Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der dem Kläger für die Quartale III/97 und IV/97 erteilten Abrechnungsbescheide.

Der Kläger war als Arzt für Radiologie niedergelassen und nahm als solcher u.a. in den Quartalen III und IV/97 an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten im Bezirk der Beklagten teil. Mit seinem Fachgebiet zählt er nicht zu den Arztgruppen, für die der mit Wirkung vom 1. Juli 1997 geänderte Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) unter A I. Teil B Nr. 1 i.V.m. Nr. 1.5 die Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets vorsieht.

Für die nicht von den Budgetregelungen des EBM erfassten Fachrichtungen sieht der ebenfalls zum 1. Juli 1997 geänderte Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten u. a folgendes vor:

§ 5 Fallpunktzahlen für nicht budgetierte Arztgruppen

(1) Für die im EBM mit Ausnahme des Abschnittes A I. Teil B Punkt 5 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM enthaltenen ärztlichen Leistungen werden je Arztgruppe und Abrechnungsquartal für die in Anlage 4 aufgeführten Arztgruppen Fallpunktzahlen errechnet.

(2) Die jeweiligen Fallpunktzahlen errechnen sich aus den anerkannten Punkten des 1. Halbjahres 1996 dividiert durch die entsprechenden Fälle des 1. Halbjahres 1996. In Anlehnung an die Systematik der Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B des EBM wird diese Fallpunktzahl um 20 % vermindert. Aus der Multiplikation dieser Fallpunktzahl mit den Behandlungsfällen des jeweiligen Abrechnungsquartals ergibt sich die Punktzahlgrenze. Die Fallpunktzahlen je nicht budgetierter Arztgruppe ergeben sich ebenfalls aus Anlage 4.

§ 8 Verteilung der Gesamtvergütung Primärkassen

(1) ... (3) (4) Für die budgetierten und nicht budgetierten Arztgruppen wird der Leistungsbereich gemäß A I. Teil B Punkt 5 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM in folgende Bereiche unterteilt:

1. Bereich ... 3. Bereich

4. Bereich EBM-Abschnitt GO-NR P 4900 - 4986 Q I.4 5100 - 5145 Q I.7 5210 - 5222 Q II 5400 - 5497 R 5520, 5521 T 6999 - 7071

5. Bereich EBM-Abschnitt GO-NR B I.3 16 B IV 63 - 69 B VI 80 B IX 102, 116 - 119, 121 C II 278, 279, 280, 281, 282 D II 463 F V 790 - 793 G II 823, 827 J 1182, 1184, 1188 - 1192 O III 3901 - 4822 (Eigenlabor) S 6000 - 6090

§ 9 Verteilungspunktwerte Primärkassen

(1) ... (2) (c) Die Verteilungspunktwerte für die fünf Leistungsbereiche gemäß § 8 Abs. 4 werden je Leistungsbereich errechnet. Diese ergeben sich aus der Division der nach § 8 Abs. 4 ermittelten anteiligen Gesamtvergütungen je Leistungsbereich durch die anerkannten und in Anlehnung an die Systematik der Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen A I Teil B des EBM um 20% verminderten Punktzahlen je Leistungsbereich ...

§ 10 Honorarverteilung Ersatzkassen

Die Bestimmungen der §§ 5 - 9 gelten entsprechend für die Aufteilung der von den Ersatzkassen zu entrichtenden Gesamtvergütung und deren Verteilung an die Vertragsärzte.

Mit Honorarbescheid vom 24. Februar 1998 setzte die Beklagte das vertragsärztliche Honorar des Klägers für das Quartal III/97 fest. Hinsichtlich der nicht dem Abschnitt A I. Teil B Nr. 5 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM unterfallenden ärztlichen Leistungen, d. h. der dem Grunde nach budgetierungsfähigen Leistungen (»grüner und gelber Bereich«) legte die Beklagte eine regionale Fallpunktzahl von 441,0 zugrunde (Anlage 4 zum HVM; Fachgruppe Radiologen - mit CT). Auf dieser Basis erkannte sie von den angeforderten 605.340,0 Punkten lediglich 399.546,0 Punkte an. Die weiteren Honoraranforderungen für ärztliche Leistungen, die unter Abschnitt A I. Teil B Nr. 5 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM (»roter Bereich«) fielen, kürzte sie um 20% (159.834,2 Punkte). Dementsprechend errechnete sie das Gesamthonorar nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten und der Notdienstumlage mit DM 78.534,71.

