsplanung weder geeignet noch erforderlich, denn bei einer Entfernung von lediglich 250 m bis zur Grenze eines drohend unterversorgten Planungsbereichs sei eine positive Entscheidung sinnvoll. Der mit dem Beschluss verfolgte Zweck, durch Versagung der Zulassung in der K. die in unmittelbarer Nachbarschaft festgestellte drohende Unterversorgung verhindern zu helfen, könne nicht erreicht werden. Die Bildung der Planungsbereiche sei ermessensfehlerhaft erfolgt, denn die regionalen Gegebenheiten hätten berücksichtigt werden müssen. Die Bedarfspläne seien nicht der Entwicklung angepasst worden, vielmehr seien die Grenzen der Bezirke seit Jahrzehnten unverändert. Die Grenzziehung zwischen den Planungsbereichen 3/5 und 4/1 entspreche nicht ansatzweise den vorliegenden Gegebenheiten und lasse sich nur auf eine überholte Planung zurückführen. Dies treffe auch für die verhältnismäßig hohe Anzahl von 24 Planungsbereichen zu, die erst zu der vorliegenden und hausgemachten Problematik geführt hätten. Zur Begründung haben sie auf Urteile des SG Berlin vom 14. Januar 1998 (Az. S 79 KaZ 19/96) und des Bundessozialgerichts (BSG) vom 3. Dezember 1997 (Az. RKa 64/96) verwiesen. Zudem sei der Planungsbereich 3/5 keinesfalls überversorgt und hätte nicht gesperrt werden dürfen. Beschäftigungsalternativen als angestellte Zahnärztin oder als Entlastungsassistentin seien kein adäquater Ersatz. In der Praxis L. bestehe die Möglichkeit, dass dort ohne nennenswerte Umorganisation zwei Zahnärzte tätig sein könnten; insbesondere könne das Angebot der Prophylaxe-Leistungen erweitert werden.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. haben geltend gemacht, Voraussetzungen für eine Härtefallentscheidung seien nach wie vor nicht erkennbar. Für die Klägerin zu 1. gebe es zumutbare Alternativen für die Ausübung einer zahnärztlichen Tätigkeit. Der vorliegende Sachverhalt zeige die Problematik für die Abgrenzung eines Härtefalles auf, da die Zulassung des Klägers zu 2. im Jahre 1996 für diesen Praxisstandort bereits unter vergleichbaren planerischen Rahmenbedingungen als Ausnahme im Einzelfall unter Bejahung einer unbilligen Härte erfolgt sei. Die Versorgungslage habe sich noch nicht wesentlich geändert, so dass die angeordneten Zulassungsbeschränkungen nach wie vor Bestand hätten. Der Beklagte sei nicht befugt, die Bedarfsplanung zu ändern. Es sei nicht notwendig, dass die Grenze zwischen beiden Planungsbereichen deckungsgleich mit der Straßenführung der BAB 27 verlaufe. - Die Beigeladenen zu 2. bis 6. haben keine Anträge gestellt.

Mit Urteil vom 19. April 2000 hat das SG die Klage abgewiesen. Es hat sich der Auffassung des Beklagten angeschlossen und auf die bestehenden Zulassungsbeschränkungen sowie darauf hingewiesen, dass die Voraussetzungen einer unbilligen Härte nicht vorlägen. Die Klägerin zu 1. könne auch ohne Zulassung als Vertragszahnärztin ihren Beruf als Zahnärztin ausüben, z.B. als angestellte Zahnärztin in der Praxis ihres Ehemannes. Sie könne in dieser Praxis Privatpatienten behandeln und zahnärztliche Leistungen erbringen, die keine Kassenleistungen seien. Sie könne auch in einem nicht gesperrten Planungsbereich als Vertragszahnärztin tätig werden. Nach der Rechtsprechung des BSG - zu der Altersgrenze von 55 Jahren für eine Zulassung gemäß § 25 Zahnärzte-ZV und dem auch dort genannten Begriff der unbilligen Härte - sei eine unbillige Härte nur dann gegeben, wenn der Arzt aus wirtschaftlichen Existenz- und Alterssicherungsgründen auf die Berufsausübung als Vertragsarzt zwingend angewiesen sei. Ein solcher Sachverhalt liege hier nicht vor. Dass dem Kläger zu 2. die Zulassung im Rahmen einer Härtefallentscheidung erteilt worden sei, bedeute nicht, dass auch für die Klägerin eine unbillige Härte bei Ablehnung der Zulassung vorliege. Ferner seien die planungsrechtlichen Vorgaben nicht rechtswidrig. Wegen der Begründung im Einzelnen wird auf das angefochtene Urteil (Bl. 110-127 Prozessakte) Bezug genommen.

