Oberverwaltungsgericht Niedersachsen
Beschl. v. 14.12.2011, Az.: 5 LA 237/10

Beihilferechtliche Angemessenheit der Abrechnung mit einem Schwellenwert von 2,3 bei durchschnittlichen Schwierigkeiten der Behandlung; Überschreitung des Schwellenwertes des 2,3 fachen Gebührensatzes bei überdurchschnittlichen Schwierigkeiten und einen überdurchschnittlichen Zeitaufwand

Bibliographie

Gericht
OVG Niedersachsen
Datum
14.12.2011
Aktenzeichen
5 LA 237/10
Entscheidungsform
Beschluss
Referenz
WKRS 2011, 32448
Entscheidungsname
[keine Angabe]
ECLI
ECLI:DE:OVGNI:2011:1214.5LA237.10.0A

Verfahrensgang

vorgehend
VG Hannover - 30.07.2010 - AZ: 2 A 2643/08

Redaktioneller Leitsatz

Der Zahnarzt darf den Schwellenwert des 2,3fachen Gebührenwertes schon dann überschreiten, wenn er überdurchschnittliche Schwierigkeiten und einen überdurchschnittlichen Zeitaufwand der Leistungen und überdurchschnittlich schwierige Umstände der Ausführung schriftlich begründet. Besonders außergewöhnliche Schwierigkeiten sind für die Angemessenheit von den Schwellenwert überschreitenden beihilfefähigen Aufwendungen hingegen nicht zu verlangen.

Allerdings muss die Begründung überdurchschnittlicher Schwierigkeiten gleichwohl die in § 5 Abs. 2 S. 4 letzter Halbsatz GOZ genannten Besonderheiten der in S. 1 genannten Bemessungskriterien aufzeigen. Die Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes setzt nach dieser Vorschrift voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind.

Gründe

1

Der Zulassungsantrag hat in dem sich aus dem Tenor ergebenden Umfang Erfolg.

2

Der Kläger rügt ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des angefochtenen Urteils gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO.

3

Er wendet mit Erfolg ein, entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts sei unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs die Abrechnung mit einem Schwellenwert von 2,3 bei durchschnittlichen Schwierigkeiten der Behandlung beihilferechtlich angemessen. Über diesen Schwellenwert hinaus dürfe der Zahnarzt dann abrechnen, wenn über dem Durchschnitt liegende Schwierigkeiten der Behandlung vorlägen, nicht erst bei außergewöhnlichen Besonderheiten.

4

Der Senat hat in seinem rechtskräftigen Urteil vom 5. April 2011 (- 5 LB 231/10 -, [...]) ausgeführt:

"...Ist demnach zivilgerichtlich festgestellt, dass ein Arzt ohne Begründung seine Leistung mit dem 2,3fachen Gebührenwert abrechnen darf, wenn die Behandlung mit durchschnittlichen Schwierigkeiten und durchschnittlichem Zeitaufwand ohne Erschwernisse verbunden war (vgl. auch BVerwG, Beschl. v. 19.1.2011 - 2 B 70.10 -, [...] und Beschl. v. 5.1.2011 - 2 B 55.10 -, [...]), folgt daraus, dass der Arzt den Schwellenwert des 2,3fachen Gebührenwertes dann überschreiten kann, wenn er überdurchschnittliche Schwierigkeiten und einen überdurchschnittlichen Zeitaufwand der Leistungen und überdurchschnittlich schwierige Umstände der Ausführung schriftlich begründet. Die vom Verwaltungsgericht vertretene Auffassung, Schwierigkeiten, die bloßüber dem Durchschnitt lägen, rechtfertigten die volle Ausschöpfung des Schwellenwertes von 2,3, nicht aber seine Überschreitung, trifft im Hinblick auf die oben zitierte Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs nicht zu. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts und der Beklagten sind deshalb für die Angemessenheit von den Schwellenwert überschreitenden beihilfefähigen Aufwendungen nicht besonders außergewöhnliche Schwierigkeiten zu verlangen, sondern es reicht für eine Überschreitung dieses Schwellenwertes aus, wenn der Zahnarzt Schwierigkeiten, die über dem Durchschnitt liegen, schriftlich begründet darlegt. Die Beklagte und das Verwaltungsgericht haben deshalb für die Überschreitung des Schwellenwertes einen zu strengen, nicht den nach Maßgabe des Bundesgerichtshofs anzulegenden Maßstab angelegt.