Gegen diesen Bescheid legte der Kläger am 24. März 1998 Widerspruch ein.

Mit weiterem Bescheid vom 27. April 1998 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal IV/97 fest. Für die nicht unter Abschnitt A I. Teil B Nr. 5 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM fallenden ärztlichen Leistungen legte sie eine regionale Fallpunktzahl von 470,0 zugrunde (- geänderte - Anlage 4 zum HVM; Fachgruppe Radiologen - mit CT). Auf dieser Basis erkannte die Beklagte von den angeforderten 692.520,0 Punkten einen Anteil von 481.280,0 Punkten an. Die Anforderungen für die unter Abschnitt A I. Teil B Nr. 5 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM fallenden Leistungen kürzte sie wiederum um 20 % (202.136,0 Punkte). Das Honorar des Klägers errechnete sie nach Abzug der erwähnten Umlagen mit DM 111.262,02.

Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger am 30. April 1998 ebenfalls Widerspruch. Zur Begründung verwies der Kläger auf seinen Vortrag in einem zu jenem Zeitpunkt beim Sozialgericht (SG) Bremen unter dem Az. S 24 KA 27/98 ER anhängigen Verfahren auf Erlass einer einstweiligen Anordnung.

Mit Widerspruchsbescheid vom 21. Oktober 1998 wies die Beklagte die Widersprüche gegen die Quartalsabrechnungen III und IV/97 zurück. Zunächst wies sie darauf hin, nach Vorliegen der Honorarergebnisse der Abrechnung III/97 habe ihr Vorstand auf Grundlage des § 12 HVM die Fallpunktzahlen für den nicht-roten Bereich angehoben. Die Punktwerte für die roten Leistungen aus dem 4. Bereich des § 8 Abs. 4 HVM seien als eine Sofortmaßnahme auf den Punktwert für Praxis- und Zusatzbudgets für die budgetierten Fachgruppen angehoben worden. Im Übrigen berief sie sich darauf, dass den Normgebern bei der Honorarverteilung ein weiter Gestaltungsspielraum zustehe. Im hier vorliegenden Fall sei als mengenbegrenzende Maßnahme in Analogie zu den Fallpunktzahlen der budgetierten Arztgruppen eine Absenkung um 20 % vorgenommen worden. Im Rahmen der nicht budgetierten Leistungen habe damit bei gleicher Gesamtvergütung der Punktwert auf hohem Niveau stabil gehalten werden sollen. Im Übrigen verändere sich die anteilige Vergütung für rote Leistungen an der Summe des zu verteilenden Honorars hierdurch nicht.

Hiergegen hat der Kläger am 11. November 1998 beim SG Bremen Klage erhoben. Er hat vorgetragen, durch die Anwendung der HVM-Regelungen habe sich sein Honorar von ca. DM 150.000,00 im Quartal II/97 bei gleicher Fallpunktzahl auf ca. DM 80.000,00 im Quartal III/97 reduziert. Die Honorarbescheide seien rechtswidrig. Bei der Ermittlung der mit der Änderung des EBM vom 1. Juli 1997 eingeführten Praxisbudgets seien zwar u.a. die überweisungsabhängigen Fachgruppen - hierzu zählten auch die Radiologen - außer Betracht gelassen worden, da sich für diese ein Budget nicht habe berechnen lassen. Trotz dieser Vorgaben habe die Beklagte im HVM auch dieser Fachgruppe Budgets vorgegeben. Wenn es auch grundsätzlich nicht ausgeschlossen sei, Budgetierungsregelungen nicht im EBM, sondern im HVM vorzusehen, sei es doch sehr zweifelhaft, dass bei dieser Sachlage die Budgetberechnung auf Landesebene möglich sein solle. Diese Zweifel bestätigten sich dadurch, dass nicht nur er, der Kläger, auf Grundlage der Budgets nicht mehr kostendeckend arbeiten könne, sondern sich diese Problematik vielmehr auf die gesamte Fachgruppe der Radiologen in Bremen erstrecke. Diese würden im Wesentlichen auf Überweisung durch andere Fachgruppen hin tätig. Nach Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) müsse dieser Umstand bei der Honorarverteilung berücksichtigt werden. Es zeige sich, dass aufgrund der Budgetierung sich das Überweisungsverhalten der übrigen Fachgruppen im Sinne einer Steigerung der Überweisungszahlen wie auch einer Erhöhung des Umfangs der Überweisungen erheblich geändert habe. Da er als Radiologe an die ihm gegebenen Aufträge gebunden sei, führe dies dazu, dass er im Rahmen des Budgets Leistungen erbringen müsse, die ihm nicht vergütet würden. Unabhängig von der rechtlichen Bewertung der im Rahmen des EBM und des HVM getroffenen Maßnahmen sei festzustellen, dass für die Fachgruppe der Radiologen insgesamt zu wenig Honorar zur Verfügung gestellt worden sei, um die von diesen erbrachten vertragsärztlichen Leistungen kostendeckend, geschweige denn angemessen zu vergüten. Zwar komme der gesetzlich geforderten Angemessenheit der Vergütung grundsätzlich lediglich ein objektiv rechtlicher Charakter zu. Dieses objektive Recht schlage jedoch in ein subjektives Recht um, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das kassenärztliche Versorgungssystem als Ganzes und als Folge hiervon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden ärztlichen Leistungserbringer gefährdet sei. Diese Situation sei hier gegeben.