Die Kläger haben gegen das ihnen am 23. Juni 2000 zugestellte Urteil am 4. Juli 2000 schriftlich beim Landessozialgericht (LSG) Bremen (jetzt: Niedersachsen-Bremen) Berufung eingelegt. Gemäß Beschluss vom 17. Februar 2003 hat es den Landesausschuss zu dem Rechtsstreit beigeladen (Beigeladener zu 7.). - Mit Beschlüssen vom 19. Juni 2002 hat der Zulassungsausschuss Niedersachsen für die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit die Klägerin zu 1. als Vertragszahnärztin für den Vertragszahnarztsitz 28790 Schwanewede, M., mit Wirkung vom 20. Juni 2002 zugelassen und dem Antrag auf Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung vertragszahnärztlicher Tätigkeit (mit dem Zahnarzt N.) an diesem Vertragszahnarztsitz stattgegeben. Diese Zulassung hat sie mit Wirkung zum 31. März 2003 zurückgegeben.

Die Kläger begehren die Feststellung, dass die Versagung der beantragten Zulassung der Klägerin zu 1. als Vertragszahnärztin und der Genehmigung zur Führung einer zahn-ärztlichen Gemeinschaftspraxis durch den angefochtenen Verwaltungsakt rechtswidrig war, hilfsweise, dass der Beklagte verpflichtet war, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden. Zur Begründung tragen sie vor, sie hätten nach wie vor das Ziel, eine Gemeinschaftspraxis in Bremen, K., auszuüben. Die Klägerin zu 1. habe ihre Tätigkeit in Schwanewede als Übergangslösung ausgestaltet; mit Wirkung zum 31. März 2003 habe sie die Zulassung zurückgegeben.

In der Sache machen die Kläger weiterhin geltend, die planungsrechtlichen Vorgaben seien rechtswidrig und zu Unrecht habe das SG keine unbillige Härte angenommen. Im vorliegenden Fall fehlten Begründungen, warum die Planungsbereiche in der vorgenommenen Art gebildet worden seien. So sei es nicht nachvollziehbar, warum die Stadtteile Oberneuland und Borgfeld zum Planungsbereich 3/5 zusammengefasst und in der Stadt Bremen 19 Planungsbereiche festgelegt worden seien, obwohl 23 Stadtbezirke bestünden. Die Sperrung "aller anderen" Planungsbereiche durch den Landesausschuss sei eine Verletzung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes. Der Beschluss des Beigeladenen zu 7. vom 20. Januar 1999 sei verfahrensfehlerhaft zustande gekommen, indem Fristen nicht beachtet und der Zulassungsausschuss nicht vorher angehört worden sei. Auch habe das SG den verfassungsrechtlichen Aspekt des Art. 12 Abs. 1 GG (Berufsfreiheit) nicht geprüft. Zu Unrecht habe das SG ferner das Vorliegen einer unbilligen Härte verneint und die Rechtsprechung des BSG zu § 25 Zahnärzte-ZV herangezogen. Insbesondere räumliche Gesichtspunkte müssten den Begriff der unbilligen Härte bestimmen. Zu berücksichtigen sei, dass es der Klägerin zu 1. ohne weiteres gestattet wäre, in einer Entfernung von lediglich 250 m einen neuen Vertragszahnarztsitz zu begründen.

Die Kläger beantragen,

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,

Der Beklagte hält das angefochtene Urteil für zutreffend und führt wiederum aus, das Grundstück K. liege im Bereich des gesperrten Planungsbereichs Oberneuland/Borgfeld. Das Stadtgebiet Bremen sei in Bezirke, Stadtteile und Ortsteile gegliedert. Der Ortsteil Oberneuland werde u.a. im Süden durch den Stadtteil Osterholz und die Ortsteile Blockdiek, Ellenerbrok-Schevemoor und Tenever begrenzt. Die Rockwinkeler Landstraße gehöre im nördlichen Teil zu Oberneuland. Es sei nicht zu beanstanden, dass sich die Abgrenzung der Planungsbereiche Oberneuland/Borgfeld (3/5) und Osterholz (4/1) daran anlehne. Mehr sei aus der Bedarfsplanung für diesen Fall nicht erheblich. Die allgemeine Argumentation der Kläger gehe ins Leere. Es sei unerheblich, ob die Einteilung in Planungsbereiche in irgendeinem anderen Gebiet dem Gesetz und den Richtlinien entspreche oder nicht. Für die nördliche Seite der Rockwinkeler Landstraße könne eine neue Bedarfsplanung nichts zugunsten der Kläger ändern, weil die Gliederung des Stadtgebiets durch das Ortsgesetz über Beiräte und Ortsämter für die Rockwinkeler Landstraße gerade mit den Grenzen in den Planungsbereichen 3/5 und 4/1 übereinstimme. Abweichungen von dem Prinzip, wonach die regionalen Planungsbereiche den Stadt- und Landkreisen entsprechen sollten, seien zulässig. Das gelte insbesondere in Großstädten, wenn damit - wie hier - erreicht werden solle, dass die zahnärztliche Praxis für den Patientenkreis in zumutbarer Entfernung liege. Zu Recht habe das SG ferner die Annahme einer unbilligen Härte verneint. Dies seien nur Härten, die in der Person des Zahnarztes oder der Zahnärztin lägen. Daran fehle es im Falle der Klägerin zu 1., denn sie könne auch ohne vertragsärztliche Zulassung als Zahnärztin tätig sein. Aus welchem Grund der Kläger zu 2. vom Zulassungsausschuss zum 1. Juli 1996 die Zulassung über § 16 Abs. 5 Zahnärzte-ZV für das Grundstück L., das sein Vater bebaut habe, erhalten habe, sei nicht erkennbar.

