Die gemäß § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte und gemäß §§ 143 f statthafte Berufung ist zulässig.

Das Rechtsmittel ist nicht begründet.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für ihre Behandlung in der Breakspear-Klinik in London. Die angefochtenen Entscheidungen der Beklagten und das Urteil des Sozialgerichts (SG) sind nicht zu beanstanden. Dementsprechend bleibt der Antrag der Klägerin, über ihren Antrag auf Übernahme der Kosten der Behandlung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden, erfolglos.

Der Anspruch ist weder aus dem Europäischen Gemeinschaftsrecht (EG-Recht), das in allen Mitgliedsstaaten unmittelbar gilt und den jeweiligen nationalen Rechtsvorschriften vorgeht, noch aus dem innerstaatlichen Recht zu begründen.

Grundlage für die Beurteilung des Anspruchs nach EG-Recht ist die Verordnung über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (EWGV 1408/71). Nach Art 22 Abs. 1c EWGV 1408/71 hat ein Versicherter, der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in das Gebiet eines Mitgliedsstaates zu begeben, um dort eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten, Anspruch auf Sachleistungen, die der Träger des Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für das Recht des zuständigen Trägers gewährt (sog Leistungsaushilfe). Die erforderliche Genehmigung darf nach Art 22 Abs. 2 Satz 2 EWGV 1408/71 nicht verweigert werden, wenn die Behandlung zu den Leistungen gehört, die in den Rechtsvorschriften des Mitgliedsstaats vorgesehen sind, in dessen Gebiet der Betreffende wohnt, und wenn er in Anbetracht seines derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit diese Behandlung nicht in einem Zeitraum erhalten kann, der für diese Behandlungen in dem Staat, in dem er seinen Wohnsitz hat, normalerweise erforderlich ist.

Vorliegend hat die Klägerin den formalen Beschaffungsweg eingehalten, denn sie hat den Antrag auf Kostenübernahme gegenüber der Beklagten rechtzeitig vor Durchführung der beabsichtigten stationären Behandlung in London gestellt. Die Beklagte hat den am 22. Juni 1993 eingegangenen Antrag mit Bescheid vom 24. September 1993 abgelehnt; die Klägerin hat die streitige Behandlung am 7. März 1994 begonnen.

Nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) ist der Regelungsgehalt des Art 22 Abs. 1 EWGV 1408/71 allerdings auf den Fall der Sachleistungsaushilfe in einem anderen Mitgliedsstaat zu den Bedingungen dieses Staates beschränkt. Alleiniges Ziel der Regelung ist es danach, dem Versicherten die erforderliche Auslandsbehandlung als Sachleistung, also kostenfrei, zur Verfügung zu stellen. Allerdings wird eine Erstattung der Kosten dann nicht ausgeschlossen, wenn das nationale Recht eine derartige Erstattung vorsieht oder sich die Verpflichtung dazu aus dem EG-Vertrag als dem primären Gemeinschaftsrecht ergibt (vgl. BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001 - B 1 KR 26/99 R = SozR 3-2500 § 18 Nr. 8 = BSGE 89, 34 f unter Hinweis auf EuGH, Urteil vom 28. April 1998, Rechtssache C-158/96, (Kohll), EuGHE 1988, I-1931 Rdnr 28 f = SozR 3-6030 Art 59 Nr. 5 S 9; Urteil vom 12. Juli 2001, Rechtssache C-368/98, (Vanbraekel), NJW 2001, 3397 Rdnr 36 f).

Das nationale deutsche Recht lässt bei Auslandsbehandlungen eine Kostenerstattung nur ausnahmsweise zu. § 16 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - SGB V - bestimmt als Grundsatz, dass der Anspruch auf Leistungen bei Auslandsaufenthalt ruht. Lediglich dann, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur im Ausland möglich ist, kann die Krankenkasse gemäß § 18 Abs. 1 SGB V ausnahmsweise die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen. § 18 Abs. 1 SGB V knüpft die Kostenübernahme an zwei Bedingungen, die kumulativ erfüllt sein müssen: Die im Ausland angebotene Behandlung muss dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse genügen, und im Inland darf keine diesem Standard entsprechende Behandlung der beim Versicherten bestehenden Erkrankung möglich sein.

Anknüpfungspunkt für die Beurteilung, ob eine Krankenbehandlung nur im Ausland möglich ist, ist der individuelle Krankheitszustand des betroffenen Versicherten (Urteil des Senats vom 31. Mai 2000 - L 4 KN 5/98 KR m.w.N.). Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung richtet sich allein nach medizinischen Erfordernissen (BSGE 49, 216, 218). Nach der Rechtsprechung des BSG, der sich der Senat nach inhaltlicher Prüfung anschließt, reicht es für die Anwendung des § 18 Abs. 1 SGB V nicht aus, dass die konkrete, vom Versicherten gewünschte Therapie nur im Ausland durchgeführt werden kann. Die Krankenkasse darf die Kosten dieser Therapie vielmehr nur übernehmen, wenn für die betreffende Krankheit im Inland überhaupt keine, also auch keine andere Behandlungsmethode, zur Verfügung steht, die dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse genügt. Diese Einschränkung ist bereits im Wortlaut der Vorschrift angelegt. Wenn dort der umfassende Begriff der "Behandlung einer Krankheit" verwendet wird, so grenzt das die Regelung in terminologischer Hinsicht von anderen Bestimmungen ab, in denen das Gesetz in einem engeren Sinne von "Leistungen" (§ 2 Abs. 1 und 2, § 12 Abs. 1 SGB V), "Behandlungsmethoden" (§ 2 Abs. 1 Satz 2, § 135 Abs. 1 SGB V), "Maßnahmen" (§ 27 a, § 28 Abs. 2 Satz 8, § 40 Abs. 1 SGB V) oder "Therapierichtungen" (§ 2 Abs. 1 Satz 2, § 34 Abs. 2 Satz 3 SGB V) spricht. Die Wortwahl ist nicht zufällig, sondern folgt dem Zweck der Regelung. Denn die Auslandsbehandlung stellt - ebenso wie eine ggf. im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V zu ermöglichende Behandlung durch nichtzugelassene Ärzte und Krankenhäuser im Inland - einen bloßen Notbehelf für den Fall dar, dass der Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung mit den Mitteln des Sachleistungssystems nicht erfüllt werden kann. Die in § 18 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Notwendigkeit, mit Hilfe der Auslandsbehandlung eine Lücke in der medizinischen Versorgung in Deutschland zu schließen, besteht aber nur, wenn eine im Geltungsbereich des SGB V nicht behandelbare Krankheit im Ausland mit der erforderlichen Erfolgsaussicht behandelt werden kann. Eine Notwendigkeit liegt nicht vor, wenn das im Ausland angebotene Leistungsspektrum lediglich andere medizinische Maßnahmen umfasst, ohne im Ergebnis die Behandlungsmöglichkeiten für die beim Versicherten bestehende Krankheit entscheidend zu verbessern (BSG, Urteil vom 16. Juni 1999 - B 1 KR 4/98 R = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 = BSGE 84, 90 - 98). Aus der Entstehungsgeschichte der Vorschrift und den Gesetzesmotiven sowie aus dem systematischen Zusammenhang mit den §§ 16 und 17 SGB V - so das BSG (ebenda) - ergibt sich, dass der Anwendungsbereich des § 18 Abs. 1 SGB V eng zu ziehen ist. Daraus folgt, dass die Notwendigkeit einer Auslandsbehandlung zu verneinen ist, wenn zwar eine bestimmte, vom Versicherten bevorzugte Therapie nur im Ausland erhältlich ist, im Inland aber andere, gleiche oder ähnlich wirksame und damit zumutbare Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen. Nur wenn die im Ausland praktizierte Methode den im Inland bestehenden Behandlungsangeboten eindeutig überlegen ist, wenn etwa eine Krankheit im Inland nur symptomatisch behandelt werden kann, während im Ausland eine kausale, die Krankheitsursache beseitigende Therapie möglich ist, kommt eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse in Betracht, weil dann allein die Auslandsbehandlung dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Die Krankenkassen schulden den Versicherten und ihren Familienangehörigen eine bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung unter Berücksichtigung des jeweiligen Standes der medizinischen Wissenschaft und Technik; sie haben die Leistungen zu gewähren, die zur Heilung und Linderung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßig und ausreichend sind (§ 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1, § 27 Abs. 1, § 70 Abs. 1 SGB V). Auf eine optimale, über den beschriebenen gesetzlichen Standard hinausgehende Versorgung besteht dagegen grundsätzlich kein Anspruch (BSG ebda unter Hinweis auf BSG SozR 5520 § 29 Nr. 3 S 8 f).

Ausgehend von diesen Grundsätzen waren die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nach § 18 Abs. 1 SGB V nicht gegeben.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme und der vorgelegten bzw. beigezogenen medizinischen Unterlagen ist der Senat zu der Überzeugung gelangt, dass die in der Breakspear-Klinik durchgeführte Diagnostik und Behandlung auch zum damaligen Zeitpunkt in einer allergologisch ausgerichteten Klinik in der Bundesrepublik Deutschland hätte durchgeführt werde können. Der Senat schließt sich insoweit den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof Dr W. in seinem Gutachten vom 20. Juli 1999 an. Danach sind in der Breakspear-Klinik im Prinzip keine anderen Maßnahmen ergriffen worden, die nicht auch in jeder allergologisch ausgerichteten Institution in der Bundesrepublik Deutschland hätten durchgeführt werden können. So hat sich nach den Bekundungen des Sachverständigen für die Klägerin in der Breakspear-Klinik kein spezifisches Ergebnis betreffend MCS ergeben. Die in London objektiv erhobenen Befunde hätten zum damaligen Zeitpunkt in der Bundesrepublik Deutschland vielmehr in gleicher Weise an jeder entsprechend allergologisch orientierten Institution - an den Kliniken für Dermatologie oder Pulmologie, Institute für Arbeitsmedizin - ermittelt werden können. Der Sachverständige benennt für den näheren Bereich des Wohnortes der Klägerin beispielhaft die Hautkliniken in Bremen, Oldenburg und Münster, das Dermatologische Institut der Universität Osnabrück, das Institut für Arbeitsmedizin und die Klinik für Pulmologie der Medizinischen Fakultät Münster.

Auch soweit die Klägerin vorträgt, es sei in der Breakspear-Klinik eine spezielle Untersuchungsmethode durchgeführt worden (Provokations/Neutralisations-Testung nach Miller) kann dies nicht zu einer anderen Beurteilung führen. Denn nach dem Gutachten des Prof Dr W. bestand eine gleichwertige Untersuchungsmethode in Deutschland. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen ist die Provokations/Neutralisations-Methode nebst anschließender Desensibilisierung nach Miller außerdem umstritten. Sie ist - so der Sachverständige - zwar der allergologischen Hyposensibilisierung methodisch ähnlich, jedoch nicht validiert. Sie hat sich bis heute in der schulmedizinischen Fachdiskussion nicht durchsetzen können und wird in der Bundesrepublik Deutschland nur von einzelnen Klinikärzten angewandt.

Eine die Kostenerstattung rechtfertigende Kapazitätslücke für die Behandlung bei der Klägerin hat ab 1993 in Deutschland somit nicht vorgelegen. Die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen hätten nach Auffassung des Senats ohne nennenswerte Wartezeit auch in deutschen Kliniken durchgeführt werden können. Dementsprechend liegen die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 18 Abs. 1 SGB V nicht vor. Damit scheitert der Kostenerstattungsanspruch am nationalen Recht, sodass sich kein Anspruch aus Art 22 Abs. 1 EWGV 1408/71 ergeben kann.

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist dieses Ergebnis mit EG-Recht vereinbar. Denn nach der ständigen Rechtsprechung des EuGH lässt das Gemeinschaftsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedsstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt (vgl. u.a. EuGH, Rs. C-158/96 (Kohll); EuGH Rs. C - 120/95 (Decker). Aus dieser nationalen Kompetenz ergibt sich jedoch keine Bereichsausnahme von der Anwendung des Gemeinschaftsrechts - insbesondere der Grundfreiheiten und des Wettbewerbsrechts - für die mitgliedsstaatlichen Sozialversicherungssysteme. Der EuGH hebt deutlich hervor, dass die Mitgliedsstaaten gleichwohl "bei der Ausübung dieser Befugnis das Gemeinschaftsrecht beachten" müssen (EuGH, a.a.O.). Diese Grundsätze, die in den Urteilen Kohll und Decker unterstrichen wurden, sind in dem neueren Urteil vom 12. Juli 2001 (Geraets/Peerboom = SozR 3-6030 Art 59 Nr. 6 = EuGHE I 2001, 5473 - 5545 = NJW 2001, 3391 [EuGH 12.07.2001 - C 157/99] - 3397) bestätigt worden.

Eine Ausnahme von dem Recht auf freien Dienstleistungsverkehr (Art 49 und 50 EG-Vertrag) kommt nach der Rechtsprechung des EuGH allerdings in Fällen stationärer Behandlung in Betracht. Das Recht auf freien Dienstleistungsverkehr ist nicht verletzt, wenn die Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung in einem anderen Mitgliedsstaat davon abhängig gemacht wird, dass eine vorherige Genehmigung zur Behandlung im Ausland erteilt wird. Der EuGH hält hier das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung für zulässig. Denn nur so können - so der EuGH - bei Krankenhäusern die Rentabilität der langfristigen Investitionen gesichert, die Vorhaltekosten amortisiert, damit das finanzielle Gleichgewicht des Systems der sozialen Sicherheit stabilisiert und eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung und ihr qualitatives Niveau sichergestellt werden (Urteil Rs C - 157/99 - Geraets/Peerbooms). Unter welchen Voraussetzungen die Genehmigung zu erteilen ist, richtet sich danach, ob die im Ausland zu erbringende betreffende Behandlung als in der internationalen Medizin als hinreichend erprobt und anerkannt betrachtet werden kann und ob die für den Versicherten medizinisch notwendige Behandlung nicht rechtzeitig in einer Vertragseinrichtung im Inland erbracht werden kann. Unter diesen Voraussetzungen lässt sich nach Auffassung des EuGH im Inland ein ausreichendes, ausgewogenes und ständiges Angebot an Krankenhausversorgung aufrechterhalten und die finanzielle Stabilität des Systems der Krankenversicherung gewährleisten. Das rechtfertigt es, die Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs für Krankenanstalten in anderen Mitgliedsstaaten, die sich aus der Anwendung dieser Voraussetzungen ergeben kann, nicht als Verstoß gegen Art 59 des Vertrages (nunmehr Art 49 EG-Vertrag) zu werten (EuGH, a.a.O. RdZiff.97).

Scheidet somit ein Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Kostenübernahme aus europäischem Gemeinschaftsrecht aus, gilt dasselbe für einen Anspruch aus innerstaatlichem Recht. Wie bereits ausgeführt, ist ein Anspruch nach § 18 Abs. 1 SGB V nicht gegeben. Der Klägerin steht auch kein Herstellungsanspruch gegen die Beklagte zu.

Ein Herstellungsanspruch läge dann vor, wenn die Beklagte die Klägerin nicht oder falsch beraten hätte. Das ist jedoch nicht der Fall. Auf den Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme hat die Beklagte das Gutachten des MDK vom 1. Dezember 1993 eingeholt und dem die Klägerin behandelnden Arzt für Allgemeinmedizin Dr I. Behandlungsmöglichkeiten in dem X., in der Y. und in der Klinik Z. benannt. Dr I. hat daraufhin bei der Beklagten angefragt, ob sie die Kosten für eine stationäre Behandlung in der Y. tragen würde; er würde eine solche Behandlung sodann schnellstmöglich veranlassen (Schreiben vom 23. Dezember 1993). Damit hat die Beklagte ohne Pflichtverletzung alles Erforderliche getan, um die Klägerin angemessen zu beraten (vgl. Urteil des erkennenden Senats vom 28. August 1996 - L 4 Kr 143/95 -).

Die Berufung ist demnach zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision haben nicht vorgelegen, § 160 Abs. 2 Nrn 1 und 2 SGG.