Demgegenüber hat die Beklagte ihre Entscheidungen und die ihnen zugrunde liegenden HVM-Regelungen verteidigt. Zur Regelung des § 8 Abs. 4 HVM hat sie ausgeführt, aufgrund des Abrechnungsergebnisses des Quartals III/97, welches gezeigt habe, dass die heterogene Zusammensetzung der Honorartöpfe - insbesondere des (die Radiologie betreffenden) 4. Bereichs - eine Korrekturmaßnahme sowohl durch eine stärkere Differenzierung nach Leistungsbereichen als auch durch die Zusammenführung einzelner Leistungen bzw. EBM-Abschnitte erfordere, habe sie einen Teil der Strahlendiagnostik, und zwar die Bereiche Q I 4, Q I 7, R und T, in den Bereich 5 eingeordnet. Zu der 20 %-Absenkung im »roten Bereich« sei auszuführen, dass sich hierdurch nur der Punktwert ändere. Der Kläger hätte auch bei Nichtvornahme einer Absenkung den gleichen Honoraranteil erhalten, da der Punktwert, zu dem die Leistungsanforderung vergütet worden wäre, geringer gewesen wäre. Der für diese Leistungen zur Verfügung stehende Gesamtvergütungsanteil habe sich hierdurch nicht verändert. Nicht zu folgen sei der Auffassung des Klägers, der Umstand, dass der EBM-Geber für einige Arztgruppen eine Budgetierung nicht vorsehe, binde auch den HVM-Normgeber. In der maßgeblichen Bekanntmachung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sei ausgeführt, es bedürfe unbedingt ergänzender Honorarvereinbarungsmaßnahmen, um den Punktwert nicht erneut, insbesondere durch Fallpunktzahlsteigerungen, zu gefährden. Nach der geltenden Rechtslage und der bisherigen Rechtsprechung sei es ihr mithin gestattet, sektorale Mengenbegrenzungen der Gesamtvergütungen im Rahmen der Honorarverteilung weiterzugeben oder hierbei auf Bundesebene im EBM vereinbarte neue Vergütungsstrukturen abzusichern. Der Behauptung des Klägers, die Radiologen könnten ihre Leistungen nicht mehr kostendeckend erbringen, sei nicht zu folgen. Zwar habe es bei diesen Honorarrückgänge gegeben, die jedoch durch Ausgleichszahlungen annähernd hätten aufgefangen werden können. Auch der Kläger habe am 6. März 1998 die Mitteilung über eine Ausgleichszahlung in Höhe von DM 9.699,80 erhalten.

