Sozialgericht Osnabrück
Urt. v. 13.11.2018, Az.: S 42 KR 516/16

Hilfsmittelversorgung mit einem Rollstuhl und mit einem Rollstuhlzuggerät mit Motorunterstützung

Bibliographie

Gericht
SG Osnabrück
Datum
13.11.2018
Aktenzeichen
S 42 KR 516/16
Entscheidungsform
Urteil
Referenz
WKRS 2018, 71721
Entscheidungsname
[keine Angabe]
ECLI
[keine Angabe]

Tenor:

  1. 1.

    Der Bescheid der Beklagten vom 05.01.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 29.08.2016 wird aufgehoben.

  2. 2.

    Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger mit einem Rollstuhl und einem Rollstuhlzuggerät mit Motorunterstützung gemäß Verordnung vom 29.10.2015 und Kostenvoranschlag vom 12.11.2015 der Firma A. Orthopädie- und Reha-technik zu versorgen.

  3. 3.

    Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Streitig ist die Hilfsmittelversorgung des Klägers mit einem Rollstuhl und mit Rollstuhlzuggerät mit Motorunterstützung. Der Kläger ist 1966 geboren und bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er leidet an eine hereditären spastischen HSP. Bei der HSP handelt es sich um eine langsam fortschreitende Erkrankung, die durch eine spastische Gangstörung charakterisiert ist. Bei komplizierten Verläufen können andere Systeme des Nervensystems zusätzlich betroffen sein. Dies kann sich beispielsweise in anderen Symptomen wie Krampfanfällen, Taubheit, kognitiven Einschränkungen, Gleichgewichtsstörungen, Sehstörungen oder Taubheitsgefühlen äußern. Am 09.11.2015 ging ein Kostenvoranschlag für ein Rollstuhlzuggerät mit Motorunterstützung der Firma Orthopädie- und Rehatechnik Gehrmeyer GmbH mit Zahlbetrag von 9.989,44 EUR bei der Beklagten ein. Grundlage des Kostenvoranschlages war die ärztliche Verordnung der den KIäger behandelnden Ärzte Dres. C. und B. vom 29.10.2015. Zur Begründung der Verordnung führten diese aus, das Rollstuhlzuggerät mit Motorunterstützung diene der Sicherung der Mobilität und einer selbstbestimmten Lebensweise. Mit Schreiben vom 09.11.2015 teilte die Beklagte dem Kläger mit, die Unterlagen seien an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weitergeleitet, der nunmehr prüfen werde, welche Therapie die richtige sei und ob weitere Maßnahmen sinnvoll seien. Mit Post vom gleichen Tage stellte die Beklagte eine Arztanfrage an den behandelnden Facharzt für Allgemeinmedizin und Sportmedizin Dr. C. zur Frage der Erforderlichkeit des begehrten Hilfsmittels. Der Arzt führte in seiner Antwort vom 12.11.2015 aus, der schon vorhandene Rollstuhl sei von der Statik her nicht für ein Zuggerät mit Motorunterstützung geeignet. Medizinisch befürworte er das Zuggerät mit Motorunterstützung, damit der Kläger selbständig am sozialen Leben teilnehmen könne und die noch vorhandene Lebensqualität beibehalte. Sonst könnten eventuelle psychische Komponenten das bisherige Krankheitsbild negativ beeinflussen. Leider bestehe mittlerweile seit Monaten auch ein Schulter-Arm-Syndrom rechts, welches die Verordnung eines Zuggerätes mit Motorunterstützung notwendig mache. Mit Schreiben vom 17.11.2015 beauftragte die Beklagte nunmehr den MDK unter Einreichung der bislang eingegangenen Unterlagen mit der Prüfung der Erforderlichkeit des begehrten Rollstuhlzuggerätes. Mit Schreiben vom 10.12.2015 (dem Kläger nach seinem Vortrag nicht zugegangen) teilte sie dem Kläger mit, das Gutachten des MDK liege noch nicht vor, weswegen eine Kostenübernahme nicht möglich sei. Sobald eine Stellungnahme des MDK vorliege, würde der Antrag unaufgefordert erneut geprüft werden. Ausweislich Bl. 19 der Verwaltungsakte erstellte der MDK am 10.12.2015 ein sozialmedizinisches Gutachten, ausweislich dessen das begehrte Hilfsmittel weder erforderlich sei, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, noch um einer Behinderung vorzubeugen oder diese auszugleichen. Betroffen sei hier allein der sogenannte mittelbare Behinderungsausgleich, weswegen allein ein Basisausgleich bezüglich der Behinderung zu erfolgen habe. Eine wirtschaftlichere Versorgung sei entweder durch einen elektrisch unterstützten Greifreifenantrieb (Restkraftverstärker) oder auch - soweit die Verkehrseignung bei dem Patienten vorliege - die Versorgung mit einem Elektrorollstuhl. Mit Bescheid vom 05.01.2016 lehnte die Beklagte die Versorgung mit dem Rollstuhlzuggerät mit der Begründung ab, diese übersteige das Maß des medizinisch Notwendigen. Hiergegen legte der Kläger mit am 13.01.2016 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben Widerspruch ein, zu dessen Begründung er im Wesentlichen ausführte, er benötige einen neuen Rollstuhl, da der vorhandene nicht stabil genug sei. Der verordnete Speedy Vamos biete verschiedene Vorteile. Insbesondere sei die Gesamtlänge des Rollstuhls reduziert und gestatte die Nutzung enger Räume wie z. B. Fahrstühle oder öffentliche, nicht behindertengerechte Toiletten. Es könne auch unbefestigter Untergrund wie Rasen und Schotter befahren werden. Durch das an den Rollstuhl zu koppelnde sogenannte Speedy Versatio, dem mechanischen Rollstuhlzuggerät mit Motorunterstützung würden die Lenkräder des Rollstuhls angehoben, was zu einer Reduzierung des Rollwiderstandes um 80 % führe. Hierdurch würden auch Unebenheiten im Boden gedämpft, was zu einer Reduzierung der Spastiken führe. Allein durch die hiermit individuell einstellbare Motorunterstützung sei es dem Kläger wieder möglich, den Nahbereich selbständig zu erreichen. Ein Elektrorollstuhl biete zwar die nötige Unterstützung, zwinge ihn aber gleichzeitig in die vollkommene Bewegungslosigkeit. Die Wahrnehmung des Grundbedürfnisses der Fortbewegung wäre damit nur unter Inkaufnahme gesundheitlicher Einschränkungen und verbunden mit der Gefahr einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes möglich, was dem Kläger nicht zuzumuten sei. Nicht zuletzt sei die Genehmigungsfiktion eingetreten. Die Beklagte beauftragte sodann erneut den MDK mit einer Stellungnahme. Dieser teilte mit sozialmedizinischer Stellungnahme vom 23.02.2016 mit, eine abschließende medizinische Beurteilung sei aufgrund der vorliegenden Angaben und Unterlagen nicht möglich. Es würden verschiedene Unterlagen beizubringen sein bzw. Fragen zu beantworten. Wegen des weiteren Inhalts wird insoweit auf die Verwaltungsakte verwiesen. Diese Stellungnahme leitete die Beklagte mit Schreiben vom 10.03.2016 an den behandelnden Arzt Dr. C. weiter mit der Bitte um Beantwortung der dort aufgeführten Fragen. Dieser äußerte sich mit Schreiben vom 19.03.2016, woraufhin der MDK eine erneute Stellungnahme mit Schreiben vom 20.04.2016 abgab. Dort sprach sich der MDK wie bereits im Vorgutachten dafür aus, einen sogenannten Restkraftverstärker oder auch einen Elektrorollstuhl anstelle des begehrten Rollstuhlzuggerätes mit Motorunterstützung zu bewilligen. Den sodann aufrechterhaltenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 29.08.2016 zurück und verwies zur Begründung des Widerspruchsbescheides im Wesentlichen auf die Ausführungen des MDK. Der Antrag vom 09.11.2015 sei fristgerecht mit Bescheid vom 10.12.2016 beschieden worden, weswegen die Frist des § 13 Abs. 3 a SGB V eingehalten worden sein. Hiergegen hat der Kläger am 19.09.2016 Klage erhoben, zu deren Begründung er im Wesentlichen vorträgt, ein Anspruch ergebe sich bereits aus § 13 Abs. 3 a SGB V. Der Ablehnungsbescheid vom 10.12.2015 sei dem Kläger nicht zugegangen. Er habe allein einen Bescheid vom 05.01.2016 erhalten, somit nahezu zwei Monate Antragseingang. Es sei auch nicht entsprechend den Anforderungen des § 13 Abs. 3 a SGB V über die Gründe für ein Fristversäumnis informiert worden. Überdies ergebe sich ein Anspruch auch aus § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, da es sich bei dem begehrten Hilfsmittel um ein im vorliegenden Einzelfall erforderliches Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich handele. Denn mit der vorhandenen Rollstuhlversorgung könne der Kläger angesichts seiner bestehenden gesundheitlichen Einschränkungen sich nicht mehr die Wege des Nahbereiches selbst erschließen. Vor dem Hintergrund, dass er u.a. auch an einem Schulter-Arm-Syndrom leide, reiche der vorhandene Greifreifenrollstuhl nicht mehr aus. Mit dem begehrten Rollstuhlzuggerät mit Motorkraftunterstützung ergebe sich indessen eine deutlich ergonomischere Bewegung, die zumal zusätzlich gesundheitsfördernd für den Kläger sei.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 05.01.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 29.08.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger mit einem Rollstuhl und einem Rollstuhlzuggerät mit Motorunterstützung entsprechend dem Kostenvoranschlag vom 12.11.2015 der Fa. A. Orthopädie- und Rehatechnik GmbH zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist zur Begründung auf die angefochtenen Bescheide sowie die Gutachten des MDK. Hinsichtlich der Frist des § 13 Abs. 3 SGB V führt sie an, es komme auf den Zeitpunkt der Entscheidung und nicht auf den Zeitpunkt der Bekanntgabe an. Die Frist sei da eingehalten und die Genehmigungsfiktion nicht eingetreten. Der Kläger habe überdies die ihm angebotenen Alternativ-Versorgungen in Form eines Restkraftverstärkers oder eines Elektro-Rollstuhls abgelehnt. Das Gericht hat einen Befundbericht von Dr. C. eingeholt, hinsichtlich dessen Ergebnis auf die Gerichtsakte verwiesen wird. Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie auf die von der Beklagten beigezogene Verwaltungsakte verwiesen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig und begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 05.01.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 29.08.2016 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Er hat einen Anspruch auf Versorgung mit einem Rollstuhl und einem Rollstuhlzuggerät mit Motorunterstützung gem. Verordnung vom 29.1.2015 und Kostenvoranschlag vom 12.11.2015 der Firma A. Orthopädie- und Rehatechnik GmbH. Die Kammer kann dahinstehen lassen, ob sich ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel angesichts der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 15.03.2018, Az.: B 3 KR 18/27 R) überhaupt aus § 13 Abs. 3a SGB V angesichts der dortigen Regelung des Satzes 9 ergeben kann. Denn zumindest besteht ein unmittelbarer Anspruch aus Gewährung des Hilfsmittels als Sachleistung aus § 33 SGB V. Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Damit besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen (vergleiche Bundessozialgericht, Urteil vom 30.9.2015, Aktenzeichen B 3 KR 14/14 R mit weiteren Nachweisen). Nicht entscheidend für den Versorgungsanspruch ist, ob das begehrte Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V) gelistet ist, denn es handelt sich bei diesem Verzeichnis nicht um eine abschließende Regelung im Sinne einer Positivliste (vergleiche Bundessozialgericht am angegebenen Ort sowie Bundessozialgericht, Urteil vom 8.7.2015, Aktenzeichen B 3 KR 5/14 R). Der Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel gegen die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) setzt darüber hinaus das Vorliegen der Voraussetzungen einer der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB 5 sowie in § 31 Abs. 1 SGB 9 teleologisch differenzierten Versorgungsvarianten voraus; d.h., das Hilfsmittel muss der Vorbeugung einer drohenden Behinderung, der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung oder dem Ausgleich einer Behinderung dienen. In Betracht kommt hier nur ein Behinderungsausgleich. Bei dem Behinderungsausgleich ist zwischen dem unmittelbaren und mittelbaren Behinderungsausgleich zu differenzieren (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, vgl. etwa Urteil vom 10.03.2011, Aktenzeichen B 3 KR 9/10 R). Der unmittelbare Behinderungsausgleich bezweckt den Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktionen selbst und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Standes des medizinischen und technischen Fortschritts. Der mittelbare Behinderungsausgleich dagegen betrifft den Ausgleich der direkten und indirekten Folgen einer Behinderung. Beim unmittelbaren Behinderungsausgleich ist die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel des vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet. Es gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Es kann auch die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiter entwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der erreichte Versorgungsstandort sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen erreicht ist. Beim mittelbaren Behinderungsausgleich hingegen kann ein Hilfsmittel zum Ausgleich von direkten oder indirekten Folgen der Behinderung beansprucht werden, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (Pflugmacher in Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Auflage, 2016, § 33, Rz. 11 unter Hinweis auf BSG). Nach der ständigen Rechtsprechung gehören zu diesen allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Liegen, Sitzen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (a.a.O.). Als Grundbedürfnis des täglichen Lebens ist in Bezug auf die Bewegungsmöglichkeiten die Erschließung des Nahbereichs der Wohnung von Versicherten anerkannt, nicht aber das darüber hinausgehende Interesse an Fortbewegung oder an der Erweiterung des Aktionsraumes (BSG, Urteil vom 15.03.2018, Az.: B 3 KR 4/16 R). Maßgebend für den von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) insoweit zu gewährenden Behinderungsausgleich ist der Bewegungsradius, den ein nicht behinderter Mensch üblicherweise noch zu Fuß erreicht (BSG, a.a.O., m.w.N.). Nach den die Kammer überzeugenden Ausführungen des behandelnden Arztes sowie der persönlichen Ausführungen des Klägers im Termin zur mündlichen Verhandlung ist der Kläger erheblich in seiner Mobilität, insbesondere in seinem Gehvermögen eingeschränkt. Er kann nur einige Schritte mit Gehstock und Rollator eigenständig gehen. Der vorhandene Rollstuhl, in dem den wesentlichen Teil des Tages sitzend verbringen muss, ist ein Greifreifenrollstuhl. Zwar kann sich der Kläger im Nahbereich grundsätzlich mit einem -korrekt angepassten - Rollstuhl fortbewegen. Wegen der deutlichen Kraftreduzierung des Klägers in den Händen besteht jedoch derzeit eine deutliche Limitierung der eigenständigen Fortbewegung. Auch ein Restkraftverstärker würde hier zur Überzeugung der Kammer keinen hinreichenden Behinderungsausgleich schaffen: Denn durch diesen würde die Problematik der Kraftreduzierung der Hände nur bedingt und die bestehende gesundheitliche Problematik des Schulter-Arm-Syndroms gar nicht berücksichtigt. Der Verweis der Beklagten auf einen Elektrorollstuhl ist im Einzelfall des Klägers ebenfalls nicht zielführend: Denn Ärzte und er Kläger führen übereinstimmend aus, dass durch das häufige und stetige Sitzen die Muskulatur zunehmend atrophieren würde. Es ist für die Kammer nachvollziehbar, dass ein Rollstuhl mit Rollstuhlzuggerät, der -allein im Bereich der unteren Extremitäten- lediglich passiv wirkt, einen gegenteiligen Effekt hätte. Dem Kläger bleibt mit einem Rollstuhl mit Rollstuhlzuggerät daher die Möglichkeit der aktiven Mitwirkung am Erhalt seiner Mobilität, was auch Ziel der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 1 SGB V ist. Die Wahrnehmung eines Grundbedürfnisses unter Inkaufnahme gesundheitlicher Einschränkungen und verbunden mit der Gefahr einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes ist nicht zumutbar (vgl. Landessozialgericht für das Saarland Urteil vom 21.10.2015, Az.: L 2 KR 92/14 unter Hinweis auf BSG B 3 KR 7/10 R). Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.

Rechtsmittelbelehrung: Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Georg-Wilhelm-Str. 1, 29223 Celle, oder bei der Zweigstelle des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen, Am Wall 198, 28195 Bremen schriftlich oder in elektronischer Form oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und - von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist oder - von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird. Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können weitere Informationen über die Rechtsgrundlagen, Bearbeitungsvoraussetzungen und das Verfahren des elektronischen Rechtsverkehrs abgerufen werden.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Monatsfrist bei dem Sozialgericht Osnabrück, Hakenstraße 15, 49074 Osnabrück, schriftlich oder in elektronischer Form oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss innerhalb der Monatsfrist bei einem der vorgenannten Gerichte eingehen. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung der Berufung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Auf Antrag kann vom Sozialgericht durch Beschluss die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen werden, wenn der Gegner schriftlich zustimmt. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Osnabrück, Hakenstraße 15, 49074 Osnabrück, schriftlich oder in elektronischer Form zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Der Berufungsschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden. Dies gilt nicht bei Einlegung der Berufung in elektronischer Form.

Erfolgt die Zustellung im Ausland, so gilt anstelle aller genannten Monatsfristen eine Frist von drei Monaten.

Hinweis:

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