Allerdings muss die Begründung überdurchschnittlicher Schwierigkeiten nach Auffassung des Senats gleichwohl die in § 5 Abs. 2 Satz 4 letzter Halbsatz GOZ genannten Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien aufzeigen. Die Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes setzt nach dieser Vorschrift voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Diese Betrachtungsweise ergibt sich aus der Gegenüberstellung der "in der Regel" einzuhaltenden Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem Schwellenwert einerseits mit dem zulässigen Überschreiten dieses Wertes wegen Besonderheiten der Bemessungskriterien andererseits (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ) sowie aus der Anordnung einer schriftlichen Begründung des Überschreitens des Schwellenwertes, die auf Verlangen näher zu erläutern ist (§ 10 Abs. 3 Sätze 1 und 2 GOZ). Für eine nähere Erläuterung ist sinnvoll nur Raum, wenn Besonderheiten gerade des vorliegenden Einzelfalles darzustellen sind; könnte schon eine bestimmte, vom Einzelfall unabhängige Art der Ausführung der im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, so wäre dies mit einem kurzen Hinweis auf die angewandte Ausführungsart abschließend dargelegt (vgl. BVerwG, Urteil vom 17.2.1994 - 2 C 10.92 -, BVerwGE 95, 117, hier zitiert nach [...]Langtext Rn. 21; Urteil vom 30.5.1996 - 2 C 10.95 -, DVBl. 1996, 1150, hier zitiert nach [...]Langtext Rn. 24; erkennender Senat, Beschluss vom 12.8.2009 - 5 LA 368/08 -, DVBl. 2009, 1261 und [...]).

Nach dem Zweck der Pflicht zur schriftlichen Begründung, dem Patienten eine lediglich grobe Handhabe zur Einschätzung der Berechtigung des geltend gemachten Gebührenanspruchs zu geben, sind allerdings keine überzogenen Anforderungen an eine ausreichende Begründung zu stellen. Andererseits muss die Begründung aber geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen können (vgl. erkennender Senat, Beschluss vom 12.8.2009, a.a.O. unter Hinweis auf OVG Münster, Beschluss vom 20.10.2004 - 6 A 215/02 -, [...]Langtext, Rn. 12; VGH Mannheim, Urteil vom 7.6.1994 - 4 S 1666/91 -, [...]Langtext, Rn. 28). Einer ausführlichen ärztlichen Stellungnahme, deren Anfertigung möglicherweise mehr Zeit in Anspruch nimmt als die abzurechnende Behandlung, bedarf es allerdings nicht. In der Regel wird es vielmehr genügen, stichwortartig das Vorliegen von Umständen, die das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen können, nachvollziehbar zu machen (vgl. erkennender Senat, Beschl. v. 12.8.2009, a.a.O.; VGH Mannheim, Urteil vom 7.6.1994, a.a.O., [...]Langtext, Rn. 28)."

5

Gemessen hieran und angesichts des von dem Bundesgerichtshof entwickelten Maßstabs dürften betreffend die jetzt noch im Streit stehenden Gebühren die von dem Zahnarzt gegebenen Begründungen in der Rechnung vom 6. Dezember 2007 hinsichtlich der Gebührenziffern Nr. 2730 GOÄ (Region 26), Nr. 802 GOZ (Region 25), Nr. 806 GOZ (Region 25), Nr. 507 GOZ (Region 12 - 23, 26), Nr. 221 (Region 12 - 23, 26) und Nr. 501 GOZ (Region 12 - 23, 26) gerade noch geeignet sein, überdurchschnittliche Schwierigkeiten und damit eine Überschreitung des 2,3fachen Schwellenwertes zu begründen (siehe dazu im Einzelnen unten Ziff. 1. a) bis f). Insoweit hat der Zulassungsantrag Erfolg. Betreffend die übrigen noch streitigen Gebührenziffern genügen die Begründungen den oben aufgezeigten Vorgaben dagegen nicht (siehe dazu unten Ziff. 2.a bis z). Insoweit hat der Zulassungsantrag keinen Erfolg.

6

1.

Folgende sechs Begründungen hält der Senat für eine Schwellenwertüberschreitung für ausreichend:

7

a) Nr. 2730 GOÄ (Region 26):

8

Die kurze Begründung "stark variierender knöchernder Limbus" vermag überdurchschnittliche Schwierigkeiten in der Person des Klägers bei der in dieser Gebührenziffer beschriebenen operativen Maßnahme zu begründen.

9

b) Nr. 802 GOZ (Region 25):

10

Die Ausführung "zahlreiche okklusare Fehlkontakte zur Änderung der Funktion und Bisslage sowie Änderung der Okklusion" bei der Modellmontage nach arbiträrer Achsenbestimmung ist ebenfalls geeignet, eine Schwellenwertüberschreitung wegen überdurchschnittlicher Schwierigkeiten zu begründen.

11

c) Nr. 806 GOZ (Region 25):

12

"Verspannung durch Myortarthropathie" vermag noch überdurchschnittliche Schwierigkeiten in der Person des Klägers beim Registrieren zur Einstellung voll adjustierbarer Artikulatoren zu begründen.

13

d) Nr. 507 GOZ (Region 12 - 23, 26):

14

Die Begründung "ungünstige Kieferverhältnisse durch abgesunkene Vertikaldimension" dürfte ebenfalls noch für die Darlegung überdurchschnittlicher Schwierigkeiten ausreichen.

15

e) Nr. 221 (Region 12 - 23, 26)

16

Die Begründung "tiefe subgingivale, approximale Präparationsgrenze" bei der Versorgung der Zähne durch Vollkronen vermag überdurchschnittliche Schwierigkeiten bei der Behandlung des Klägers gerade noch hinreichend darlegen. Zwar trifft die Begründung des Verwaltungsgerichts zu, dass ein kariös vorgeschädigter Zahn bei einer Versorgung mit einer Krone keine Besonderheit darstellt. Nach der Kariesbehandlung muss der Zahn allerdings zur Aufnahme der Krone beschliffen werden. Die Präparation für die Kronen ist unterschiedlich. Der Kronenrand soll an der Präparationsgrenze enden. Liegt diese - wie hier - tief subgingival, vermag diese Begründung noch für die Annahme überdurchschnittliche Schwierigkeiten ausreichen.

17

f) Dasselbe gilt hinsichtlich der Begründung zu der Nr. 501 GOZ (Region 12 - 23, 26).

18

Allerdings fällt in der hier zu überprüfenden Rechnung des Zahnarztes vom 6. Dezember 2007 auf, dass der Zahnarzt diese Positionen - wie alle in diesem Verfahren noch streitigen 32 Leistungspositionen - mit dem höchsten Faktor 3,5 abgerechnet hat. Die Spanne bei der Bestimmung des angemessenen Steigerungsfaktors zwischen dem 2,3fachen und dem 3,5fachen hat der Zahnarzt nicht ausgenutzt (vgl. § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ). Dies könnte den Schluss nahelegen, dass der Zahnarzt bei der Gebührenbemessung nicht die konkreten Umstände der einzelnen Leistung berücksichtigt, sondern schematisch den Höchstsatz angesetzt hat, sobald er meint, dass eine überdurchschnittliche Schwierigkeit bei der Behandlung vorliegt, und dass der Zahnarzt deshalb sein Ermessen fehlerhaft ausgeübt hat. Gleichwohl vermag der Senat eine Missachtung der anerkannten Bewertungsmaßstäbe im vorliegenden Fall noch nicht festzustellen, weil keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich sind, dass die von dem Zahnarzt betreffend die oben aufgeführten sechs Positionen abgegebenen Begründungen nicht den Höchstfaktor von 3,5 rechtfertigen könnten. Ferner hat der Zahnarzt in seiner Rechnung vom 6. Dezember 2007 zahlreiche weitere Leistungen mit dem Faktor 1,8 bis 2,3 abgerechnet und insofern zwischen den verschiedenen Leistungen differenziert. Der 3,5fache Gebührensatz für die oben unter Ziffer 1. a) bis f) aufgeführten Positionen dürfte deshalb beihilfefähig sein.

19

2. Bei den folgenden 26 Leistungen ist die Überschreitung des Schwellenwertes dagegen nicht hinreichend begründet:

20

a) Nr. 229 GOZ (Region 24, 26):

21

Mit der Begründung "Erhöhter Schwierigkeitsgrad bei dem Versuch der schadlosen Entfernung mit Coronaflex und vorsichtiger Entfernung zum Wiedergebrauch des funktionstüchtigen Zahnersatzes in Verbindung mit einer Wurzelbehandlung" sind überdurchschnittliche Schwierigkeiten in der Person des Klägers nicht dargetan. Es ist nicht erkennbar, dass die vorsichtige Entfernung eines Zahnersatzes zum Wiedergebrauch in Abweichung von einer Vielzahl vergleichbarer Fälle im vorliegenden Fall überdurchschnittlich schwierig gewesen wäre. Der Hinweis auf eine Wurzelbehandlung ist in diesem Zusammenhang nicht nachvollziehbar.

22

b) Nr. 203 GOZ (Region 24, 26):

23

Die Begründung "Schwierige Trockenlegung bedingt durch stark sezierende Sulcusflüssigkeit" reicht für die Annahme überdurchschnittlicher Schwierigkeiten nicht aus. Die Gebührenziffer 203 GOZ deckt bereits besondere Maßnahme beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten wie z.B. Stillung einer übermäßigen Papillenblutung ab. Wieso die Trockenlegung von stark sezierender Sulcusflüssigkeit im Vergleich von diesen von der Gebührenziffer selbst umfassten Maßnahmen überdurchschnittlich schwierig gewesen sein soll, ist nicht ansatzweise dargetan.

24

c) Nr. 204 GOZ (Region 24, 26):

25

Die Begründung "weit überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad beim Anlegen des Kofferdams" zeigt keine überdurchschnittlichen Schwierigkeiten in der Person des Klägers auf, sondern enthält nur eine vage Wertung. Dasselbe gilt für die Begründung "Überdurchschnittlicher Zeitaufwand durch zusätzliche Ligaturen zur sicheren Fixierung des Kofferdams".

26

d) Nr. 233 GOZ (Region 24, 26):

27

Der Begründung "erhöhter Zeitaufwand beim Exkavieren durch Pulpanähe. Überdurchschnittlich hoher Zeitaufwand wegen vors. Entfernen des kariösen Dentins aufgrund bestehender Karies profunda zur Vermeidung von Vitalitätsverlusten" lassen sich überdurchschnittliche Schwierigkeiten nicht entnehmen. Denn diese Begründung beschreibt lediglich die von der Gebührenziffer 233 bereits umfassten Maßnahmen zur Erhaltung der vitalen Pulpa bei Caries profunda. Der pauschale Hinweis auf "Pulpanähe" reicht deshalb nicht zur Begründung überdurchschnittlicher Schwierigkeiten aus.

28

e) Nr. 203 GOZ (Region 24, 26):

29

Die Begründung "Besondere Schwierigkeiten infolge sehr engstehender Zähne" genügt nicht für eine Begründung überdurchschnittlicher Schwierigkeiten. Abgesehen davon, dass sehr engstehende Zähne bei einer Vielzahl von Patienten auftreten dürften, deckt die Gebührenziffer 203 bereits besondere Maßnahmen als Leistung ab.

30

f) Nr. 218 GOZ (Region 24, 26):

31

Die Begründung "Vorsichtiges Entfernen des kariösen Dentins aufgrund bestehende Karies profunda zur Vermeidung von Vitalitätsverlusten" zeigt keine in der Person des Klägers liegenden Schwierigleiten bei der Vorbereitung eines zerstörten Zahnes auf, zumal diese Maßnahmen zur Erhaltung der vitalen Pulpa bei Caries profunda - wie oben unter Ziff. 2.d) ausgeführt - bereits durch die ebenfalls von dem Zahnarzt in derselben Rechnung geltend gemachte Gebührenziffer 233 GOZ abgedeckt sind. Die weitere Begründung "starke Veränderung des Wangenmuskeltonus" ist für sich genommen keine überdurchschnittliche Schwierigkeit, sondern tritt in einer Vielzahl vergleichbarer Fälle auf. Dasselbe gilt hinsichtlich der Begründung "Hypersalivation". Der Senat hat diese beiden Begründungen in Kombination mit einer weiteren Schwierigkeit in dem in seinem Urteil vom 5. April 2011 (a.a.O.) zu entscheidenden Einzelfall als überdurchschnittliche Schwierigkeit angesehen. Hier lag jedoch eine weitere, in der Person des Klägers liegende mindestens durchschnittliche Schwierigkeit nicht vor. Die Kombination "Veränderung des Wangenmuskeltonus" und "Hypersalvation" vermag im vorliegenden Fall überdurchschnittliche, von einer Vielzahl von Behandlungsfällen abweichende Schwierigkeiten, die den Höchstsatz vom 3,5fachen Satz rechtfertigen könnten, nicht zu begründen.