Die Beigeladene zu 1. macht geltend, Bedenken gegen die für das Land Bremen erfolgte Festlegung der Planungsbereiche gebe es weder in formeller noch in materieller Hinsicht. Die Bedarfsplanung habe die wohnortnahe Versorgung der Krankenversicherten Patienten sicherzustellen. Daher seien in einem ausgedehnten Stadtstaat mehrere Planungsbereiche zu bilden. Die Gliederung großstädtischer Planungsbereiche an bestehende kommunale Verwaltungsstrukturen sei sinnvoll. Dabei habe sie, die KZV, ein Übriges getan, indem sie bevölkerungsarme Stadtteile zu einem Planungsbereich zusammengefasst habe. Insoweit seien die Urteile des SG Berlin vom 14. Januar 1998 und des BSG vom 3. Dezember 1997 auf den vorliegenden Sachverhalt nicht übertragbar. Die Zulassung der Klägerin zu 1. als Vertragszahnärztin in Niedersachsen mache deutlich, dass eine unbillige Härte, die eine Ausnahmeregelung rechtfertigen könnte, nicht vorliege. Sie könne weder unter dem Gesichtspunkt des Schutzes von Ehe und Familie (Art. 6 Abs. 1 GG) noch unter dem des Grundrechts auf Berufsfreiheit (Art. 12 GG) beanspruchen, dass sie gemeinsam mit ihrem Ehemann eine Vertragszahnarztpraxis in Bremen, L., ausübe. Auch die Nähe dieser Praxis zu dem Planungsbereich 4/1 Osterholz stelle keine unbillige Härte dar, denn bei jeder Entscheidung über bestimmte Planungsbereiche gebe es solche Grenzsituationen. Würde hierin eine unbillige Härte gesehen werden, könnte jeder Bedarfsplanung im gesperrten Planungsbereich widersprochen werden.

Die Beigeladenen zu 2. bis 6. stellen keinen Antrag.

Der Beigeladene zu 7., der der mündlichen Verhandlung am 26. März 2003 ferngeblieben ist und seine Nichtteilnahme mit Verhinderung seines Vorsitzenden entschuldigt hat, macht sich die Ausführungen des Beklagten und der Beigeladenen zu 1. zu Eigen und führt ergänzend aus, der geltende Bedarfsplan sei gesetzeskonform. Die Planungsbereiche seien im Hinblick auf die Besonderheiten des Stadtstaats Freie Hansestadt Bremen abgegrenzt worden. Dies treffe insbesondere auf die Planungsbereiche 3/5 und 4/1 zu, denn es sei offenkundig, dass die früher selbstständigen Dörfer Oberneuland einerseits und Ellen sowie Osterholz andererseits in vielerlei Hinsicht ihre Eigenständigkeit bis heute bewahrt hätten. Die Urteile des Hessischen LSG und des BSG vom 3. Dezember 1997 zu der Bedarfsplanung in Hessen seien ihm, dem Landesausschuss, bekannt gewesen und hätten ihn veranlasst, die bremischen Planungsbereiche zu überdenken. Er sei zu dem Ergebnis gekommen, dass die gewählte Untergliederung als Grundlage des Bedarfsplans eine fehlerfreie Ermessensentscheidung darstelle.

Das Gericht hat die Verwaltungsakte des Beklagten (Az. 2-3/Pl-mar W3/99 HB, 2-3/Pl-mar W4/99 HB) beigezogen. Diese Akte sowie die Prozessakte (Az. L 11 KA 17/00, S 1 KA 158/99) sind zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden.