Gründe

I.

Der Kläger wendet sich gegen den Widerruf seiner Approbation als Arzt.

Der C. geborene Kläger ist seit 1995 als niedergelassener Facharzt für Chirurgie in D. tätig.

Im Mai 2004 unterrichtete die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen die Staatsanwaltschaft E. über einen Anfangsverdacht der Abrechnung nicht erbrachter ärztlicher Leistungen durch den Kläger. Nach Abschluss des hierauf eingeleiteten Ermittlungsverfahrens - in dessen Verlauf gegen den Kläger wegen bestehender Fluchtgefahr und der Erwartung einer mehrjährigen Haftstrafe Untersuchungshaft angeordnet worden war - erhob die Staatsanwaltschaft E. im November 2008 Anklage gegen den Kläger, seine damalige Ehefrau F. B., den Apotheker G. H. und den Geschäftsführer eines Sanitätshauses I. J.. Die Staatsanwaltschaft legte dem Kläger gewerbsmäßigen Bandenbetrug in 264 Fällen zur Last und erhob insbesondere folgende Tatvorwürfe:

I. Tatkomplex: EBM-Schlüssel 66

"Der Angeschuldigte Dr. B. führte in seiner Praxis (…) diverse Operationen durch, welche er quartalsmäßig bei der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachen (KVN) in Rechnung stellte, wobei die Abrechnungen der KVN jeweils für ein Kalendervierteljahr erfolgten. Um sich einen möglichst hohen Gewinn zu sichern, gab er hierfür verschiedene Tätigkeiten an, welche er gar nicht oder jedenfalls nicht in der gebotenen Art und Weise durchgeführt hat.

In den Abrechnungszeiträumen 4/01 bis 1/05 rechnete der Angeschuldigte Dr. B. bei insgesamt mindestens 692 Operationen und Behandlungen (…) gegenüber der KVN den EBM-Schlüssel 66 ab. Dieser Bewertungsmaßstab findet Anwendung, wenn im konkreten Fall eine ärztliche Betreuung und Beobachtung des Patienten von mehr als zwölf Stunden während der Aufwach- und/oder Erholungszeit bis zum Eintritt der Transportfähigkeit stattgefunden hat. Der Beschuldigte brachte die Patienten dazu, nach der OP für mindestens ein oder zwei Tage in der "K. -Klinik", welche mehrere Kilometer von der Praxis des Beschuldigten entfernt lag, zu nächtigen. Mit Ausnahme des Angeschuldigten selbst verfügte die "K. -Klinik" nicht über ärztliches Personal. In keinem der Fälle stand ein Patient bis zum Eintritt der Transportfähigkeit, die überhaupt erst Voraussetzung für die Verbringung in die "K. -Klinik" gewesen wäre, über zwölf oder mehr Stunden unter ärztlicher Betreuung. In aller Regel sind die Patienten nur zwei Stunden, in einem Drittel der Fälle auch ca. vier Stunden im Operationszentrum verblieben.

Obwohl diese Abrechnungspraxis, wie der Angeschuldigte wusste oder doch zumindest billigend in Kauf nahm, unzulässig war und das BVerwG (richtigerweise: BSG) mit Urteil vom 08.09.2004 (Az.: B 6 KA 14/03) die Praxis, wonach für ambulante Operationen erbrachte Leistungen auch dann noch abgerechnet werden, wenn der Patient anschließend stationär aufgenommen wird, für rechtswidrig erklärt hatte, machte der Angeschuldigte sogar noch anschließend von dieser Methode Gebrauch. Diese Abrechnungspraxis des EBM-Schlüssels Nr. 66 führte zu einem Gesamtschaden in den genannten Quartalen in Höhe von 62.487,83 €."

II. Tatkomplex: Falschabrechnung Telos-Stifte

"Der Angeschuldigte Dr. B. implantierte bei diversen Operationen bei Privatpatienten Karbonstifte (nach dem Hersteller auch "Telosstifte" genannt). Gemäß der Gebührenordnung für Ärzte dürfen die Karbonstifte den Patienten lediglich zu den Anschaffungskosten in Rechnung gestellt werden (§ 10 GOÄ);  es handelt sich quasi um "durchlaufende Posten". Um dennoch auch insoweit eine Rendite zu erzielen, gingen der Angeschuldigte Dr. B. und die Angeschuldigte F. B. wie folgt vor: Einem gemeinsamen Tatplan entsprechend kaufte der Angeschuldigte Dr. B. bei der Firma L. in M. Karbonstifte. er zahlte zunächst 50,- Euro (2001-2003), ab Juli 03 62,50 Euro und schließlich ab August 04 dann 75,- Euro pro Stift. Insgesamt erwarb er in diesem Zeitraum 2.512 Stifte bei der Firma L.. Anschließend wurden von der Angeschuldigten F. B. als Betreiberin der "N. -Klinik" allerdings deutlich überhöhte Preise für die Karbonstifte in Rechnung. Der Differenzbetrag wurde dann insbesondere über Klinikkonten von den Angeschuldigten als Gewinn realisiert. Die Zwischenschaltung der "N. -Klinik" diente allein der künstlichen Erhöhung der Preise für die Telosstifte und hatte sonst keinen vernünftigen sachlichen Grund.

Zumindest in (…) 20 Fällen sind Patienten auf diese Weise überhöhte Preise für die Implantierung von Karbonstiften, welche jeweils bei den Patienten in unterschiedlicher Stückzahl eingesetzt wurden, abverlangt worden (…)."

III. Tatkomplex: Falschabrechnung Hilfsmittel

"In mindestens 160 Fällen wirkten die Angeschuldigten Dr. B., H. und der gesondert verfolgt O. wie folgt zusammen:

Der Angeschuldigte Dr. B. stellte für Patienten Rezepte über sogenannte Hilfsmittel aus. Tatsächlich wurden jedoch über das Sanitätshaus Nord des Angeschuldigten H. an die Patienten Produkte ausgeliefert, welche entweder gar nicht oder jedenfalls nicht in der gegenüber der AOK geltend gemachten Höhe abgerechnet werden durften. Es wurden vielmehr nicht abrechnungsfähige, gebrauchte oder minderwertige Hilfsmittel abgegeben. So wurden beispielsweise "Kompressionsstrümpfe nach Maß" abgerechnet, tatsächlich aber Antithrombosestrümpfe ausgeliefert, welche überhaupt nicht abrechnungsfähig und zudem auch wesentlich preisgünstiger waren. Abgerechnet wurden stets die rezeptierten Hilfsmittel."

IV. Tatkomplex: Rabattbetrug

"Den Angeschuldigten Dr. B., H. und J., sowie dem gesondert verfolgten P. O. war bekannt, dass Dr. B. als Arzt Rabatte, welche er auf von ihm verordnete Hilfsmittel erhielt, an die entsprechenden Kostenträger (Krankenkassen), mit denen er später abrechnete, weiterzugeben hatte. Die Angeschuldigten beschlossen spätestens zu Beginn des Jahres 2001, die für Dr. B. vorgesehenen Rabatte zu verschleiern, um sie dem Zugriff der geschädigten Kostenträger zu entziehen. Um den Rabatt zu Lasten der Krankenkasse realisieren zu können, musste der Rabattanteil des Dr. B. in den entsprechenden Kostenvoranschlägen, welche das Sanitätshaus für die einzelnen Hilfsmittel erstellte und die der Krankenkasse vorzulegen waren, als Rechnungsbetrag enthalten sein. Die Krankenkasse hingegen ging davon aus, dass die Rechnungen einen Rabattanteil für Dr. B. nicht enthielten und sagte auf Vorlage der Kostenvoranschläge folglich die Kostenübernahme jeweils vollumfänglich zu."

Nach einer Verständigung zwischen dem Strafgericht, der Staatsanwaltschaft und dem Kläger im November 2009, die dessen Bereitschaft zur Einräumung der zu den Tatkomplexen I. und II. erhobenen Vorwürfe und die Festlegung des Strafgerichts auf eine zur Bewährung auszusetzende Freiheitsstrafe von nicht mehr als zehn Monaten umfasste, ließ das Landgericht E. mit Beschluss vom 4. Januar 2010 die Anklage zu und eröffnete das Hauptverfahren. Mit weiterem Beschluss vom 13. Januar 2010 stellte das Landgericht E. das Verfahren gemäß § 154 Abs. 2 StPO hinsichtlich der Tatkomplexe III (Falschabrechnung Hilfsmittel) und IV (Rabattbetrug) vorläufig ein. In der Hauptverhandlung räumte der Kläger die Begehung der ihm zu den Tatkomplexen I. und II. vorgeworfenen Taten ein. Hierauf verurteilte ihn das Landgericht E. mit Urteil vom 5. Februar 2010 - 1 KLs 122/08 - wegen Betruges in 34 Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von zehn Monaten, deren Vollstreckung zur Bewährung ausgesetzt wurde. Das Strafgericht sah die zu den Tatkomplexen zu I. und II. erhobenen Vorwürfe aufgrund der glaubhaft geständigen Einlassung des Klägers als erwiesen an. Es stellte fest, dass der Kläger der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen einen Schaden in Höhe von insgesamt 62.785,38 EUR (Tatkomplex I.) und den behandelten Patienten einen Schaden in Höhe von insgesamt 14.947,79 EUR (Tatkomplex II.) zugefügt hat. Weiter stellte es fest, dass jede vom Kläger begangene Tat aufgrund des gewerbsmäßigen Handelns einen Betrug in einem besonders schweren Fall darstellt. Bei der Strafzumessung berücksichtigte das Strafgericht zugunsten des Klägers seine geständige Einlassung, die Schadenswiedergutmachung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung, die lange Dauer des Ermittlungsverfahrens, die im Hinblick auf die abgeurteilten Taten nicht außergewöhnliche Höhe des Schadens sowie die aufgrund der für einen Tag vollzogenen Untersuchungshaft und der Begleitung des Strafverfahrens eingetretenen erheblichen psychischen Belastungen für den Kläger. Es hielt unter Berücksichtigung dieser Umstände für jede der Taten die Verhängung einer Einzelstrafe von sechs Monaten für tat- und schuldangemessen und bildete aus diesen eine Gesamtfreiheitsstrafe von zehn Monaten. Der Kläger erklärte noch in der Hauptverhandlung am 5. Februar 2010 einen Rechtsmittelverzicht.

Nach Anhörung widerrief der Beklagte mit Bescheid vom 25. Mai 2011 die ärztliche Approbation des Klägers. Der Beklagte nahm unter Bezugnahme auf die Feststellungen in der strafgerichtlichen Entscheidung eine Unwürdigkeit des Klägers zur Ausübung des ärztlichen Berufs an. Die Richtigkeit der tatsächlichen Feststellungen des Landgerichts E. sei nicht durchgreifend in Zweifel zu ziehen. Die Straftaten des Klägers stünden in engem Zusammenhang mit seiner beruflichen Tätigkeit und seien geeignet, das zur Ausübung des ärztlichen Berufs erforderliche Vertrauen und Ansehen nachhaltig zu stören. Von einem Arzt werde nicht nur die eigentliche ärztliche Behandlung, sondern auch deren ordnungsgemäße Abrechnung erwartet. Die seit der Begehung der Taten verstrichene Zeit habe nicht zur Folge, dass von dem Widerruf abgesehen werden könne.

Die gegen diesen Bescheid erhobene Klage hat das Verwaltungsgericht mit Urteil vom 17. Dezember 2013 abgewiesen. Hiergegen richtet sich der Antrag des Klägers auf Zulassung der Berufung.

II.

Der Antrag auf Zulassung der Berufung bleibt ohne Erfolg. Die von ihm geltend gemachten Zulassungsgründe der ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO (1.), der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache nach § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO (2.) und der Divergenz nach § 124 Abs. 2 Nr. 4 VwGO (3.) liegen nicht vor.

1. Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO sind zu bejahen, wenn der Rechtsmittelführer einen einzelnen tragenden Rechtssatz oder eine einzelne erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage stellt (vgl. BVerfG, Beschl. v. 8.12.2009 - 2 BvR 758/07 -, BVerfGE 125, 104, 140). Die Richtigkeitszweifel müssen sich dabei auch auf das Ergebnis der Entscheidung beziehen; es muss also mit hinreichender Wahrscheinlichkeit anzunehmen sein, dass die Berufung zu einer Änderung der angefochtenen Entscheidung führen wird (vgl. BVerwG, Beschl. v. 10.3.2004 - BVerwG 7 AV 4.03 -, NVwZ-RR 2004, 542, 543). Eine den Anforderungen des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO genügende Darlegung dieses Zulassungsgrundes erfordert, dass im Einzelnen unter konkreter Auseinandersetzung mit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung ausgeführt wird, dass und warum Zweifel an der Richtigkeit der Auffassung des erkennenden Verwaltungsgerichts bestehen sollen. Hierzu bedarf es regelmäßig qualifizierter, ins Einzelne gehender, fallbezogener und aus sich heraus verständlicher Ausführungen, die sich mit der angefochtenen Entscheidung auf der Grundlage einer eigenständigen Sichtung und Durchdringung des Prozessstoffes auseinandersetzen (vgl. Niedersächsisches OVG, Beschl. v. 3.4.2013 - 13 LA 34/13 -, juris Rn. 2; Beschl. v. 24.3.2009 - 10 LA 377/08 -, juris Rn. 2; Schoch/Schneider/Bier, VwGO, § 124a Rn. 100 (Stand: September 2004)).

Der Kläger wendet gegen die Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung ein, das Verwaltungsgericht habe den Begriff der "Unwürdigkeit" zur Ausübung des ärztlichen Berufs und dem vorausgehend des in den letzten Jahrzehnten gewandelten Begriffs der "Würde" eines Arztes nicht hinreichend bestimmt, sondern unter Bezugnahme auf höchst- und obergerichtliche Rechtsprechung nur punktuelle Hinweise auf die zu stellenden Anforderungen gegeben. Es fehle eine exakte Definition, anhand derer die Unwürdigkeit konkret festgestellt werden könne. Auch die erforderlichen Maßstäbe für den insoweit für den Beklagten eröffneten Beurteilungsspielraum habe das Verwaltungsgericht nicht festgelegt.

Diese Einwände greifen nicht durch.

Das Verwaltungsgericht hat den Begriff der "Unwürdigkeit" zur Ausübung des ärztlichen Berufs im Sinne des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO in Anlehnung an die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Senats zutreffend definiert. Danach ist ein Arzt zur Ausübung des ärztlichen Berufs unwürdig, wenn er durch sein Verhalten nicht mehr das für die Ausübung seines Berufes unabdingbar nötige Vertrauen besitzt (vgl. BVerwG, Beschl. v. 14.4.1998 - BVerwG 3 B 95.97 -, NJW 1999, 3425; Senatsbeschl. v. 2.9.2009 - 8 LA 99/09 -, juris Rn. 2 jeweils m.w.N.). Die (Fortsetzung der) Ausübung des ärztlichen Berufs wird damit vom Vorliegen persönlicher Eigenschaften, auf deren Vorliegen der Arzt Einfluss nehmen kann, abhängig gemacht (vgl. BVerfG, Beschl. v. 28.3.1985 - 1 BvR 1245/84 u.a. -, BVerfGE 69, 233, 244; Sachs, GG, 6. Aufl., Art. 12 Rn. 130 (Abhängigkeit des Berufszugangs von der Zuverlässigkeit des Berufsträgers als subjektive Berufszulassungsregelung)). Der mit einem Approbationsentzug wegen Unwürdigkeit als subjektiver Berufszulassungsregelung verbundene Eingriff in die Berufsfreiheit kann daher schon dann gerechtfertigt sein, wenn ein überragendes Gemeinschaftsgut, das der Freiheit des Einzelnen vorgeht, geschützt werden soll. Genau dies ist das Ziel des Entzugs der ärztlichen Approbation wegen Unwürdigkeit. Denn hierdurch soll nicht das bisherige Verhalten des Arztes sanktioniert, sondern das Ansehen der Ärzteschaft in den Augen der Öffentlichkeit geschützt werden, dies freilich nicht als Selbstzweck, sondern um das für jede Heilbehandlung unabdingbare Vertrauen der Patienten in die Integrität der Personen aufrecht zu erhalten, denen mit der Approbation die staatliche Erlaubnis zur selbständigen Ausübung der Heilkunde verliehen ist und in deren Behandlung sich die Patienten begeben. Dieses für das Arzt-Patienten-Verhältnis konstitutive und damit auch für das hochrangige Gemeinschaftsgut der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung (vgl. zu dem im Verfassungsrang stehenden Gemeinschaftswert der Volksgesundheit: BVerfG, Beschl. v. 14.3.1989 - 1 BvR 1033/82 u.a. -, BVerfGE 80, 1, 21; BVerwG, Urt. v. 18.5.1982 - BVerwG 7 C 24.81 -, BVerwGE 65, 323, 325) unerlässliche Vertrauen würde zerstört durch eine fortdauernde Berufstätigkeit von Ärzten, die ein Fehlverhalten gezeigt haben, das mit dem Berufsbild und den allgemeinen Vorstellungen von der Persönlichkeit eines Arztes schlechthin nicht zu vereinbaren ist. Dabei muss der Approbationsentzug wegen Unwürdigkeit in einem angemessenen Verhältnis zur Schwere des Eingriffs in die Berufsfreiheit stehen. Anlass für den Entzug der Approbation wegen Unwürdigkeit können deshalb nur gravierende Verfehlungen sein, die geeignet sind, das Vertrauen der Öffentlichkeit in den Berufsstand, bliebe das Verhalten für den Fortbestand der Approbation folgenlos, nachhaltig zu erschüttern (vgl. BVerwG, Beschl. v. 27.1.2011 - BVerwG 3 B 63.10 -, NJW 2011, 1830, 1831; Senatsbeschl. v. 18.4.2012 - 8 LA 6/11 -, juris Rn. 30; Stollmann, Widerruf und Ruhen von Approbationen, in: MedR 2010, 682 f. jeweils m.w.N.). Solche gravierenden Verfehlungen müssen nicht unmittelbar im Verhältnis des Arztes zu seinem Patienten angesiedelt sein. Erfasst werden vielmehr auch alle mit der eigentlichen ärztlichen Tätigkeit in nahem Zusammenhang stehenden Handlungen und ferner, abhängig von der Schwere des Delikts, auch Straftaten außerhalb des beruflichen Wirkungskreises, wenn sie zu einem Ansehens- und Vertrauensverlust führen, der den Betroffenen für den ärztlichen Beruf als auf absehbare Zeit untragbar erscheinen lässt (vgl. BVerwG, Beschl. v. 28.8.1995 - BVerwG 3 B 7.95 -, NVwZ-RR 1996, 477; Beschl. v. 9.1.1991 - BVerwG 3 B 75.90 -, NJW 1991, 1557; Senatsbeschl. v. 18.4.2012, a.a.O.; v. 2.9.2009, a.a.O., Rn. 3). Dabei ist nach objektivem Maßstab (vgl. BVerwG, Beschl. v. 6.3.2003 - BVerwG 3 B 10.03 -, juris Rn. 3, Bayerischer VGH, Beschl. v. 21.5.2010 - 21 BV 09.1206 -, juris Rn. 40) zu beurteilen, ob das Fehlverhalten geeignet ist, dieses Ansehen des Berufsstandes der Ärzte und das in ihn gesetzte Vertrauen nachhaltig zu erschüttern.

Danach ergeben sich aus der gesetzlichen Regelung und ihrer Zielsetzung richtungweisende Gesichtspunkte für die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs der "Unwürdigkeit", der in ähnlicher Weise in anderen, die Berufszulassung regelnden Gesetzen verwendet wird (vgl. etwa § 14 Abs. 1 Nr. 2 BBG; § 12 Abs. 1 Nr. 2 BeamtStG; § 97 Abs. 3 Satz 2 BNotO; § 7 Nr. 5 BRAO; § 19 Abs. 1 Nr. 4 DRiG; § 63 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 Nds. HKG; § 2 Abs. 1 Nr. 3 PsychThG; § 8 Abs. 1 2. Spiegelstrich SchiedsG; § 46 Abs. 2 Nr. 3 SG). Der Begriff genügt damit auch den Anforderungen des verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebotes. Denn dieses verlangt eben nicht, dass der Gesetzgeber den Tatbestand einer Norm mit genau erfassbaren Maßstäben selbst umschreibt (vgl. BVerfG, Beschl. v. 3.9.2014 - 1 BvR 3353/13 -, NVwZ 2014, 1571 zur Verfassungsmäßigkeit des unbestimmten Rechtsbegriffs der "Unwürdigkeit" im Wissenschaftsrecht). Die Verfassungsmäßigkeit der gesetzlichen Verknüpfung der Berufsausübung mit der Würdigkeit des Berufsinhabers ist - ungeachtet der im konkreten Einzelfall eventuell verfassungswidrigen Handhabung der gesetzlichen Bestimmungen - auch vom Bundesverfassungsgericht bisher nicht ersichtlich in Frage gestellt worden (vgl. etwa BVerfG, Beschl. v. 21.9.2000 - 1 BvR 661/96 -, NJW 2001, 670 ff. (zu § 14 Abs. 3 Satz 1 BNotO); Beschl. v. 8.3.1983 - 1 BvR 1078/80 -, BVerfGE 63, 266 ff. (zu § 7 Nr. 5 BRAO)).

Auch der Festlegung von Maßstäben für die Handhabung eines Beurteilungsspielraums bei der Annahme einer Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs durch den Beklagten bedarf es nicht. Denn dem Beklagten steht - entgegen der Annahme des Klägers - ein solcher Beurteilungsspielraum nicht zu (vgl. BVerwG, Beschl. v. 16.7.1996 - BVerwG 3 B 44.96 -, Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 95; Bayerischer VGH, Urt. v. 28.4.2010 - 21 BV 09.1993 -, juris Rn. 31).

Der Kläger wendet gegen die Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung weiter ein, das Verwaltungsgericht habe seine Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs zu Unrecht auf der Grundlage der strafgerichtlichen Entscheidung festgestellt. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs erstrecke sich die Rechtskraft einer strafgerichtlichen Entscheidung von vorneherein nur auf den Schuldspruch und den Rechtsfolgenausspruch. Darüber hinausgehende tatsächliche oder rechtliche Feststellungen seien für andere Gerichte nur dann verbindlich, wenn dies gesetzlich ausdrücklich bestimmt sei. Eine solche Bestimmung fehle im ärztlichen Berufsrecht.

Auch dieser Einwand greift nicht durch.

Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. BVerwG, Beschl. v. 18.8.2011 - BVerwG 3 B 6.11 -, juris Rn. 10; Beschl. v. 6.3.2003, a.a.O., Rn. 2; Urt. v. 26.9.2002 - BVerwG 3 C 37.01 -, NJW 2003, 913, 916) und auch des Senats (vgl. Senatsbeschl. v. 7.2.2014 - 8 LA 84/13 -,GesR 2014, 183, 184; v. 13.1.2009 - 8 LA 88/08 -, MedR 2009, 483 f. jeweils m.w.N.) dürfen die in einem rechtskräftigen Strafurteil oder auch einem Strafbefehl enthaltenen tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen regelmäßig zur Grundlage einer behördlichen oder gerichtlichen Beurteilung der betroffenen Persönlichkeit bei Entscheidungen über den Entzug einer ärztlichen Approbation gemacht werden.

Aus den vom Kläger benannten Entscheidungen des Bundesgerichtshofs ergibt sich nichts anderes. Der Bundesgerichtshof hat im Urteil vom 30. April 2004 (- 1 StR 354/03 -, NStZ-RR 2004, 238, 240 [BGH 30.03.2004 - 1 StR 354/03]) ausgeführt, dass eine Tatsachenbindung nicht zum Wesen der Rechtskraft gehört. Ergänzend hat der Bundesgerichtshof im Beschluss vom 9. März 2010 (- 4 StR 640/09 -, NStZ 2010, 529) darauf hingewiesen, dass Feststellungen rechtskräftiger Urteile zu früheren Tatgeschehen einschließlich der Beweistatsachen, die in einem späteren Verfahren von Bedeutung sein können, den neu entscheidenden Tatrichter nicht binden. Die danach nur begrenzten Wirkungen der Rechtskraft einer strafgerichtlichen Entscheidung sind für die hier zu beurteilenden Fälle aber nicht maßgeblich. Denn die dargestellte Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Senats fußt nicht allein auf der Rechtskraftwirkung strafgerichtlicher Entscheidungen. Ihr liegt vielmehr die weitergehende Annahme zugrunde, dass in einem Strafverfahren regelmäßig umfassendere Möglichkeiten zur Aufklärung des Sachverhalts als in einem Verwaltungsverfahren bestehen, einem rechtskräftigen Strafurteil hinsichtlich der darin enthaltenen tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen eine materielle Richtigkeitsgewähr zukommt und diese Feststellungen somit für die verwaltungsbehördliche Entscheidung über den Fortbestand der Approbation grundsätzlich übernommen werden können (vgl. Senatsbeschl. v. 13.1.2009, a.a.O.). Diese Annahme wird durch die Systematik der Regelungen in der Bundesärzteordnung bekräftigt. Denn nach § 3 Abs. 5 BÄO wird bei der Einleitung eines Strafverfahrens gegen einen Arzt wegen des Verdachts einer Straftat, aus der sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergeben kann, regelmäßig die Entscheidung über die Erteilung oder den Widerruf der Approbation bis zur Beendigung des strafgerichtlichen Verfahrens ausgesetzt und allenfalls gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 BÄO das Ruhen der Approbation angeordnet. Müsste die Approbationsbehörde hingegen nach Abschluss des Strafverfahrens nochmals eigenständig den Sachverhalt aufklären, fehlten ihr dafür regelmäßig schon die rechtlichen Möglichkeiten; so besteht etwa nach § 26 Abs. 3 Satz 1 VwVfG keine Aussagepflicht für Zeugen. Außerdem dürfte die Sachaufklärung durch den zwischenzeitlichen Zeitablauf regelmäßig erschwert sein.

Die vom Kläger darüber hinaus benannte Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 27. November 1973 (- 2 BvL 12/72 -, BVerfGE 36, 174, 184 ff.) betrifft die hier nicht relevante Frage, ob das Verwertungsverbot nach §§ 49 Abs. 1, 61 BZRG in verfassungsgemäßer Weise Tatsachen einer richterlichen Aufklärung und Beurteilung entzieht.

Der Kläger wendet gegen die Richtigkeit des erstinstanzlichen Urteils weiter ein, das Verwaltungsgericht habe die in der strafgerichtlichen Entscheidung getroffenen tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen auch deshalb nicht berücksichtigen dürfen, weil gewichtige Anhaltspunkte für deren Unrichtigkeit vorlägen und weil der Beklagte, aber auch das Verwaltungsgericht zur Sachverhaltsaufklärung besser als das Strafgericht in der Lage gewesen wären.

Es trifft zwar zu, dass ein Abweichen von den Feststellungen in einer strafgerichtlichen Entscheidung ausnahmsweise dann geboten sein kann, wenn gewichtige Anhaltspunkte für deren Unrichtigkeit bestehen (vgl. BVerwG, Beschl. v. 18.8.2011, a.a.O.; Beschl. v. 6.3.2003, a.a.O.; Urt. v. 26.9.2002, a.a.O.), etwa weil Wiederaufnahmegründe gegeben sind, die maßgeblichen tatsächlichen Feststellungen des Strafgerichts erkennbar auf einem Irrtum beruhen oder die Approbationsbehörde ausnahmsweise in der Lage ist, eine für ihre Entscheidung erhebliche, aber strittige Tatsache besser als das Strafgericht aufzuklären (vgl. Senatsbeschl. v. 21.5.2013 - 8 LA 54/13 -, juris Rn. 8).

Derart gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit der Feststellungen in der strafgerichtlichen Entscheidung ergeben sich aus dem Zulassungsvorbringen des Klägers hier allerdings nicht.

Soweit der Kläger beanstandet, die strafgerichtliche Entscheidung beruhe vor allem auf den Ausführungen der Kassenärztlichen Vereinigung, denen er ursprünglich entgegengetreten sei, zeigt er schon keinen die Wiederaufnahme des Strafverfahrens gebietenden Grund im Sinne des § 359 StPO auf. Im Übrigen ist die Behauptung, die in der strafgerichtlichen Entscheidung enthaltenen Feststellungen beruhten vor allem auf den Ausführungen der Kassenärztlichen Vereinigung, auch in der Sache unzutreffend. Ausweislich der Gründe des Urteils des Landgerichts Oldenburg vom 5. Februar 2010 beruhen die Feststellungen allein "auf der glaubhaft geständigen Einlassung des Angeklagten", also des Klägers selbst (Urt. v. 5.2.2010, Umdruck, S. 7).

Soweit der Kläger darüber hinaus in Frage stellt, sich durch die in den Tatkomplexen I. und II. zusammengefassten fehlerhaften Abrechnungen in 34 Fällen eines Betruges strafbar gemacht zu haben, ergeben sich aus seinem Zulassungsvorbringen keine Anhaltspunkte dafür, dass die Feststellungen in der strafgerichtlichen Entscheidung erkennbar auf einem Irrtum beruhen.

Das Landgericht E. stellte zum Tatkomplex I. fest, dass der Kläger gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen im Abrechnungszeitraum 4. Quartal 2001 bis 1. Quartal 2005 bei insgesamt mindestens 692 Operationen und Behandlungen den "EBM-Schlüssel 66" abrechnet hatte, obwohl die Voraussetzungen hierfür nicht erfüllt waren. Nach der Leistungslegende zu Nr. 66 (Beschlussfassung von Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) durch den Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 3 SGB V (58. Sitzung) zum 1. Juli 1999, Dt. Ärzteblatt 1999, A-1982) war Voraussetzung für die Abrechnung die "Beobachtung und Betreuung eines Kranken während der Aufwach- und/oder Erholungszeit bis zum Eintritt der Transportfähigkeit von mehr als 12 Stunden". Nach den Feststellungen des Landgerichts E. brachte der Kläger seine Patienten dazu, nach einer Operation für mindestens ein oder zwei Tage in der "N. -Klinik" zu nächtigen, welche mehrere Kilometer von seiner Praxis entfernt lag. Mit Ausnahme des Klägers verfügte die "N. -Klinik" nicht über ärztliches Personal. In keinem der abgerechneten Fälle stand ein Patient bis zum Eintritt der Transportfähigkeit, die überhaupt erst Voraussetzung für die Verbringung in die "N. -Klinik" gewesen wäre, über zwölf oder mehr Stunden unter ärztlicher Betreuung. In der Regel sind die Patienten nur zwei Stunden, in einem Drittel der Fälle auch etwa vier Stunden in der Praxis des Klägers verblieben. Diese Abrechnungspraxis ist nach den Feststellungen des Landgerichts E. auch mit den Vorgaben des Bundessozialgerichts (Urt. v. 8.9.2004 - B 6 KA 14/03 R -, MedR 2005, 609 ff.) unvereinbar, wonach für ambulante Operationen erbrachte Leistungen dann nicht mehr abgerechnet werden dürfen, wenn der Patient anschließend stationär aufgenommen wird (Urt. v. 5.2.2010, Umdruck, S. 3 ff.). Der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen entstand so ein Schaden von insgesamt 62.785,38 EUR.

Gegen diese Feststellungen hat der Kläger im erstinstanzlichen Verfahren vor dem Verwaltungsgericht geltend gemacht, der Begriff "Eintritt der Transportfähigkeit" sei fraglich. Die hierzu vom Landgericht E. vertretene Auffassung lasse sich nirgends in der Literatur finden. Auch in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung sei der Begriff nicht geklärt (Schriftsatz v. 29.9.2011, dort S. 2 f.). Diese Einwände hat der Kläger mit seinem Zulassungsvorbringen erneuert (Schriftsatz v. 27.3.2014, dort S. 7). Aus diesen Einwänden ergeben sich indes keine Anhaltspunkte dafür, dass die Feststellungen in der strafgerichtlichen Entscheidung erkennbar auf einem Irrtum beruhen. Der Kläger stellt die Richtigkeit der Feststellungen nur allgemein in Frage oder ersetzt die Erwägungen des Strafgerichts durch eigene Überlegungen, ohne sich mit der Richtigkeit der strafgerichtlichen Erwägungen inhaltlich auseinanderzusetzen.

Das Landgericht E. stellte darüber hinaus zum Tatkomplex II. fest, dass der Kläger bei diversen Operationen seinen Privatpatienten Karbonstifte (sogenannte Telosstifte) implantiert hatte, die nach der Gebührenordnung für Ärzte vom Arzt lediglich zu seinen Anschaffungskosten in Rechnung gestellt werden dürfen. Um diese Vorgaben zu umgehen und einen Gewinn zu erzielen, stellte die damalige Ehefrau des Klägers als Betreiberin der "N. -Klinik" diesem Rechnungen über die Karbonstifte aus, die einen über dem Einkaufspreis des Klägers liegenden Kaufpreis aufwiesen. Der Differenzbetrag wurde dann von dem Kläger und seiner damaligen Ehefrau als Gewinn realisiert. Die Zwischenschaltung der "N. -Klinik" war ohne vernünftigen sachlichen Grund und diente allein der künstlichen Erhöhung der Preise. Zwanzig Privatpatienten entstand so ein Schaden von insgesamt 14.947,79 EUR.

Gegen diese Feststellungen hatte der Kläger im erstinstanzlichen Verfahren vor dem Verwaltungsgericht geltend gemacht, er habe gegenüber den Patienten keine überhöhten Preise, sondern nur handelsübliche Preise abgerechnet, die auch durch einen Einkauf bei einem anderen Zwischenhändler als seiner damaligen Ehefrau entstanden wären (Schriftsatz v. 29.9.2011, dort S. 3). Mit seinem Zulassungsvorbringen hat der Kläger ergänzend darauf hingewiesen, dass er von einer privat zu liquidierenden Leistung ausgegangen sei (Schriftsatz v. 27.3.2014, dort S. 7). Auch aus diesen Einwänden ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die Feststellungen in der strafgerichtlichen Entscheidung erkennbar auf einem Irrtum beruhen. Der Kläger hat ersichtlich gegen das sich aus § 10 der Gebührenordnung der Ärzte - die für alle Ärzte ein verbindliches zwingendes Preisrecht mit abschließenden Regelungen zu berechenbaren Leistungen, zur Höhe des zu entrichtenden Entgelts und zur Art und Weise der Abrechnung beinhaltet (vgl. BGH, Urt. v. 12.11.2009 - III ZR 110/09 -, NJW 2010, 1148, 1149 m.w.N.) - ergebende Verbot verstoßen, für bezogene Fremdleistungen und Auslagen nur die tatsächlich angefallenen Kosten abzurechnen. Die Bestimmung regelt den Ersatz von Auslagen im Zusammenhang mit der Erbringung ärztlicher Leistungen abschließend (vgl. BGH, Beschl. v. 25.1.2012 - 1 StR 45/11 -, NJW 2012, 1377, 1380 und allgemein zur Berufspflicht der richtigen und "peinlich genauen" Abrechnung bezogener Fremdleistungen bei Vertragsärzten: Senatsbeschl. v. 18.4.2012, a.a.O., Rn. 33 m.w.N.).

Soweit der Kläger weiter auf die der strafgerichtlichen Entscheidung zugrunde liegende Verständigung nach § 257c StPO hinweist, ergeben sich auch hieraus keine Anhaltspunkte dafür, dass die Feststellungen in der strafgerichtlichen Entscheidung unrichtig sind.

Das Verwaltungsgericht hat in der angefochtenen Entscheidung zu Recht festgestellt, dass Gegenstand einer Verständigung nach § 257c StPO weder der Sachverhalt noch der Schuldspruch sein kann, vielmehr auch im Falle einer Verständigung die aus dem verfassungsrechtlich verankerten Schuldprinzip folgende Verpflichtung des Strafgerichts besteht, von Amts wegen den wahren Sachverhalt zu erforschen (vgl. BVerfG, Urt. v. 19.3.2013 - 2 BvR 2628/10 -, NJW 2013, 1058, 1067 f.). Dabei kann sich das Strafgericht zwar auf die geständige Einlassung des Angeklagten stützen, es muss aber von deren Richtigkeit überzeugt sein. Hierzu hat es jedenfalls zu untersuchen, ob das abgelegte Geständnis mit dem Ermittlungsergebnis zu vereinbaren ist, ob es in sich stimmig ist und ob es die getroffenen Feststellungen trägt (vgl. BGH, Urt. v. 9.1.2014 - 3 StR 304/13 -, juris Rn. 20 m.w.N.). Solange und soweit es, wie hier, nicht ernstlich zweifelhaft ist, dass das Strafgericht der danach bestehenden Sachverhaltsaufklärungspflicht genügt und die erforderliche Überzeugung gewonnen hat, dürfen folglich auch die auf einer Verständigung nach § 257c StPO beruhenden Feststellungen in einer strafgerichtlichen Entscheidung zur Grundlage einer behördlichen oder gerichtlichen Beurteilung der betroffenen Persönlichkeit bei Entscheidungen über den Entzug einer ärztlichen Approbation gemacht werden (vgl. BVerwG, Beschl. v. 13.2.2014 - BVerwG 3 B 68.13 -, juris Rn. 1 und 5 ff.; Bayerischer VGH, Urt. v. 28.3.2007 - 21 B 04.3153 -, juris Rn. 33).

Soweit der Kläger schließlich annimmt, der Beklagte und auch das Verwaltungsgericht seien zur Sachverhaltsaufklärung besser als das Strafgericht in der Lage gewesen, hat er nicht ansatzweise nachvollziehbare Gründe für diese Annahme dargelegt.

Der Kläger wendet gegen die Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung weiter ein, das Verwaltungsgericht habe die Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs zu Unrecht auch auf die zu den Tatkomplexen III. und IV. erhobenen Vorwürfe gestützt. Insoweit sei das Verfahren eingestellt worden und es liege ein rechtskräftiges Strafurteil, auf dessen Feststellungen zurückgegriffen werden könnte, gerade nicht vor. Das Verwaltungsgericht habe insoweit einen auch nur teilweise bekannten Sachverhalt als wahr unterstellt, ohne sein - des Klägers - Gegenvorbringen hinreichend berücksichtigt zu haben.

Auch dieser Einwand vermag ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung nicht zu begründen.

Dass die zuständige Approbationsbehörde im Verwaltungsverfahren und dem nachfolgend das Verwaltungsgericht im gerichtlichen Verfahren auf die in einem rechtskräftigen Strafurteil oder auch Strafbefehl enthaltenen tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen zurückgreifen und von eigenen Ermittlungen absehen dürfen, schließt die eigene Durchführung solcher Ermittlungen selbstredend nicht aus.

Das Verwaltungsgericht durfte daher den Sachverhalt auch über die vom Landgericht E. abgeurteilten Straftaten hinaus selbst weiter ermitteln und aufgrund einer gewonnenen eigenen Überzeugung seiner Entscheidung zugrunde legen, wie es hier hinsichtlich der zum Tatkomplex III "Falschabrechnung Hilfsmittel" erhobenen Vorwürfe geschehen ist. Das Verwaltungsgericht hat - ohne aus der Verfahrenseinstellung durch das Landgericht E. nach § 154 StPO zum Nachteil des Klägers Schlüsse gezogen zu haben (vgl. zu dieser Einschränkung: BVerfG, Beschl. v. 16.1.1991 - 1 BvR 1326/90 -, NJW 1991, 1530, 1531 f.) - die strafgerichtlichen Verfahrensakten einer eigenständigen Würdigung und Bewertung unterzogen und ist nachvollziehbar zu der Überzeugung gelangt, dass auch der in der Anklageschrift vom 30. November 2008 in dem Tatkomplex III "Falschabrechnung Hilfsmittel" dargestellte Sachverhalt zutreffend ist (Umdruck, S. 15 f.). Diese Sachverhaltswürdigung durch das Verwaltungsgericht ist nach dem Zulassungsvorbringen des Klägers ernstlichen Richtigkeitszweifeln nicht ausgesetzt (vgl. zu den insoweit bestehenden Darlegungsanforderungen: Senatsbeschl. v. 4.7.2011 - 8 LA 288/10 -, GewArch 2011, 494, 496 m.w.N.).

Der Kläger wendet gegen die Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung weiter ein, das Verwaltungsgericht habe aufgrund seiner Verfehlungen zu Unrecht die Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs angenommen. Erforderlich seien gravierende, schwerwiegende Verfehlungen. Solche habe er - der Kläger - nicht begangen. Die Verfehlungen beträfen nicht den Kernbereich der ärztlichen Tätigkeit. Er habe aus medizinischer Sicht im Interesse seiner Patienten gehandelt. Eine Gefährdung der Gesundheit seiner Patienten sei zu keinem Zeitpunkt eingetreten. Er sei mangels direkten Vorsatzes auch kein klassischer "Abrechnungsbetrüger", der das kassen- oder privatärztliche Abrechnungssystem aus reinem Gewinnstreben gezielt missbraucht habe. Sein Handeln sei auf die Absicherung des Behandlungsergebnisses und den Patientenkomfort ausgerichtet gewesen, die dabei möglicherweise eingetretenen Abrechnungsfehler habe er hingenommen. Der hierbei eingetretene Schaden habe keine Höhe erreicht, ab der die Annahme einer Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs gerechtfertigt sei.

Auch diese Einwände greifen nicht durch.

Zwar mag den Angehörigen der Heilberufe heute nicht mehr eine in jeder Hinsicht integre Lebensführung auferlegt sein und allein die Begehung eines (einzelnen) Vermögensdelikts durch einen Arzt noch nicht zu dessen Unwürdigkeit führen. Der Kläger weist zutreffend darauf hin, dass auch angesichts des mit dem Entzug der Approbation verbundenen Grundrechtseingriffs nur gravierende Verfehlungen die Annahme der Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs rechtfertigen können. Solche gravierenden Verfehlungen müssen indes nicht unmittelbar im Verhältnis des Arztes zu seinem Patienten angesiedelt sein. Wie bereits ausgeführt werden vielmehr auch alle mit der eigentlichen ärztlichen Tätigkeit in nahem Zusammenhang stehenden Handlungen und auch, abhängig von der Schwere des Delikts, Straftaten außerhalb des beruflichen Wirkungskreises erfasst, wenn sie zu einem Ansehens- und Vertrauensverlust führen, der den Betroffenen für den ärztlichen Beruf als auf absehbare Zeit untragbar erscheinen lässt. Die Annahme der Unwürdigkeit setzt mithin nicht voraus, dass die Verfehlungen im Kernbereich ärztlicher Berufspflichten begangen worden sind oder gar zu einer Gefährdung der Gesundheit der Patienten geführt haben.

Der Senat erachtet in ständiger Rechtsprechung daher auch bewusst fehlerhaft überhöhte Abrechnungen von Heilberuflern gegenüber Patienten und Krankenkassen, die über einen langen Zeitraum in einer Vielzahl von Einzelfällen und/oder mit einem hohen Schadensbetrag vorgenommen worden sind, regelmäßig als die Annahme der Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs rechtfertigende gravierende Verfehlungen (vgl. Senatsbeschl. v. 23.7.2014 - 8 LA 142/13 -, NZS 2014, 754, 757 f. mit weiteren Nachweisen zur Senatsrechtsprechung). Derartige Abrechnungsbetrügereien gegenüber Krankenkassen und Patienten sind schwere Straftaten mit unmittelbarem Bezug zum beruflichen Wirkungskreis des Arztes. Sie sind regelmäßig ohne Weiteres geeignet, das Vertrauen der Öffentlichkeit in den Berufsstand des Zahnarztes nachhaltig zu erschüttern, bliebe das Verhalten für den Fortbestand der Approbation folgenlos (vgl. BVerwG, Beschl. v. 13.2.2014, a.a.O., Rn. 10 m.w.N; die gegen diese Entscheidung erhobene Verfassungsbeschwerde hat das Bundesverfassungsgericht mit Beschluss vom 28.3.2014 - 1 BvR 795/14 - nicht zur Entscheidung angenommen).

Hieran gemessen hat das Verwaltungsgericht das festgestellte Fehlverhalten des Klägers zutreffend für derart gravierend erachtet, dass es zu einem Ansehens- und Vertrauensverlust führen kann, der den Kläger für den ärztlichen Beruf als auf absehbare Zeit untragbar erscheinen lässt. Wie ausgeführt steht hier fest, dass der Kläger über einen Zeitraum von vier Jahren in mehreren Hundert Einzelfällen vorsätzlich Leistungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen und auch gegenüber seinen Patienten zu Unrecht abgerechnet und so vorsätzlich ärztliche Honorare in Höhe von mehr als 70.000 EUR zu Unrecht erhalten hat. Dieses Fehlverhalten wiegt offensichtlich schwer. Der vom Kläger verursachte Schaden hat auch eine Höhe erreicht, in der die Annahme einer Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs gerechtfertigt ist. Der Senat hat in Fällen des Abrechnungsbetruges mit einem vergleichbaren Schaden (vgl. etwa Senatsbeschl. v. 18.2.2013 - 8 LA 4/13 - (Abrechnungsbetrug eines Arztes mit einem Schaden in Höhe von 75.725,95 EUR); Senatsbeschl. v. 23.7.2014, a.a.O., S. 754 ff. (Abrechnungsbetrug eines Arztes mit einem Schaden in Höhe von etwa 100.000 EUR)), andere Gerichte auch bereits bei deutlich niedrigeren Schäden (vgl. etwa EGMR, Entsch. v. 9.5.2007 - 29005/05 -, EuGRZ 2008, 24 ff. (Abrechnungsbetrug eines Apothekers mit einem Schaden in Höhe von 10.137,53 EUR); BVerwG, Beschl. v. 27.10.2010 - BVerwG 3 B 61.10 -, juris; Bayerischer VGH, Urt. v. 28.04.2010, a.a.O., Rn. 21 (Abrechnungsbetrug eines Arztes mit einem Schaden in Höhe von 21.559,41 EUR); BVerwG, Beschl. v. 25.2.2008 - BVerwG 3 B 85.07 -, juris Rn. 7; Bayerischer VGH, Urt. v. 28.3.2007, a.a.O., Rn. 5 (Abrechnungsbetrug eines Arztes mit einem Schaden in Höhe von 23.042,43 EUR); VG München, Urt. v. 20.10.2009 - M 16 K 09.3072 - (Abrechnungsbetrug eines Zahnarztes mit einem Schaden in Höhe von 9.151,91 EUR)) bereits wiederholt eine Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs angenommen.

Es bestehen auch keine Anhaltspunkte dafür, dass der Kläger bis zur Widerrufsentscheidung des Beklagten vom 25. Mai 2011 (vgl. zur Maßgeblichkeit dieses Zeitpunkts für die Beurteilung der Widerrufsvoraussetzungen: BVerwG, Beschl. v. 18.8.2011, a.a.O., Rn. 9) seine Würdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs wiedererlangt hätte. Der Kläger hat sein Fehlverhalten erst nach der Aufdeckung durch die Strafermittlungsbehörden eingestellt. Er beteiligte sich zwar an der Tataufarbeitung und seither sind neue Vorwürfe von Abrechnungsbetrügereien nicht erhoben worden. Auch er hat, jedenfalls gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen, den verursachten finanziellen Schaden wiedergutgemacht. Einem solchen Wohlverhalten, das unter dem Druck eines schwebenden behördlichen Verfahrens an den Tag gelegt wird, kann indes regelmäßig ein besonderer Wert nicht beigemessen werden (vgl. Senats-beschl. v. 7.2.2014 , a.a.O.; OVG Saarland, Urt. v. 29.11.2005 - 1 R 12/05 -, juris Rn. 166; Bayerischer VGH, Beschl. v. 15.6.1993 - 21 B 92.226 -, juris Rn. 34).

Anlass, von diesem Grundsatz im vorliegenden Fall ausnahmsweise abzuweichen, besteht für den Senat nach dem Zulassungsvorbringen nicht. Hat sich ein Arzt als zur Ausübung des ärztlichen Berufs unwürdig erwiesen, erfordert die Wiedererlangung der Würdigkeit regelmäßig ein längeren inneren Reifeprozess zur Kompensation der zu Tage getretenen charakterlichen Mängel (vgl. Sächsisches OVG, Urt. v. 13.3.2012 - 4 A 18/11 -, juris Rn. 31 und 37). Ungeachtet der Frage, welche Dauer dieser Reifeprozess aufweisen muss (vgl. etwa BGH, Beschl. v. 12.7.2010 - AnwZ (B) 116/09 -, juris Rn. 9; v. 14.2.2000 - AnwZ (B) 8/99 -, NJW-RR 2000, 1445; v. 11.12.1995 - AnwZ (B) 34/95 -, juris Rn. 10: Dauer zwischen fünf Jahren (leichtere Verfehlungen) und zwanzig Jahren (schwere Straftaten im Kernbereich der beruflichen Tätigkeit des Rechtsanwalts), nicht jedoch vor beanstandungsfreiem Ablauf einer von den Strafgerichten angeordneten Bewährungszeit), war er im Falle des Klägers im Mai 2011 jedenfalls noch nicht abgeschlossen.

Liegen damit die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 5 Abs. 2 Satz 1 in Verbindung mit § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO vor, ist die Approbation als Arzt zu widerrufen; dem Beklagten ist insoweit kein Ermessen eingeräumt.

Anhaltspunkte dafür, dass der Widerruf der Approbation im vorliegenden Fall ausnahmsweise einen unverhältnismäßigen Eingriff in die Berufsfreiheit des Klägers bewirkt (vgl. zur grundsätzlichen Verhältnismäßigkeit des mit dem Approbationswiderruf verbundenen Eingriffs in die Berufsfreiheit: BVerwG, Beschl. v. 23.10.2007 - BVerwG 3 B 23.07 -, juris Rn. 5 f.), ergeben sich aus seinem Zulassungsvorbringen nicht.

Die vom Kläger insoweit unter Berufung auf die Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts im Verfahren 1 BvR 2709/09 geäußerte Auffassung, das durch einen Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit geschützte Vertrauen in die Ärzteschaft sei grundsätzlich kein Gemeinwohlinteresse, dessen Bedeutung in angemessenem Verhältnis zur Schwere des Eingriffs stehe, teilt der Senat nicht.

Der Entscheidung der 2. Kammer des 1. Senats des Bundesverfassungsgerichts vom 8. April 2010 - 1 BvR 2709/09 - lag, anders als hier, eine sofortige Vollziehung des Widerrufs der ärztlichen Approbation zugrunde. Da eine solche Anordnung der sofortigen Vollziehung des in der Hauptsache angefochtenen Verwaltungsaktes ein selbständiges vorläufiges Verbot zur Ausübung des ärztlichen Berufes bewirkt, das in seinen Wirkungen über diejenigen des in der Hauptsache angefochtenen Verwaltungsaktes hinausgeht und damit schwerwiegend in das Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG eingreift (vgl. BVerfG, Beschl. v. 24.10.2003 - 1 BvR 1594/03 -, NJW 2003, 3618), ist ein solcher Eingriff nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (vgl. BVerfG, Beschl. v. 8.4.2010 - 1 BvR 2709/09 -, NJW 2010, 2268 (Widerruf der Approbation als Arzt); Beschl. v. 24.10.2003, a.a.O., S. 3619 (Widerruf der Approbation als Apotheker); Beschl. v. 4.10.2006 - 1 BvR 2403/06 -, juris Rn. 16 (Anordnung des Ruhens der Approbation als Zahnarzt)) und auch des Senats (vgl. Beschl. v. 29.7.2011 - 8 ME 36/11 -, juris Rn. 22 (Streichung aus der Architektenliste); Beschl. v. 26.10.2010 - 8 ME 181/10 -, juris Rn. 3 (Widerruf einer Heilpraktikererlaubnis); Beschl. v. 27.11.2009 - 8 ME 196/09 -, juris Rn. 3 (Widerruf einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung Logopäde); Beschl. v. 19.1.2005 - 8 ME 181/04 -, juris Rn. 3 (Anordnung des Ruhens der Approbation eines Arztes)) nur gerechtfertigt, wenn der Sofortvollzug schon vor Rechtskraft des Hauptsacheverfahrens als Präventivmaßnahme zur Abwehr konkreter Gefahren für wichtige Gemeinschaftsgüter erforderlich ist und unter strikter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit erfolgt. Ob diese Voraussetzungen gegeben sind, hängt von einer Gesamtwürdigung der Umstände des Einzelfalls und insbesondere davon ab, ob eine weitere Berufstätigkeit konkrete Gefahren für wichtige Gemeinschaftsgüter befürchten lässt. Diese Voraussetzungen erachtete das Bundesverfassungsgericht im konkret gegebenen Fall für nicht gegeben. Dass darüber hinaus, wie der Kläger meint, vom Bundesverfassungsgericht allgemein in Frage gestellt worden sei, ob das durch einen Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit geschützte Vertrauen in die Ärzteschaft überhaupt ein Gemeinwohlinteresse sei, dessen Bedeutung in angemessenem Verhältnis zur Schwere des Eingriffs stehe, vermag der Senat hingegen nicht zu erkennen.

Auch die vom Kläger weiter geäußerte Auffassung, der Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit setze als Gefahrenabwehrmaßnahme die Prognose erneuter gravierender Verfehlungen voraus, teilt der Senat nicht.

In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. zuletzt Beschl. v. 13.2.2014, a.a.O., Rn. 12 m.w.N.) und auch des Senats (vgl. Beschl. v. 21.5.2013, a.a.O., Rn. 13 m.w.N.) ist geklärt, dass der Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit keine auf die Person des Betroffenen bezogene Gefahrenprognose erfordert. Aus der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ergibt sich entgegen der Darstellung des Klägers nichts anderes. Der Nichtannahmebeschluss der 3. Kammer des 1. Senats des Bundesverfassungsgerichts vom 18. Mai 2005 (- 1 BvR 1028/05 -, juris Rn. 1) äußert lediglich Zweifel, "ob der auf eine Unwürdigkeit gestützte Widerruf der Approbation unter den gegebenen Umständen vor Art. 12 Abs. 1 GG Bestand haben könnte." Erläutert werden weder die gegebenen Umstände noch die Gründe für die Zweifel. Das Erfordernis einer Gefahrenprognose für die Annahme einer Unwürdigkeit formuliert das Bundesverfassungsgericht in dieser Entscheidung nicht. In dem weiteren Nichtannahmebeschluss der 3. Kammer des 1. Senats des Bundesverfassungsgerichts vom 28. August 2007 (- 1 BvR 1098/07 -, juris Rn. 23) wird zunächst die verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung zu den Anforderungen an die "Unwürdigkeit" referiert und daran "vor dem Hintergrund einer möglicherweise verfassungsrechtlich unerlässlichen Prüfung, ob von dem Betroffenen prognostisch überhaupt eine Gefahr für die Allgemeinheit ausgeht, Zweifel geäußert". Diese Zweifel an der richtigen Auslegung des anzuwendenden Gesetzesrechts oder an dessen Verfassungskonformität werden vom Bundesverfassungsgericht aber nicht näher konkretisiert und bleiben letztlich dahingestellt. Das Erfordernis einer Gefahrenprognose für die Annahme einer Unwürdigkeit formuliert das Bundesverfassungsgericht auch in dieser Entscheidung nicht.

Auch die vom Kläger weiter geäußerte Auffassung, die Annahme einer Unwürdigkeit bei Verfehlungen, die mit einer Freiheitsstrafe von unter einem Jahr bestraft worden seien, sei mit Blick auf die Regelung zum Verlust der Beamtenrechte nach § 24 Abs. 1 BeamtStG gleichheitssatzwidrig, teilt der Senat nicht.

Ungeachtet der mangelnden Vergleichbarkeit der Fälle verkennt der Kläger, dass nach § 24 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BeamtStG bei der Verurteilung des Beamtin oder des Beamten wegen einer vorsätzlichen Tat zu einer Freiheitsstrafe von mindestens einem Jahr der Verlust der Beamtenrechte zwingend kraft Gesetzes eintritt. Dabei ist es unerheblich, ob die begangene Straftat einen Bezug zur Dienstausübung hat. Auch bleiben besondere Umstände des Einzelfalls unbeachtet. Eine derart zwingende Rechtsfolge sehen die Bestimmungen der Bundesärzteordnung nicht vor und sind auch in der Rechtsprechung zu den Voraussetzungen für die Annahme einer Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs nicht entwickelt worden. Im Übrigen kann bei Beamtinnen und Beamten auch bei geringeren Freiheitsstrafen ein Disziplinarverfahren zur Entfernung aus dem Beamtenverhältnis nach §§ 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5, 11 NDiszG führen. Dabei sind die besonderen Umstände des Einzelfalls zu berücksichtigen. Insoweit besteht also von vorneherein keine Ungleichbehandlung zu der vom Kläger gebildeten Vergleichsgruppe der Ärzte, denen die Approbation wegen Unwürdigkeit entzogen werden kann.

Schließlich ergeben sich aus dem Hinweis des Klägers auf die finanziellen Folgen des Approbationswiderrufs für sich und seine Familie keine Anhaltspunkte für eine Unverhältnismäßigkeit. Der Verlust der Erlaubnis zur Ausübung des ärztlichen Berufs im Bundesgebiet und der damit einhergehende Verlust der aus der ärztlichen Berufsausübung erzielten Einnahmen ist Folge eines jeden Approbationsentzugs und kann allein deshalb, soweit die gesetzlichen Voraussetzungen für den Entzug der Approbation erfüllt sind, nicht als unverhältnismäßig angesehen werden.

2. Die Berufung ist auch nicht wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen. Eine solche grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache nur dann, wenn sie eine höchstrichterlich noch nicht beantwortete Rechtsfrage oder eine obergerichtlich bislang ungeklärte Tatsachenfrage von allgemeiner Bedeutung aufwirft, die sich im Rechtsmittelverfahren stellen würde und im Interesse der Einheit der Rechtsprechung oder der Weiterentwicklung des Rechts einer fallübergreifenden Klärung durch das Berufungsgericht bedarf (vgl. Senatsbeschl. v. 11.7.2013 - 8 LA 148/12 -, juris Rn. 30; Schoch/Schneider/Bier, VwGO, § 124 Rn. 30 f. (Stand: September 2004) m.w.N.). Um die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache im Sinne des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO darzulegen, hat der Zulassungsantragsteller die für fallübergreifend gehaltene Frage zu formulieren sowie näher zu begründen, weshalb sie eine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung hat und ein allgemeines Interesse an ihrer Klärung besteht. Darzustellen ist weiter, dass sie entscheidungserheblich ist und ihre Klärung im Berufungsverfahren zu erwarten steht (vgl. Niedersächsisches OVG, Beschl. v. 17.2.2010 - 5 LA 342/08 -, juris Rn. 12; Schoch/Schneider/Bier, a.a.O., § 124a Rn. 103 f.).

Hieran gemessen kommt den vom Kläger aufgeworfenen Fragen,

a. wie die Änderung der Begriffsdefinition der "Würde des Arztes" beim Entzug der ärztlichen Approbation wegen Unwürdigkeit zu berücksichtigen ist,

b. ob der Entzug der ärztlichen Approbation wegen Unwürdigkeit eine Mindeststrafe oder einen finanziellen Schaden in einer Mindesthöhe erfordert, weil der Entzug der Approbation nur zum Schutz konkret gefährdeter überragend wichtiger Gemeinschaftsgüter zulässig ist,

c. ob das durch einen Entzug der ärztlichen Approbation wegen Unwürdigkeit geschützte Vertrauen in die Ärzteschaft ein Gemeinwohlinteresse ist, dessen Bedeutung in angemessenem Verhältnis zur Schwere des Grundrechtseingriffs steht,

eine die Zulassung der Berufung gebietende grundsätzliche Bedeutung nicht zu.

Hinsichtlich der Frage zu a. hat der Kläger einen grundsätzlichen Klärungsbedarf und eine Entscheidungserheblichkeit für den Ausgang eines Berufungsverfahrens nicht hinreichend dargelegt.

Die Frage zu b. ist in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts bereits dahin beantwortet, dass das Merkmal der Berufsunwürdigkeit die Verhängung eines bestimmten Mindeststrafmaßes nicht voraussetzt (vgl. zuletzt BVerwG, Beschl. v. 20.9.2012 - BVerwG 3 B 7.12 -, Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 112). Soweit der Kläger weiter geklärt wissen will, ob das Merkmal der Berufsunwürdigkeit einen finanziellen Schaden in einer Mindesthöhe erfordert, hat er die Entscheidungserheblichkeit der Frage nicht dargelegt. Unter Berücksichtigung der dargestellten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG, Beschl. v. 27.10.2010 - BVerwG 3 B 61.10 - (Abrechnungsbetrug eines Arztes mit einem Schaden in Höhe von 21.559,41 EUR); BVerwG, Beschl. v. 25.2.2008 - BVerwG 3 B 85.07 -, juris Rn. 7 (Abrechnungsbetrug eines Arztes mit einem Schaden in Höhe von 23.042,43 EUR)) bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass der vom Kläger verursachte Schaden von deutlich mehr als 70.000 EUR eine etwa erforderliche Mindesthöhe, deren Bestimmung der Senat nicht für geboten erachten, nicht erreicht.

Die Frage zu c. ist der dargestellten Rechtsprechung des Senats geklärt, ohne dass der Kläger mit seinem Zulassungsantrag einen weitergehenden, die Durchführung eines Berufungsverfahrens erfordernden Klärungsbedarf aufgezeigt hat.

3. Die Berufung ist schließlich nicht wegen einer Divergenz nach § 124 Abs. 2 Nr. 4 VwGO zuzulassen.

Dieser Zulassungsgrund ist nur dann gegeben, wenn das Verwaltungsgericht seinem Urteil einen abstrakten Rechtssatz zugrunde gelegt hat, der mit einem in einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts aufgestellten, dieselbe Rechtsfrage betreffenden und die Entscheidung tragenden Rechtssatz nicht übereinstimmt. Dabei muss ein prinzipieller Auffassungsunterschied deutlich werden, weil die bloße unrichtige oder unterbliebene Anwendung eines obergerichtlich oder höchstrichterlich aufgestellten Rechtssatzes den Zulassungsgrund der Divergenz nicht erfüllt (vgl. BVerwG, Beschl. v. 18.9.2006 - BVerwG 10 B 55.06 -; juris Rn. 7; Beschl. v. 19.8.1997 - BVerwG 7 B 261.97 -, NJW 1997, 3328; Schoch/Schneider/Bier, VwGO, § 124 Rn. 36 f. (Stand: September 2004) m.w.N). Dementsprechend erfordert die Darlegung einer Divergenz vor allem, dass in dem Zulassungsantrag die beiden einander widerstreitenden abstrakten Rechts- oder Tatsachensätze des Divergenzgerichts einerseits und des Verwaltungsgerichts andererseits zitiert oder - sofern sie im Urteil nicht bereits ausdrücklich genannt sind - herausgearbeitet und bezeichnet werden (vgl. Niedersächsisches OVG, Beschl. v. 1.10.2008 - 5 LA 64/06 -, juris Rn. 16; Schoch/Schneider/Bier, a.a.O., § 124a Rn. 107).

Der Zulassungsantrag des Klägers genügt schon diesen Darlegungsanforderungen nicht.

Soweit der Kläger eine Abweichung der angefochtenen Entscheidung von den Entscheidungen des Bundesverwaltungsgerichts vom 14. April 1998 - BVerwG 3 B 95.97 - und des Senats vom 2. Februar 2009 - 8 LA 99/09 - geltend macht und darauf hinweist, diese hätten anders als das Verwaltungsgericht eine Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs nur aufgrund besonders schwerwiegender Verfehlungen, wie etwa von der Allgemeinheit besonders missbilligter, ehrenrühriger Straftaten, angenommen, zeigt er schon keinen prinzipiellen Auffassungsunterschied auf. Dieser ist für den Senat auch nicht offensichtlich. Denn auch das Verwaltungsgericht hat in der angefochtenen Entscheidung den Rechtssatz aufgestellt, dass die Feststellung der Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs "ein schwerwiegendes Fehlverhalten des Arztes, das bei Würdigung aller Umstände seine Berufsausübung im maßgeblichen Zeitpunkt als untragbar erscheinen lässt", (Umdruck, S. 9) erfordert. Ob das Verwaltungsgericht diesen Rechtssatz im zu entscheidenden Fall auch rechtsfehlerfrei angewandt und daraus die Folgerungen gezogen hat, die für die Sachverhalts- und Beweiswürdigung geboten gewesen sind, ist - unabhängig davon, dass dies hier keinen ernstlichen Zweifeln ausgesetzt ist (siehe 1.) - für das Vorliegen einer die Zulassung der Berufung gebietenden Divergenz hingegen ohne Belang (vgl. BVerwG, Beschl. v. 19.3.2013 - 2 B 130.11 -, juris Rn. 5 (zu § 132 Abs. 2 Nr. 2 VwGO); Senatsbeschl. v. 21.5.2013, a.a.O., Rn. 16 (zu § 124 Abs. 2 Nr. 4 VwGO) jeweils m.w.N.).

Soweit der Kläger darüber hinaus eine Abweichung der angefochtenen Entscheidung von Entscheidungen des VGH Baden-Württemberg, des Bayerischen VGH, des Hessischen VGH, des OVG Nordrhein-Westfalen sowie der Verwaltungsgerichte Bremen, Lüneburg und Regensburg geltend macht, kommt eine Zulassung der Berufung wegen Divergenz von vorneherein nicht in Betracht. Die genannten Verwaltungsgerichte sind keine der in § 124 Abs. 2 Nr. 4 VwGO bestimmten Divergenzgerichte. Im Übrigen kommt es nicht auf die Abweichung von der Entscheidung irgendeines Oberverwaltungsgerichts an; maßgeblich kann allein die Abweichung von einer Entscheidung des dem Verwaltungsgericht im Rechtszug übergeordneten Oberverwaltungsgerichts, also hier des Niedersächsischen Oberverwaltungsgerichts, sein (vgl. Senatsbeschl. v. 25.9.2013 - 8 LA 105/13 -; Schoch/Schneider/Bier, a.a.O., § 124 Rn. 38).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 47 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3, 52 Abs. 1 GKG und Nr. 16.1 des Streitwertkatalogs für die Verwaltungsgerichtsbarkeit (NordÖR 2014, 11).