32

g) Nr. 512 GOZ (Region 24, 26):

33

Mit der Beschreibung "Erhöhte Schwierigkeit infolge der Notwendigkeit der besonderen Berücksichtigung einer parodontalprophylaktischen Randgestaltung des Provisoriums" wird eine in der Person des Klägers liegende überdurchschnittliche Schwierigkeit nicht nachvollziehbar aufgezeigt. Die "Notwendigkeit" ist eine Wertung, die nicht begründet wird.

34

h) Nr. 410 GOZ (Region 26):

35

Aus der Leistungsbeschreibung "Schwierige Entfernung des umfangreichen radikulären Granulationsgewebes" ist nicht erkennbar, welche in der Person des Klägers liegenden Umstände die Entfernung überdurchschnittlich schwierig gemacht haben sollen, zumal die Gebührenziffer 410 GOZ das Beseitigen entzündlicher Gewebe u.Ä. umfasst (siehe auch Meurer, GOZ, 2. Aufl., Erl. zu Nr. 410 GOZ, S. 182).

36

i) Nr. 2675 GOÄ (Region 26):

37

Die Begründung "Umfangreiche Osteoplastik notwendig zur Wiederherstellung der biologischen Breite" ist lediglich eine Leistungsbeschreibung und enthält eine nicht begründete Wertung. Warum die Osteoplastik umfangreich und notwendig gewesen sein soll, wird nicht begründet. Die Angabe "Wiederherstellung der biologischen Breite" ist pauschal.

38

j) Nr. 229 GOZ (Region 12 - 23):

39

Insoweit wird auf die Ausführungen zu Nr. 229 GOZ (Region 24, 26) Bezug genommen.

40

k) Nr. 203 GOZ (Region 12 - 23):

41

Insoweit wird auf die Ausführungen zur Nr. 203 GOZ (Region 24, 26) Bezug genommen.

42

l) Nr. 204 GOZ (Region 12 - 23):

43

Insoweit wird auf die Ausführungen zu den Nrn. 203 und 204 GOZ (Region 24, 26) Bezug genommen.

44

m) Nr. 233 GOZ (Region 12 - 23):

45

Insoweit wird auf die Ausführungen zur Nr. 233 GOZ (Region 24, 26) Bezug genommen. Soweit hier zusätzlich noch als Begründung angeführt wird "Multiple einzelne Defekte im Bereich des zu präparierenden Zahnes", ist die Begründung vage und nicht nachvollziehbar. Insbesondere ist nicht erkennbar, welche konkreten Defekte die Maßnahmen zur Erhaltung der vitalen Pulpa bei Caries profunda beim Kläger überdurchschnittlich schwierig gemacht hätten.

46

n) Nr. 203 GOZ (Region 12 - 23):

47

Die nochmalige Abrechnung dieser Gebühr für denselben Zahnbereich hat das Verwaltungsgericht zu Recht abgelehnt. Der Senat macht sich die zutreffende Begründung auf Seite 9 des angefochtenen Urteils zu Eigen und verweist auf sie (§ 122 Abs. 2 Satz 3 VwGO). Soweit der Kläger in der Zulassungsbegründung meint, es sei zwischen Füllen und Präparieren sowie zwischen den Zahnbereichen zu unterscheiden, ergibt sich eine solche Unterscheidung aus der Zahnarztrechnung nicht, in der pauschal der Zahnbereich "Region 12 - 23" und "Präparieren, Füllen" angegeben wird.

48

o) Nr. 218 GOZ (Region 12 - 23):

49

Insoweit wird auf die Ausführungen zu Nr. 218 GOZ (Region 24, 26) Bezug genommen.

50

p) Nr. 227 (Region 12 - 23):

51

Hinsichtlich der Begründung "parodontalprophylaktische Randgestaltung" wird auf die obigen Ausführungen unter Ziff. 2. g) zu Nr. 512 GOZ (Region 24, 26) verwiesen.

52

Inwieweit "ein tiefer subgingivaler, approximaler Raum unter Berücksichtigung der mesialen Furkation" überdurchschnittliche Schwierigkeiten der in der Nr. 227 GOZ beschriebenen Leistung der Eingliederung einer provisorischen Krone bereiten soll, ist nicht nachvollziehbar, zumal die Leistungsbeschreibung der Nr. 227 GOZ einen bereits präparierten Zahn voraussetzt.

