Zwischen den Beteiligten ist noch streitig, ob der Kläger osteodensitometrische Untersuchungen außerhalb des Praxisbudgets abrechnen kann.

Der Kläger ist als Arzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Honorarbescheid vom 24. Februar 1998 setzte die Beklagte das vertragsärztliche Honorar des Klägers für das Quartal III/97 fest. Hierbei legte sie die Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) in der seit dem 1. Juli 1997 geltenden Fassung zu Grunde. Dem Honorarbescheid ist zu entnehmen, dass der Kläger außer über das Praxisbudget auch über die qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets Physikalische Therapie und Teilradiologie verfügte. Osteodensitometrische Leistungen (Nr. 5300 EBM) und Schmerzbehandlungen (Nrn. 415-450 EBM) vergütete die Beklagte allein im Rahmen des Praxisbudgets.

Hiergegen legte der Kläger am 6. März 1998 Widerspruch ein.

Mit einem weiteren Bescheid vom 27. April 1998 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal IV/97 fest. Dabei verfuhr sie in derselben Weise wie im Vorquartal.

Hiergegen legte der Kläger am 11. Mai 1998 ebenfalls Widerspruch ein. Zur Begründung seiner Rechtsbehelfe führte er hinsichtlich der jetzt allein noch streitigen Vergütung der von ihm erbrachten Osteodensitometrien aus, ins Praxisbudget sollten nur solche Leistungen einfließen, die von der überwiegenden Zahl der Orthopäden erbracht würden. Dies treffe für Osteodensitometrien nicht zu, denn diese würden in Bremerhaven nur von zwei Orthopäden erbracht. Die mit der Aufnahme ins Praxisbudget verbundene Nichtanerkennung der Knochendichtemessung und der Osteoporose als Krankheit könne er nicht nachvollziehen. Ferner müsse berücksichtigt werden, dass diese Untersuchungsmethode Investitionskosten fast in Höhe einer Röntgenanlage voraussetze. Hinzu kämen die Wartungskosten, die Software-Pflege und die Qualitätskontrollen im Rahmen des Strahlenschutzes. Hierdurch entstünden besondere Kosten, die bei anderen Praxen, welche keine Knochendichtemessungen durchführten, nicht anfielen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14. Dezember 1998 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. In den Allgemeinen Bestimmungen des EBM seien im Abschnitt A I. Teil B Ziff. 5. und Ziff. 5.1 diejenigen Leistungen aufgeführt, die von der Anrechnung auf das Praxisbudget ausgenommen seien ("rote Leistungen") bzw. deren Vergütung nicht von der Budgetierung betroffen seien ("Vorab-Vergütung"). Die Nr. 5300 EBM gehöre hierzu nicht.

Mit seiner am 11. Januar 1999 erhobenen Klage hat der Kläger hinsichtlich der Vergütung von Osteodensitometrien geltend gemacht, eine EBM-Leistung dürfe nur dann ins Globalbudget übernommen werden, wenn sie von der Mehrzahl der Ärzte einer Fachgruppe erbracht würden. In Bremerhaven erbringe nur noch eine weitere orthopädische Praxis die fragliche Leistung. Im Bereich der Beklagten insgesamt rechneten 8 von 52 Ärzten der Fachgruppe Knochendichtemessungen ab. Mit der Budgetierung entfalle die Möglichkeit einer angemessenen Honorierung der Leistung. Es sei zu beachten, dass sein Gerät Anschaffungskosten von 125.000,00 DM verursacht habe und laufend teuer unterhalten und gewartet werden müsse. Inzwischen gelte es als Kunstfehler, für die Behandlung der Osteoporose die Knochendichtemessung zu unterlassen. Durch die Berücksichtigung der Osteodensitometrien allein im Praxisbudget habe er in den Quartalen III und IV/97 Leistungseinbußen in Höhe von 9.829 und 12.346, mithin insgesamt also von 22.175 Punkten erlitten.

Die Beklagte hat demgegenüber die angefochtenen Bescheide verteidigt.

Mit Urteil vom 20. Oktober 1999 hat das Sozialgericht (SG) Bremen die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es u.a. ausgeführt, in dem zum 1. Juli 1997 in Kraft getretenen neuen EBM seien diejenigen Leistungsziffern im Einzelnen aufgeführt, die von der Anrechnung auf Praxisbudgets ausgenommen seien. Hierzu zähle u.a. die Nr. 5300 EBM nicht. Demgemäß könne diese Leistungsziffer nur innerhalb dieses Budgets abgerechnet werden. Im Übrigen sei es den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit nur ausnahmsweise und in engen Grenzen gestattet, in das Bewertungsgefüge der vertragsärztlichen Gebührenordnung einzugreifen. Es könne nicht deren Aufgabe sein, mit punktuellen Entscheidungen zu einzelnen Gebührenpositionen das einmal erstellte Tarifgefüge abzuändern und dessen Funktionsfähigkeit insgesamt in Frage zu stellen. Etwas anderes gelte allein dann, wenn sich zweifelsfrei feststellen ließe, dass der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt habe. Eine derartige Überschreitung der Grenzen des normativen Ermessens sei nicht erkennbar und auch klägerseitig nicht vorgetragen worden. Die beim Kläger eingetretenen Honorarrückgänge rechtfertigten keinen Anspruch auf eine ihm persönlich zustehende höhere Vergütung. Zwar könne aus dem objektiv rechtlichen Gebot der angemessenen Vergütung ausnahmsweise bei Hinzutreten besonderer Umstände ein Anspruch auf ein höheres Honorar entstehen. Dies gelte jedoch nur dann, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das kassenärztliche Versorgungssystem als Ganzes und als deren Folge auch die berufliche Existenz der am Versorgungssystem teilnehmenden ärztlichen Leistungserbringer gefährdet wäre. Dies sei jedoch weder er-sichtlich noch vom Kläger vorgetragen worden.

Gegen das ihm am 19. November 1999 zugestellte Urteil hat der Kläger am Montag, dem 20. Dezember 1999, Berufung eingelegt, mit der er hinsichtlich der Nr. 5300 EBM sein bisheriges Begehren weiterverfolgt.

Der Kläger beantragt,

Die Beklagte beantragt,

Die Beklagte hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Dem Senat haben außer der Prozessakte die den Kläger betreffenden Verwaltungsunterlagen der Beklagten vorgelegen. Beide Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Sachvortrags der Beteiligten wird hierauf ergänzend Bezug genommen.