Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte die Honoraranforderungen der Kläger für die Quartale I/96 bis II/97 sachlich-rechnerisch berichtigen und dementsprechend anteilige Vergütung zurückfordern durfte. Daneben bezweifeln die Kläger, dass die die Quartale I und II/96 betreffenden Berichtigungs- und Rückforderungsbescheide verfahrensrechtlich fehlerfrei zu Stande gekommen sind.

Die Kläger sind als Ärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie in einer Gemeinschaftspraxis in Bremen niedergelassen und nehmen als solche an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Mit Bescheiden vom 11. September 1996, 31. Oktober 1996 und 4. Februar 1997 erteilte die Beklagte den Klägern Honorarbescheide für die Quartale I bis III/96. Den in den jeweils beigefügten Anlagen enthaltenen Übersichten ist zu entnehmen, dass diese für einen großen Teil ihrer Patienten die mit 900 Punkten bewertete Leistung der Nr. 16 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abgerechnet hatten. Diese kann u.a. für die kontinuierliche Betreuung eines Patienten mit rheumatoider Arthritis (PCP) einschließlich Sonderformen oder mit Psoriasis-Arthritis oder mit Kollagenosen durch einen Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung "Rheumatologie" einmal im Behandlungsfall in Ansatz gebracht werden. Beanstandungen seitens der Beklagten hinsichtlich dieser Gebührennummer erfolgten in den genannten Bescheiden nicht.

Mit weiteren Bescheiden vom 6. Mai 1997 und 29. Juli 1997 setzte die Beklagte die Vergütung der Kläger für die Quartale IV/96 und I/97 fest. Die Zahlung des Honorars hinsichtlich der Nr. 16 EBM erfolgte für diese Abrechnungszeiträume unter Vorbehalt (vgl. die diesbezügliche Mitteilung der Kläger im Schreiben vom 14. November 1997).

Bereits am 5. Mai 1997 hatte der Prüfungsausschuss Ärzte/Krankenkassen im Zuge einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise der Kläger im Quartal III/96 das Prüfverfahren ausgesetzt und es der Beklagten zwecks Plausibilitätsprüfung zurückgegeben. Zur Begründung führte er insbesondere aus, der Anschein der Unwirtschaftlichkeit sei durch die routinemäßige Abrechnung der Nr. 16 EBM erweckt worden. Nach seiner Ansicht sei deren Inhalt nicht in allen Fällen erfüllt worden.

Mit Abrechnungsbescheid vom 28. Oktober 1997 setzte die Beklagte die Vergütung der Kläger für das Quartal II/97 fest. Dabei strich sie aus den Honoraranforderungen insgesamt 368 mal die Nr. 16 EBM.

Hiergegen legten die Kläger mit Schreiben vom 14. November 1997 Widerspruch ein. Die Auffassung der Beklagten, dass der Ansatz der Nr. 16 EBM regelmäßigen Arzt-Patienten-Kontakt erfordere, sei unrichtig. Eine "kontinuierliche Betreuung" schließe es lediglich aus, dass die Ziffer im Vertretungsfall oder im Notfalldienst abgerechnet werde.

In der Folgezeit überprüfte die Beklagte die Plausibilität der Abrechnung der Nr. 16 EBM in den Quartalen III/96 und I/97 anhand der Behandlungsdokumentationen einer Reihe von Patienten der Kläger.

Mit insgesamt fünf Bescheiden vom 8. Januar 1998 setzte die Beklagte daraufhin die Vergütungen der Kläger für die Quartale I/96 bis I/97 unter Aufhebung der bereits erteilten Honorarbescheide neu fest. Hierbei reduzierte sie die Honorare um DM 8.624,70 (I/96), DM 9.699,30 (II/96), DM 9.000,- (III/96), DM 10.371,60 (IV/96) und DM 11.106,- (I/97). Zur Begründung führte sie aus, die Überprüfung der Abrechnungen aus den genannten Quartalen habe - auch unter Berücksichtigung der ihr vorgelegten Patienten-Dokumentation - ergeben, dass der Leistungsinhalt der Nr. 16 EBM in den Fällen nicht erbracht sei, in denen nicht mindestens 2 Behandlungstage im Quartal vorlägen.

Mit weiterem Bescheid vom 8. Januar 1998 half sie dem Widerspruch der Kläger gegen den Abrechnungsbescheid für das Quartal II/97 teilweise ab. Eine Nachvergütung der Nr. 16 EBM erfolgte für insgesamt 219 Fälle mit mindestens zwei Behandlungstagen im Quartal II/97. Die Gutschrift belief sich auf DM 13.792,50.

