Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.

Der Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 26.03.2009 ist rechtmäßig. Gemäß § 14 Abs. 1 KHEntgG ist die Genehmigung der von der Schiedsstelle nach § 13 KHEntgG festgesetzten krankenhausindividuellen Basisfallwerte, der Entgelte nach § 6 KHEntgG und der Zuschläge nach § 5 KHEntgG von einer der Vertragsparteien bei der zuständigen Landesbehörde zu beantragen. Diese erteilt die Genehmigung, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Der Beklagte ist zutreffend davon ausgegangen, dass der Beschluss der Schiedsstelle vom 20.11.2008 - SK 14/2008 -, soweit er hier im Streit ist, sowohl hinsichtlich der Implantation von Defibrillatoren (1) als auch hinsichtlich der neurochirurgischen Eingriffe an der Wirbelsäule (2) mit den Vorschriften des KHEntgG und dem sonstigen Recht im Einklang steht.

1. Die Schiedsstelle hat den Versorgungsauftrag des Krankenhauses H. in Bezug auf die Implantation von Defibrillatoren im Ergebnis zu Recht bejaht.

a) Ob der Schiedsstelle dabei Verfahrensfehler unterlaufen sind, weil sie zu dieser Entscheidung gelangt ist, ohne eine Auskunft der Ärztekammer hierzu einzuholen, kann dahinstehen; denn der Beklagte hat im Rahmen des Genehmigungsverfahrens diese Sachaufklärung durch Einholung einer amtlichen Auskunft der Ärztekammer Niedersachsen nachgeholt und damit einen etwaigen Begründungsmangel nach § 45 Abs. 1 Nr. 2 VwVfG geheilt (vgl. OVG Koblenz, Urt. v. 25.02.2010 - 7 A 10976/09 -, juris). Der Beklagte hat auch nicht die Grenzen der ihm zustehenden Rechtskontrolle (vgl. BVerwG, Urt. v. 26.09.2002 - 3 C 49/01 -, NVwZ-RR 2003, 281) überschritten, weil er lediglich ein Begründungselement hinzugefügt hat und der Schiedsstelle im Ergebnis gefolgt ist.

b) Entgegen der klägerischen Auffassung sind die im Krankenhaus H. durchgeführten Implantationen von Defibrillatoren im Erlösbudget berücksichtigungsfähig, auch wenn dieses nicht über eine herzchirurgische Fachabteilung verfügt. Nach § 8 Abs. 1 Sätze 3 und 4 KHEntG dürfen Entgelte nur im Rahmen des Versorgungsauftrags vereinbart und berechnet werden. Der Versorgungsauftrag für das Krankenhaus der Beigeladenen als einem Plankrankenhaus folgt dabei aus den Festlegungen des Krankenhausplans i.V.m. den Feststellungsbescheiden zu seiner Durchführung (§ 8 Abs. 1 Nr. 1 KHEntG). Danach ist das Krankenhaus der Beigeladenen ausweislich der im Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegten Bescheide des Beklagten vom 20.12.2007 mit Wirkung vom 01.01.2008 in den Niedersächsischen Krankenhausplan mit insgesamt 243 Planbetten, davon u.a. 100 Betten in der Chirurgie, 85 Betten in der Inneren Medizin sowie 30 Betten in der Neurologie aufgenommen; Einschränkungen in Bezug auf bestimmte Leistungen enthält der Genehmigungsbescheid nicht (vgl. VG Dresden, Urt. v. 27.08.2008 - 7 K 1314/06 -, juris). Hiernach ist schon fraglich, ob es auf die unterschiedlichen Aussagen der Bundesärztekammer und der Ärztekammer Niedersachsen überhaupt ankommt. Denn auch die Bundesärztekammer geht davon aus, dass Fachärzte für Chirurgie diese Eingriffe vornehmen dürfen. Da das Krankenhaus H. über chirurgische Betten verfügt, dürfte der Versorgungsauftrag in jedem Fall gegeben sein, auch wenn das Krankenhaus diese Eingriffe ersichtlich (auch) durch Kardiologen durchführen lässt.

Dessen ungeachtet sieht die angefochtene Genehmigung des Beklagten die eingeholte Auskunft der Ärztekammer Niedersachsen zutreffend für verlässlich an, weil diese nach Beteiligung der zuständigen Mitglieder des Weiterbildungsausschusses und in Kenntnis der Stellungsnahme der Bundesärztekammer abgegeben worden ist. Die Ärztekammer Niedersachsen ist berechtigt, "ihre" Weiterbildungsordnung auszulegen. Demgegenüber stellt die Bundesärztekammer eine Arbeitsgemeinschaft der Landesärztekammern dar und ist deshalb nicht in erster Linie berufen, verbindliche Aussagen zu den teilweise unterschiedlichen Weiterbildungsordnungen in den einzelnen Kammerbereichen zu machen. Auch die Unterscheidung zwischen "Applikation" und "Implantation" dürfte eher auf sprachliche Abweichungen in den einzelnen Weiterbildungsordnungen als auf inhaltliche Unterscheidungen zurückgehen. Der von der Klägerin zitierte Aufsatz der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V. hilft da auch nicht weiter, wenn er zu dem Ergebnis gelangt, dass weder ein Herzchirurg noch ein Kardiologe aufgrund der in der jeweiligen Weiterbildungsordnung geforderten Zahlen in der Lage sei, ohne zusätzliche Qualifikationen eine Therapie mit Defibrillatoren selbständig durchzuführen.

2. Entgegen der klägerischen Auffassung sind auch die im Krankenhaus H. durch einen Kooperations-/Honorararzt durchgeführten operativen Eingriffe an der Wirbelsäule im Erlösbudget berücksichtigungsfähig. Unstreitig zählen sie zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses, weil dieses eine chirurgische Abteilung vorhält und diese Leistungen auch nicht in dem Genehmigungsbescheid vom 22.11.2006 ausdrücklich ausgenommen worden sind. Das Krankenhaus der Beigeladenen kann somit alle Leistungen erbringen, die zu diesem Fachgebiet zählen (VG Frankfurt aM. , Urt. v. 09.02.2010 - 5 K 1985/08.F -, juris). Es ist dabei frei in seiner Entscheidung, ob es diese Leistungen durch angestellte Ärzte oder durch Kooperations-/Honorarärzte erbringen lässt.

Durch die Hinzuziehung eines Kooperations/Honorararztes wird auch nicht die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses gem. § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntG überschritten Die Klägerin will den Leistungsfähigkeitsbegriff hier ersichtlich dazu nutzen, die dem Krankenhaus der Beigeladenen erteilten Versorgungsauftrag, wie er zuvor dargestellt worden ist, praeter legem einzuschränken. Dem steht zum einen schon die Bestandskraft des Feststellungsbescheides des Beklagten vom 22.11.2006 entgegen. Zum anderen gibt das KHEntgG für eine derartige Auslegung des Begriffs der Leistungsfähigkeit auch nichts her.

Nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter.

a) Nach dem Wortlaut der Norm steht es somit einem Krankenhaus frei, beliebige Dritte zur Behandlung von Patienten heranzuziehen. Dies gilt allerdings nur unter den Voraussetzungen des Satzes 1 der Vorschrift, also für solche Leistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Dass die strittigen neurologischen Eingriffe für die Versicherten der Klägerin medizinisch zweckmäßig und ausreichend waren, wird von der Klägerin nicht in Abrede gestellt.

b) Auch in den Gesetzesmaterialien findet sich kein Anhaltspunkt für die von der Klägerin vertretene Auffassung, wie der Beklagte in dem angefochtenen Bescheid zutreffend ausgeführt hat. Die Begründung belegt vielmehr, dass die Vorschrift zentral auf die Vergütung der Behandlungen von Erkrankungen zugeschnitten ist, die nicht der eigentliche Anlass für die Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus waren. Damit nicht verbunden ist die Absicht des Gesetzgebers, die Vergütung für Leistungen des Krankenhauses, die es zur Behandlung der zur stationären Aufnahme führenden Erkrankung erbringt, durch Bindung an einen abstrakten Leistungsfähigkeitsbegriff einzuschränken (so zutreffend SG Fulda , Urt. v. 29.01.2010 - S 4 KR 495/06 -, juris).

c) Auch außerhalb des KHEntgG wird der Begriff der Leistungsfähigkeit nicht in dem von der Klägerin einschränkend verstandenen Sinne verwandt. Im Rahmen der Prüfung, ob ein Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen werden soll, wird ebenfalls die Leistungsfähigkeit abgeprüft - § 1 Abs. 1 KHG - und bejaht unabhängig davon, ob der Krankenhausträger für die notwendige Versorgung fest angestellte Ärzte oder aufgrund von Honorarverträgen tätige Ärzte beschäftigt (OVG Berlin, Beschl. v. 26.06.1996 - 7 S 144/96 -, NVwZ-RR 1998, S. 41 f.; zustimmend Thomae, Krankenhausplanungsrecht, 2006, S. 82). Auch das BVerwG hat den Begriff der Leistungsfähigkeit i.S.v. § 1 Abs. 1 KHG sehr weit gefasst und bei einem Fachkrankenhaus insbesondere darauf abgestellt, ob die Zahl der hauptberuflich angestellten und weiteren angestellten oder zugelassenen Fachärzte und anderen Ärzte sowie das Verhältnis dieser Zahl zur Bettenzahl die Anforderungen erfüllt, die nach den medizinischen Erkenntnissen ein Krankenhaus dieser Fachrichtung erfüllen muss (Urt. v. 16.01.1986 - 3 C 37/83 -, NJW 1986, 1561 [BVerwG 16.01.1986 - BVerwG 3 C 37.83]).

d) Schließlich ist § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntG vor allem eine Schutzvorschrift zugunsten der Krankenhausbenutzer, damit nicht Teilleistungen der vom Krankenhaus geschuldeten stationären Versorgung zum Zwecke gesonderter Vergütung ausgegliedert werden (Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzverordnung, 5. Aufl., S. 179). Denn mit den Entgelten für die allgemeinen Krankenhausleistungen (§ 7 KHEntgG) werden alle (Hervorhebung durch das Gericht) für die sachgerechte Behandlung der Patienten erforderlichen Leistungen vergütet Soweit es sich um sozialversicherte Patienten oder Privatpatienten handelt, die darauf verzichten, wahlärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, sind auch die Leistungen eines vom Krankenhaus hinzugezogenen externen Arztes als Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen mit diesen Entgelten abgegolten (vgl. BGH, Urt. v. 12.11.2009 - III ZR 110/09 -, GesR 2010, 28). Vor diesem Hintergrund geht auch das Bundesverfassungsgericht davon aus, dass es für den Patienten letztlich ohne Belang ist, ob die notwendigen Behandlungen im Krankenhaus vorgehalten oder extern eingekauft werden (Beschl. v. 19.03.2004 - 1 BvR 1319/02 -, NJW 2004, 3172 [BVerfG 19.03.2004 - 1 BvR 1319/02]).

Der Beschluss der Schiedsstelle steht auch mit sonstigem Recht im Einklang.

Der Tätigkeit von Dr. G. als Kooperations-/Honorararzt steht seit dem 01.01.2007 aus vertragsarztrechtlicher Sicht nichts mehr entgegen. Bis zum Erlass des Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - VÄndG - vom 22.12.2006 (BGBl. I, S. 3439) konnten Krankenhausärzte nach der Rechtssprechung der Sozialgerichte eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Einzugsbereich des Krankenhauses nicht erlangen. Vor diesem Hintergrund ist auch die von der Klägerin herangezogene Entscheidung des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 29.09.2005 (S 16 KA 15/04, MedR 2007, 569) ergangen. Dieser Rechtsprechung ist durch das zum 01.01.2007 wirksam gewordene VÄndG jedoch die Grundlage entzogen worden, da nach § 20 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV n.F. die Tätigkeit des Vertragsarztes "in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch" nunmehr ausdrücklich erlaubt ist. Folgerichtig hat das Land Nordrhein-Westfalen seine in § 36 Abs. 2 Satz 2 KHG NRW enthaltene Beschränkung, wonach Ärzte, die weder Belegärzte noch hauptamtlich im Krankenhaus, tätig waren, nur zur ergänzenden Untersuchung und Behandlung hinzugezogen werden konnten, zum 01.01.2008 ersatzlos gestrichen. Aus vertragsarztrechtlicher Sicht sind nunmehr nur noch die zeitlichen Grenzen einer Krankenhausbetätigung von Vertragsärzten zu beachten, wonach deren Arbeitszeit am Krankenhaus nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich betragen darf. Diese Grenze ist hier unstreitig eingehalten. Zutreffend weist die Beigeladene in diesem Zusammenhang daraufhin, dass die von der Klägerin zitierte Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts Rheinland-Pfalz vom 28.09.2004 - 7 A 10151/04 - missverständlich formuliert und hier nicht einschlägig ist, weil der Versorgungsauftrag hier gerade nicht durch Zuhilfenahme Dritter erweitert wird.

Auch die von der Klägerin herangezogene sozialgerichtliche Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Unterscheidung zwischen Verlegung und Verbringung (Urt. vom 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R -, SozR 4-2500 § 39 Nr. 8) und ein "obiter dictum" in einem Urteil des Landessozialgerichts Sachsen zum ambulanten Operieren aus dem Jahr 2008 (Urt. vom 30.04.2008 - L 1 KR 103/07 -, GesR 2008, 548, nicht rechtskräftig wegen Klagerücknahme im Revisionsverfahren) verhelfen der Klägerin nicht zum Erfolg. Die sozialgerichtliche Rechtsprechung stellt bei der Frage, ob ein Patient verlegt oder verbracht wird, entscheidend darauf ab, ob die Gesamtverantwortung auf das aufnehmende Krankenhaus verlagert wird (vgl. auch SG Hannover , Urt. v. 20.05.2010 - S 10 KR 175/09 -, juris). Nach den von der Klägerin nicht in Zweifel gezogenen Feststellungen der Schiedsstelle erbringt Dr. G. seine Leistungen im Rahmen der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses mit Hilfe des Personals und der Sachmittel dieser Abteilung und des Krankenhauses im Übrigen und ergänzt damit das Angebot dieser Abteilung, ohne dass hierdurch die Gesamtverantwortung auf einen Dritten verlagert wird. Danach darf das Krankenhaus auch die von Dr. G. erbrachten Operationsleistungen - wie im Fall einer Verbringung - selbst in voller Höhe abrechnen. Insofern gilt nichts anderes als beim klassischen Konsiliararzt, der entweder eine Zweitmeinung zu Diagnose und Behandlung oder zu sog. interkurrenten Erkrankungen abgibt, d.h. solchen Erkrankungen, die zwar nicht Anlass für die Krankenhausaufnahme, aber gleichwohl behandlungsbedürftig sind; hier ist anerkannt, dass diese Leistungen als Krankenhausleistung gegenüber der Krankenkasse abzurechnen sind. Dieser Grundsatz gilt aber erst Recht in den Fällen, in denen - wie vorliegend - ein Dritter im Rahmen der stationären Behandlung der eigentlichen Anlasserkrankung operativ tätig wird.

Schließlich ist die Behauptung der Klägerin, wonach der Kooperations-/Honorararzt nicht die Hauptleistung erbringen dürfe, auch unter Vergütungsgesichtspunkten unzutreffend, da die Operationsleistung bei der Abrechnung nach Fallpauschalen gerade nicht den Hauptbestandteil der Krankenhausleistung ausmacht, weil auf den Operateur nur 10 bis 15 % des gesamten wirtschaftlichen Aufwands entfallen.

Danach gibt es nur einen rechtlich für die Vergütungspflicht einer Krankenkasse relevanten Leistungsfähigkeitsmaßstab, nämlich den des Umfangs des Versorgungsauftrags (SG Fulda, Urt. v. 19.01.2010, aaO).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind erstattungsfähig, da diese Klageabweisung beantragt hat, § 162 Abs. 3 VwGO.

Die Kammer hat die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung nach § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zugelassen, weil die Frage, ob ein Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags uneingeschränkt vom sog. Honorararztvertragsmodell Gebrauch machen kann, in der obergerichtlichen verwaltungsgerichtlichen Rechtssprechung noch ungeklärt ist.

Beschluss

Der Wert des Streitgegenstands wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 454 339,95 € (912 695,77 € × 49,78 %) festgesetzt und entspricht der Bedeutung der Sache für die Klägerin, da deren Belegungsanteil 49,78 % beträgt.