Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urt. v. 21.07.2003, Az.: L 13 VG 3/02

Erstattung von Leistungen der Pflegeversicherung; Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit; Entfallen des Anspruchs wegen stationärer Behandlung; Nachrangigkeit der Leistungspflicht; Gewährung einer Pflegezulage; Bindung der beteiligten Träger im Erstattungsverhältnis; Bestandskraft und Tatbestandswirkung eines Leistungsbescheides; Annahme von Hilflosigkeit aufgrund eines Hilfebedarfs

Bibliographie

Gericht
LSG Niedersachsen-Bremen
Datum
21.07.2003
Aktenzeichen
L 13 VG 3/02
Entscheidungsform
Urteil
Referenz
WKRS 2003, 19988
Entscheidungsname
[keine Angabe]
ECLI
ECLI:DE:LSGNIHB:2003:0721.L13VG3.02.0A

Verfahrensgang

vorgehend
SG Bremen - 25.01.2002

Redaktioneller Leitsatz

  1. 1.

    Auch wenn die Erstattungsansprüche unabhängig von und selbstständig neben dem Anspruch des Leistungsberechtigten stehen, bedeutet dies nicht, dass der Leistungsbescheid des vorrangig leistungspflichtigen Leistungsträgers für die Erstattung unbeachtlich wäre, sodass über Grund und Höhe der Leistung zum Zwecke der Erstattung noch einmal entschieden werden müsste.

  2. 2.

    Für den Anspruch auf Pflegezulage kommt es darauf an, ob die anerkannten Schädigungsfolgen jedenfalls eine annähernd gleichwertige Mitursache für den Gesamtzustand bilden, der bei der Prüfung von Hilflosigkeit von Bedeutung ist. Ferner ist auf die Zahl der Verrichtungen, bei denen der Geschädigte fremder Hilfe bedarf, den wirtschaftlichen Wert und den zeitlichen Aufwand abzustellen.

Tenor:

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 25. Januar 2002 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Erstattung von Leistungen der Pflegeversicherung.

2

Auf Grund einer am 19. Dezember 1991 erlittenen Gewalttat gewährte die Beklagte dem Geschädigten Josef G. mit Bescheid vom 8. August 1994 Versorgung nach § 1 Abs. 1 Satz 1 Opferentschädigungsgesetz (OEG) i.V.m. den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) in Form der Grundrente. Eine Pflegezulage nach § 35 BVG wurde nicht bewilligt. Gegen diesen Bescheid legte der Geschädigte keinen Widerspruch ein.

3

Mit Schreiben vom 1. August 1995 meldete die Klägerin, die dem Geschädigten seit dem 1. April 1995 (Einführung der Pflegeversicherung) Leistungen der Pflegestufe II gewährte, ihren Erstattungsanspruch an für den Fall, dass die Beklagte Pflegezulage nach § 35 BVG gewähre. Die Beklagte holte eine Stellungnahme ihres Versorgungsärztlichen Dienstes vom 10. Oktober 1995 ein. Darin wird ausgeführt, dass Hilflosigkeit i. S. des § 35 Abs. 1 BVG nicht vorliege. Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 4. März 1996 mit, dass zurzeit keine Pflegezulage gezahlt werde und auch ein entsprechender Antrag des Geschädigten nicht vorliege. Insofern könne eine Erstattung von Aufwendungen nicht erfolgen. Nachdem die Klägerin sich damit nicht einverstanden erklärt hatte, erteilte die Beklagte einen Bescheid vom 11. April 1996. Darin lehnte sie die Erstattung von Aufwendungen der Klägerin mit der Begründung ab, dass nach der erfolgten Prüfung unter Beteiligung des Versorgungsärztlichen Dienstes die Voraussetzungen für die Annahme einer Hilflosigkeit i. S. des § 35 Abs. 1 BVG weder zum Zeitpunkt des Bescheides vom 8. August 1994 noch zum derzeitigen Zeitpunkt gegeben seien. Den dagegen erhobenen Widerspruch wies sie als unbegründet zurück (Widerspruchsbescheid vom 29. Juli 1996).

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Die Klägerin hat am 10. Dezember 1998 vor dem Sozialgericht (SG) Bremen Klage erhoben, mit der sie ihren Erstattungsanspruch weiter verfolgt hat. Sie hat geltend gemacht, dass unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 02.07.1997, Az. - 9 RV 19/95 -, SozR 3-3100 § 35 Nr. 6) die Voraussetzungen für die Gewährung einer Pflegezulage erfüllt seien. Der Bescheid der Beklagten vom 8. August 1994 entfalte ihr - der Klägerin - gegenüber keine Bindungswirkung.

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Mit Urteil vom 25. Januar 2002 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klage sei bereits unzulässig, soweit die Klägerin hinsichtlich des für die Vergangenheit geltend gemachten Erstattungsanspruchs keinen bezifferten Klageantrag gestellt habe. Im Übrigen sei die Klage unbegründet. Voraussetzung für den in Betracht kommenden Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X sei, dass der Geschädigte einen Anspruch auf Pflegezulage nach § 35 BVG gegen die Beklagte habe. Die Beklagte habe mit Bescheid vom 8. August 1994 umfassend über die einkommensunabhängigen Leistungen, zu denen auch die Pflegezulage gehöre, entschieden. Hinsichtlich einer Pflegezulage nach § 35 BVG habe der Bescheid in seiner maschinellen Anlage die Aussage getroffen, dass eine Pflegezulage in Höhe von »0,00 DM« zustehe, was nur als Ablehnung angesehen werden könne. Diese Ablehnung sei mangels rechtswirksamer Anfechtung in Bestandskraft erwachsen und entfalte Tatbestandswirkung gegenüber der Klägerin. Ein neuer Antrag auf Pflegezulage sei seitens des Geschädigten nicht gestellt worden. Die Klägerin sei auch nicht berechtigt, einen solchen Antrag aus eigenem Recht zu stellen.

6

Gegen das ihr am 15. Februar 2002 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 22. Februar 2002 Berufung eingelegt. Sie meint, dass Bescheide von Sozialleistungsträgern gegenüber anderen Sozialleistungsträgern grundsätzlich keine Bindungswirkung hätten. Im Übrigen sei der Bescheid vom 8. August 1994 auch noch nicht bestandskräftig geworden, da die Krankenkasse hiergegen Rechtsmittel eingelegt habe und das gerichtliche Verfahren erst im Jahr 2000 beendet worden sei. Ferner sei der Bescheid vom 8. August 1994 offensichtlich rechtswidrig, denn nach der Rechtsprechung des BSG genüge für den Anspruch auf Pflegezulage nach § 35 BVG ein Grundpflegebedarf von einer Stunde täglich, der hier gegeben sei.

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Die Klägerin, die dem zwischenzeitlich verzogenen Geschädigten keine Leistungen mehr gewährt, beantragt nach ihrem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß,

das Urteil vom 25. Januar 2002 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die ihr entstandenen Kosten für Leistungen der Pflegeversicherung in Höhe der Pflegezulage nach § 35 BVG zu erstatten.

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Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

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Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

11

Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Prozessakten und die Versorgungsakten der Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen haben vorgelegen und sind zum Gegenstand der Beratung gemacht worden.

Entscheidungsgründe

12

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Klägerin steht der geltend gemachte Erstattungsanspruch nicht zu.

13

Die Bedenken des SG hinsichtlich der Zulässigkeit der Klage greifen indes nicht durch. Der Klageantrag der Klägerin ist hinreichend bestimmt, da der geltend gemachte Erstattungsanspruch gegenwärtig nicht bezifferbar ist. Nach § 34 Abs. 1 Nr. 2 S. 2 Sozialgesetzbuch Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI) ruht der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 BVG erhalten. Der Erstattungsanspruch hängt damit von der Höhe der dem Geschädigten ggf. zustehenden Pflegezulage ab. Diese wiederum ist abhängig von dem Umfang der notwendigen Pflege (§ 35 Abs. 1 S. 4 BVG) und von der Frage, ob die erforderliche fremde Hilfe von einem Dritten geleistet wird (§ 35 Abs. 2). Ferner könnte der Anspruch, soweit er dem Grunde nach bestünde, in dem hier streitigen Zeitraum seit April 1995 während einer stationären Behandlung des Geschädigten entfallen sein (vgl. § 35 Abs. 3 und 4 BVG). Da diese Fragen ungeklärt sind und sie auch keiner Klärung bedürfen, solange der Anspruch dem Grunde nach nicht festgestellt ist, kann von der Klägerin eine Bezifferung ihres Erstattungsanspruchs nicht verlangt werden.

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Die Klage ist allerdings in der Sache nicht begründet. Als Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Erstattungsanspruch kommt allein § 104 Abs. 1 S. 1 SGB X in Betracht. Soweit ein Anspruch auf Pflegezulage bestünde, wäre die Klägerin im Hinblick auf § 34 Abs. 1 Nr. 2 S. 2 SGB XI im Verhältnis zur Beklagten nachrangig leistungspflichtig i. S. von § 104 Abs. 1 S. 2 SGB X. Der Erstattungsanspruch nach dieser Vorschrift scheitert jedoch daran, dass die Beklagte mit Bescheid vom 8. August 1994 dem Geschädigten gegenüber bindend über Grund und Höhe des Versorgungsanspruchs entschieden hat. Dabei kommt es nicht darauf an, ob die Beklagte die Gewährung einer Pflegezulage ausdrücklich abgelehnt hat. Entscheidend ist, dass sie in dem Bescheid über die einkommensunabhängigen Leistungen nach dem BVG, zu denen auch die Pflegezulage gehört, entschieden und eine Pflegezulage nicht bewilligt hat. Dieser Bescheid ist gegenüber dem Geschädigten mangels Einlegung von Rechtsbehelfen bindend geworden. An die Entscheidung der Beklagten über Art und Umfang der dem Geschädigten nach dem OEG i.V.m. dem BVG zustehenden Leistungen ist auch die Klägerin gebunden.

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Nach ständiger Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 23.06.1993, SozR 3-1300 § 112 Nr. 2 m.w.N.), der der Senat folgt, sind die beteiligten Träger im Erstattungsverhältnis grundsätzlich an Bescheide gebunden, mit denen der erstattungspflichtige Träger dem Sozialleistungsberechtigten gegenüber bindend über Grund und Höhe des Leistungsanspruchs entschieden hat. Zwar bestehen die Erstattungsansprüche der §§ 102ff SGB X unabhängig von und selbstständig neben dem Anspruch des Leistungsberechtigten. Daraus folgt jedoch nicht, dass der Leistungsbescheid des vorrangig leistungspflichtigen Leistungsträgers für die Erstattung unbeachtlich wäre, sodass über Grund und Höhe der Leistung zum Zwecke der Erstattung noch einmal entschieden werden müsste. Die Entscheidung über die Leistung bestimmt vielmehr zugleich den Umfang der Erstattung. Denn im Interesse der Funktionsfähigkeit des gegliederten Systems der sozialen Sicherheit müssen im Erstattungsverhältnis die Entscheidungen der fachlich zuständigen Träger von den anderen Trägern beachtet werden. Die anderen Leistungsträger haben die Regelungsbefugnis des zuständigen Trägers - auch inhaltlich - zu akzeptieren; eine Mitwirkungsbefugnis bei der Regelung jener Rechtsverhältnisse steht ihnen grundsätzlich nicht zu. Die Tatbestandswirkung eines Leistungsbescheides im Erstattungsverhältnis folgt auch - im Umkehrschluss - aus § 91 a Bundessozialhilfegesetz (BSHG), der seit der Neuordnung des Erstattungsrechts zum 1. Juli 1993 dem Sozialhilfeträger allen er-stattungspflichtigen Trägern gegenüber das Recht zur selbstständigen Anfechtung von Leistungsbescheiden einräumt. Diese Vorschrift wäre überflüssig, wenn Grund und Höhe der Leistung auch noch im Erstattungsstreit geklärt werden könnten.

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In diesem Zusammenhang ist ohne Belang, dass hier die Krankenkasse den Anspruch des Geschädigten auf Pflegezulage im Hinblick auf ihren Erstattungsanspruch nach §§ 19, 20 BVG a.F. zunächst weiter verfolgt hat. Denn jedenfalls ist der Bescheid vom 8. August 1994 zwischenzeitlich auch gegenüber der Krankenkasse bestandskräftig geworden, da der in dieser Sache vor dem SG Bremen geführte Rechtsstreit (Az.: S 28 Vg 310/96) im September 2000 durch angenommenes Anerkenntnis erledigt worden ist. Im Übrigen könnte sich die Klägerin als rechtlich selbstständige Körperschaft des öffentlichen Rechts (§ 46 Abs. 2 S. 1 SGB XI) nicht darauf berufen, dass der fragliche Bescheid gegenüber der Krankenkasse noch nicht bindend geworden sei.

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Schließlich kann unentschieden bleiben, ob im Erstattungsstreit eine Leistungsentscheidung ausnahmsweise dann unbeachtlich ist, wenn sie zu Lasten des Sozialleistungsberechtigten und damit auch zu Lasten des Erstattungsberechtigten offenkundig fehlerhaft ist (so BSGE 57, 146; 84, 80). Ein solcher Fall liegt hier nicht vor. Die Beklagte hat den Anspruch auf Pflegezulage vor Erlass des Bescheides vom 8. August 1994 und erneut aus Anlass des Erstattungsbegehrens der Klägerin bzw. der Krankenkasse geprüft. In der versorgungsärztliche Stellungnahme vom 10. Oktober 1995 heißt es, bei den anerkannten Schädigungsfolgen, die im Wesentlichen in der Gebrauchseinschränkung der linken Hand und einer Belastungsminderung des linken Beines bestünden, liege Hilflosigkeit nicht vor. In einer weiteren Stellungnahme vom 11. August 1998 wird ausgeführt, aus der Feststellung der Pflegebedürftigkeit i. S. des SGB XI dürfte nicht zwangsläufig auf das Vorliegen von Hilflosigkeit i. S. des § 35 BVG geschlossen werden. Ferner wird in dieser Stellungnahme im Einzelnen dargelegt, dass der in den vorliegenden Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung dokumentierte Hilfebedarf die Annahme von Hilflosigkeit i. S. des BVG nicht rechtfertige. Es könne nicht von einem Zeitaufwand für die Grundpflege von zwei Stunden ausgegangen werden. Ob diese Beurteilung zutrifft, kann nicht ohne eingehende Überprüfung festgestellt werden. Für den Anspruch auf Pflegezulage kommt es vorliegend darauf an, ob die anerkannten Schädigungsfolgen jedenfalls eine annähernd gleichwertige Mitursache für den Gesamtzustand bilden, der bei der Prüfung von Hilflosigkeit von Bedeutung ist. Ferner ist auf die Zahl der Verrichtungen, bei denen der Geschädigte fremder Hilfe bedarf, den wirtschaftlichen Wert und den zeitlichen Aufwand abzustellen. Zur Klärung dieser Fragen wäre eine eingehende Prüfung erforderlich. Offenkundig fehlerhaft wäre die Beurteilung der Beklagten nur dann, wenn sie sich bereits nach Aktenlage als unzutreffend erwiese. Entgegen dem Vorbringen der Klägerin ist dem Urteil des BSG vom 2. Juli 1997 (Az: 9 RV 19/95) nicht zu entnehmen, dass für den Anspruch auf Pflegezulage nach § 35 BVG ein Grundpflegebedarf von einer Stunde täglich genüge. Vielmehr hat das BSG in diesem Urteil festgestellt, dass anders als im Recht der Pflegeversicherung hauswirtschaftlicher Hilfebedarf bei der Beurteilung der Hilflosigkeit nach § 35 Abs. 1 BVG nicht berücksichtigt werden könne und damit zum Ausdruck gebracht, dass die Begriffe der Pflegebedürftigkeit (vgl. §§ 14, 15 SGB XI) und der Hilflosigkeit (§ 35 BVG) nicht völlig übereinstimmen. Ferner hat das BSG bereits entschieden, dass nicht hilflos ist, wer nur in relativ geringem Umfang, täglich etwa eine Stunde, auf Hilfe angewiesen ist (BSG SozR 3-3870 § 4 Nr. 1 + 12; SozR 3-3100 § 35 Nr. 6). In seinem Urteil vom 10. Dezember 2002 (Az: B 9 V 3/01 R) hat das BSG allerdings klargestellt, dass bei einem Überschreiten dieser Mindestgrenze nicht in jedem Fall Hilflosigkeit zu bejahen sei. Vielmehr müsse der tägliche Zeitaufwand mindestens zwei Stunden erreichen.

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Die Entscheidung über die Gerichtskosten und die außergerichtlichen Kosten folgt aus § 197a SGG. Diese durch das Sechste Gesetz zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes (6. SGGÄndG vom 17.08.2001, BGBl... I S. 2144) zum 2. Januar 2002 eingeführte Vorschrift ist auf die am 22. Februar 2002 eingelegte Berufung anzuwenden. Aus ihr ergibt sich, dass u.a. bei Rechtsstreitigkeiten zwischen Sozialleistungsträgern an Stelle des bisherigen Kostensystems nach den §§ 184 - 195 SGG Gerichtskosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes (GKG) erhoben werden und die Kostengrundentscheidung, die auch die außergerichtlichen Kosten betrifft, nach §§ 154 - 162 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) erfolgt. Nach § 154 Abs. 2 VwGO trägt die Kosten eines erfolglosen Rechtsmittels der Rechtsmittelführer, das ist hier die Klägerin. Sie ist dem Grunde nach auch verpflichtet, die außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu erstatten, da nach den Vorschriften der VwGO (abweichend der hier nicht anwendbare § 193 Abs. 4 SGG) auch die Aufwendungen von juristischen Personen des öffentlichen Rechts und Behörden grundsätzlich erstattungsfähig sind.

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Die Festsetzung des Streitwerts erfolgt durch besonderen Beschluss.

20

Es besteht kein Anlass, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG).