Entscheidungsgründe

Die nach Zulassung durch das Verwaltungsgericht statthafte Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet. Der Bescheid des Beklagten vom 19. April 2013 über den Widerruf der ärztlichen Approbation des Klägers (1.), die Aufforderung zur Herausgabe der Approbationsurkunde (2.) und die Festsetzung zu Verwaltungskosten (3.) ist rechtmäßig (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

1. Rechtsgrundlage für den Widerruf der ärztlichen Approbation des Klägers ist § 5 Abs. 2 Satz 1 in Verbindung mit § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 der Bundesärzteordnung - BÄO - in der hier maßgeblichen, zuletzt durch Gesetz vom 20. Februar 2013 (BGBl. I S. 277) geänderten Fassung (vgl. zum maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage bei dem Widerruf einer Approbation: BVerwG, Beschl. v. 18.8.2011 - BVerwG 3 B 6.11 -, juris Rn. 9; Senatsbeschl. v. 17.2.2015 - 8 LA 26/14 -, juris Rn. 52). Danach ist die Approbation zu widerrufen, wenn sich der Arzt eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt.  Ein Arzt ist zur Ausübung des ärztlichen Berufs unwürdig, wenn er durch sein Verhalten nicht mehr das für die Ausübung seines Berufes unabdingbar nötige Vertrauen besitzt (vgl. BVerwG, Beschl. v. 14.4.1998 - BVerwG 3 B 95.97 -, NJW 1999, 3425; Senatsbeschl. v. 2.9.2009 - 8 LA 99/09 -, juris Rn. 2 jeweils m.w.N.). Die (Fortsetzung der) Ausübung des ärztlichen Berufs wird damit vom Vorliegen persönlicher Eigenschaften, auf deren Vorliegen der Arzt Einfluss nehmen kann, abhängig gemacht (vgl. BVerfG, Beschl. v. 28.3.1985 - 1 BvR 1245/84 u.a. -, BVerfGE 69, 233, 244; Sachs, GG, 6. Aufl., Art. 12 Rn. 130 (Abhängigkeit des Berufszugangs von der Zuverlässigkeit des Berufsträgers als subjektive Berufszulassungsregelung)). Der mit einem Approbationsentzug wegen Unwürdigkeit als subjektiver Berufszulassungsregelung verbundene Eingriff in die Berufsfreiheit kann daher schon dann gerechtfertigt sein, wenn ein überragendes Gemeinschaftsgut, das der Freiheit des Einzelnen vorgeht, geschützt werden soll. Genau dies ist das Ziel des Entzugs der ärztlichen Approbation wegen Unwürdigkeit. Denn hierdurch soll nicht das bisherige Verhalten des Arztes sanktioniert, sondern das Ansehen der Ärzteschaft in den Augen der Öffentlichkeit geschützt werden; dies freilich nicht als Selbstzweck, sondern um das für jede Heilbehandlung unabdingbare Vertrauen der Patienten in die Integrität der Personen aufrecht zu erhalten, denen mit der Approbation die staatliche Erlaubnis zur selbständigen Ausübung der Heilkunde verliehen ist und in deren Behandlung sich die Patienten begeben. Dieses für das Arzt-Patienten-Verhältnis konstitutive und damit auch für das hochrangige Gemeinschaftsgut der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung (vgl. zu dem im Verfassungsrang stehenden Gemeinschaftswert der Volksgesundheit: BVerfG, Beschl. v. 14.3.1989 - 1 BvR 1033/82 u.a. -, BVerfGE 80, 1, 21; BVerwG, Urt. v. 18.5.1982 - BVerwG 7 C 24.81 -, BVerwGE 65, 323, 325) unerlässliche Vertrauen würde zerstört durch eine fortdauernde Berufstätigkeit von Ärzten, die ein Fehlverhalten gezeigt haben, das mit dem Berufsbild und den allgemeinen Vorstellungen von der Persönlichkeit eines Arztes schlechthin nicht zu vereinbaren ist. Dabei muss der Approbationsentzug wegen Unwürdigkeit in einem angemessenen Verhältnis zur Schwere des Eingriffs in die Berufsfreiheit stehen.

Anlass für den Entzug der Approbation wegen Unwürdigkeit können daher nur gravierende Verfehlungen sein, die geeignet sind, das Vertrauen der Öffentlichkeit in den Berufsstand, bliebe das Verhalten für den Fortbestand der Approbation folgenlos, nachhaltig zu erschüttern (vgl. BVerwG, Beschl. v. 27.1.2011 - BVerwG 3 B 63.10 -, NJW 2011, 1830, 1831; Senatsbeschl. v. 18.4.2012 - 8 LA 6/11 -, juris Rn. 30; Stollmann, Widerruf und Ruhen von Approbationen, in: MedR 2010, 682 f. jeweils m.w.N.). Es gilt ein objektiver Maßstab (vgl. BVerwG, Beschl. v. 6.3.2003 - BVerwG 3 B 10.03 -, juris Rn. 3, Senatsbeschl. v. 10.2.2015 - 8 LA 22/14 -, juris Rn. 10 m.w.N.).

