Entscheidungsgründe

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage (§ 54 Abs. 1 S. 1 und § 55 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (= SGG) zulässig. Der Kläger begehrt unter Aufhebung der Ablehnungsentscheidung der Beklagten die gerichtliche Feststellung, dass seine CMV-Infektion eine BK 3101 ist. Ein Versicherter, dem gegenüber ein Träger der gesetzlichen Unfallversicherung durch Verwaltungsakt entschieden hat, dass eine bestimmte BK nicht gegeben ist, kann deren Vorliegen als Grundlage in Frage kommender Leistungsansprüche vorab im Wege einer kombinierten Anfechtungs- und Feststellungsklage klären lassen (Bundessozialgericht (= BSG), Urt. v. 28.04.2004 - B 2 U 21/03 R). Der Kläger hat auch ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung i. S. des § 55 Abs. 1 SGG. Darunter ist jedes nach der Sachlage vernünftigerweise gerechtfertigte Interesse zu verstehen, das rechtlicher, wirtschaftlicher oder ideeller Art sein kann (BSGE 98, 12 [BSG 07.12.2006 - B 3 KR 5/06 R] = SozR 4-2500 § 132a Nr. 2, jeweils Rz. 17 m. w. N). Der Kläger hat ein rechtliches und wirtschaftliches Interesse an der baldigen gerichtlichen Feststellung, weil der Beklagte das Vorliegen einer BK durch Verwaltungsakt verneint hat und er daher mögliche Rechtsansprüche nur durch Klage wahren kann (vgl. BSGE 68, 128, 130).

Die Klage ist auch begründet, da der Kläger einen Anspruch auf Feststellung seiner Cytomegalie-Erkrankung als BK 3101 hat. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind daher rechtswidrig und waren aufzuheben. Als BK 3101 sind anerkennungsfähig:

"Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrts- pflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infek- tionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war".

Für die Anerkennung einer Berufskrankheit gelten in der gesetzlichen Unfallversicherung folgende Grundsätze: Während die gesundheitsschädlichen beruflichen Einflüsse und die Erkrankung (inklusive des Erkrankungszeitpunkts) im Wege des Vollbeweises nachgewiesen werden müssen, ist für die Feststellung des Zusammenhangs zwischen den beruflichen Einwirkungen und dem Gesundheitsschaden (haftungsausfüllende Kausalität) ein hinreichender Grad von Wahrscheinlichkeit erforderlich (Bereiter-Hahn/Mehrtens, Kommentar zur Unfallversicherung, § 9 SGB VII, Rz. 12). Dieser ist nach der Rechtsprechung erst dann erreicht, wenn bei einem vernünftigen Abwägen aller Umstände die auf eine berufliche Verursachung hinweisenden Faktoren deutlich überwiegen (BSG SozR 2200 § 548 Nr. 38). Eine Möglichkeit verdichtet sich insbesondere dann zur Wahrscheinlichkeit, wenn nach der geltenden ärztlich-wissenschaftlichen Lehrmeinung mehr für als gegen einen Zusammenhang spricht und ernste Zweifel hinsichtlich einer anderen Verursachung ausscheiden (Bereiter-Hahn/Mehrtens, a. a. O., § 8 SGB VII, Rz. 10 ff., m. w. N.). Die reine Möglichkeit eines solchen Zusammenhangs ist daher für eine Anerkennung nicht ausreichend (vgl. BSG, Urt. v. 27.06.2000 - B 2 U 29/99 R, S. 8 f.; Urt. v. 02.05.2001 - B 2 U 16/00 R, S. 7, m. w. N.; Landessozialgericht (= LSG) Niedersachsen, Urt. v. 25.07.2002 - L 3/9/6 U 12/00, S. 6.).

Für die BK 3101 sind diese Grundsätze nach der Rechtsprechung des BSG zu modifizieren (zu dieser Thematik insgesamt: BSG, Urt. v. 02.04.2009 - B 2 U 30/07 R). Während die Listen-BKen in der Regel dadurch gekennzeichnet sind, dass Versicherte über einen längeren Zeitraum schädigenden Einwirkungen ausgesetzt sind und erst diese längerfristige Belastung zu der Erkrankung führt, besteht bei der BK 3101 die Besonderheit, dass die schädliche Einwirkung, also der Ansteckungsvorgang, bei dem die Krankheit übertragen wurde, ein einmaliges, punktuelles Ereignis darstellt, das häufig im Nachhinein nicht mehr ermittelt werden kann. Meistens sind verschiedene Infektionsquellen und Übertragungswege denkbar, ohne dass sich feststellen lässt, bei welcher Verrichtung es tatsächlich zu der Ansteckung gekommen ist. Gerade aus diesem Grund sind Infektionskrankheiten, deren auslösendes Ereignis - die einmalige Ansteckung - an sich eher die Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt, als BK bezeichnet worden (BSG, Urt. v. 21.03.2006 - B 2 U 19/05 R, Rz. 15 m. w. N.). Um den Nachweisschwierigkeiten zu begegnen, genügt bei der BK 3101 als "Einwirkungen" i. S. des § 9 Abs. 1 S. 2 SGB VII, dass der Versicherte einer der versicherten Tätigkeit innewohnenden "Infektionsgefahr besonders ausgesetzt" war. Die besondere Infektionsgefahr ersetzt daher als eigenständiges Tatbestandsmerkmal die Einwirkungen. Für die erhöhte Infektionsgefahr gelten damit hinsichtlich des Beweismaßstabes die Anforderungen, die ansonsten für das Tatbestandsmerkmal der Einwirkungen zu beachten sind. Sie muss deshalb im Vollbeweis vorliegen. Zwar setzt der Begriff der Gefahr eine Wahrscheinlichkeitsprognose voraus. Er charakterisiert einen Zustand, bei dem nach den objektiven Umständen der Eintritt eines Schadens als wahrscheinlich gelten kann (vgl. BSG, Urt. v. 13.09.2005 - B 2 U 6/05 R, Rz. 11). Allerdings ist zwischen der tatsächlichen Ebene, auf die sich die Wahrscheinlichkeitsprognose beziehen muss, und der rechtlichen Wertung, ob aufgrund der nachgewiesenen Tatsachen eine Schädigung möglich ist, zu unterscheiden.

Eine erhöhte Ansteckungsgefahr ist bei Versicherten anzunehmen, die aufgrund ihrer Tätigkeit oder ihres Arbeitsumfeldes einer Infektionsgefahr in besonderem Maße ausgesetzt sind. Die besondere Infektionsgefahr kann sich im Einzelfall aufgrund der Kriterien Durchseuchung des Umfelds der Tätigkeit und/oder der Übertragungsgefahr der ausgeübten Verrichtungen ergeben. Der Grad der Durchseuchung ist hinsichtlich der kontaktierten Personen als auch der Objekte festzustellen, mit oder an denen zu arbeiten ist. Lässt sich das Ausmaß der Durchseuchung nicht aufklären, kann aber das Vorliegen eines Krankheitserregers im Arbeitsumfeld nicht ausgeschlossen werden, ist vom Durchseuchungsgrad der Gesamtbevölkerung auszugehen. Das weitere Kriterium der mit der versicherten Tätigkeit verbundenen Übertragungsgefahr richtet sich nach dem Übertragungsmodus der jeweiligen Infektionskrankheit sowie der Art, der Häufigkeit und der Dauer der vom Versicherten verrichteten gefährdenden Handlungen. Der spezifische Übertragungsweg eines bestimmten Krankheitserregers ist unter Zuhilfenahme medizinischer, naturwissenschaftlicher und ggf. technischer Sachkunde dem im Entscheidungszeitpunkt aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand zu entnehmen. Als aktueller Erkenntnisstand sind solche durch Forschung und praktische Erfahrung gewonnenen Erkenntnisse anzusehen, die von der großen Mehrheit der auf dem betreffenden Gebiet tätigen Fachwissenschaftler anerkannt werden, über die also, von vereinzelten, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, Konsens besteht (vgl. BSG, Urt. v. 27.06.2006 - B 2 U 20/04 R - BSGE 96, 291, Rz. 20). Daneben sind die individuellen Arbeitsvorgänge zu beachten. Da für die Anerkennung der BK 3101 nicht eine schlichte Infektionsgefahr genügt, sondern eine (z. T. typisierend nach Tätigkeitsbereichen) besonders erhöhte Infektionsgefahr vorausgesetzt wird (§ 9 Abs. 1 S. 2 Hs. 1 SGB VII), kommt es darauf an, welche einzelnen Arbeitshandlungen im Hinblick auf den Übertragungsweg besonders gefährdend sind.

Die Durchseuchung des Arbeitsumfeldes auf der einen und die Übertragungsgefahr der versicherten Verrichtungen auf der anderen Seite stehen schließlich in einer Wechselbeziehung zueinander. An den Grad der Durchseuchung können umso niedrigere Anforderungen gestellt werden, je gefährdender die spezifischen Arbeitsbedingungen sind. Je weniger hingegen die Arbeitsvorgänge mit dem Risiko der Infektion behaftet sind, umso mehr gelangt das Ausmaß der Durchseuchung an Bedeutung. Allerdings muss zumindest die Möglichkeit einer Infektion bestehen. Ist das nicht der Fall, weil z. B. trotz eines hohen Durchseuchungsgrades die Art der konkret ausgeübten Tätigkeit einen Infektionsvorgang ausschließt, ist für die Annahme einer Gefahr von vornherein kein Raum. Kommt indes eine Infektion in Betracht, ist im Wege einer Gesamtbetrachtung der Durchseuchung und der Übertragungsgefahr festzustellen, ob sich im Einzelfall eine Infektionsgefahr ergibt, die nicht nur geringfügig erhöht ist (hierzu BSG, Urt. v. 30.05.1988 - 2 RU 33/87 = NZA 1988, 823, 824), sondern in besonderem Maße über der Infektionsgefahr in der Gesamtbevölkerung liegt. Dabei legt der Nachweis einer infizierten Kontaktperson bei gleichzeitiger übertragungsgefährdender Tätigkeit das Vorliegen einer besonders erhöhten Infektionsgefahr nahe. Zwingend ist dieser Schluss aber nicht. Entscheidend ist dabei immer die Gesamtwürdigung der das Arbeitsumfeld und die versicherte Tätigkeit betreffenden beiden Risikobereiche unter Berücksichtigung des spezifischen Übertragungsmodus und Verbreitungsgrades der jeweiligen Infektionskrankheit. Dabei können die in der fachwissenschaftlichen Literatur für die Beurteilung der Übertragungsgefahr ausgearbeiteten Schemata herangezogen werden, sofern sie sich auf dem neuesten Stand befinden. Ihnen kommt indes keinerlei rechtliche Verbindlichkeit zu und sie ersetzen nicht die Ermittlung der erhöhten Infektionsgefahr anhand der Umstände des zu beurteilenden konkreten Einzelfalles.

Überträgt man diese Grundsätze auf den vorliegenden Fall, so ist zunächst festzustellen, dass der Kläger an einer CMV-Infektion erkrankt ist und somit bei ihm eine Infektionskrankheit vorliegt. Die CMV-Infektion wurde im S. durch serologische Untersuchungen eindeutig bestätigt und ist somit im Vollbeweis gesichert. Darüber hinaus war der Kläger einem besonders erhöhten Infektionsrisiko im Sinne der BK 3101 ausgesetzt. Hierbei ist zunächst zu beachten, dass die Durchseuchung in der Mongolei mit CMV fast 100 % beträgt. Dies ergibt sich nicht nur aus dem Gutachten von Dr. O ... Auch die Präventionsabteilung der Beklagten ist in der Stellungnahme vom 06.10.2010 davon ausgegangen, dass weltweit eine Prävalenz von 45 % - 100 % besteht, wobei die höchsten Prävalenzen einer CMV in Afrika, Südamerika und Asien zu finden sind. Demgegenüber besteht in der Bundesrepublik Deutschland nur eine Prävalenz von circa 50 % (Stellungnahme der Präventionsabteilung der Beklagten vom 20.09. 2010). Der Ansicht, dass auch in der Bundesrepublik Deutschland eine Prävalenz bis 70 % bestehen würde, kann sich die Kammer in dieser Form nicht anschließen. Die entsprechenden Angaben, die die Beklagte aus dem Bundesgesundheitsblatt 9/2010, S. 973 ff. entnommen hat, beziehen sich lediglich auf die altersabhängige Prävalenz der Altersgruppe der über 30 -jährigen und nicht auf die Gesamtbevölkerung. Da sich im vorliegenden Fall das Ausmaß der Durchseuchung im Arbeitsumfeld des Klägers nicht genau aufklären lässt, ist nach der o. g. BSG-Rechtsprechung vom Durchseuchungsgrad der Gesamtbevölkerung auszugehen. Es sind daher auch der Durchseuchungsgrad der Gesamtbevölkerung in der Mongolei und in der Bundesrepublik Deutschland miteinander zu vergleichen. Als vorläufiges Fazit hält die Kammer daher fest, dass die Durchseuchung das Arbeitsumfeld des Klägers in der Mongolei gegenüber der Situation in Deutschland deutlich erhöht war.

Darüber hinaus war auch die Übertragungsgefahr wesentlich höher als in Deutschland. Zwar kann eine CMV-Infektion i. d. R. nur bei Kontakt zu Körperflüssigkeiten von anderen Personen übertragen werden. Aufgrund der besonderen hygienischen Verhältnisse in der Mongolei ist jedoch davon auszugehen, dass der Kläger im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit in der Mongolei mit Urin, Stuhl und Speichel anderer Personen direkt konfrontiert gewesen ist. Er hat glaubhaft dargelegt, dass er nahezu täglich verdreckte Toiletten benutzen musste, in denen weder Toilettenpapier verfügbar war, noch eine ausreichende Gelegenheit bestand, sich die Hände in angemessener Weise zu waschen. Hierbei ist zu beachten, dass den Wasserleitungen - sofern sich überhaupt eine Waschgelegenheit in Nähe der Toiletten befand - nur ein bräunlich verfärbtes und damit offensichtlich kein sauberes Wasser entnommen werden konnte. Weiterhin hat er glaubhaft dargelegt, dass die Abwässer ungeklärt in die Flüsse geleitet werden und aufgrund der prekären Verkehrssituation der die Hauptstadt der Mongolei durchlaufende Fluss bisweilen mit dem Fahrzeug durchfahren werden musste, um zu den auf der anderen Seite gelegenen Stadtteile zu gelangen. So wird über den Kontakt mit dem Fahrzeug und dessen Anhaftungen wiederum ein Kontakt zu den genannten Körperflüssigkeiten hergestellt. Da die geschilderten Zustände für sämtliche sich in der Hauptstadt der Mongolei befindenden Personen und somit auch für die Geschäftspartner des Klägers relevant sind, besteht nach Auffassung der Kammer eine besonders hohe Wahrscheinlichkeit, dass sich der Kläger über Schmierinfektionen beim Anfassen von Gegenständen (z. B. Türklinken), beim Benutzen von schlecht gereinigtem Geschirr, Gläsern oder Besteck, bei den Geschäftsessen oder auch nur beim Händeschütteln mit den genannten Körperflüssigkeiten in Kontakt kam. Auch die Kontaktpersonen des Klägers hatten nämlich nicht die Möglichkeit, sich nach den Toilettenbesuchen oder nach einem Kontakt mit Körperflüssigkeiten infizierter Personen in hygienisch ausreichender Weise die Hände zu waschen. Daher besteht in der Mongolei das deutlich erhöhte Risiko, dass das CMV-Virus im Wege der Schmierinfektion immer weiterverschleppt wird. Die vom Kläger geschilderten Situation finden weiterhin ihre Bestätigung in den von seiner Prozessbevollmächtigten im Schriftsatz vom 11.01. 2013 zitierten Internet-Berichten von World-Vision und dem Hygiene and Sanitation Situation Report vom Januar 2006 (Bl. 151 SG-Akte). Die Kammer hält daher die Ausführungen von Dr. O., nach der gerade die hygienischen Verhältnisse für die Übertragung der CMV eine entscheidende Rolle spielen und im vorliegenden Fall mit einer drastischen Erhöhung der Übertragungsgefahr einhergehen, für überzeugend. Die Beklagte hat hingegen nicht ausreichend genug beachtet, dass die Durchseuchung des Arbeitsumfeldes auf der einen und die Übertragungsgefahr aufgrund der versicherten Verrichtungen auf der anderen Seite in einer Wechselbeziehung zueinander stehen und im vorliegenden Fall ein hoher Durchseuchungsgrad und aufgrund der hygienischen Verhältnisse eine hohe Übertragungsgefahr sich gegenseitig verstärken. Ergänzend sei darauf hingewiesen, dass die hohe Durchseuchung in der Mongolei unmittelbar auf die hygienischen Verhältnisse zurückzuführen sein dürfte. Bei einer Durchseuchungsrate von 100 % lässt sich schließlich auch die Aussage, dass es in Familien mit infizierten Kindern nur in einem von fünf Fällen zu einer Infektion der Eltern kommen würde, jedenfalls für die Mongolei bereits rein rechnerisch nicht ohne weiteres aufrecht erhalten.

Weiterhin war der Kläger auch während der Geschäftsessen und Restaurantbesuche, denen er sich nicht entziehen konnte, unfallversicherungsrechtlich geschützt. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass nach der Rechtsprechung des BSG während einer Dienstreise bereits der Weg zu und von der Nahrungsaufnahme grundsätzlich zu den Verrichtungen gehört, die im ursächlichen Zusammenhang mit der versicherten Tätigkeit stehen, die den Versicherten in die fremde Stadt geführt hat. Die unterschiedliche Behandlung des Versicherungsschutzes auf Wegen nach und von der Nahrungsaufnahme und während der Einnahme des Essens rechtfertigt sich während einer Dienstreise daraus, dass der Versicherte zu Hause nicht durch die versicherte Tätigkeit gehalten ist, ein Restaurant aufzusuchen (BSG SozR 2200 § 548 Nr. 50). Aufgrund der katastrophalen hygienischen Verhältnisse und der damit verbundenen besonderen Gefährdung standen darüber hinaus auch Verrichtungen, die üblicherweise privaten bzw. eigenwirtschaftlichen Charakter besitzen - Nahrungsaufnahme und Aufenthalt auf der Toilette - im Zusammenhang mit der versicherten Tätigkeit (Bereiter-Hahn/Mehrtens, Unfallversicherung, Kommentar, § 8 SGB VII, Rz. 7.15.4)

Dr. O. hat schließlich überzeugend dargelegt, dass der Kläger sogar in größerem Maße der Gefahr einer CMV-Infektion ausgesetzt war als Personen, die in der Bundesrepublik Deutschland im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder einem Laboratorium arbeiten. Der Kläger war nämlich aus sozialen Gründen daran gehindert, ausreichende Schutzmaßnahmen zu treffen und konnte sich nicht durch das Tragen von Schutzhandschuhen oder der Vermeidung von Nahrungsaufnahme der potentiellen Infektionsgefahr entziehen. Demgegenüber haben die Beschäftigten im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium die Möglichkeit, sich durch geeignete Schutzmaßnahmen insbesondere Schutzhandschuhe und Mundschutz, vor einer Infektion zu schützen.

Nach den überzeugenden Ausführungen von Dr. O. stellen schließlich auch die Krankheitssymptome, die der Kläger ab Mitte April 2010 aufwies (Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Mandelentzündung, Lymphknotenschwellung), die typischen Krankheitsanzeichen einer CMV-Infektion dar. Dazu korreliert auch die Inkubationszeit einer CMV-Infektion, die schätzungsweise 4 - 8 Wochen beträgt.

Abschließend weist die Kammer darauf hin, dass sie die Ermittlungen der Beklagten hinsichtlich der arbeitstechnischen und medizinischen Voraussetzungen für nicht ausreichend ansieht. Dies betrifft nicht nur die offenbar völlig unzutreffenden Vorstellungen über die hygienischen Zustände in einem sog. Entwicklungsland, sondern auch den Umstand, dass für ihre Auffassung keine ausreichende medizinisch-sachverständige Expertise vorliegt. Die erforderliche medizinische Sachverhaltsaufklärung, in der fachkundig der konkrete Sachverhalt zu den rechtlich-medizinischen Voraussetzungen in Beziehung zu setzen ist, musste daher durch das Gericht nachgeholt werden. Die Beklagte muss daher in künftigen Fällen damit rechnen, dass ihr bei einer vergleichbaren Konstellation gemäß § 192 Abs. 4 SGG die Kosten hierfür auferlegt werden. Für die Begutachtung und die ergänzende Stellungnahme von Dr. O. mussten immerhin über 1800.- EUR aufgewendet werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.