Entscheidungsgründe

Die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das Verwaltungsgericht hat die Klage gegen den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 26. März 2009 zu Recht abgewiesen. Der angegriffene Genehmigungsbescheid stellt sich hinsichtlich der streitigen Leistungen als rechtmäßig dar und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Die in § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG geregelten Voraussetzungen für die Genehmigung der Festsetzungen der Schiedsstelle lagen insoweit vor. Nach dieser Bestimmung erteilt die zuständige Landesbehörde - das ist in Niedersachsen das beklagte Ministerium - die Genehmigung, wenn die Vereinbarung (zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern) oder die Festsetzung (der Schiedsstelle) den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht.

1.

Die Genehmigungsvoraussetzungen hinsichtlich der erfolgten Berücksichtigung von Leistungen eines Neurochirurgen (Wirbelsäulenoperationen) im Erlösbudget waren gegeben; der Genehmigungsbescheid stellt sich insofern als fehlerfrei dar. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist der angegriffene Bescheid nicht schon deshalb aufzuheben, weil der Beklagte die Grenzen der ihm nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG zustehenden Rechtskontrolle überschritten hätte. Die Berücksichtigungsfähigkeit der von einem Neurochirurgen im Krankenhaus D. erbrachten Leistungen scheitert auch nicht bereits daran, dass der Versorgungsauftrag nicht eingehalten worden wäre. Es handelt sich bei diesen Leistungen trotz der maßgeblichen Beteiligung eines nicht im Krankenhaus fest angestellten Kooperationsarztes um vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistungen. Hinsichtlich der Einzelheiten der Begründung kann auf die Entscheidungsgründe des Urteils des Senats vom gleichen Tage in der Sache 13 LC 173/10 Bezug genommen werden. Die dort für das Budgetjahr 2007 angestellten Erwägungen gelten für das Budgetjahr 2008 entsprechend.

2.

Auch die durchgeführten Implantationen von Defibrillatoren wurden zutreffend im Erlösbudget berücksichtigt, so dass sich der Genehmigungsbescheid insofern ebenfalls als fehlerfrei darstellt. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Beigeladenen in D., der seitens der Klägerin für die Implantation von Defibrillatoren in Abrede gestellt wurde, ist eingehalten worden.

a) Die konkrete Reichweite des Versorgungsauftrags eines Plankrankenhauses ergibt sich aus dem Inhalt des Bescheides nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, da allein diesem im Verhältnis zum Krankenhausträger Außenwirkung zukommt (vgl. OVG NRW, Beschl. v. 17.01.2013 - 13 A 1196/12 -, [...] Rdnr. 7). Der Bescheid unterliegt der Auslegung (vgl. OVG NRW, Beschl. v. 11.03.2011 - 13 A 1745/10 -, [...] Rdnrn. 11, 16). Bei der im öffentlichen Recht entsprechend anzuwendenden Auslegungsregel des § 133 BGB (i. V. m. § 157 BGB) ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften, wobei von dem objektiven Erklärungswert des Verwaltungsakts unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs der Erklärung auszugehen ist. Bei der Auslegung ist weiterhin zu berücksichtigen, wie der Adressat den Verwaltungsakt nach Treu und Glauben verstehen darf (vgl. BVerwG, Beschl. v. 31.01.2008 - 7 B 48/07 -, [...] Rdnr. 6). Hinsichtlich der Ausweisung von Gebieten und Teilgebieten ist im Rahmen der Auslegung regelmäßig auf die Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer in der zum Zeitpunkt des Erlasses des Feststellungsbescheides geltenden Fassung abzustellen. In der obergerichtlichen Rechtsprechung wurden zum Umfang des Versorgungsauftrags bei Ausweisung von bloßen Gebieten ohne Teilgebiete indessen unterschiedliche Auffassungen zu der Frage vertreten, ob dadurch ein Teilgebiet mit umfasst sein kann: So hat etwa das Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen entschieden, dass die Ausweisung des Gebiets "Chirurgie" auch das Teilgebiet der "Gefäßchirurgie" umfassen kann und sich nicht lediglich auf die "Allgemeinchirurgie" bezieht (OVG NRW, Beschl. v. 11.03.2011 - 13 A 1745/10 -, [...]). Demgegenüber hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen die Zugehörigkeit der "Gefäßchirurgie" zur "Chirurgie" unter Hinweis darauf verneint, dass der Krankenhausplan eine Beplanung von Gebieten und Teilgebieten vorsehe (LSG NRW, Urt. v. 26.06.2008 - L 5 KR 19/07 -, [...]). Überwiegendes spricht nach Auffassung des Senats für die weitergehende und somit für die Krankenhäuser "günstigere" Sichtweise, dass bei Ausweisung eines Gebiets ohne Teilgebiete der Versorgungsauftrag in der ganzen Breite und Tiefe des Gesamtgebiets besteht (so etwa: Sodan: Der Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses, GesR 2012, S. 641 (644 f.)). Dafür spricht, dass nach den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern, die auf einer Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer beruhen, regelmäßig bestimmt ist, dass die "Gebietsdefinition" die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit bestimmt, wobei die zum Erwerb der Facharzt- oder Schwerpunktkompetenz vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte allerdings nicht die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeiten im Gebiet beschränken. Ein "Teilgebietsspezialist" soll also auch im gesamten Gebiet tätig sein dürfen. Das spricht umgekehrt dafür, bei einer expliziten Ausweisung nur eines Gebiets im Feststellungsbescheid keine Beschränkungen für die Tätigkeit des Krankenhauses in diesem Gesamtgebiet anzunehmen. Diese für das Verhältnis von Gebieten und Teilgebieten skizzierten Erwägungen gelten bei einschränkungsloser Ausweisung eines Gebiets entsprechend, wenn dieses aus medizinisch-fachlicher Sicht Schnittmengen mit einem anderen in der Weiterbildungsordnung geregelten (selbständigen) Gebiet aufweist.

b) Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe dürfte nach Auffassung des Senats die Implantation von Defibrillatoren zwar nicht vom Versorgungsauftrag für die Innere Medizin umfasst sein, wohl aber von demjenigen für die Chirurgie. In medizinisch-technischer Hinsicht sind Defibrillatoren nicht identisch mit Herzschrittmachern: Automatische implantierbare Kardioverter/Defibrillatoren (AICD), um die es bei den von der Klägerin gerügten Fallpauschalen allein geht, sind keine Herzschrittmacher, sondern ersetzen bei Kammerflimmern bzw. Herzrhythmusstörungen den Einsatz eines externen Defibrillators, um den plötzlichen Herztod durch eine Schockabgabe mit hoher Energie abzuwenden. Ein AICD enthält daher einen Diagnostik- und einen Therapieteil. Ein Herzschrittmacher kann allerdings auch zusätzlich mit einer Defibrillatorfunktion ausgestattet sein. Als definiertes Untersuchungs- und Behandlungsverfahren sind "transvenöse Schrittmacherimplantationen/Defibrillatoren (AICD)" in der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen vom 27. November 2004 (www.aekn.de/weiterbildung/weiterbildungsordnung) explizit der Facharztkompetenz eines Herzchirurgen zugewiesen, nicht aber der Kardiologie oder der Allgemeinchirurgie. Die Ärztekammer Niedersachsen und dem folgend der Beklagte nehmen indessen gleichwohl an, dass auch Defibrillatoren "sowohl von Fachärzten für Herzchirurgie sowie von Fachärzten für Allgemeine Chirurgie als auch von Fachärzten für Innere Medizin und Kardiologie" operativ eingesetzt werden könnten.

aa) Dem dürfte hinsichtlich der Zuordnung zur Facharztkompetenz für Innere Medizin und Schwerpunkt Kardiologie (Abschnitt B Nr. 12.2.5 der Weiterbildungsordnung) eher nicht zu folgen sein. Die Ärztekammer Niedersachsen setzt zunächst Herzschrittmacher und Defibrillatoren gleich und stützt ihre Argumentation hinsichtlich der Zuordnung zur Kardiologie dann wesentlich darauf, dass für die Kardiologie der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der "Schrittmachertherapie und -nachsorge" sowie als Behandlungsverfahren die "Applikation von Schrittmachersonden" vorgesehen ist. Dies ist kaum nachvollziehbar, da die AICD in Bezug auf Kardiologen sehr wohl auch geregelt sind, wobei sich der Weiterbildungsinhalt aber gerade auf die "Indikationsstellung und die Nachsorge" von AICD beschränkt und als definiertes Behandlungsverfahren gerade nur "Kontrollen" von AICD vorgesehen sind. Es geht also bei den Weiterbildungsinhalten und den Behandlungsverfahren letztlich nur um Bereiche vor und nach sowie ggf. während der Implantation, nicht aber um die Implantation selbst. Die transvenöse Implantation ist vielmehr ausdrücklich nur der Herzchirurgie zugeordnet. Dies kann nach Auffassung des Senats auch nicht dadurch relativiert werden, dass die Weiterbildungsordnung nur Mindestanforderungen für den Erwerb der Facharztkompetenz regelt. Wollte man annehmen, dass für den Umfang des Versorgungsauftrags auch auf die jeweiligen Weiterbildungsinhalte und die definierten Untersuchungs- und Behandlungsverfahren gleichsam beliebig weitere Untersuchungen und Behandlungen "aufgesattelt" werden könnten, für die sich ein Facharzt aufgrund seiner nach Erwerb der Facharztkompetenz gesammelten Erfahrungen kompetent fühlt, wäre die Weiterbildungsordnung als maßgeblicher Bezugspunkt für die konkrete Ausgestaltung des Versorgungsauftrags kaum noch geeignet. Es ist deshalb nach Auffassung des Senats als überzeugender anzusehen, dass die Bundesärztekammer im Gegensatz zur Ärztekammer Niedersachsen die "Implantationskompetenz" von Kardiologen verneint hat. Dass der Beklagte und das Verwaltungsgericht demgegenüber die Auskunft der Ärztekammer Niedersachsen für "verlässlich" halten, weil diese - wie der Beklagte ausgeführt hat - als Satzungsgeber der auf § 34 Abs. 2 Satz 1 HKG beruhenden Weiterbildungsordnung zu deren Auslegung berufen sei, ist hingegen schon im Ansatz wenig einleuchtend. Dass die Ärztekammer Niedersachsen Satzungsgeber der Weiterbildungsordnung ist, rechtfertigt es keineswegs, im Genehmigungsverfahren bei der Frage des Umfangs des Versorgungsauftrags gleichsam "blind" der Einschätzung der Kammer zu folgen und eigene Überlegungen erst gar nicht anzustellen. Dies gilt auch dann, wenn seit 2005 offenbar nunmehr erstmals ein Kostenträger die Frage problematisiert hat, ob Defibrillator-Implantationen überhaupt von Kardiologen vorgenommen werden können. Die Einschätzung der Ärztekammer Niedersachsen als maßgeblich anzusehen hätte zur Folge, dass letztlich der Umfang des Versorgungsauftrags in deren Hände gelegt und die dem Beklagten obliegende Rechtskontrolle im Genehmigungsverfahren verkannt würde. Zwar wird man in Rechnung stellen müssen, dass die begrifflichen Zuordnungen in der Weiterbildungsordnung in erster Linie medizinisch und nicht juristisch ausgestaltet sind, so dass es verfehlt sein könnte, eine Auslegung derselben "mit strenger juristischer Elle" unter Zugrundelegung der anerkannten Auslegungsmethoden trennscharf vorzunehmen. Allerdings dürften Defibrillator-Implantationen gerade aufgrund der skizzierten Erwägungen wohl nicht auch der Facharztkompetenz eines "Facharztes für Innere Medizin und Schwerpunkt Kardiologie" zugeordnet sein, so dass der Versorgungsauftrag für die Innere Medizin solche Eingriffe nicht umfassen dürfte.

bb) Eine abschließende Klärung ist hier jedoch entbehrlich, weil nach Einschätzung des Senats der Versorgungsauftrag für die Chirurgie die Implantationen von Defibrillatoren im Grundsatz ermöglicht. Das Gebiet der Chirurgie ist als einschränkungslos ausgewiesen anzusehen. Das "Krankenhausblatt" des Feststellungsbescheides des Beklagten vom 20. Dezember 2007 ist zwar als Vordruck so ausgestaltet, dass in einer tabellarischen Übersicht die landesweit beplanten Fachrichtungen aufgezählt werden. So enthält es insbesondere auch ein Feld für "Herzchirurgie", bei dem indessen gerade keine Planbetten eingetragen sind. Dies sperrt aber nach Auffassung des Senats die Erbringung der hier streitigen Leistungen im Ergebnis nicht. Die Erstreckung des Versorgungsauftrags für die Chirurgie auf das Gebiet in seiner ganzen Breite und Tiefe bleibt vielmehr erhalten. Der Beklagte hat in der mündlichen Verhandlung deutlich gemacht, dass mit der formularmäßigen Verwendung des Krankenhausblatts, in dem die beplanten Fachrichtungen wiedergegeben werden, nicht zum Ausdruck gebracht werden soll, dass mit der Nichtaufführung von Betten bei einzelnen Fachrichtungen eine Sperre für die Fachrichtungen verbunden sein soll, denen Betten zugeordnet sind. Eine derartige "negative Beplanung" war nicht gewollt. So ist der Feststellungsbescheid nebst Krankenhausblatt von der Beigeladenen auch verstanden worden. Es wäre daher nicht überzeugend, herzchirurgische Leistungen aus dem umfassenden Versorgungsauftrag für das Gebiet der "Chirurgie" herauszunehmen. Da nach Abschnitt B Nr. 6.3 der Weiterbildungsordnung die "Herzchirurgie" ein Teilgebiet der "Chirurgie" darstellt, greift vielmehr die Regelung in Abschnitt A § 3 Abs. 3 Sätze 1 und 2 der Weiterbildungsordnung, wonach die "Gebietsdefinition" die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit bestimmt und die zum Erwerb der Facharzt- oder Schwerpunktkompetenz vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte nicht die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeiten im "Gebiet" beschränken. Vor diesem Hintergrund ist auch verständlich, dass die Bundesärztekammer eine Befugnis von Fachärzten für Chirurgie zur Vornahme der streitigen Eingriffe letztlich bejaht hat. Die Stellungnahme der Bundesärztekammer vom 30. Juni 2008, die sich zunächst explizit nur mit Herzschrittmacherimplantationen befasst und insoweit neben der Facharztkompetenz der Herzchirurgie auch diejenige der Allgemeinen Chirurgie und der Gefäßchirurgie bejaht hat, ist durch eine E-Mail vom 1. April 2009 dahingehend ergänzt worden, dass diese Wertungen für die Implantation von Defibrillatoren analog gelten sollen. Da das Krankenhaus über chirurgische Betten verfügt, kann eine Überschreitung des Versorgungsauftrags deshalb letztlich nicht angenommen werden, obwohl die streitigen Leistungen offenbar von der Inneren Medizin als bettenführender Fachabteilung des Krankenhauses der Beigeladenen durchgeführt worden sind. Ob in Anbetracht dieses Umstandes die Abrechnungsfähigkeit einzelner Leistungen trotz des an sich gegebenen Versorgungsauftrags in Frage steht, weil etwa im Einzelfall (ausschließlich) ein Kardiologe operiert hat oder eine einzelne Operation so komplex war, dass die von der Bundeärztekammer vorgenommene Gleichstellung mit der Implantation von Herzschrittmachern nicht mehr greifen kann, ist im Budgetverfahren nicht zu klären. Eine Betrachtung nach den im Budgetjahr tatsächlich abgerechneten Fallpauschalen scheidet nach Auffassung des Senats im Budgetverfahren aus. Dies ergibt sich schon daraus, dass das Erlösbudget nach § 11 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG für einen zukünftigen Zeitraum zu vereinbaren bzw. von der Schiedsstelle festzusetzen ist. Nach der gesetzlichen Konzeption ist also eine Prognose anzustellen, bei der notwendig die einzelnen Abrechnungsfälle noch gar nicht eingetreten sind. Dies muss nach Auffassung des Senats auch auf den Umfang der gerichtlichen Kontrolle der Genehmigung des Budgets fortwirken. Die Betrachtung der tatsächlichen Einzelfälle muss vielmehr ggf. der sozialgerichtlichen Klärung vorbehalten bleiben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nach § 162 Abs. 3 VwGO erstattungsfähig, weil diese die Zurückweisung der Berufung beantragt und sich damit einem Kostenrisiko ausgesetzt hat (§ 154 Abs. 3 VwGO).

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 132 Abs. 2 VwGO liegen nicht vor. Insbesondere kommt der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung i. S. d. § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zu. Die Reichweite des Versorgungsauftrags hängt von zahlreichen Einzelfaktoren ab, die einer fallübergreifenden Klärung nicht zugänglich erscheinen. Der Frage der Vergütungsfähigkeit von Krankenhausleistungen bei Hinzuziehung eines Honorararztes kann schon deshalb keine grundsätzliche Bedeutung mehr zukommen, weil diese jedenfalls seit dem 1. Januar 2013 als geklärt anzusehen ist. Dem Rechtsstreit liegt mithin insoweit ausgelaufenes Recht zu Grunde.