Unerheblich ist, ob die gravierende Verfehlung auch strafbewehrt oder gar im konkreten Fall strafrechtlich geahndet worden ist (vgl. Senatsbeschl. v. 4.12.2009 - 8 LA 197/09 -, juris Rn. 6). Schon nach dem Wortlaut des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO wird nur ein "Verhalten" des Arztes verlangt, aus welchem sich die Unwürdigkeit ergibt, ohne die Strafbarkeit dieses Verhaltens als Voraussetzung zu benennen. Die im Gesetzesentwurf der Bundesregierung (BT-Drs. 3/2745, S. 2) noch vorgesehene Formulierung "sich nicht eines Verhaltens, insbesondere einer schweren strafrechtlichen Verfehlung, schuldig gemacht hat" ist auf die Anregung des Bundesrates (BT-Drs. 3/2745, Anlage 2) als zur Charakterisierung eines zur Unwürdigkeit führenden Verhaltens nicht notwendig angesehen und ausdrücklich gestrichen worden (vgl. Schriftlicher Bericht des Ausschusses für Gesundheitswesen über den von der Bundesregierung eingebrachten Entwurf einer Bundesärzteordnung, BT-Drs. 3/2810, S. 1). Das Merkmal der Berufsunwürdigkeit setzt daher weder die Verhängung eines bestimmten Mindeststrafmaßes voraus (vgl. BVerwG, Beschl. v. 18.8.2011, a.a.O., Rn. 8; Beschl. v. 27.1.2011, a.a.O.) noch rechtfertigen nur vollendete Straftaten - und nicht der Versuch eines Verbrechens oder eines Vergehens im Sinne von §§ 22, 23 Abs. 1 in Verbindung mit § 12 StGB - den Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit (vgl. BVerwG, Beschl. v. 20.9.2012 - BVerwG 3 B 7.12 -, juris Rn. 4).

Nach diesen Maßstäben hat der Kläger hier ein Fehlverhalten gezeigt, das die Annahme der Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs rechtfertigt.

a) In tatsächlicher Hinsicht können zur Feststellung der Unwürdigkeit die in dem Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft E. gewonnen Erkenntnisse und Beweismittel berücksichtigt werden.

Es ist höchstrichterlich geklärt, dass auch im Fall der Verfahrenseinstellung eine eigenständige Überprüfung der in einem staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren oder strafgerichtlichen Verfahren gewonnenen Erkenntnisse und Beweismittel im Hinblick auf das Vorliegen der Voraussetzungen des Approbationswiderrufs erfolgen kann (BVerwG, Beschl. v. 28.4.1998 - BVerwG 3 B 174.97 -, juris Rn. 4; vgl. BVerfG, Kammerbeschl. v. 16.1.1991, a.a.O., hinsichtlich der Approbation als Tierarzt; vgl. auch Senatsbeschl. v. 4.12.2009, a.a.O.; Senatsbeschl. v. 2.9.2008 - 8 ME 53/08 -, juris Rn. 5). Das Fehlen der strafrechtlichen Sanktionierung, etwa aufgrund eines Verfahrenshindernisses im Fall der Verfahrenseinstellung nach §§ 153, 153a StPO, aber auch im Fall der Verfolgungsverjährung, die bereits den Anfangsverdacht einer verfolgbaren Straftat entfallen lässt (vgl. Meyer-Goßner, StPO, 52, Aufl., § 152 Rn. 4), führt nicht dazu, dass der zugrunde liegende Sachverhalt einer eigenständigen Würdigung im approbationsrechtlichen Verfahren entzogen ist.

Nach den Ermittlungsergebnissen der Staatsanwaltschaft E. hat der Kläger seinem von Betäubungsmitteln abhängigen Patienten G. auf Privatrezepten innerhalb von fünf Tagen 900 Tabletten Fluninoc, entsprechend 900 mg des Wirkstoffes Flunitrazepam, verordnet.

b) Mit diesem Verhalten hat der Kläger gegen betäubungsmittelrechtliche Vorschriften und gegen seine ärztlichen Pflichten nach der Berufsordnung der Ärztekammer Niedersachsen verstoßen.

Nach § 13 Abs. 1 Satz 1 des Gesetzes über den Verkehr mit Betäubungsmitteln - Betäubungsmittelgesetz (BtMG) - in der hier maßgeblichen zuletzt durch Gesetz vom 18. Dezember 2009 (BGBl. I S. 3944) geänderten Fassung dürfen die in Anlage III bezeichneten Betäubungsmittel nur von Ärzten und nur dann verschrieben werden, wenn ihre Anwendung am oder im menschlichen Körper begründet ist. Aufgrund ärztlicher Prüfung muss der Verschreibende zu der Überzeugung gelangt sein, dass die Anwendung des verschriebenen Mittels nach den anerkannten Regeln der ärztlichen Wissenschaft zulässig und geboten ist (vgl. Erbs/Kohlhaas, Strafrechtliche Nebengesetze, BtMG § 13 Rn. 4 (Stand: 179. Ergänzungslieferung 2010)). Bei der Abgrenzung des nach den Regeln der ärztlichen Wissenschaft Zulässigen sind die berufsrechtlich bestimmten Aufgaben des Arztes in den Blick zu nehmen. Der Arzt soll das Leben erhalten sowie die Gesundheit schützen und wiederherstellen (§ 1 Abs. 2 der Berufsordnung der Ärztekammer Niedersachsen - BOÄ - vom 22. März 2005, zuletzt geändert mit Wirkung zum 1. Dezember 2014). Er hat sein ärztliches Handeln am Wohl der Patienten auszurichten (§ 2 Abs. 2 Satz 2 BOÄ) und den anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu beachten (§ 2 Abs. 3 BOÄ). Weiter ist der Arzt verpflichtet, sich über die für die Berufsausübung geltenden Vorschriften zu unterrichten und sie zu beachten (§ 2 Abs. 5 BOÄ). Zudem darf der Arzt einer missbräuchlichen Verwendung seiner Verschreibung keinen Vorschub leisten (§ 7 Abs. 8 BOÄ).

Die einem Medikament vom Hersteller für den Patienten beigefügte Gebrauchsinformation (Packungsbeilage, vgl. § 11 des Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln - Arzneimittelgesetz (AMG) -) sowie die an die Fachkreise gerichtete Fachinformation (vgl. § 11a AMG) können einen Anhaltspunkt für die Grenzen der ärztlichen Behandlung im Rahmen der Therapiefreiheit geben.

Der Wirkstoff Flunitrazepam kam erstmals 1975 auf den europäischen Markt und wurde in Deutschland unter dem Namen Rohypnol vertrieben (Weber, BtMG, 4. Aufl., § 1 Rn. 564). Nach der Gebrauchsinformation für das Medikament Fluninoc mit einem Wirkstoffgehalt von 1 mg Flunitrazepam pro Tablette handelt es sich um ein Schlafmittel aus der Gruppe der Benzodiazepine, das zur kurzfristigen Behandlung von Schlafstörungen angewendet wird. Die empfohlene Tagesdosis liegt bei 0,5 mg bis 1 mg, in Ausnahmefällen bei 2 mg. Die Dauer der Behandlung sollte im Allgemeinen wenige Tage bis zu zwei Wochen betragen und - einschließlich der schrittweisen Absetzphase - vier Wochen nicht übersteigen. Nach den der Gebrauchsinformation beigefügten Warnhinweisen soll Fluninoc nicht gleichzeitig mit Alkohol und/oder mit Arzneimitteln mit dämpfender Wirkung auf das zentrale Nervensystem eingenommen werden. Alkohol verstärke und verändere die Wirkung von Fluninoc in nicht vorhersehbarer Weise. Die gleichzeitige Einnahme könne die Wirkung von Fluninoc verstärken und zu Bewusstlosigkeit und zu einer Abflachung der Herz-Kreislauf-Funktionen und/oder der Atmung führen. Bei Einnahme von Drogen könne es durch Herabsetzung der Atemtätigkeit zu lebensbedrohlichen Zuständen kommen. Nach der Fachinformation für das wirkstoffgleiche Medikament Flunitrazepam-ratiopharm 1 mg Tabletten beeinflusst der Stoff die GABA-ergen Transmissionen schon in wesentlich kleineren Dosen als andere Benzodiazepin-Derivate.

Das von dem Kläger mit der Verschreibung von Fluninoc verfolgte Ziel, die Auswirkungen der Abhängigkeit des Patienten G. zu lindern und einen Entzugsversuch zu ermöglichen, bewegt sich danach außerhalb der zugelassenen Indikation, und die Verordnungen vom 2. und 6. September 2010 gehen sowohl hinsichtlich der Dosierung als auch in der beabsichtigten Anwendungsdauer weit über den empfohlenen Umfang hinaus.

Die Zulassung eines Medikamentes stellt allerdings lediglich ein Verkehrsfähigkeitsattest dar und löst eine Vermutung für die Verordnungsfähigkeit in der konkreten Therapie aus (vgl. BGH, Urt. v. 27.3.2007 - VI ZR 55/05 -, juris Rn. 12). Auch eine Verwendung außerhalb der zugelassenen Indikation, d. h. dem Anwendungsgebiet, auf welches sich die arzneimittelrechtliche Zulassung bezieht (sog. Off-Label-Use), ist dem Arzt im Rahmen seiner Therapiefreiheit grundsätzlich gestattet (Rehmann, AMG, 4. Aufl., Vor §§ 21-37 Rn. 39; zur Verschreibung eines noch nicht zugelassenen Medikaments vgl. BGH, Urt. v. 27.3.2003, a.a.O.).

Entscheidend ist daher stets der konkrete Behandlungsfall. Dabei hat der Arzt - neben der Frage, ob ein verordnetes Betäubungsmittel nach den allgemein oder weitaus überwiegend anerkannten Regeln der ärztlichen Wissenschaft für das Leiden dieses Patienten als Heilmittel geeignet ist und keine andere den Patienten weniger gefährdende Heilmaßnahme in Betracht kommt - kraft seiner Fürsorgepflicht auch das Risiko einer Selbstschädigung oder -gefährdung des Patienten durch verschreibungswidrigen Gebrauch in den Blick zu nehmen (vgl. BGH, Beschl. v. 8.5.1979 - 1 StR 118/79 -, BGHSt 29, 6, 8 f.). Zudem muss der Arzt aufgrund seiner Verpflichtung, die Gesundheit zu schützen, bei der Verschreibung eines Medikaments in der konkreten Behandlungssituation bekannte Kontraindikationen beachten.

Diesen Verpflichtungen ist der Kläger nicht nachgekommen, als er dem Patienten G. innerhalb von nur fünf Tagen 900 Tabletten Fluninoc verschrieb, ohne sicherzustellen, dass der Patient das Medikament verordnungsgemäß einnehmen wird, und ohne den Erfolg des Entzugs von Flunitrazepam einerseits und die möglicherweise auftretenden gesundheitlichen Komplikationen andererseits medizinisch zu überwachen, und dies bei bestehender Abhängigkeit des Patienten von Flunitrazepam und zudem von Heroin.

Durch die Verschreibung eines großen Vorrats für nach seiner Erklärung sechs Monate hat der Kläger dem von Flunitrazepam abhängigen Patienten, bei dem bereits in der Vergangenheit Entzugsversuche erfolglos geblieben waren, ein Betäubungsmittel in großem Umfang zur freien Verfügung verschafft.

Der Wirkstoff Flunitrazepam ist ein Betäubungsmittel im Sinne der Anlage III zum BtMG. Zwar handelte es sich bei Fluninoc in der hier verschriebenen Darreichungsform von 1 mg je abgeteilte Form (Tablette) nach der zum Zeitpunkt der Verordnung durch den Kläger geltenden Fassung der Anlage III zum BtMG um eine von den Vorschriften des Betäubungsmittelrechts ausgenommene Zubereitung. Allerdings hatte der Gesetzgeber im Jahr 1997 die Gefahr tödlicher Intoxikationen vor dem Hintergrund des häufigen Missbrauchs flunitrazepamhaltiger Arzneimittel durch Betäubungsmittelabhängige zum Anlass genommen, die Verschreibung jedenfalls für diese Personengruppe den Regelungen des Betäubungsmittelrechts zu unterstellen (vgl. Begründung zum Entwurf der 10. BtMÄndV, BR-Drs. 881/97, S. 43). Daher fanden seit 1. Februar 1998 (Anlage III geändert durch Art. 1 der 10. BtMÄndV v. 20.1.1998, BGBl. I, S. 74) auch auf diese ausgenommenen Zubereitungen die Vorschriften über das Verschreiben von Betäubungsmitteln Anwendung, wenn die Verordnung für eine betäubungsmittelabhängige Person erfolgte. Da es sich auch bei dem Wirkstoff Flunitrazepam selbst um ein Betäubungsmittel handelt, ist nach dem Wortlaut der Vorschrift bereits die Abhängigkeit von diesem Stoff von der Gegenausnahme zu den ausgenommenen Zubereitungen erfasst. Darüber hinaus war der Patient G. zum Zeitpunkt der Verschreibung auch von Heroin abhängig.

Bei der Verschaffung von Betäubungsmitteln zur freien Verfügung des Abhängigen handelt es sich nicht mehr um ein Heilverfahren (vgl. Weber, a.a.O., § 13 Rn. 22 f.). Auch wenn der Patient die Verschreibung zur Steigerung seines subjektiven Wohlbefindens bzw. zur Linderung möglicher Entzugserscheinungen wünscht, widerspricht die Verschreibung von Betäubungsmitteln als Genuss- oder Suchtmittel der Aufgabe des Arztes, Leben zu erhalten, Krankheiten zu heilen und Leiden zu lindern (§ 1 Abs. 2 BOÄ). Der Kläger hat zudem gegen § 7 Abs. 8 BOÄ verstoßen, wonach Ärzte einer missbräuchlichen Verwendung ihrer Verschreibung keinen Vorschub leisten dürfen. Auch wenn ihm nicht bewusst gewesen sein sollte, dass der Patient G. mit den verordneten Tabletten unerlaubt Handel treiben könnte, hat er dennoch die nicht bestimmungsgemäße Anwendung des Medikaments des Medikaments allein als Suchtmittel ohne einen therapeutischen Zweck - ohne Durchführung eines Entzugsversuches - in Kauf genommen.

Ein Verstoß gegen das Gebot, die Gesundheit des Patienten zu schützen und das Handeln am Wohl der Patienten auszurichten, ergibt sich zudem daraus, dass bei dem Konsum von Flunitrazepam bei dem Patienten G. zudem die Gefahr tödlicher Wirkungsverstärkungen mit gleichzeitig konsumierten anderen Stoffen bestand.

Aufgrund der geringen Toxizität von Benzodiazepinen sind zwar akute Monointoxikationen, das heißt Überdosierungen nur eines dieser Stoffe, selten; Dosen von mehr als 2 g wurden überlebt (Geschwinde, Rauschdrogen, 7. Aufl. 2013, Rn. 3507; vgl. Fachinformation zu Flunitrazepam-ratiopharm). Nur im Ausnahmefall kann es auch zu tödlichen Intoxikationen, unter anderem bei Flunitrazepam, kommen (Geschwinde, a.a.O.; Weber, a.a.O., § 1 Rn. 508).

Die besondere Gefährlichkeit von Benzodiazepinen liegt jedoch in der Kombination mit anderen Stoffen, insbesondere Alkohol und Opioiden. Die zentral dämpfende Wirkung der Substanzen wird in nicht vorhersehbarer Weise verstärkt, wodurch sich die Gefahr eines tödlichen Ausgangs erhöht (vgl. Geschwinde, a.a.O., Rn. 3496, 3511; Weber a.a.O. Rn. 510). Von Heroin-Abhängigen werden Benzodiazepine nicht nur als Ausweichmittel, sondern gerade auch in Kombination mit Heroin injiziert oder eingenommen (Geschwinde, a.a.O., Rn. 3499), auch wenn die Präferenz für Flunitrazepam pharmakologisch nicht erklärbar sein mag (Weber, a.a.O., Rn. 564). Dabei war in der Vergangenheit der gleichzeitige Konsum von Heroin und insbesondere Flunitrazepam aufgrund dieser Wirkungsverstärkungen für einen Großteil der Drogentoten verantwortlich (Geschwinde, a.a.O., Rn. 3500, 1675). Zudem erschwert der Beikonsum von Flunitrazepam die substitutionsgestützte Entzugsbehandlung (vgl. BR-Drs. 881/97, S. 43 f.). In der Fachinformation für Flunitrazepam-ratiopharm wird dementsprechend hervorgehoben darauf hingewiesen (Ziffer 4.3), dass Flunitrazepam von Drogenabhängigen missbraucht werde und unter keinen Umständen an Drogenabhängige oder Patienten mit Abhängigkeitsanamnese verschrieben werden dürfe. In der Gebrauchsinformation zu Fluninoc ist im letzten Teil als Hinweis an den Patienten ausgeführt, dass das Medikament grundsätzlich nicht eingenommen werden darf, wenn eine Abhängigkeit von Alkohol, Arzneimitteln oder Drogen bestand oder besteht.

Der Patient G. hat das von dem Kläger verordnete Flunitrazepam zusammen mit Heroin intravenös eingenommen, nach seiner Aussage vor der Polizei E. jedenfalls am 3. September 2010, und war daher diesen Risiken ausgesetzt. Dass er in der Vergangenheit über einen längeren Zeitraum von Betäubungsmitteln wie Heroin abhängig war und Entzugstherapieversuche erfolglos geblieben waren, war dem Kläger auch bekannt. Dies ergibt sich aus den von dem Kläger vorgelegten Unterlagen (Bericht des Klinikums E. vom 16.2.2005: Polytoxikomanie mit Schwerpunkt Opiate, Kokain und Benzodiazepinen bei mindestens 20- bis 25-jähriger Kokain- und mindestens 7-jähriger Heroinabhängigkeit; Verordnung von Krankenhausbehandlung durch den Kläger vom 28.12.2007: Polytoxikomanie, Abhängigkeit von Fluninoc seit Jahren; Entlassungsbericht des Klinikum K. L. vom 16.1.2008: Polytoxikomanie, Entzugssyndrom; Verweis auf vorhergehenden Rückfall nach Entzugsbehandlung) sowie seinen Vermerken in der Patientenkartei, denen unter anderem im Januar 2008 und damit nach der Entzugsbehandlung im Klinikum K., ein weiterer Rückfall zu entnehmen ist ("Entzug nicht geklappt!"). Die Verteidigung des Klägers, er sei in 2010 davon ausgegangen, dass der Patient nur noch von Tabletten - nicht mehr aber von (anderen) Drogen - abhängig sei, ist vor dem Hintergrund der langjährigen Abhängigkeitsentwicklung sowie der von dem Kläger selbst im Dezember 2007 - kurz vor der zuletzt gescheiterten Entzugstherapie - festgehaltenen Diagnose "Polytoxikomanie" für den Senat nicht glaubhaft. Die ärztliche Pflicht, die Gesundheit des Patienten zu schützen, hätte es aber erfordert, das Fortbestehen der Polytoxikomanie diagnostisch nach Möglichkeit auszuschließen, jedenfalls sicherzustellen, dass ein Entzug unter ärztlicher Aufsicht und Kontrolle, gegebenenfalls stationär, durchgeführt wird.

Auch der Einwand des Klägers, er habe dem Patienten eine eigenverantwortliche Entzugsbehandlung in Italien ermöglichen wollen, vermag die Verschreibung nicht zu rechtfertigen. Der Kläger räumt ein, dass der Entzug von Flunitrazepam schwierig sei und es zu schweren Krampfanfällen kommen kann. Gerade vor diesem Hintergrund stellt es einen Verstoß gegen die ihm obliegenden ärztlichen Pflichten dar, einen derartigen selbstgesteuerten Entzugsversuch im Ausland und ohne ärztliche Kontrolle der Einnahme sowie der möglicherweise auftretenden Beschwerden zu ermöglichen.

Zudem nahm der Kläger die Verschreibungen auf einfachen Privatrezepten vor und missachtete dabei die Vorschrift des § 8 der Verordnung über das Verschreiben, die Abgabe und den Nachweis des Verbleibs von Betäubungsmitteln - Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) - in der hier maßgeblichen zuletzt durch Gesetz vom 15. Juli 2009 (BGBl. I S. 1801) geänderten Fassung  über die Verwendung eines speziellen Betäubungsmittelrezeptes. Da die Verschreibungen an einen Abhängigen erfolgten, fanden die betäubungsmittelrechtlichen Vorschriften trotz der Verordnung einer ausgenommenen Zubereitung nach Anlage III zum BtMG Anwendung. Aufgrund seiner palliativmedizinischen Erfahrungen musste der Kläger über die entsprechenden Kenntnisse hinsichtlich der Verwendung von Betäubungsmittelrezepten verfügen. Von der Verwendung eines Betäubungsmittelrezepts konnte auch nicht nach § 8 Abs. 6 Satz 1 BtMVV ausnahmsweise abgesehen werden, da es sich weder um einen Notfall noch um die zur Behebung eines Notfalls erforderliche Menge an Betäubungsmitteln handelte. Überdies wäre in einem solchen Fall eine entsprechende Kennzeichnung als Notfallverordnung erforderlich gewesen.

c) Die Verstöße des Klägers gegen § 13 BtMG, § 8 BtMVV sowie §§ 1 Abs. 2, 2 Abs. 2, 3 und 5 sowie § 7 Abs. 8 BOÄ sind auch als derart gravierend anzusehen, dass sie unter Berücksichtigung der Schwere des Eingriffs in die Berufsfreiheit den Widerruf der ärztlichen Approbation wegen Unwürdigkeit rechtfertigen.

Nicht jeder Verstoß gegen berufsrechtliche Pflichten rechtfertigt die Annahme der Unwürdigkeit des Arztes zur weiteren Ausübung seines Berufes (vgl. BVerwG, Beschl. v. 9.1.1991 - BVerwG 3 B 75.90 -, juris Rn. 3). Der unbestimmte Rechtsbegriff der Unwürdigkeit (vgl. hierzu Senatsbeschl. v. 17.2.2015, a.a.O., Rn. 24) in § 5 Abs. 2 in Verbindung mit § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO erfordert eine Bewertung des Pflichtenverstoßes unter Berücksichtigung des durch die gesetzliche Regelung geschützten Vertrauens der Öffentlichkeit in den Berufsstand des Arztes. Der Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit muss in einem angemessenen Verhältnis zur Schwere des Eingriffs in die Berufsfreiheit stehen. Anlass für den Widerruf wegen Unwürdigkeit können deshalb, wie ausgeführt, nur gravierende Verfehlungen sein. Dabei sind Anzahl und Häufigkeit der Pflichtenverstöße in den Blick zu nehmen. Allerdings kann auch ein erstmaliges Fehlverhalten für die Annahme der Berufsunwürdigkeit genügen, wenn die Art des Verstoßes, das Ausmaß der Schuld - insbesondere im Bereich strafbaren Verhaltens - und der Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit von bedeutendem Gewicht sind (vgl. BVerwG, Beschl. v. 4.8.1993 - BVerwG 3 B 5.93 -, NVwZ-RR 1994, 388, 389; Senatsbeschl. v. 10.2.2015, a.a.O., Rn. 76 m.w.N.).

