Entscheidungsgründe

Die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das Verwaltungsgericht hat die Klage gegen den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 26. Mai 2008 zu Recht abgewiesen. Der angegriffene Genehmigungsbescheid stellt sich hinsichtlich der streitigen Leistungen als rechtmäßig dar und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Die in § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG geregelten Voraussetzungen für die Genehmigung der Festsetzungen der Schiedsstelle lagen insoweit vor. Nach dieser Bestimmung erteilt die zuständige Landesbehörde - das ist in Niedersachsen das beklagte Ministerium - die Genehmigung, wenn die Vereinbarung (zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern) oder die Festsetzung (der Schiedsstelle) den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht.

1.

Die Genehmigungsvoraussetzungen hinsichtlich der erfolgten Berücksichtigung von Leistungen eines Neurochirurgen (Wirbelsäulenoperationen) im Erlösbudget waren gegeben; der Genehmigungsbescheid stellt sich insofern als fehlerfrei dar. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist der angegriffene Bescheid nicht schon deshalb aufzuheben, weil der Beklagte die Grenzen der ihm nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG zustehenden Rechtskontrolle überschritten hätte. Die Berücksichtigungsfähigkeit der von einem Neurochirurgen im Krankenhaus D. erbrachten Leistungen scheitert auch nicht bereits daran, dass der Versorgungsauftrag nicht eingehalten worden wäre. Es handelt sich bei diesen Leistungen trotz der maßgeblichen Beteiligung eines nicht im Krankenhaus fest angestellten Kooperationsarztes um vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistungen. Hinsichtlich der Einzelheiten der Begründung kann auf die Entscheidungsgründe des Urteils des Senats vom gleichen Tage in der Sache 13 LC 173/10 Bezug genommen werden. Die dort für das Krankenhaus G. und das Budgetjahr 2007 angestellten Erwägungen gelten für das Krankenhaus D. entsprechend.

2.

Auch die durchgeführten Implantationen von Stents wurden zutreffend im Erlösbudget berücksichtigt, so dass sich der Genehmigungsbescheid insofern ebenfalls als fehlerfrei darstellt.

a) Der Versorgungsauftrag sowohl des Krankenhauses D. als auch des Krankenhauses G. für Stentimplantationen wurde zutreffend als unstreitig angesehen. Nach Abschnitt B Nr. 12.2.5 der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen vom 27. November 2004 (www.aekn.de/weiterbildung/weiterbildungs-ordnung) sind Stentimplantationen als Weiterbildungsinhalt des Facharztes für Innere Medizin und Schwerpunkt Kardiologie vorgesehen. Damit sind sie dieser Facharztkompetenz zugewiesen. Beide Krankenhäuser haben im Gebiet der Inneren Medizin, zu dem diese Facharztkompetenz gehört, ausgewiesene Betten. Beschränkungen aus dem Krankenhausblatt des Feststellungsbescheides bestehen nicht. Trotz des Umstands, dass in D. offenbar nicht die sächlichen und personellen Möglichkeiten vorgehalten werden, um die in Rede stehenden Operationen tatsächlich durchzuführen, kann ein sich auf Stentimplantationen erstreckender Versorgungsauftrag daher auch für dieses "kleinere" Krankenhaus nicht verneint werden.

b) Die vom Verwaltungsgericht bejahte Berücksichtigungsfähigkeit der Stentimplantationen scheitert auch nicht daran, dass sie nicht von dem (kleineren) Krankenhaus D. - das die Patienten aufgenommen hatte - durchgeführt wurden, sondern vom (größeren) - etwa 22 km entfernt liegenden - "Partnerkrankenhaus" G.. Die Patienten wurden dafür an ein und demselben Tag von D. nach G. und zurück transportiert; die eigentlichen Operationen wurden im Krankenhaus G. von den dortigen Ärzten durchgeführt. Diese Leistungen stellen sich i. S. d. § 2 Abs. 2 KHEntgG als vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistungen des Krankenhauses D. in Gestalt von "vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter" dar, für die das Krankenhaus D. zudem als "leistungsfähig" anzusehen ist:

aa) Für die vorliegend in Rede stehende Abgrenzung der "Verbringung" von der "Verlegung" sind in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung bereits Kriterien entwickelt worden: Um eine vom Krankenhaus veranlasste Leistung eines Dritten im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG handelt es sich demnach dann, wenn die Leistung im Verhältnis zu der vom Krankenhaus zu erbringenden Hauptbehandlungsleistung lediglich ergänzende oder unterstützende Funktion hat ("Verbringung"). Von einer "Verlegung" (bei der dem zweiten eingeschalteten Krankenhaus ein eigenständiger Vergütungsanspruch zusteht) kann hingegen dann ausgegangen werden, wenn die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig auf das eingeschaltete Krankenhaus übergeht und dessen Ärzte über das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen entscheiden. In einem solchen Fall scheidet der Patient aus den stationären Behandlungsabläufen und der Gesamtverantwortung des abgebenden Krankenhauses aus und wird in die stationären Abläufe des aufnehmenden Krankenhauses vollständig integriert (vgl. Hess. LSG, Urt. v. 09.09.2011 - L 8 KR 65/10 -, [...] Rdnr. 26; grundlegend: BSG, Urt. v. 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R-, [...] Rdnr. 22).

bb) Die Übertragung der Kriterien auf den vorliegenden Fall führt zu tendenziell gegenläufigen Ergebnissen: Der Gesichtspunkt der "Hauptbehandlungsleistung" könnte eher für die Annahme einer Verlegung sprechen, wenn die Patienten mit Herz- und Gefäßproblemen gerade wegen solcher Krankheitsbilder das Krankenhaus D. aufsuchen, dann allerdings der maßgebliche therapeutische Eingriff im Krankenhaus G. durchgeführt wird. Dass die eigentliche Operation nur ergänzenden oder unterstützenden Charakter einer in D. erbrachten Hauptbehandlungsleistung hätte, erschließt sich nicht ohne weiteres. Dies spricht für die Annahme einer Verlegung. Das Kriterium des Übergangs der Gesamtverantwortung bei gleichzeitiger Integration in die stationären Abläufe des aufnehmenden Krankenhauses spricht hingegen tendenziell für eine bloße Verbringung: Die Verantwortung für den Patienten wird nur für die Dauer des Eingriffs selbst vom Krankenhaus G. und damit temporär übernommen, nicht aber für den übrigen stationären Aufenthalt und die im Rahmen dessen zu treffenden Maßnahmen. Von einer vollständigen Eingliederung in die stationären Abläufe des Krankenhauses G. kann zudem bei einer Rückkehr nach D. noch am selben Tag schwerlich die Rede sein.

cc) Durch § 3 Abs. 7 des Landesvertrages zu § 112 Abs. 2 Nr. 1, 2, 4 und 5 SGB V, auf den das Verwaltungsgericht maßgeblich abgestellt hat und wonach eine Verlegung nicht vorliegen soll, wenn ein Patient während des stationären Aufenthaltes zur Mitbehandlung in ein anderes Krankenhaus gebracht wird und er an demselben Tag wieder in ersteres zurückkehrt, wird der vorliegende Fall ebenfalls nicht entschieden: Zwar werden die Maßnahmen in G. an einem Tag "abgewickelt", ob hier allerdings eine bloße "Mitbehandlung" gegeben ist, lässt sich anhand dieser Regelung nicht beantworten. Zudem ist der Landesvertrag ohnehin nur von begrenzter Aussagekraft, wenn es um die Auslegung bundesrechtlicher Bestimmungen geht. Das mithin zunächst verbleibende "Auseinanderlaufen" der skizzierten Kriterien ergab sich bei den von den Sozialgerichten bislang entschiedenen Fällen nicht, weil entweder im zweiten Krankenhaus eine ganz andere Erkrankung abgeklärt/behandelt worden ist, als diejenige, die zur Aufnahme des Patienten geführt hat (Herzinfarktverdacht bei stationärem Aufenthalt in orthopädischer Fachabteilung: BSG, Urt. v. 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R-, [...]), oder aber primär diagnostische Maßnahmen in Rede standen ("Linkskatheteruntersuchung": Hess. LSG, Urt. v. 09.09.2011 - L 8 KR 65/10 -, [...]; ferner: SG Hannover, Urt. v. 20.05.2010 - S 10 KR 175/09 -, [...]).

dd) In der vorliegenden Konstellation der Durchführung der Operation in einem anderen Krankenhaus erscheint es dem Senat angezeigt, dem Kriterium der Gesamtverantwortung den größeren Stellenwert beizumessen, als der Frage, wo die eigentliche Operation erbracht worden ist. In den von der Sozialgerichtsbarkeit entschiedenen Einzelfällen wird in diesem Zusammenhang etwa darauf abgehoben, ob beim eingeschalteten Krankenhaus ein eigenständiges Konzept für eine Behandlung entwickelt worden ist, die an eine vorangegangene abgeschlossene Behandlung anknüpft (Hess. LSG, Urt. v. 09.09.2011 - L 8 KR 65/10 -, [...] Rdnr. 26). Ob eine Maßnahme des vom erstaufnehmenden Krankenhaus eingeschalteten zweiten Krankenhauses bloßen diagnostischen oder aber einen therapeutischen Charakter hat, kann demgegenüber nicht ausschlaggebend sein. Gleiches gilt für die Frage, ob es sich um eine invasive oder nichtinvasive Maßnahme handelt. Eine solche Orientierung an der "Eingriffsintensität" - die der Klägerin aber vorschwebt, wenn sie auf den therapeutisch-invasiven Charakter der Stentimplantationen abstellt - dürfte nach Einschätzung des Senats kaum für eine zutreffende Abgrenzung geeignet sein. Dabei ist in Rechnung zu stellen, dass bei Krankenhausleistungen Diagnostik ebenso invasiv wie Therapie auch nichtinvasiv sein kann. Sind zudem Diagnose und Therapie eng miteinander verknüpft, so wie es gerade auch bei der mit der Herzkatheteruntersuchung oftmals verbundenen Ballondilatation oder Stenteinlegung der Fall ist, wäre es kaum nachvollziehbar, den "Untersuchungsanteil" als im Rahmen einer Verbringung mögliche Leistung nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG anzusehen, den "Behandlungsanteil" davon aber abzuspalten. Dies spricht dafür, die streitigen Stentimplantationen mit einer Herzkatheteruntersuchung gleichzustellen und entsprechend der sozialgerichtlichen Rechtsprechung als mögliche Krankenhausleistung im Rahmen einer Verbringung anzusehen. Wenn man weiterhin davon ausgeht, dass das eigentliche Behandlungskonzept für die in D. aufgenommenen Patienten auch dort entwickelt wird - wenn auch ggf. unter Zuhilfenahme von Konsilie -, kann damit im Ergebnis von einer Gesamtverantwortung dieses Krankenhauses ausgegangen werden. Anders würde es sich nur darstellen, wenn sich das Krankenhaus D. lediglich auf die Erbringung von "Kost und Logis" beschränken würde und alle anderen Maßnahmen und Entscheidungen dem Krankenhaus G. überantwortet wären. Dafür liegen jedoch keine maßgeblichen Anhaltspunkte vor.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nach § 162 Abs. 3 VwGO erstattungsfähig, weil diese die Zurückweisung der Berufung beantragt und sich damit einem Kostenrisiko ausgesetzt hat (§ 154 Abs. 3 VwGO).

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 132 Abs. 2 VwGO liegen nicht vor. Insbesondere kommt der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung i. S. d. § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zu. Der Frage der Vergütungsfähigkeit von Krankenhausleistungen bei Hinzuziehung eines Honorararztes kann schon deshalb keine grundsätzliche Bedeutung mehr zukommen, weil diese jedenfalls seit dem 1. Januar 2013 als geklärt anzusehen ist. Dem Rechtsstreit liegt mithin insoweit ausgelaufenes Recht zu Grunde. Die Abgrenzung einer Verbringung von einer Verlegung hängt von zahlreichen Einzelfaktoren ab, die einer fallübergreifenden Klärung nicht zugänglich erscheinen.