Am 9. Februar 1998 legten die Kläger gegen alle Bescheide Widerspruch ein. In ihrer Begründung rügten sie das Fehlen einer vorherigen Anhörung. Weiterhin lasse sich aus der Leistungslegende der Nr. 16 EBM die Interpretation der Beklagten nicht erkennen. Die meisten ihrer Patienten stünden bei ihnen in Dauerbehandlung. Es sei sehr wohl möglich, dass diese lediglich einmal im Quartal die Praxis aufsuchten, aber dennoch kontinuierlich rheumatologisch von ihnen betreut würden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 30. April 1998 wies die Beklagte die Widersprüche der Kläger zurück. Nach Einholung einer Stellungnahme der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und intensiven Erörterungen über die Definition "kontinuierliche Betreuung" sei ihr Vorstand zu dem Ergebnis gekommen, dass erst ein zweimaliger Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal die Abrechnung der Nr. 16 EBM rechtfertige. Insgesamt sei der Rückforderungsbetrag mit DM 35.009,10 ermittelt worden.

Mit ihrer am 13. Mai 1998 erhobenen Klage haben die Kläger vorgetragen, die Beklagte sei nicht berechtigt gewesen, die bereits bestandskräftig gewordenen Honorarbescheide für die entsprechenden Quartale wieder aufzuheben und das Honorar neu festzusetzen. Nach § 8 Abs. 8 ihrer Abrechnungsrichtlinien sei die nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung grundsätzlich nur auf Grund einer Prüfung der Abrechnungsunterlagen durch die Krankenkassen zulässig. Die Beklagte selbst dürfe nachträglich allein dann Honorarneufestsetzungen vornehmen, wenn "sonstige Feststellungen" getroffen worden seien. Damit seien solche Umstände gemeint, die sich nicht konkret aus der Abrechnung ergäben, sondern sich, wie z.B. im Fall der Falschabrechnung, erst nachträglich herausstellten. Hiermit solle dem Vertrauensschutzinteresse des Arztes an der Bestandskraft seiner Abrechnung Genüge getan werden. Weiterhin sei die Vorschrift des § 24 des Sozialgesetzbuches Zehntes Buch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - (SGB X) verletzt worden, da ihnen keine Gelegenheit gegeben worden sei, sich vor Er-lass des Verwaltungsaktes zu den entscheidungserheblichen Tatsachen zu äußern. Schließlich ergebe sich aus der Leistungslegende der Nr. 16 EBM nicht, dass diese erst bei mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakten im Quartal erfüllt sei. Ziel der mit dem EBM 96 neu eingeführten Ziffer sei die Honorierung des Mehraufwandes bei der Betreuung chronisch Kranker gewesen. Die Leistungslegende der Nr. 16 EBM sehe keine Zeit-vorgabe bzw. Frequenz an Patientenkontakten pro Quartal vor.

Demgegenüber hat die Beklagte ihre Auffassung verteidigt. Dabei hat sie sich auf das Urteil des BSG vom 20. Januar 1999 - B 6 KA 16/98 R - gestützt, in dem ausgeführt sei, der in der Nr. 16 EBM verwendete Begriff "kontinuierlich" beschreibe eine gewisse Mindestzeitspanne, die Abrechnung der Gebührenziffern setze somit einen mehrfachen Arzt-Patienten-Kontakt voraus.

Mit Urteil vom 15. Dezember 1999 hat das Sozialgericht (SG) Bremen die die Quartale I und II/96 betreffenden Bescheide vom 8. Januar 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30. April 1998 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Kürzungen der Nr. 16 EBM für diese beiden Quartale nachzuvergüten. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die die Quartale I und II/96 betreffenden Bescheide vom 8. Januar 1998 seien verfahrensfehlerhaft zu Stande gekommen. Die Beklagte habe insoweit ihre aus § 24 Abs. 1 SGB X folgende Pflicht zur Anhörung der Kläger verletzt. Zwar hätten sie mit Schreiben der Beklagten vom 5. Mai 1997 erstmals erfahren, dass ihre Abrechnungspraxis zur Nr. 16 EBM aufgefallen sei und geprüft werden sollte. Diese Information habe sich jedoch nur auf die Quartale III und IV/96 bezogen. Erst mit den angefochtenen Bescheiden seien die Kürzungen auch auf die Quartale I und II/96 ausgedehnt worden. Durch das Widerspruchsverfahren sei der Mangel nicht geheilt worden. Für die übrigen streitigen Quartale seien die Kürzungen zu Recht erfolgt. Die Auslegung der Beklagten, dass mindestens ein zweimaliger Arzt-Patienten-Kontakt pro Quartal erfolgt sein müsse, um die Abrechenbarkeit auszulösen, sei nicht zu beanstanden. Sie werde auch durch die nachträglich vorgenommene Konkretisierung des Bewertungsausschusses in der Tendenz bestätigt und verschärft, indem nunmehr mindestens dreimalige Arzt-Patienten-Kontakte pro Quartal gefordert würden. Im Übrigen werde die Auffassung der Beklagten durch das Urteil des BSG vom 20. Januar 1999 - B 6 KA 16/98 R - bestätigt.

Gegen das ihr am 20. März 2000 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 28. März 2000 Berufung eingelegt. Sie ist der Auffassung, dass die die Quartale I und II/96 betreffenden Bescheide vom 8. Januar 1998 ordnungsgemäß zu Stande gekommen seien. Für die nachträgliche sachlich-rechnerische Berichtigung im Vertragsarztrecht seien vom übrigen Sozialrecht abweichende Voraussetzungen maßgeblich, weshalb der Anhörungspflicht im Schwerbehinderten- oder im Rentenrecht eine ganz andere Bedeutung zukomme als in diesem Rechtsgebiet. In den auf bundesgesetzlicher Ermächtigung beruhenden vertraglichen Vorschriften über das Verfahren der rechnerischen und sachlichen Prüfung und Richtigstellung der vertragsärztlichen Honorarabrechnungen sei eine eigene abschließende Regelung dieser Materie zu sehen, die den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Bestimmungen über die Rücknahme rechtswidriger Verwaltungsakte vorgehe und deren Anwendung ausschließe. Im Hinblick darauf, dass Honorarbescheide kraft Gesetzes nur unter dem Vorbehalt einer späteren Kontrolle und Abänderung ergingen, müsse der Vertragsarzt mit der Möglichkeit einer nachträglichen Prüfung und Richtigstellung rechnen. Auf den Bestand des Bescheides könne er daher nicht vertrauen.

Die Kläger, denen das Urteil am 17. März 2000 zugestellt worden ist, haben hiergegen am 7. April 2000 ebenfalls Berufung eingelegt. Sie tragen vor, die sachlich-rechnerische Berichtigung sei zu Unrecht erfolgt, da aus der Leistungslegende nicht ersichtlich sei, dass die Nr. 16 EBM erst bei einem zweimaligen Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal abrechenbar sei. Die Nr. 16 sei in den EBM aufgenommen worden, um speziell fachärztlichen Internisten eine Kompensation dafür zu bieten, dass sie nicht auf die Betreuungsleistungen zurückgreifen könnten, die an eine hausärztliche Tätigkeit geknüpft seien. Vor diesem Hintergrund habe die Honorarabteilung der KBV ausgeführt, dass bei einem rheumatologischen Patienten sehr wohl die Situation vorliegen könne, dass er im Fall einer guten medikamentösen Einstellung und bei Ausbleiben dynamischer Schübe im Sinne des Krankheitsbildes auch dann ausreichend betreut sei, wenn innerhalb eines Quartals lediglich ein Kontakt stattfinde. Diese Auffassung sei auch vom Kölner Kommentar geteilt worden, dessen Autoren Mitglieder des Bewertungsausschusses seien. Zwar habe das BSG in einer Entscheidung betreffend die Abrechnungsfähigkeit der Nr. 16 EBM für orthopädische Rheumatologen in einem obiter dictum ausgeführt, dass unter dem Begriff "kontinuierliche Betreuung" ein mehrfacher ärztlicher Patientenkontakt im Quartal zu verstehen sei. Hierbei handele es sich aber nicht um einen tragenden Grund der Entscheidung, sodass diese Frage eben gerade nicht abschließend geklärt sei.

Die Beklagte beantragt,

Die Kläger beantragen,

Die Beteiligten verteidigen das angefochtene Urteil jeweils insoweit, als sie obsiegt haben.

Dem Senat haben außer der Prozessakte die die Kläger betreffenden Unterlagen der Beklagten vorgelegen. Alle Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Sachvortrags der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozess- und Beiakten ergänzend Bezug genommen.