Die von dem Kläger begangenen Pflichtenverstöße stellen sich unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe als gravierend dar.

Der Kläger verschrieb seinem Patienten allein aufgrund von dessen Angaben zu einem vermeintlich geplanten selbstgesteuerten Entzugsversuch eine für mehrere Monate ausgelegte Dosis eines Betäubungsmittels zur freien Verfügung und nahm damit das weitere Aufrechterhalten einer langjährigen Suchterkrankung in Kauf. Auch und gerade gegenüber einem von Medikamenten abhängigen Patienten muss ein Arzt dem Wunsch nach einer Verschreibung kritisch entgegentreten. Dies gilt umso mehr, wenn die wunschgemäße Verordnung eine unkontrollierte Einnahme zu Suchtzwecken und ohne weitere Möglichkeit der Einflussnahme auf den Konsum ermöglichen würde. Dem Umstand, dass es sich bei den Verordnungen vom 2. und 6. September 2010 um eine in zeitlichem Zusammenhang stehende und damit einmalige Verfehlung handelt, steht daher erschwerend gegenüber, dass der Kläger die Gestaltung des Konsums vollständig in die Hände des Patienten legte.

Die Pflichtenverstöße des Klägers sind auch deshalb von bedeutendem Gewicht, weil er den Patienten, indem er dessen Forderung nach einer Verschreibung vorbehaltlos nachgab, ernsthaften Gesundheitsgefahren bis hin zu einer Lebensgefahr aussetzte. Zwar rechtfertigt nicht jeder Pflichtenverstoß oder jede Fehlbehandlung - selbst mit tödlichem Ausgang - die Annahme der Unwürdigkeit zur weiteren Berufsausübung. Bei den Verschreibungen des Klägers für den Patienten Hesse handelte es sich aber weder um einen fahrlässigen Behandlungsfehler oder ein Versehen, noch um ein leichtfertiges "Augenverschließen" vor der Möglichkeit des Bestehens einer weitergehenden Abhängigkeitserkrankung mit multiplem Substanzgebrauch. Zum einen barg das von dem Kläger nicht in Abrede gestellte Verschreiben zum Zweck eines eigenverantwortlichen Entzugsversuchs ohne jegliche therapeutische Absicherung für den Patienten - neben dem Rückfallrisiko - die Gefahr schwerwiegender Krampfanfälle. Dass der Patient sich hierbei im Ausland aufhalten würde, ohne dass eine ausreichende medizinische Behandlung sichergestellt war, nahm der Kläger in Kauf. Zum anderen war dem Kläger die medizinische Vorgeschichte des Patienten mit einer langjährigen Abhängigkeit von Heroin, Kokain und Flunitrazepam, einschließlich gescheiterter Entzugsversuche, bekannt. Der Kläger, der als Palliativmediziner mit mehrjähriger Erfahrung über entsprechende Kenntnisse im Bereich der Betäubungsmittel verfügte, nahm damit gerade die sich aufgrund eines Mischkonsums möglichen unkontrollierbaren Wirkungsverstärkungen mit potentiell tödlichem Ausgang in Kauf.

Ein weiterer Schwerpunkt des Fehlverhaltens des Klägers liegt in der Verschreibung auf einem einfachen Privatrezept unter Umgehung der Verwendung von Betäubungsmittelrezepten nach § 13 Abs. 3 Satz 2 Nr. 4 BtMG in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 1 BtMVV. Auch wenn die Verletzung dieser formalen Anforderungen - anders als der gemäß § 29 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 Buchst. a) BtMG strafbewehrte Verstoß gegen § 13 Abs. 1 BtMG - nach § 17 Nr. 3 BtMVV in Verbindung mit § 32 Abs. 1 Nr. 6 BtMG nur als Ordnungswidrigkeit verfolgt wird, verschärft dies das Gewicht des Pflichtenverstoßes durch den Kläger. Mit der Verwendung eines Betäubungsmittelrezeptes, dessen Vordruck beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte anzufordern ist, sind erhöhte Dokumentationspflichten verbunden, sodass eine verbesserte Möglichkeit der Nachprüfung besteht. Die Verwendung dieser speziellen Rezeptvordrucke führt auch dem Arzt die Bedeutung der Verordnung in jedem Einzelfall vor Augen. Bei Umgehung der formellen Anforderungen sowie bei der Verwendung von Privatrezepten anstelle von Kassenrezepten besteht dagegen keine effektive Möglichkeit, die Verordnungspraxis des Arztes zu kontrollieren oder auch nur nachzuvollziehen. Gerade die Verschreibung von Flunitrazepam an Abhängige sollte jedoch aufgrund der negativen Erfahrungen in der Vergangenheit nach der Intention des Gesetzgebers diesen erhöhten Anforderungen unterworfen werden, die im Übrigen mit der Streichung ausgenommener Zubereitungen (Art. 1 Nr. 3 Buchst. b) der 25. BtMÄndV vom 11.5.2011, BGBl. I, S. 821) sowie der Festsetzung von Verordnungshöchstmengen nach § 2 Abs. 1 Buchst. a) Nr. 7a BtMVV (eingefügt mit Wirkung zum 26.7.2012 durch Art. 2 Nr. 4 der 26. BtMÄndV v. 20.7.2012, BGBl. I, S. 1639) zwischenzeitlich weiter verschärft worden ist.

Der Approbationswiderruf ist auch nicht deshalb unverhältnismäßig, weil er im Hinblick auf das Alter des Klägers einem endgültigen Berufsverbot gleichkommt und eine Abmilderung der Folgen des Eingriffs in die Berufsfreiheit durch eine spätere Wiedererteilung der Approbation faktisch nicht mehr in Betracht kommt. Denn bei der Beurteilung der Unwürdigkeit eines Arztes für die weitere Berufsausübung kann bei älteren Ärzten kein anderer Maßstab angelegt werden als bei jüngeren Ärzten (vgl. Senatsbeschl. v. 23.7.2014 - 8 LA 142/13 -, juris Rn. 40; VGH Baden-Württemberg, Beschl. v. 28.7.2003 - 9 S 1138/03 -, NJW 2003, 3647, 3649 jeweils m.w.N.).

d) Es bestehen schließlich keine Anhaltspunkte dafür, dass der Kläger die durch sein Fehlverhalten eingebüßte Würdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs im Zeitpunkt der Widerrufsentscheidung des Beklagten am 19. April 2013 (vgl. zur Maßgeblichkeit dieses Zeitpunkts für die Beurteilung der Widerrufsvoraussetzungen: BVerwG, Beschl. v. 18.8.2011, a.a.O., Rn. 9) bereits wieder erlangt hatte. Der Kläger stellte die beanstandete Verschreibungspraxis zwar ein, und ein weiteres Fehlverhalten ist nicht bekannt geworden. Einem solchen Wohlverhalten, das unter dem Druck eines schwebenden behördlichen Verfahrens an den Tag gelegt wird, kann indes regelmäßig ein besonderer Wert nicht beigemessen werden (vgl. Senatsbeschl. v. 19.2.2015 - 8 LA 102/14 -, juris Rn. 38; OVG Saarland, Urt. v. 29.11.2005 - 1 R 12/05 -, juris Rn. 166; Bayerischer VGH, Beschl. v. 15.6.1993 - 21 B 92.226 -, juris Rn. 34).

Anlass, von diesem Grundsatz im vorliegenden Fall ausnahmsweise abzuweichen, besteht für den Senat nach dem Vorbringen der Beteiligten nicht. Hat sich ein Arzt als zur Ausübung des ärztlichen Berufs unwürdig erwiesen, erfordert die Wiedererlangung der Würdigkeit regelmäßig ein längeren inneren Reifeprozess zur Kompensation der zu Tage getretenen charakterlichen Mängel (vgl. Sächsisches OVG, Urt. v. 13.3.2012 - 4 A 18/11 -, juris Rn. 31 und 37). Ungeachtet der Frage, welche Dauer dieser Reifeprozess aufweisen muss (vgl. etwa BGH, Beschl. v. 12.7.2010 - AnwZ (B) 116/09 -, juris Rn. 9; v. 14.2.2000 - AnwZ (B) 8/99 -, NJW-RR 2000, 1445; v. 11.12.1995 - AnwZ (B) 34/95 -, juris Rn. 10: Dauer zwischen fünf Jahren (leichtere Verfehlungen) und zwanzig Jahren (schwere Straftaten im Kernbereich der beruflichen Tätigkeit des Rechtsanwalts)), war er im Falle des Klägers im April 2013 ersichtlich noch nicht abgeschlossen.

2. Die Aufforderung zur Rückgabe der Approbationsurkunde nach Bestandskraft des Approbationswiderrufs findet eine Rechtsgrundlage in § 1 Abs. 1 NVwVfG in Verbindung mit § 52 Satz 1 VwVfG und ist rechtmäßig.

3. Die Festsetzung von Verwaltungskosten in Höhe von insgesamt 423,85 EUR findet eine Rechtsgrundlage in §§ 1 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2, 5 Abs. 1 Satz 1, 6, 7, 9 und 13 NVwKostG sowie § 3 NVwKostG in Verbindung mit § 1 Abs. 1 der Verordnung über die Gebühren und Auslagen für Amtshandlungen und Leistungen - Allgemeine Gebührenordnung (AllGO) -, Nr. 7.1.4 der Anlage zur AllGO. Die Festsetzung ist rechtmäßig, insbesondere sind Fehler bei der Festsetzung der Rahmengebühr nach dem Maß des Verwaltungsaufwandes nicht ersichtlich.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.