Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit des Mehrerlösausgleichs im pflegesatzrelevanten Budget des von der Klägerin betriebenen Krankenhauses für das Jahr 2002.

Die Klägerin ist Trägerin der A.-Klinik in E. (Landkreis C.), einer dermatologischen Akut-Rehabilitationsklinik mit insgesamt 60 Betten. Durch bestandskräftigen Bescheid vom 20. November 2000 wurde die Klinik mit Wirkung zum 1. Januar 2001 mit 10 akutstationären dermatologischen Betten in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufgenommen. Dem Antrag der Klägerin auf Aufnahme von 20 weiteren Planbetten ab dem Jahr 2002 entsprach der Beklagte durch Bescheid vom 17. Dezember 2001 nur im Umfang von 10 Planbetten. Auf die daraufhin erhobene Klage verpflichtete das Verwaltungsgericht den Beklagten durch rechtskräftiges Urteil vom 24. September 2003 - 6 A 11/02 -, rückwirkend zum 1. Januar 2002 die Aufnahme der Klinik mit 10 weiteren Betten der Fachrichtung Dermatologie in den Krankenhausplan festzustellen. Dem kam der Beklagte mit Feststellungsbescheid vom 22. Oktober 2003 nach, so dass die Klinik seit dem 1. Januar 2002 über 30 Planbetten verfügt.

Das pflegesatzrelevante Budget für das Jahr 2001 ist Gegenstand des Berufungsverfahrens 11 LC 133/05, über das der Senat ebenfalls mit Urteil vom heutigen Tag entschieden hat. Nachdem die Pflegesatzverhandlungen mit den beigeladenen Krankenkassen auch für das Jahr 2002 nicht zu einer Einigung führten, rief die Klägerin im März 2002 die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze in F. (Schiedsstelle) an. Sie beantragte, das Budget für das Krankenhaus einschl. 1,1 % Instandsetzungspauschale auf 1.685.313,-- Euro festzusetzen, während die Beigeladenen die Festsetzung auf 983.197,-- Euro beantragten.

Mit Beschluss vom 22. Mai 2002 setzte die Schiedsstelle den Gesamtbetrag für die Erlöse, aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und dem Budget nach § 12 Abs. 1 BPflV (ohne Ausgleich und Berichtigungen) mit dem Instandhaltungszuschlag auf 1.094.680,-- Euro, die pflegesatzfähige Kosten (aus dem Gesamtbetrag hergeleitet) auf 1.082.770,-- Euro, das Budget nach § 12 Abs. 1 BPflV auf 784.680,-- Euro sowie die Ausgleiche und Zuschläge für das Jahr 2001 (Abschlag) zugunsten der Beigeladenen auf 345.000,-- Euro fest.

Mit Beschluss vom 2. Oktober 2002 setzte die Schiedsstelle für den Pflegesatzzeitraum vom 1. November bis zum 31. Dezember 2002 den Abteilungspflegesatz Dermatologie auf 48,28 Euro sowie den Basispflegesatz auf 27,39 Euro fest.

Mit Bescheid vom 30. Oktober 2002 in der Fassung vom 7. November 2002 genehmigte der Beklagte die Beschlüsse der Schiedsstelle vom 22. Mai und 2. Oktober 2002.

Die Klägerin hat am 21. November 2002 Klage erhoben.

Im Laufe des Klageverfahrens nahm der Beklagte mit Bescheid vom 1. Dezember 2003 den Bescheid vom 30. Oktober 2002 in der Fassung vom 7. November 2002 mit Wirkung zum 1. Januar 2002 zurück. Die Rechtswidrigkeit der Genehmigung ergebe sich daraus, dass das Krankenhaus der Klägerin in Umsetzung des rechtskräftigen Urteils des Verwaltungsgerichts vom 24. September 2003 - 6 A 11/02 - mit Feststellungsbescheid vom 22. Oktober 2003 rückwirkend ab dem 1. Januar 2002 mit weiteren 10 Planbetten, insgesamt also 30 Planbetten, in den Niedersächsischen Krankenhausplan aufgenommen worden sei. Dadurch habe sich der Versorgungsauftrag wesentlich geändert. Als Folge der Rücknahme seien die Vertragsparteien gehalten, in Neuverhandlungen über das Budget für das Jahr 2002 einzutreten.

Daraufhin ist die Klägerin von einer Anfechtungsklage auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage übergegangen. Diese hat sie wie folgt begründet:

Bis auf die Frage des Mehrerlösausgleiches nach § 12 Abs. 4 BPflV in Höhe von 345.000,-- Euro hätten sich sämtliche Streitpunkte bezüglich der Budgetbemessung für das Jahr 2002 durch den Rücknahmebescheid vom 1. Dezember 2003 erledigt. Es bestehe aber ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse. Denn sowohl die Schiedsstelle als auch der Beklagte und die Beigeladenen würden an ihrer Auffassung festhalten, dass bezüglich der außerhalb des Versorgungsauftrages im Jahre 2001 erbrachten 3859 Berechnungstage (BT) die Ausgleichsregelung des § 12 Abs. 4 BPflV anzuwenden sei. Ein derartiger Mehrerlösausgleich sei jedoch nicht durchzuführen. Zwar seien aufgrund der tatsächlichen Nachfrage in erheblichem Maße Mehrerlöse erzielt worden, doch wären diese nur auszugleichen, wenn es sich insoweit um eine abweichende Belegung im Sinne des § 12 Abs. 4 BPflV handeln würde. Dies sei jedoch nicht der Fall. Die unter Inanspruchnahme anderer Betten als der Planbetten angefallenen Berechnungstage könnten bei der Bemessung des Budgets nicht berücksichtigt und deshalb auch nicht in die Ausgleichsregelung einbezogen werden. Bezüglich der Ausweitung des Krankenhausbetriebs auf Betten außerhalb des Versorgungsauftrages handele es sich praktisch um Leistungen eines nicht zugelassenen Krankenhauses. Die damit verbundene Rechtsproblematik sei nicht über die Ausgleichsregelung des § 12 Abs. 4 BPflV zu lösen, sondern im Sozialrecht zu klären. Diese habe auch das Verwaltungsgericht Frankfurt mit Urteil vom 2. Mai 2002 - 5 E 2111/01 (2) - entschieden.

Bei Umsetzung des Schiedsstellenbeschlusses erhielte sie lediglich 2/3 des festgesetzten Budgets. Damit könnten die von den Patienten nachgefragten Krankenhausleistungen nicht annähernd kostendeckend erbracht werden. Das sei verfassungsrechtlich im Hinblick auf ihre Grundrechte aus Art. 12 und 14 GG unzulässig.

Die Klägerin hat beantragt,

Der Beklagte hat beantragt,

Er hat erwidert: Ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse der Klägerin unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr sei nicht zu erkennen. Aber selbst wenn man dieses bejahen würde, könnte die Klage in der Sache keinen Erfolg haben.

Die Klägerin habe im Jahre 2001 eine Vergütung für ihre Leistungen allein deshalb erhalten, weil es sich um ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 Nr. 2 SGB V gehandelt habe. Nach Maßgabe des niedersächsischen Sicherstellungsvertrages habe sie mit jeder Aufnahmeanzeige gegenüber der jeweiligen Krankenkasse zum Ausdruck gebracht, dass die Behandlung im Rahmen des Versorgungsauftrages erfolge. Danach sei die Krankenkasse gehalten gewesen, die Krankenhausrechnung zu bezahlen. § 12 Abs. 4 BPflV sei anzuwenden, da die Mehrerlöse unter Ausnutzung der 10 Planbetten bzw. durch Mehrbelegung gegenüber dem festgesetzten Ansatz entstanden seien. Eine Differenzierung danach, inwieweit die Mehrleistungen den Planbetten zuzuordnen seien, würde der Eigenmacht den Weg bereiten. Zudem müsste ein reines Plankrankenhaus den Überschuss durch Mehrbelegung erstatten, während eine Einrichtung mit Reha-Betten oder Pflegeplätzen dieser Überschuss verbliebe. Der leistungsrechtliche Hintergrund werde in der Rechtsprechung des VG Frankfurt, auf die sich die Klägerin berufe, nicht hinreichend berücksichtigt. Die Krankenkassen könnten nicht überblicken, ob die aktuelle Belegung über die ausgewiesenen Planbetten hinausgehe. Den Krankenkassen fehle es an einer Handhabe, von dem Krankenhaus die zu Unrecht erlangten Leistungen zurückzufordern, da der Nachweis auf Schwierigkeiten stoßen könnte, die Behandlung des oder der jeweiligen Versicherten habe jenseits des auf die festgesetzten Planbetten beschränkten Versorgungsauftrages gelegen. Daraus ergebe sich die auch aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urt. v. 13. 12. 2001, BSGE 89, 104, 107) abzuleitende Notwendigkeit, den Ausgleich über die Pflegesätze herbeizuführen.

Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

Durch Urteil vom 25. Februar 2004 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt:

Bedenken gegen das nach § 113 Abs. 1 Satz 4 VwGO erforderliche Fortsetzungsfeststellungsinteresse bestünden nicht. Die Klägerin habe unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr ein berechtigtes Interesse daran, dass es im Rahmen der für 2002 wieder aufzunehmenden Pflegesatzverhandlungen zur Vereinbarung eines Budgets ohne einen Ausgleich von Mehrerlösen aus dem Jahre 2001 komme.

Die Klage sei jedoch unbegründet. Die Höhe des für den jeweiligen Pflegesatzzeitraum zu vereinbarenden Budgets hänge u. a. davon ab, inwieweit für den vorangegangenen Pflegesatzzeitraum ein Ausgleichsbeitrag gemäß § 12 Abs. 4 BPflV zu verrechnen sei. Nach dieser Vorschrift würden die durch eine abweichende Belegung entstandenen Mehrerlöse bis zur Höhe von 5 v. H. zu 85 v. H. und Mehrerlöse über 5 v. H. zu 90 v. H. ausgeglichen. Maßgebliche Bezugsgröße für die Berechnung eines Ausgleichsbetrages sei das Budget. Abzustellen sei dabei auf die Leistungen, die das Krankenhaus im Pflegesatzzeitraum voraussichtlich erbringen werde. Grundlage dafür sei gemäß § 3 BPflV der Versorgungsauftrag des Krankenhauses. Letzterer ergebe sich gemäß § 4 BPflV bei Plankrankenhäusern aus den Festlegungen des Krankenhausplanes in Verbindung mit den Durchführungsbescheiden. Die für die Erfüllung des Versorgungsauftrages erforderliche und im Krankenhausplan festzulegende Bettenzahl hänge von der durchschnittlichen Verweildauer und dem planerisch zugrunde zu legenden Nutzungsgrad ab. Da die Klinik der Klägerin für das Jahr 2001 mit 10 dermatologischen Betten in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufgenommen worden sei, hätten sich bei einer Auslastung von 95 v. H. 3468 Berechnungstage ergeben. Stattdessen habe sie aber in dem Pflegesatzzeitraum - maßgeblich unter Nutzung weiterer vorhandener Bettenkapazität - 7905 Berechnungstage erbracht. Ob und gegebenenfalls in welchem Umfang die aus den zusätzlichen Berechnungstagen erzielten Mehrerlöse nach Maßgabe des § 12 Abs. 4 BPflV auszugleichen seien, hänge maßgeblich davon ab, inwieweit diese auf eine "abweichende Belegung" im Sinne der Vorschrift zurückzuführen seien. Diese Vorschrift unterscheide jedoch nicht danach, inwieweit die ausgleichspflichtigen Mehrerlöse auf einer unvorhergesehenen Entwicklung des der Budgetbemessung bezüglich der Planbetten zugrunde gelegten Nutzungsgrades beruhten oder vom Krankenhaus unter Überschreitung seines Versorgungsauftrages mit zusätzlichen Betten erwirtschaftet würden. Sie knüpfe vielmehr ausschließlich an die Überschreitung des Budgets an, soweit diese darauf beruhe, dass Krankenhausleistungen in einem größeren Umfang erbracht würden, als sie der dem Budget zugrunde gelegten Anzahl an Berechnungstagen entsprächen.

Für diese Interpretation spreche auch der vom Verordnungsgeber vorgesehene Belegungsausgleich bei gegenläufiger Entwicklung der Berechnungstage in einzelnen Abteilungen. Danach sei zur Vermeidung eines Erlösausgleichs ein abteilungsübergreifender Belegungsausgleich und damit eine gebietsfremde Nutzung von Bettenkapazitäten zugelassen worden, ohne danach zu fragen, ob das Krankenhaus seinen Versorgungsauftrag überschritten habe, indem die "fremdnutzende" Abteilung mehr Berechnungstage erbracht habe, als sie der im Krankenhausplan für das betroffene Gebiet ausgewiesenen Bettenkapazität bei maximaler Auslastung entsprächen.

Eine abweichende Belegung iSd § 12 Abs. 4 BPflV liege deshalb immer dann vor, wenn zusätzliche Berechnungstage zu einer Budgetüberschreitung führten. Dieses Ergebnis entspreche dem Ziel des Verordnungsgebers, mit dem Erlösausgleich einer Überschreitung der Pflegesatzvereinbarung entgegenzuwirken und diese stärker zu begrenzen. Es sei kein sachgerechter Grund ersichtlich, § 12 Abs. 4 BPflV lediglich im Falle einer nicht vorhergesehenen, aber noch krankenhausplankonformen Leistungsentwicklung, nicht aber auf Mehrerlöse anzuwenden, die auf einer planmäßigen Überschreitung des vereinbarten und festgesetzten Budgets durch Ausweitung der im Krankenhausplan vorgegebenen Bettenzahl beruhten. Betriebswirtschaftliche Erwägungen wiesen in dieselbe Richtung. Zwar erhöhten sich bei der Belegung zusätzlicher, nicht im Krankenhausplan ausgewiesener Betten auch die variablen Kosten. Gleichwohl verbleibe daraus ein zusätzlicher, für einen Erlösausgleich in Betracht kommender Gewinn. Der Verordnungsgeber habe im übrigen mit dem Mehrerlösausgleich nicht ausschließlich betriebswirtschaftlichen Erfordernissen Rechnung tragen wollen. Bei der vorgeschriebenen Ausgleichsquote verblieben dem Krankenhaus lediglich 15 bis 10 % der zusätzlich abgerechneten tagesgleichen Pflegesätze. Dieser Betrag decke nicht die durch die zusätzlichen Berechnungstage angefallenen (variablen) Kosten. Damit werde das Ziel verfolgt, Budgetüberschreitungen im Interesse der Kostendämpfung stärker zu begrenzen mit der Folge, dass zusätzliche Krankenhausleistungen über die flexible Budgetierung nicht mehr vollständig finanziert würden.

Die Durchführung eines Erlösausgleichs bei außerhalb des Versorgungsauftrages erbrachten Krankenhausleistungen widerspreche auch nicht grundsätzlichen Regelungen des Pflegesatzrechts und des SGB V, wie dies in der Rechtsprechung des Verwaltungsgerichts Frankfurt/Mai (a. a. 0.) und auch im Schrifttum angenommen werde. Die Überschreitung des Budgets in solchen Fällen stelle sich letztlich als Umgehung krankenhausplanungsrechtlicher Vorgaben dar. Das Pflegesatzrecht könne deshalb wegen seiner Bindung an den Versorgungsauftrag des Krankenhauses nicht von der Krankenhausplanung getrennt betrachtet werden. In der Einbeziehung von Vergütungen für versorgungsauftragswidrig erbrachte Leistungen in dem Mehrerlösausgleich nach § 12 Abs. 4 BPflV liege kein Verstoß gegen § 108 SGB V. Sie bedeute insbesondere nicht, dass dem Krankenhaus damit faktisch ein Vergütungsanspruch nur in Höhe des nicht von dem Ausgleich erfassten Anteils von 15 bzw. 10 v. H. zugestanden würde. In der Praxis werde es sich nämlich so verhalten, dass im Regelfall eine durch Überbelegung erbrachte Krankenhausleistung mit dem maßgeblichen Pflegesatz vergütet und ein etwaiger sozialrechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkasse von vornherein nicht in Betracht gezogen werde, weil dem Entgelt eine entsprechende Krankenhausleistung gegenüberstehe.

Schließlich könne sich die Klägerin nicht auf eine Verletzung ihrer Grundrechte aus Art. 12 und 14 GG berufen. Sie müsse sich entgegenhalten lassen, dass ihr Versorgungsauftrag für das Jahr 2001 noch auf ein Leistungsvolumen von 10 Planbetten beschränkt gewesen sei. Den Ausgleich von Mehrerlösen hätte sie ungeachtet der Nachfrage durch eine entsprechend zurückhaltende, versorgungsauftragskonforme Belegung vermeiden können.

Gegen dieses Urteil richtet sich die vom Verwaltungsgericht wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassene Berufung der Klägerin, mit der sie ihr bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft.

Die Klägerin weist darauf hin, dass das Verwaltungsgericht die entscheidende Frage, ob Erlöse, die sie für Krankenhausleistungen außerhalb des Versorgungsauftrags erzielt habe, in den Erlösausgleich nach Pflegesatzrecht einzubeziehen seien, entgegen der herrschenden Meinung bejaht habe. Aus den Regelungszusammenhängen von KHG und BPflV ergebe sich das Prinzip, dass sich das Pflegesatzrecht insgesamt und damit aber auch in seinen Teilen allein auf das Krankenhaus mit Versorgungsauftrag beziehe.

Darüber hinausgehende Leistungen und Kosten seien für die Pflegesatzvereinbarung bzw. -festsetzung bedeutungslos. Dies müsse auch bei der Anwendung der Ausgleichsregelung des § 12 Abs. 4 BPflV berücksichtigt werden. Sie stelle keine Sanktionsnorm für den Fall dar, dass ein Krankenhaus - wie hier - Betten außerhalb des Versorgungsauftrags betreibe und die Krankenhausleistungen außerhalb des Versorgungsauftrages erbringe und abrechne. Wäre dies Wille des Gesetz- bzw. Verordnungsgebers gewesen, so hätte dies zumindest in der amtlichen Begründung zum Ausdruck kommen müssen. Daran fehle es jedoch. Nehme ein Krankenhaus neben den dem Versorgungsauftrag entsprechenden Planbetten weitere Betten zur Erbringung von Krankenhausleistungen in Anspruch, so liege keine abweichende Belegung der Planbetten vor, sondern eine Ausweitung des Krankenhausbetriebs auf Betten außerhalb des Versorgungsauftrags und der Budgetvereinbarung bzw. -festsetzung. Man könne dies als Leistungserbringung eines nicht zugelassenen Krankenhauses ansehen. Dafür sei allerdings nicht das Pflegesatzrecht einschlägig, sondern es handele sich um leistungsrechtliche Fragen im Zusammenhang mit dem SGB V, für deren Klärung der Sozialrechtsweg gegeben sei.

Die Klägerin beantragt,

Der Beklagte beantragt,

Er verteidigt das angefochtene Urteil in der Sache, hält aber weiterhin das Fortsetzungsfeststellungsinteresse der Klägerin für zweifelhaft.

Ergänzend führt er aus: Nach § 12 Abs. 4 BPflV komme es für die Ermittlung des Mehrerlöses allein darauf an, inwieweit die Gesamterlöse des Krankenhauses von dem Budget abwichen. Das Budget werde nach dem erwarteten Grad der Auslastung der Planbetten bemessen. Im Verhältnis dazu werde der Mehrerlösausgleich ermittelt. Dieser wolle dem Krankenhaus die variablen Kosten belassen, während die Fixkosten mit dem Budgetansatz als abgegolten anzusehen seien. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seien Fehlbelegungen einer pflegesatzrechtlichen Lösung zu unterwerfen. Das müsse auch für die hier anzutreffende Überbelegung gelten, die mit dem Leistungsrecht ebenfalls nicht in Einklang stehe. Eine Lösung könnte nicht über die Regelungen des SGB V erreicht werden. Für die Zahlungspflicht der Krankenkasse genüge eine Rechnung des behandelnden Krankenhauses. Eine Rückforderung der Krankenkasse drohe an dem schwer zu erbringenden Nachweis, dass ihre Versicherte oder ihr Versicherter über die Planbetten hinaus behandelt worden sei, zu scheitern. Eine Kenntnis der Krankenkassen von den Umständen vor Ort könne nicht angenommen werden. Letztlich höhle die klägerische Ansicht das Pflegesatzverfahren aus und "beiße" sich mit der Krankenhausplanung.

Versagen müsse auch die Vorstellung der Klägerin von der "Leistungserbringung eines nicht zugelassenen Krankenhauses". Es handele sich nicht um zwei Krankenhäuser. Zwar gebe es neben dem Altbau einen Anbau, doch sei weder eine Trennung nach den Räumlichkeiten vorgenommen worden, noch existiere ein gesondertes Rechnungswesen Schließlich sei es Sache der Klägerin gewesen, bei der Aufnahme von Patienten der Budgetüberschreitung zu begegnen.

Nachdem die Pflegesatzverhandlungen für das Jahr 2002 wiederum gescheitert waren, setzte die Schiedsstelle mit Beschluss vom 5. Mai 2004 das Budget neu fest. Auch in diesem Beschluss berücksichtigte sie einen Mehrerlösausgleich für das Jahr 2001 in Höhe von 345.000,-- Euro zugunsten der Beigeladenen. Mit Bescheid vom 26. August 2004 genehmigte der Beklagte den Schiedsstellenspruch. Dagegen ist eine Anfechtungsklage (6 A 127/04) anhängig, über die das Verwaltungsgericht noch nicht entschieden hat.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten einschließlich des Verfahrens 11 LC 133/05 und der erstinstanzlichen Akten 6 A 127/04 sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten und der Schiedsstelle verwiesen.