Mit Urteil vom 3. Februar 1999 hat das SG Bremen die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es u.a. ausgeführt, die den Entscheidungen der Beklagten zugrunde liegenden Bestimmungen des HVM verstießen nicht gegen höherrangiges Recht. Durch die in § 5 Abs. 2 HVM in der seit dem 1. Juli 1997 g. F. vorgesehene Verminderung der Fallpunktzahl um 20 % habe das insgesamt abgerechnete Punktzahlvolumen reduziert werden sollen. Es sei beabsichtigt gewesen, bei insgesamt budgetierter Gesamtvergütung den Punktwert ansteigen zu lassen oder zumindest zu stabilisieren. Fachgruppenspezifische Kosten, die individuelle Fallpunktzahl der jeweiligen Praxis, eine schwerpunktmäßige Ausrichtung in qualifizierten Tätigkeitsbereichen sowie Maßnahmen zur Sicherung eines besonderen Versorgungsbedarfs seien in diesem Vergütungssystem berücksichtigt worden. Speziell für die Gruppe der Radiologen sei eine Unterteilung in eine Reihe von Untergruppen erfolgt. Diese sei sachgerecht, da sie zu einer besseren Berücksichtigung der je nach Geräteausstattung stark unterschiedlichen Praxiskostenanteile geführt habe. Nicht zu folgen sei der Auffassung des Klägers, die neuen HVM-Bestimmungen führten zu einer zu niedrigen Vergütung der ärztlichen Leistungen, was sowohl seine berufliche Existenz als auch diejenige der übrigen Radiologen gefährde. Der erhebliche Rückgang seines Honorars im Quartal III/97 im Vergleich zum Vorquartal II/97 um 40,24 % sei jedenfalls teilweise durch den Fallzahlenrückgang um 22,38 % bedingt, der nicht auf Bestimmungen des EBM oder des HVM zurückzuführen sei. Darüber hinaus habe die Beklagte entsprechend der in § 12 HVM vorgesehenen Härtefallregelung eine Ausgleichszahlung geleistet. Die von der Beklagten eingeräumten Honorarrückgänge in der Fachgruppe der Radiologen seien hierdurch annähernd aufgefangen worden.

Gegen das ihm am 17. März 1999 zugestellte Urteil hat der Kläger am 1. April 1999 Berufung eingelegt, mit der er sein bisheriges Vorbringen wiederholt. Ergänzend macht er geltend, er sei als Angehöriger einer nach dem EBM nicht budgetierten Fachgruppe aufgrund der HVM-Regelung mit einer vorläufigen Fallpunktzahl von 441 eingestuft worden. Diese vorläufige Fallpunktzahl sei bei den Radiologen zugrunde gelegt worden, die in den Bereichen des konventionellen Röntgens und der Computertomographie tätig seien. Diese Gruppe habe nach seinem Kenntnisstand damals lediglich fünf oder sechs Ärzte umfasst. Wie aber bereits aus dem Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung bekannt sei, reiche eine so kleine Gruppe nicht aus, um mathematisch halbwegs brauchbare Zahlen zur Vergleichbarkeit zu liefern. Darin liege ein entscheidender Fehler in der Gestaltung des HVM. Er sei im Gegensatz zu den Fachgruppenkollegen überwiegend konventionell radiologisch tätig. Die CT-Leistungen spielten bei ihm nur eine untergeordnete Rolle. Als rein konventioneller Radiologe hätte er sich mit einer Fallpunktzahl von 881 bei weitem besser gestanden als mit der Durchführung von CT-Leistungen.

Der Kläger beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 3. Februar 1999 sowie die Honorarabrechnungsbescheide der Beklagten vom 24. Februar 1998 und 27. April 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Oktober 1998 aufzuheben,

2. die Beklagte zu verurteilen, die Vergütungsansprüche des Klägers für die Quartale III/97 und IV/97 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu festzu- setzen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Ergänzend führt sie aus, ihr stehe zur Umsetzung ihrer gesetzlichen Verpflichtungen ein Gestaltungsspielraum zur Verfügung, der es ausschließe, sie zu einer bestimmten Form der Honorierung zu verpflichten. Eine typisierende und generalisierende Regelung, wie sie der HVM darstelle, könne nicht jedem Einzelfall Rechnung tragen.

Dem Senat haben außer der Prozessakte die den Kläger betreffenden Verwaltungsunterlagen der Beklagten sowie die das Verfahrens auf Erlass einer einstweiligen Anordnung betreffende Verfahrensakte (Az. des SG Bremen - S 24 KA 27/98 ER -/Aktenzeichen des LSG Bremen - L 1 KA 8/98 ER -) vorgelegen. Alle Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Sachvortrags der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozess- und Beiakten ergänzend Bezug genommen.