53

q) Nr. 203 GOZ (Region 12 - 26):

54

Insoweit wird auf die Ausführungen zu Nr. 203 GOZ (Region 24, 26) Bezug genommen.

55

r) Nr. 204 GOZ (Region 12 - 26):

56

Insoweit wird auf die Ausführungen zu Nr. 204 GOZ (Region 24, 26) Bezug genommen.

57

s) Nr. 512 GOZ (Region 24, 26):

58

Insoweit wird auf die obigen Ausführungen zu Nr. 512 GOZ (Region 24, 26), dieselbe Region betreffend, hingewiesen.

59

t) Nr. 514 GOZ (Region 24, 26):

60

Der Hinweis auf eine "besondere Qualität und Präzision" im "sichtbaren Bereich" ist keine Begründung für überdurchschnittliche Schwierigkeiten. Zutreffend weist das Verwaltungsgericht darauf hin, dass ein Patient von jedem Zahnarzt besondere Qualität und Präzision erwarten kann.

61

u) Nr. 800 GOZ (Region 25):

62

Die Beschreibung "Nicht konzeptionsgerechte Okklusion bedingt durch Nonokklusion der 2. Molaren" reicht für die Annahme überdurchschnittlicher Schwierigkeiten bei der Befunderhebung des stomatognathen Systems nicht aus. Denn die Leistung nach Nr. 800 GOZ umfasst gerade die okklusale Befunderhebung und deckt alle möglichen und notwendigen Maßnahmen der Befunderhebung bei Verdachtsmomenten auf eine Störung des Zusammenwirkens von Zähnen, Muskulatur und Kiefergelenken, d.h. des stomatognathen Systems ab (vgl. Meurer, a.a.O., S. 215). Das bedeutet, dass mit dieser Befunderhebung gerade Störungen der Okklusion dokumentiert werden sollen. Inwieweit die Erhebung dieses Befundes im vorliegenden Fall selbst überdurchschnittlich erschwert gewesen wäre, hat der Zahnarzt nicht begründet.

63

v) Nr. 804 GOZ (Region 25): Hier ist keine Begründung vorhanden.

64

w) Nr. 517 GOZ (Region 25):

65

Die Begründung "wegen eingeschränkter MÖ u. PA Vorschädigungen sowie Anspannung der Wangenmuskulatur bei wiederholter Änderung des Muskeltonus. Erhöhter Zeitaufwand wegen erschwerter Abf" ist wegen ihrer Abkürzungen nicht verständlich. Sollte eine eingeschränkte Mundöffnung gemeint sein, reicht diese für die Annahme überdurchschnittlicher Schwierigkeiten weder allein noch in Kombination mit einer Anspannung der Wangenmuskulatur aus (siehe auch oben zu Nr. 218 GOZ (Region 24, 26). Was mit "PA Vorschädigungen" und "erschwerter Abf" gemeint ist, erschließt sich dem Senat nicht. Es reicht zwar aus, wenn ein Zahnarzt die Begründung gemäß § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ in Stichworten gibt (vgl. Urteil des Senats vom 05.04.2011, a.a.O.). Der Sinn dieser Begründung besteht jedoch darin, dass die Mitarbeiter der Beihilfefestsetzungsstelle und der Krankenversicherung, die im Übrigen keine Zahnärzte sind, sie verstehen und nachvollziehen können. Dies gewährleistet diese Begründung des Zahnarztes des Klägers nicht ansatzweise.

66

x) Nr. 203 GOZ (Region 12 - 26):

67

Die Begründung "Wiederholte Stillung eine Gingivablutung" reicht für die Annahme überdurchschnittlicher Schwierigkeiten nicht aus. Die Gebührenziffer 203 GOZ deckt bereits besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten wie z.B. Stillung einer übermäßigen Papillenblutung ab.

68

y) Nr. 204 GOZ (Region 12 - 26):

69

Insoweit wird auf die Ausführungen oben zu Nr. 204 GOZ (Region 24, 26) und zu Nr. 203 GOZ (Region 24, 26) verwiesen.

70

z) Nr. 203 GOZ (Region 12 - 26):

71

Insoweit wird auf die Ausführungen zu Nr. 203 GOZ (Region 12 - 23) hingewiesen.

72

Soweit der Zulassungsantrag hinsichtlich der oben unter Ziffer 2. aufgeführten Gebührenziffern abgelehnt worden ist, wird das angefochtene Urteil rechtskräftig (§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO).