Die Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.

Die Anfechtungsklage, mit der sich die Klägerin gegen die von dem Beklagten erteilte Genehmigung des von der Schiedsstelle festgesetzten Budgets für das Jahr 1997 und die von den Beteiligten auf dieser Grundlage errechneten Pflegesätze wendet, ist zulässig.

Die Genehmigung vereinbarter oder festgesetzter Pflegesätze im Sinne der §§ 18 Abs. 1 Satz 1, 2 Nr. 4 KHG, 17 Abs. 1 BPflV durch die zuständige Landesbehörde nach §§ 18 Abs. 5 KHG, 20 BPflV stellt - anders als ein Festsetzungsbeschluss der Schiedsstelle nach §§ 18 Abs. 4 KHG, 19 BPflV, der ein bloßer interner Mitwirkungsakt ohne Rechtswirkung nach außen ist (BVerwG, Urt. v. 23.11.1993 - 3 C 47.91 -, Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 3) - einen Verwaltungsakt dar, gegen den nach der ausdrücklichen Regelung des § 18 Abs. 5 Satz 2 KHG der Verwaltungsrechtsweg gegeben ist. Der Durchführung eines Vorverfahrens bedurfte es gemäß § 68 Abs. 1 Satz 2 VwGO i.V.m. § 18 Abs. 5 Satz 3 KHG bzw. § 68 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 VwGO nicht.

An der nach § 42 Abs. 2 VwGO erforderlichen Klagebefugnis fehlt es der Klägerin nicht deshalb, weil diese unter dem 11.3.1998 mit den Beigeladenen eine ergänzende Vereinbarung über die auf der Grundlage des Schiedsstellenbeschlusses vom 17.12.1997 errechneten Pflegesätze geschlossen und eine LKA abgestimmt hat, die sodann neben dem Schiedsstellenbeschluss vom 17.12.1997 Gegenstand der von dem Beklagten erteilten Genehmigung geworden sind. Die Klägerin hat hierdurch keine einvernehmliche Pflegesatzvereinbarung nach §§ 18 Abs. 1 KHG, 17 Abs. 1 BPflV mit den Beigeladenen geschlossen, die einer Klagebefugnis gegen den Genehmigungsbescheid entgegenstehen würde (dazu allgemein: Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Band 1, Stand: Juni 2000, § 18 KHG, Anm. VI, 4.1; ähnlich Quaas/Trefz, Das Krankenhaus 2000, 611, 617: Es fehle in einem solchen Fall das allgemeine Rechtsschutzbedürfnis). Zwar bindet eine Schiedsstellenfestsetzung die Pflegesatzparteien grundsätzlich nicht. Diesen bleibt es auch nach Ergehen eines Schiedsstellenbeschlusses unbenommen, eine anderweitige Vereinbarung zu treffen oder die Schiedsstelle nochmals anzurufen (BVerwG, Urt. v. 23.11.1993, a.a.O.; Dietz/ Bofinger, a.a.O., § 18 KHG, Anm. IV, 1; V 4; VI 3). Hier wollten die Beteiligten jedoch ersichtlich lediglich dem bereits im Antrag der Klägerin auf Einleitung des Schiedsstellenverfahrens gemachten Vorbehalt zur Errechnung der jeweiligen Pflegesätze aufgrund des festgesetzten Budgets durch die Beteiligten bzw. der in dem Beschluss der Schiedsstelle enthaltenen Auflage zur Abstimmung einer der Festsetzung entsprechenden LKA nachkommen. In Rede stand mithin nur noch eine rechnerische Umsetzung der von der Schiedsstelle getroffenen Grundentscheidung, gegen die die Klägerin nach § 5 der ergänzenden Vereinbarung vom 11.3.1998 ihren rechtlichen Vorbehalt ausdrücklich aufrechterhalten hat (vgl. zum Festsetzungscharakter in derartigen Konstellationen: Dietz/Bofinger, a.a.O., § 19 BPflV, Anm. 7.2). Der Umstand, dass der Schiedsstellenbeschluss vom 17.12.1997 und die von den Beteiligten abgestimmte, zum Gegenstand der Genehmigung des Beklagten gewordene Berechnung nur hinsichtlich der pflegesatzfähigen Kosten (44.736.483,-- DM), nicht aber im Hinblick auf das ausgeworfene Budget (39.370.419,-- DM gegenüber 39.904.615,-- DM) übereinstimmen, führt zu keiner anderen Einschätzung. Die Differenz beruht allein darauf, dass die Beteiligten bei der rechnerischen Umsetzung des Schiedsstellenbeschlusses einen geringeren Abzug für Fallpauschalen und Sonderentgelte nach § 11 BPflV in Ansatz gebracht haben, und rechtfertigt nicht die Annahme einer einvernehmlichen Pflegesatzvereinbarung.

Die Klage ist jedoch, wie das Verwaltungsgericht im Ergebnis zu Recht festgestellt hat, unbegründet. Die angefochtenen Genehmigungsbescheide des Beklagten sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO.

Rechtsgrundlage der von dem Beklagten erteilten Genehmigung sind die §§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG, 20 BPflV. Nach der erstgenannten Vorschrift sind die vereinbarten oder - wie hier - von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde zu genehmigen, wenn sie den Vorschriften des KHG und sonstigem Recht entsprechen. Nach gefestigter Rechtsprechung handelt es sich bei der Genehmigung um einen Akt der gebundenen Verwaltung, der sich ausschließlich auf eine Rechtskontrolle erstreckt und der Genehmigungsbehörde nur die Alternative zubilligt, die Pflegesatzvereinbarung oder -festsetzung, sofern diese dem geltenden Recht entspricht, zu genehmigen oder die Genehmigung wegen Rechtsverstoßes zu versagen. Den Rahmen für die Genehmigungsentscheidung bestimmen demnach die antragstellenden Pflegesatzparteien. Die von ihnen vorgelegte Vereinbarung oder Schiedsstellenentscheidung ist das Genehmigungssubstrat, das die Behörde von sich aus nicht verändern oder einer bloßen Teilgenehmigung zuführen kann (BVerwG, Urt. v. 21.1.1993 - 3 C 66.90 -, BVerwGE 91, 363, 366 ff.; Urt. v. 22.6.1995 - 3 C 34.93 -, Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 5; OVG Weimar, Urt. v. 14.10.1997 - 2 KO 36/97 -). Denselben Beschränkungen unterliegt im Verwaltungsprozess das Gericht (Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzverordnung, 4. Aufl. 1998, S. 382; Dietz/Bofinger, a.a.O., § 18 KHG, Anm. VI, 7.2).

Hiernach sind die von dem Beklagten erteilten Genehmigungsbescheide nicht zu beanstanden. Die Schiedsstelle hat die Kosten für die Einrichtung der stroke unit in der O. Klinik der Klägerin, deren Berücksichtigungsfähigkeit im Budget nach dem Vortrag der Klägerin allein noch im Streit ist, in ihrer Festsetzungsentscheidung zu Recht außer acht gelassen.

Die zentrale gesetzliche Vorschrift für die Bemessung des Budgets und der Pflegesätze ist § 17 Abs. 1 KHG. Nach § 17 Abs. 1 Satz 3 KHG müssen die Pflegesätze medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen. Der derart begründete Anspruch des Krankenhauses auf ein leistungsgerechtes Budget steht in einem Spannungsverhältnis zu der Vorgabe des § 17 Abs. 1 Satz 4 KHG, wonach der Grundsatz der Beitragsstabilität im Sinne des § 141 Abs. 2 SGB V zu beachten und dabei die zur Erfüllung des Versorgungsauftrages ausreichenden und zweckmäßigen Leistungen, die Pflegesätze und Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser und die Empfehlungen nach § 19 KHG angemessen zu berücksichtigen sind. Die gesetzlichen Grundsätze für die Pflegesatz- und Budgetbemessung werden in §§ 2 ff. BPflV konkretisiert. Insbesondere ergibt sich der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses, wie die O. Klinik der Klägerin eines ist, gemäß § 4 Nr. 1 BPflV aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG sowie ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V.

Über eine bloße Konkretisierung hinaus ist in der BPflV geregelt, wie das in § 17 Abs. 1 KHG angelegte Spannungsverhältnis zwischen dem Anspruch des Krankenhauses auf ein leistungsgerechtes Budget einerseits und dem Grundsatz der Beitragsstabilität andererseits aufgelöst werden soll. Gemäß § 3 Abs. 1 Satz 5 BPflV ist der Grundsatz der Beitragsstabilität nach den Vorgaben des § 6 BPflV zu beachten. In § 6 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 1 BPflV wird die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen je Mitglied (§ 267 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) als Obergrenze für kostenorientierte Erhöhungen des Budgets festgelegt, die nur in den in § 6 Abs. 3 Satz 1 Nrn. 1-3 BPflV genannten Ausnahmefällen von medizinischen Leistungsveränderungen oder Rationalisierungsinvestitionen durchbrochen werden darf und mithin grundsätzlich zu einer dauerhaften "Deckelung" des Budgets führt. § 6 BPflV ist in seiner hier einschlägigen Fassung in verfassungsrechtlich zulässiger Weise (in diesem Sinne für die vergleichbare Problematik des § 4 BPflV 1992: BVerwG, Urt. v. 26.10.1995 - 3 C 11.94 -, BVerwGE 99, 362, 364; Urt. v. 11.11.1999 - 3 C 19/99 -, NJW 2000, 1807 ff.; st. Rspr. d. erk. Senats, vgl. nur: Urt. v. 26.11.1998 - 11 L 1500/96, 11 L 1078/96 u. 11 L 2111/96 -) durch Art. 11 Nr. 2 des 2. GKV-NOG vom Bundesgesetzgeber in die BPflV eingefügt worden, hat damit formellen Gesetzesrang und geht in seinem Regelungsbereich als speziellere Vorschrift dem § 17 Abs. 1 KHG vor (Dietz/Bofinger, a.a.O., § 17 KHG, Anm. I, 7.7; § 3 BPflV, Anm. III, 4.4; Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 200).

Nach diesen Maßstäben ist ausweislich der in den beigezogenen Verwaltungsvorgängen befindlichen, insoweit zwischen den Beteiligten unstreitigen Berechnungen eine budgetmäßige Berücksichtigung der von der Klägerin geltend gemachten Kosten für die Einrichtung ihrer stroke unit ohne Überschreitung der Veränderungsrate, die sich für das in Rede stehende Jahr 1997 aus den Übergangsvorschriften des § 28 BPflV ergibt, nicht möglich.

Die Klägerin kann eine Einstellung dieser Kosten in das Budget nicht aufgrund einer der in § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV enthaltenen Ausnahmeregelungen beanspruchen. Die Klägerin beruft sich selbst nicht darauf, dass die Einrichtung der stroke unit zu einer Steigerung der Fallzahlen (§ 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1, 2. Alt. BPflV) bzw. zur Schaffung zusätzlicher Kapazitäten für medizinische Leistungen (§ 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 BPflV) geführt hätte oder eine Rationalisierungsinvestition (§ 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 BPflV) darstellte. Aber auch die Voraussetzungen der Ausnahmevorschrift des § 6 Abs. 3 Satz 1, 1. Alt. BPflV, deren Anwendung die Klägerin verlangt, liegen nicht vor. Die Einrichtung der stroke unit stellt bereits deshalb keine Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur dar, die eine Überschreitung der Veränderungsrate erforderlich machen würde, weil die Klägerin diese Einheit ohne die im konkreten Fall gebotene vorherige Abstimmung mit den Kassenverbänden des § 109 Abs. 1 SGB V oder den Sozialleistungsträgern nach § 18 Abs. 2 KHG aufgebaut hat. Dies hat die Schiedsstelle in ihrem Beschluss vom 17.12.1997 zu Recht festgestellt. Auf die Höhe der geltend gemachten Mehrkosten im Einzelnen kommt es daher nicht an.

Zwar können die Veränderungen in der Behandlung von Schlaganfallpatienten, die sich durch den Betrieb der stroke unit ergeben haben, isoliert betrachtet mit dem Verwaltungsgericht durchaus als solche bewertet werden, die die medizinische Leistungsstruktur des Krankenhauses der Klägerin betreffen. Die Klägerin hat nachvollziehbar beschrieben, dass die Qualität von Diagnostik, Therapie und Prävention wesentlich gesteigert werden konnte. Allein hierdurch wird jedoch der Ausnahmetatbestand des § 6 Abs. 3 Satz 1, 1. Alt. BPflV nicht erfüllt. Denn bereits der in dieser speziellen Vorschrift enthaltene unbestimmte und vieldeutige Begriff der medizinischen Leistungsstruktur (Dietz/Bofinger, a.a.O., § 6 BPflV, Anm. IV, 5.) verweist implizit zurück auf die allgemeinen Prinzipien der Pflegesatzbemessung, insbesondere den Versorgungsauftrag des Krankenhauses und eine im Hinblick darauf gegebene Notwendigkeit der Strukturveränderung bzw. der konkreten medizinischen Versorgung (Dietz/Bofinger, a.a.O., § 6 BPflV, Anm. IV, 5.; Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 215). Dass das Krankenhaus keinen Anspruch auf eine generelle Finanzierung der Ausnahmetatbestände außerhalb der durch die spezielle Vorschrift des § 6 BPflV festgelegten Budgetobergrenze hat, sondern insoweit wiederum die allgemeinen Grundsätze des Pflegesatzrechts gelten, ergibt sich, wovon auch das Verwaltungsgericht ausgeht, überdies aus dem für alle Ausnahmefälle des § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV geltenden Tatbestandsmerkmal der Erforderlichkeit (Dietz/Bofinger, a.a.O., § 6 BPflV, Anm. IV, 4.; Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 215; vergleichbar zu § 4 Abs. 3 Nr. 2 BPflV 1992: BVerwG, Urt. v. 11.11.1999, a.a.O.). Eine Anwendung dieser Grundsätze auf das Finanzierungsbegehren der Klägerin ergibt, dass zwar der Betrieb einer stroke unit grundsätzlich innerhalb des abstrakten Versorgungsauftrags der O. Klinik der Klägerin liegt, jedoch im konkreten Fall den Erfordernissen einer wirtschaftlichen Betriebsführung widerspricht und den allgemeinen Grundsatz der Beitragsstabilität nicht hinreichend beachtet.

Der Senat teilt nicht die Einschätzung des Verwaltungsgerichts, bei der stroke unit handele es sich um eine Funktionseinheit im Sinne des § 3 Abs. 3 Nds. KHG, die mangels Ausweisung im Krankenhausplan einerseits und eines plankonkretisierenden Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V andererseits nicht vom Versorgungsauftrag der O. Klinik der Klägerin umfasst sei. Mit dem Begriff der Funktionseinheit werden, wie die Klägerin und der Beklagte zutreffend und insoweit übereinstimmend vortragen, in der Praxis der niedersächsischen Krankenhausplanung nur die nicht bettenführenden Einheiten eines Krankenhauses erfasst (vgl. dazu: Niedersächsischer Krankenhausplan, mit Stand vom 1.1.1997 und vom 1.1.1999, jew. Nr. 3.1, S. 9 ff.: Unterscheidung von geförderten Planbetten und Funktionseinheiten, jeweils gegliedert nach Fachrichtungen bzw. Gebieten). Diese Praxis hält sich in dem durch §§ 6 KHG, 3 Nds.KHG vorgegebenen weiten Rahmen (Dietz/ Bofinger, a.a.O., § 6 KHG, Anm. 6; zum notwendigen Inhalt des Krankenhausplans nach der restriktiveren Fassung des KHG 1982: BVerwG, Urt. v. 25.7.1985 -3 C 25.84- und Urt. v. 14.11.1985 -3 C 41.84-, Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 7 und 8). Zu den nicht bettenführenden Einheiten kann die streitige stroke unit schon deshalb nicht zählen, weil sie vier - der Fachrichtung Neurologie zugeordnete - Planbetten umfasst. Der von der Klägerin im verwaltungsgerichtlichen Verfahren zunächst betonte, dann aber wieder relativierte Umstand, dass die stroke unit der neurologischen und neurochirurgischen Abteilung als Sondereinheit vorgeschaltet sei, bezieht sich ersichtlich allein auf die tatsächlichen Behandlungsabläufe. Die krankenhausplanungsrechtliche Bedeutung, die das Verwaltungsgericht hieran knüpft, geht erheblich zu weit. Vielmehr wird der Versorgungsauftrag der O. Klinik der Klägerin in dem hier interessierenden Bereich lediglich durch die Ausweisung von 63 Planbetten des Gebiets Neurologie im Krankenhausplan umrissen. In den derart weit gesteckten Grenzen lässt sich dann - gleich einer nicht abzusehenden Anzahl weiterer Krankenhausleistungen - auch der Betrieb der stroke unit in den Versorgungsauftrag einordnen.

Die Ansicht der Klägerin, sie habe wegen dieser Konformität ohne Weiteres - insbesondere ohne vorherige Abstimmung mit den Kassenverbänden oder den Sozialleistungsträgern - Anspruch auf Ersatz ihrer durch die stroke unit verursachten Kosten, greift zu kurz. Zwar kann aus §§ 1 Abs. 1, 4 Nr. 2, 17 Abs. 1 Satz 3 KHG der grundsätzliche Anspruch eines Krankenhauses auf eine angemessene Vergütung der Leistungen, die es seinem Versorgungsauftrag entsprechend erbringt, abgeleitet werden (Dietz/Bofinger, a.a.O., § 17 KHG, Anm. I, 11.; § 3 BPflV, Anm. III, 4.3; Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 176 f., 183 f.; Quaas, MedR 1995, 54, 56 f.). Auch ist das Betreiben eines Krankenhauses als Beruf anzusehen und mithin durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützt (BVerfG, Beschl. v. 12.6.1990 - 1 BvR 355/96 -, BVerfGE 82, 209, 223; Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 177), so dass jedenfalls ein gesetzlicher Zwang, der Allgemeinheit über mehrere Jahre Leistungen zu einem Preis anzubieten, der notwendige und unaufschiebbare Kosten in erheblichem Umfang nicht deckt, im Hinblick auf die Garantie der Berufsfreiheit erheblichen verfassungsrechtlichen Bedenken begegnet (BVerwG, Urt. v. 26.10.1995, a.a.O., 368; für einen zusätzlichen Schutz durch Art. 14 GG: Dietz/Bofinger, a.a.O., § 3 BPflV, Anm. III, 4.2; Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 177; Genzel, MedR 1997, 479, 480). Schließlich wird im Sinne der von der Klägerin vertretenen Rechtsposition geltend gemacht, dass der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses modifizierenden oder konkretisierenden Vereinbarungen nur in Gestalt von Verträgen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V zwischen dem Krankenhausträger und den Kassenverbänden des § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V zugänglich sei, hingegen die Vertragsparteien des § 18 Abs. 2 KHG keine Vereinbarungen über den Umfang des Versorgungsauftrages schließen dürften. Zur Begründung hierfür wird darauf verwiesen, dass der Regierungsentwurf der BPflV in einer Nummer 5 des ersten Absatzes und in einem zweiten Absatz ergänzende Vereinbarungen der Vertragsparteien des Pflegesatzverfahrens über die Leistungsstrukturen und deren Entwicklung zugelassen habe, diese Regelungen aber ersatzlos gestrichen worden seien, nachdem sich der Bundesrat (BR-DS 381/94) gegen sie im wesentlichen mit der Erwägung ausgesprochen habe, dass eine - neben dem Krankenhausplan und den Verträgen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V - dritte Ebene der Leistungsplanung zu einer Aushöhlung der staatlichen Krankenhausplanung führen würde. Auch eine Abrede der Pflegesatzparteien nach § 17 Abs. 6 BPflV dürfe deshalb nur der Klärung von wesentlichen Fragen des Versorgungsauftrages im Sinne einer Feststellung, nicht aber dessen Einengung dienen (Dietz/ Bofinger, a.a.O., § 18 KHG, Anm. II, 5.; § 4 BPflV, Anm. 5.; § 17 BPflV, Anm. VI, 1.; insoweit übereinstimmend auch die Ausführungen des Verwaltungsgerichts; differenzierter: Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 184 f.; Quaas, MedR 1995, 54, 57 f.).

Demgegenüber ist darauf hinzuweisen, dass der Anspruch des Krankenhausträgers auf ein leistungsgerechtes Budget - wie bereits dargelegt - schon durch die in § 6 Abs. 1 und 3 BPflV festgelegte Budgetobergrenze eine Einschränkung erfahren hat, die in ihren Auswirkungen erheblich weiter geht, als dies im Hinblick auf eine im Einzelfall erforderliche Abstimmung von Leistungsausweitungen des Krankenhauses mit den Sozialleistungsträgern des § 18 Abs. 2 KHG der Fall ist. Weiterhin ist nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zur Vereinbarkeit von Maßnahmen des Krankenhausfinanzierungsrechts mit Art. 12 Abs.1 GG die bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhauspflege als unverzichtbarer Teil des besonders wichtigen Gemeinschaftsguts der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung einzustufen; dabei hat auch der soziale Aspekt der Kostenbelastung im Gesundheitswesen erhebliches Gewicht (BVerfG, Beschl. v. 12.6.1990, a.a.O., S. 230; Beschl. v. 26.6.1997 - 1 BvR 1190/93 -; vgl. auch: BVerfG, Beschl. v. 14.5.1985 - 1 BvR 449, 523, 700, 728/82 -, BVerfGE 70,1,29).

Dem derart angesprochenen Erfordernis der Wirtschaftlichkeit und Beitragsgerechtigkeit kann allein durch einen Verweis auf den Versorgungsauftrag des Krankenhauses nach Maßgabe der spärlichen Angaben im Landeskrankenhausplan nicht Rechnung getragen werden. Diesem Plan, der sich sogar einer Zuordnung der Krankenhäuser zu bestimmten Versorgungsstufen enthält, lassen sich keine Hinweise auf die Leistungsstruktur und die Versorgungskapazitäten entnehmen, die einen Rückschluss auf die Angemessenheit eines geforderten Leistungsentgelts erlaubten (vgl. Quaas, MedR 1995, 54, 58). Beleg für das deshalb bestehende Bedürfnis nach vertraglicher Konkretisierung des Versorgungsauftrages gerade im Hinblick auf die Einrichtung von stroke units ist Art. 7 § 1 Abs. 3 Satz 2 GKV-SolG, der sicherstellt, dass in den erlösbegrenzenden Gesamtbetrag für das Jahr 1999 auch die Folgekosten der - in den Vorjahren geschlossenen - ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB Vüber die Zulassung von besonderen Einheiten zur Behandlung von Schlaganfallpatienten eingerechnet werden. Im Falle der O. Klinik der Klägerin haben die Verbände der gesetzlichen Krankenkassen in N. in dem von der Klägerin genannten Schreiben vom 22.10.1997 zwar keine Bedenken erhoben, dass die Ausstattung der O. Klinik der Klägerin den für die Einrichtung einer stroke unit erforderlichen Standard aufweist. Sie haben jedoch bereits darauf hingewiesen, dass es innerhalb eines Ballungsraumes nur eine solche Einheit geben könne, deren Standort abzustimmen sei. Im Verlauf des verwaltungsgerichtlichen Verfahrens haben sie sodann den Abschluss eines Vertrages nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V mit Schreiben vom 21.12.1999 abgelehnt, ohne dass die Klägerin daraufhin den Sozialrechtsweg beschritten hätte.

Der Ansicht, dass anstelle eines Versorgungsvertrages zwischen dem Krankenhausträger und den Kassenverbänden des § 109 Abs. 1 SGB V unter keinen Umständen vertragliche Abreden zwischen den Vertragsparteien des § 18 Abs. 2 KHG möglich sein sollten, vermag der Senat nicht zu folgen. Sie hat allein in der Entstehungsgeschichte des § 4 BPflV keine hinreichende Stütze. Entscheidend ist vielmehr, dass die Pflegesatzparteien bereits gemäß § 17 Abs. 6 Satz 1 BPflV verpflichtet sind, wesentliche Fragen zum Versorgungsauftrag, zur Leistungsstruktur des Krankenhauses und zur Höhe der medizinisch leistungsgerechten Vergütung mit dem Ziel einer zügigen Durchführung der Pflegesatzverhandlung frühzeitig gemeinsam vorzuklären. Sie können dies in der Form des öffentlich-rechtlichen Vertrages tun (mit einem Vorbehalt hinsichtlich der Krankenhausplanung: Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 184 f.; Quaas, MedR 1995, 54, 59; vgl. auch die Ausführungen des Bundesrates in der Begründung seiner Empfehlung zur Streichung des § 4 Abs. 1 Nr. 5, Abs. 2 des Entwurfs der BPflV: BR-DS 381/94, S. 5). Weiterhin wird in den Materialien zu § 6 BPflV, der - wie dargelegt - im Gegensatz zu § 4 BPflV den Rang eines formellen Gesetzes hat, ausgeführt, dass insbesondere die bessere Abstimmung von Leistungsangeboten, Kooperationen von Krankenhäusern und Schwerpunktbildungen zu Budgetanpassungen mit einer Überschreitung der Veränderungsrate führen müssten (BT-DS 13/6087, S. 33). Derartige Hinweise auf Leistungsstrukturveränderungen im Konsens schließen die Vertragspartner des Krankenhausträgers nach § 18 Abs. 2 KHG ein, zumal die Stärkung der Selbstverwaltung ein generelles Anliegen des 2. GKV-NOG war (BT-DS 13/6087, S. 16 ff; Genzel, MedR 1997, 479, 485). Dass schließlich § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV in der seit dem 1. Januar 2000 geltenden Fassung eine Überschreitung der Obergrenze für den nunmehr relevanten Gesamtbetrag ausdrücklich nur noch für Veränderungen der medizinischen Leistungsstruktur oder der Fallzahlen zulässt, die zwischen den Vertretungsparteien vereinbart worden sind, stellt insoweit nach Auffassung des Senats lediglich die Weiterentwicklung und Festschreibung eines bereits zuvor jedenfalls im Einzelfall anwendbaren Rechtsgrundsatzes dar.

Vor diesem Hintergrund haben die Pflegesatzparteien, wenn keine einschlägigen Versorgungsverträge nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V vorliegen, nicht nur die Befugnis, ihrerseits Leistungsstrukturvereinbarungen über den Betrieb von stroke units zu schließen. Vielmehr wird der Abschluss einer derartigen formellen Vereinbarung oder zumindest eine entsprechende informelle Abstimmung vor Einrichtung einer solchen Einheit jedenfalls dann zur Voraussetzung für eine budgetmäßige Abrechnung der entsprechenden Kosten, wenn in unmittelbarer räumlicher Nähe des in Aussicht genommenen Standorts bereits eine vergleichbare Einheit auf Grund eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V oder einer Absprache mit den Sozialleistungsträgern des § 18 Abs. 2 KHG betrieben wird. Hier erfordern die Grundsätze der wirtschaftlichen Betriebsführung und der Beitragsstabilität eine genaue Prüfung, ob zur wirtschaftlichen Deckung eines bestehenden Bedarfs ein weiterer Standort für eine stroke unit zu schaffen ist. Das dergestalt bestehende Erfordernis der vorherigen Abstimmung dient nicht nur dem Kosteninteresse der Sozialleistungsträger. Es vermindert auch das finanzielle Risiko des jeweiligen Krankenhausträgers. Der Krankenhausträger wird hierdurch nicht dem Belieben der Sozialleistungsträger ausgeliefert. Er ist, wenn diese ihre Zustimmung zur Einrichtung einer stroke unit in ungerechtfertigter Weise verweigern, nicht rechtsschutzlos. Er kann zunächst gemäß §§ 18 Abs. 4 KHG, 19 BPflV die Schiedsstelle anrufen. Diese ist auf entsprechenden Antrag hin zur Entscheidung über alle pflegesatzrelevanten Fragen berufen, die durch Vereinbarungen der Vertragsparteien zu regeln sind (vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 19 BPflV, Anm. 2.1, 7.1; Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 372). Die Schiedsstelle muss daher auch als befugt angesehen werden, eine nach den obigen Darlegungen erforderliche Zustimmung der Sozialleistungsträger zur Einrichtung einer stroke unit zu ersetzen. Ein Ausschluss der Schiedsstellenfähigkeit, wie ihn § 19 Abs. 3 BPflV n.F. für die in § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV n.F. nunmehr ausdrücklich vorgesehene Leistungsvereinbarung statuiert (kritisch dazu: Quaas/Trefz, das Krankenhaus 2000, 611 ff) besteht insoweit nicht. Nachdem die Schiedsstelle eine Entscheidung getroffen hat, kann der Krankenhausträger sodann - wie auch sonst nach durchlaufenem Schiedsstellenverfahren - gemäß §§ 18 Abs. 5 KHG, 20 BPflV die Genehmigung durch die zuständige Behörde bzw. deren Versagung beantragen und schließlich gegebenenfalls den Verwaltungsrechtsweg beschreiten.

Dass die stroke unit in den Städtischen Kliniken O. im Jahr 1996 im - durch die Kostenneutralität bedingten - Einverständnis mit den Kostenträgern eingerichtet wurde, ist in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat deutlich geworden. Die Klägerin hat demgegenüber die stroke unit in ihrer O. Klinik ohne die erforderliche vorherige Abstimmung mit den Sozialleistungsträgern des § 18 Abs. 2 KHG in Betrieb genommen. Dies führt dazu, dass eine Berücksichtigung im Budget ausscheidet. Der Frage, ob von dem entsprechenden Erfordernis dann abzusehen sein könnte, wenn eine andere Entscheidung als die Inbetriebnahme einer stroke unit nicht in Betracht gekommen wäre, braucht der Senat nicht nachzugehen. Hierfür ist nach den Umständen des Falles nichts ersichtlich.

Die Kostentragungspflicht der Klägerin folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen waren nach § 162 Abs. 3 VwGO nicht für erstattungsfähig zu erklären, da die Beigeladenen keine eigenen Sachanträge gestellt und sich deshalb gemäß § 154 Abs. 3 VwGO einem Kostenrisiko nicht ausgesetzt haben.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils beruht auf § 167 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 10 ZPO.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil keiner der in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Gründe vorliegt.

Beschluss

Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Berufungsverfahren auf 1.600.000,-- DM festgesetzt. (§ 14, 13 Abs. 1 Satz 1 GKG).

Dieser Beschluss ist unanfechtbar.