Der Kläger (und Berufungsbeklagte) ist Träger und Sicherstellungspflichtiger des Rettungsdienstes im Rettungsdienstbereich Landkreis H. nach §§ 3 Abs. 1 Nr. 2, 4 Abs. 2, 2 des Niedersächsischen Rettungsdienstgesetzes (NRettDG). In diesem Rahmen stellt er auch den Notarztdienst sicher. Die Beigeladenen (darunter die Beigeladene zu 8) auch als Berufungsklägerin zu 2)) sind Kostenträger des Rettungsdienstes nach § 4 Abs. 4 Satz 3 NRettDG. Die Beklagte (und Berufungsklägerin zu 1)) ist als Schiedsstelle nach § 18 Abs. 1 NRettDG zur Schlichtung von kosten- bzw. entgeltbezogenen Streitigkeiten zwischen Trägern des Rettungsdienstes, Beauftragten und Kostenträgern berufen. Zwischen den Beteiligten besteht Streit über die Verpflichtung zur Tragung von Kosten, die für von dem Kläger gestellte Arztbegleitungen bei der Verlegung von intensivpflichtigen Patienten von einem Krankenhaus in ein anderes (Intensiv-Verlegungstransporte) mit Rettungsmitteln des Klägers (§ 9 NRettDG) entstehen.

Der Kläger und die Beigeladenen haben eine "Vereinbarung über die Erhebung von Entgelten im Rettungsdienst gemäß § 15 des Niedersächsischen Rettungsdienstgesetzes (NRettDG)" (Entgeltvereinbarung; derzeit gültig für die Zeit vom 1. Dezember 2000 bis zum 30. Juni 2001, längstens bis zum 31. Dezember 2001) geschlossen. Diese Vereinbarung, die vergleichbare Vorgängerregelungen hat, enthält u.a. folgende Regelungen:

§ 2, Entgelte im Rettungsdienst

(1)

§ 3, Zahlungspflicht

(3) Zahlungspflichtiger ist, wer den Rettungsdienst in Anspruch nimmt. Daneben ist der Auftraggeber der Rettungsdienstleistung zahlungspflichtig. Als Auftraggeber gilt nicht derjenige, der einen Notfall meldet.

§ 4, Entgeltveranlagung, Fälligkeit

(3) Die Rechnung ergeht an die gesetzlichen Krankenkassen und an die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, wenn der Schuldner entsprechend versichert ist und dort ein Leistungsanspruch besteht. Die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und Unfallversicherung werden insoweit zum Entgeltschuldner nach § 4 Abs. 1 dieser Vereinbarung.

Seit dem Sommer des Jahres 1998 lehnte die Beigeladene zu 8) in mehreren Fällen, in denen mit einem ihrer Mitglieder ein Intensiv-Verlegungstransport im Rahmen des Rettungsdienstes durchgeführt worden war, die Übernahme der Kosten für die ärztliche Betreuung durch den begleitenden Notarzt (NEF-Pauschale/Arztkosten) ab und erklärte sich lediglich zur Tragung der nichtärztlichen Transportkosten der Verlegung bereit. Sie hielt die den jeweiligen Transport veranlassenden Krankenhäuser für die richtigen Kostenschuldner. Während die im Rahmen einer Verlegung anfallenden reinen Transportkosten nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen zählten, habe sie die hierbei anfallenden Kosten für die medizinisch notwendige Betreuung durch einen Notarzt bereits über den Pflegesatz des jeweiligen Krankenhauses finanziert. Die Beigeladene zu 8) berief sich zur Begründung ihrer Auffassung auf einen Erlass des Niedersächsischen Sozialministeriums vom 10. August 1994 betreffend die Arztbegleitung bei Durchführung von Intensiv-Verlegungsfahrten. Dieser Erlass sieht als Kostenträger bei Verlegungen in der Regel den jeweils Beförderten oder dessen Krankenkasse an. Bevor jedoch die öffentliche Einrichtung Rettungsdienst tätig werde, seien rechtlich vorrangig Verpflichtete zu beanspruchen. Bei Intensiv-Verlegungen sei zu berücksichtigen, dass zwischen dem Patienten und dem Krankenhaus bzw. Arzt ein Vertragsverhältnis bestehe, aus dem sich Sorgfaltspflichten ergäben. Die zu verlegenden Patienten seien aufgrund ihres Zustandes besonders auf die verantwortliche Begleitung aus dem abgebenden Krankenhaus angewiesen.

Demgegenüber machte der Kläger geltend, die Verlegung eines Patienten sei weder Teil der Behandlung des abgebenden, noch derjenigen des aufnehmenden Krankenhauses. Auch sei der Aufwand für ärztliches Begleitpersonal bei der Verlegung in den Budgets der Krankenhäuser bislang nicht berücksichtigt. Allerdings sei nicht ausgeschlossen, dass in Einzelfällen die Krankenhausärzte Patienten aus bestimmten Gründen ohne zusätzliche Vergütung begleiteten. Diese Leistung werde dann jedoch nicht mehr als Teil der Krankenhausbehandlung bzw. als Krankenhausleistung im Sinne des § 2 der Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (BPflV) erbracht.

Unter dem 10. Juni 1999 wandte sich der Kläger mit dem Antrag an die Beklagte, die Beigeladene zu 8) zu verpflichten, ihm die für die notwendige ärztliche Betreuung bei Intensiv-Verlegungstransporten anfallenden Kosten zu vergüten.

Mit Schiedsspruch vom 20. August 1999 wies die Beklagte den Antrag des Klägers zurück. Zur Begründung ihrer Entscheidung führte sie aus, es handele sich bei den Intensiv-Verlegungstransporten nicht um eine Notfallrettung im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 NRettDG, sondern um einen qualifizierten Krankentransport gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 NRettDG. Dieser umfasse regelmäßig nur die Betreuung durch einen Rettungssanitäter, wogegen eine ärztliche Betreuung in der Regel Teil einer ärztlichen Behandlung und der für diese entstehenden Kosten sei. Diese Kosten seien bereits durch den Krankenhauspflegesatz gedeckt, denn die Betreuung sei Teil der Krankenhausbehandlung nach § 2 BPflV. Die Verlegung sei nicht mit der Entlassung aus dem Krankenhaus gleichzusetzen. Dies gelte insbesondere bei der Verlegung von intensivpflichtigen Patienten. Vielmehr werde eine Behandlung nur auf zwei Krankenhäuser aufgeteilt. Hiervon gingen auch die Regelungen des § 14 Abs. 5 BPflV aus.

Am 22. Oktober 1999 hat der Kläger Klage gegen den Schiedsspruch der Beklagten erhoben und zur Begründung ausgeführt: Im Rahmen einer Verlegung werde ein Patient aus dem abgebenden Krankenhaus entlassen und schließe mit dem aufnehmenden Krankenhaus einen neuen Behandlungsvertrag. Der nach der Entlassung des Patienten durchgeführte Krankentransport gehöre nicht mehr zu den Aufgaben des abgebenden Krankenhauses und stelle deshalb keine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 2 BPflV dar. Die Leistungspflicht der Krankenkassen ergebe sich aus § 60 SGB V. Der Kläger hat einen am 1. November 1992 in Kraft getretenen Vertrag zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft (NKG) und der Mehrzahl der Beigeladenen nach § 112 Abs. 2 Nrn. 1, 2, 4 und 5 SGB V (sog. Landesvertrag) zur Gerichtsakte gereicht. In diesem Vertrag finden sich u.a. folgende Regelungen:

§ 3

(7) Eine Verlegung liegt nicht vor, wenn der Patient während des stationären Aufenthalts zur Mitbehandlung in ein anderes Krankenhaus gebracht wird und er an demselben Tag wieder in ersteres zurückkehrt.

§ 10

(2) Wird der Patient entlassen, in ein anderes Krankenhaus verlegt oder verlässt er ohne ärztliche Genehmigung das Krankenhaus, ist der Krankenkasse unverzüglich nach dem Verlassen des Krankenhauses eine Entlassungsanzeige (§ 20) zu senden.

Anlage

II. 4. Entlassungsanzeige des Krankenhauses

Die Entlassungsanzeige soll über die gemeinsamen Daten hinaus mindestens die folgenden Angaben enthalten:

4.5 Entlassungsgrund

-- Behandlung beendet

-- gegen ärztlichen Rat

-- Beurlaubung

-- Verlegung in ein anderes Krankenhaus

-- Tod

-- sonstige Gründe

Der Kläger hat beantragt,

den Schiedsspruch der Beklagten vom 20. August 1999 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihren Schiedsspruch dahingehend zu ändern, dass die Beigeladene zu 8) verpflichtet wird, ihm die Kosten für die notwendige ärztliche Betreuung bei Intensiv-Verlegungstransporten zu vergüten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie auf die Gründe ihres Schiedsspruches verwiesen und weiter vorgetragen: Mit der ärztlichen Betreuung während eines Verlegungstransportes erfülle das abgebende Krankenhaus seine aus dem Behandlungsvertrag folgende ärztliche Sorgfaltspflicht, den Patienten auch während der Überstellung an das aufnehmende Krankenhaus vor vermeidbaren weiteren Gesundheitsrisiken zu bewahren, seinen Gesundheitsstatus unter Kontrolle zu halten und gegebenenfalls die Behandlung auf der Fahrt fortzusetzen.

Mit Urteil vom 25. Januar 2001 hat das Verwaltungsgericht den Schiedsspruch der Beklagten vom 20. August 1999 aufgehoben und diese verpflichtet, auf den Antrag des Klägers vom 10. Juni 1999 zu entscheiden, dass die Beigeladene zu 8) dem Kläger die mit ihm vereinbarte Entgeltpauschale für den Einsatz eines Arztes und den gegebenenfalls erforderlichen Einsatz eines Notarzteinsatzfahrzeugs (NEF) je versorgten Verletzten oder Erkrankten auch dann zu leisten hat, wenn ein Mitglied der Beigeladenen zu 8) von einem Notarzt des Klägers im Zuge eines Intensiv-Verlegungstransports versorgt wird. Zur Begründung seiner Entscheidung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten unterfielen der in § 2 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 NRettDG definierten und vom Kläger sicherzustellenden Notfallrettung alle Notfalltransporte, auch solche des sekundären Bereichs von Krankenhaus zu Krankenhaus. Die Beigeladene zu 8) habe die dabei notwendige ärztliche Versorgung ihrer Mitglieder nach dem Sachleistungsprinzip nach Maßgabe des § 60 Abs. 1 Satz 2 SGB V sicherzustellen. Der Kläger könne mit seinem ihm danach gegen die Beigeladene zu 8) zustehenden Leistungsanspruch für einen Intensiv --Verlegungstransport nur dann wegen des bereits gezahlten Pflegesatzes auf das den Patienten abgebende Krankenhaus als Kostenschuldner verwiesen werden, wenn es sich bei dem Transport um eine sog. Verbringungsfahrt handele, d.h. die Behandlung nach der Verbringung und einem sich anschließenden Rücktransport in dem erstaufnehmenden Krankenhaus fortgeführt werde. Etwas Anderes gelte jedoch bei einer Verlegung eines Patienten in ein anderes Krankenhaus. Hier werde der Patient in dem weiteren Krankenhaus nicht nur vorübergehend im Rahmen einer Drittleistungserbringung behandelt, er scheide vielmehr aus den stationären Behandlungsabläufen und der Gesamtverantwortung des abgebenden Krankenhauses aus. Die Verantwortung gehe vollständig auf das aufnehmende Krankenhaus über. Der Hinweis der Beklagten auf nachwirkende Sorgfaltspflichten des abgebenden Krankenhauses bzw. seiner Ärzte überzeuge nicht. Denn deren Verantwortung ende an der Klinikpforte mit der Übergabe des transportfähigen Patienten an den Notarzt des Klägers zur Durchführung des Intensiv-Verlegungstransports. Anders als im Falle einer Verbringungsfahrt, bei der es um eine von dem Krankenhaus veranlasste Leistung eines Dritten gehe, seien im Falle der Verlegung weder die reinen Transportkosten, noch die Kosten einer notwendigen ärztlichen Betreuung über den Pflegesatz des abgebenden Krankenhauses abgegolten. Da es sich bei dem Intensiv-Verlegungstransport um einen einheitlichen Lebensvorgang handele, sei es nicht sachgerecht, die ärztliche Betreuungsleistung von der reinen Transportleistung zu trennen und kostenrechtlich abweichend zu behandeln, so lange der Transport mit einem Fahrzeug des Rettungsdienstes durchgeführt werde und der Notarzt des Rettungsdienstes und nicht etwa ein Arzt des abgebenden Krankenhauses den Transport begleite. Ein abweichendes Ergebnis ergebe sich auch nicht unter Berücksichtigung Regelungen des § 14 BPflV. Diese gäben für die streitgegenständliche Problematik nichts her.

Auf die Zulassungsanträge der Beklagten und der Beigeladenen zu 8) hat der Senat mit Beschluss vom 10. April 2001 gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO wegen besonderer rechtlicher Schwierigkeiten der Rechtssache die Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts zugelassen.

Die Beklagte trägt zur Begründung vor: Die von dem Verwaltungsgericht vorgenommene Differenzierung zwischen einer Verbringungs- und einer Verlegungsfahrt sei unergiebig. Der betroffene Patient dürfe in jedem Fall erwarten, dass das erstaufnehmende Krankenhaus als Teil seiner mit dem Pflegesatz abgegoltenen Leistung dafür sorge, dass er bis zum Zeitpunkt der Übergabe an das zweitaufnehmende Krankenhaus ärztlich überwacht und betreut werde. Das erstaufnehmende Krankenhaus treffe eine Garantenpflicht, die notwendige ärztliche Betreuung bis zur Aufnahmestation des übernehmenden Krankenhaus lückenlos sicherzustellen. Die von dem Verwaltungsgericht angenommene Parallele zur Entlassung sei deshalb unangebracht, weil der Patient sich mitten in einer laufenden Behandlung befinde. Allenfalls könne man denjenigen Zeitpunkt mit einer Entlassung gleichsetzen, zu dem der Patient in den Verantwortungsbereich des aufnehmenden Krankenhauses integriert werde. Das Verwaltungsgericht sehe es offenbar als vom Pflegesatz mit abgegolten an, wenn ein Arzt des abgebenden Krankenhauses den Transport freiwillig begleite. Richtigerweise könne es jedoch für den Umfang der dem Patienten geschuldeten Betreuungs- und Sorgfaltspflichten keinen Unterschied machen, ob sich in dem abgebenden Krankenhaus ein Arzt finde, der den Verlegungstransport begleite, oder ob hierfür ein externer Arzt herangezogen werden müsse. Schließlich führe die Erwägung des Verwaltungsgerichts, bei dem Intensiv-Verlegungstransport handele es sich um einen einheitlichen Lebensvorgang, nicht weiter. Vielmehr könnten hier wie auch sonst aussonderbare Kosten verschiedenen Schuldnern zugeordnet werden, wenn die Rechtsbeziehungen entsprechend gestaltet seien.

Die Beklagte beantragt,

das angefochtene Urteil zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Beigeladene zu 8) beantragt,

das angefochtene Urteil zu ändern und die Klage abzuweisen.

Sie trägt vor: Bei Intensiv-Verlegungen müssten Ärzte des abgebenden Krankenhauses den Patienten begleiten. Hiervon gehe auch der Erlass des Niedersächsischen Sozialministeriums vom 10. August 1994 aus. Selbst wenn es dem abgebenden Krankenhaus gestattet sein sollte, den Patienten während des Transports einem fremden Notfallarzt zu übergeben, bleibe es als Leistungserbringer im Verhältnis zu dem Patienten und seiner Krankenkasse in der Verantwortung, bis sich der Patient sicher in der Obhut des aufnehmenden Krankenhauses befinde. Der Notarzt erbringe seine Leistung als Erfüllungsgehilfe des abgebenden Krankenhauses und mithin als Dritter im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 BPflV.

Die übrigen Beigeladenen stellen keine Anträge.

Der Kläger beantragt,

die Berufungen zurückzuweisen.

Er verteidigt das Urteil des Verwaltungsgerichts: Zwar müsse sich das abgebende Krankenhaus darüber vergewissern, dass es der Patient in gesicherter Weise verlassen könne. Jedoch sei eine Garantenpflicht, die bis zur Aufnahmestation des aufnehmenden Krankenhauses reiche, eine an den Realitäten vorbeigehende Konstruktion. Sie würde bedeuten, dass jedes Verschulden des Rettungsdienstes zu Lasten des verlegenden Krankenhauses ginge. In der medizinischen Wirklichkeit erscheine eine solche Annahme als völlig sachfremd. Vielmehr gehe mit der Übergabe des zu verlegenden Patienten an den Rettungsdienst die Verantwortlichkeit auf diesen über. Mit der Übergabe an das aufnehmende Krankenhaus werde wiederum der Rettungsdienst von seiner Verantwortlichkeit frei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Klägers und der Beklagten (Beiakten A und B) verwiesen.