Sozialgericht Oldenburg
Urt. v. 13.02.2003, Az.: S 62 KR 93/02
Bibliographie
- Gericht
- SG Oldenburg
- Datum
- 13.02.2003
- Aktenzeichen
- S 62 KR 93/02
- Entscheidungsform
- Urteil
- Referenz
- WKRS 2003, 40214
- Entscheidungsname
- [keine Angabe]
- ECLI
- ECLI:DE:SGOLDBG:2003:0213.S62KR93.02.0A
Tenor:
Der Bescheid vom 11. Januar 2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 04. April 2002 wird aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, über den Antrag des Klägers auf Erbringung von stationären Rehabilitationsleistungen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Im übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Beklagte hat dem Kläger zwei Drittel der erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Streitig ist die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Form einer stationären Maßnahme
Der im Jahre 1938 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Wegen der bei ihm bestehenden Beschwerden insbesondere auf orthopädischem Fachgebiet beantragte er am 18. Dezember 2001 die Übernahme der Kosten für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme für die Dauer von 22 Tagen. Der Antrag wurde von den behandelnden Ärzten des Klägers unterstützt.
Mit Bescheid vom 11. Januar 2002 lehnte die Beklagte den Antrag ab mit der Begründung, ambulante Rehabilitationsleistungen am Wohnort seien ausreichend. Am 17. Januar 2002 erhob der Kläger Widerspruch den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 4. April 2002 als unbegründet zurückwies. Hiergegen richtet sich die Klage vom 19. April 2002.
Der Kläger trägt vor, ambulante Maßnahmen seien nicht mehr ausreichend Diese würden seit Jahren durchgeführt, hätten jedoch keinen nennenswerten Erfolg gehabt und keine Verbesserung des Beschwerdebildes herbeigeführt. Der Kläger verweist insoweit erneut auf eine Bescheinigung seiner behandelnden Ärzte.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid vom 11. Januar 2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 4. April 2002 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in einer Vertragsfachklinik der Beklagten zu bewilligen,
hilfsweise
über den Antrag auf Erbringung der Leistung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt.
die Klage abzuweisen.
Sie hält an dem Inhalt des angefochtenen Bescheides fest.
Das Gericht hat zur Aufklärung des medizinischen Sachverhalts einen Befundbericht des behandelnden Arztes des Klägers eingeholt. Auf den Inhalt wird verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozeßakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig und im Hinblick auf den Hilfsantrag begründet.
Der Bescheid der Beklagten vom 11. Januar 2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 4. April 2002 ist rechtswidrig insoweit als die Beklagte das Vorliegen der Voraussetzungen des § 40 Abs. 2 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) verneint. Insoweit ist der Kläger beschwert im Sinne von § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Gemäß § 40 Abs. 1 SGB V kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen erbringen, wenn eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen Reichen ambulante Rehabilitationsleistungen nicht aus, kann die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung erbringen (§ 40 Abs. 2 SGB V) Im vorliegenden Fall sind ambulante Rehabilitationsleistungen nicht mehr ausreichend.
Dies steht zur Überzeugung der Kammer aufgrund der Ärztlichen Bescheinigung von Dres. U.... und Sch.... vom 16. April 2002 (Bl. 8 Gerichtsakte) fest. Überdies ist auf den Befundbericht von Dr. G.... vom 7. August 2002 (Bl. 19 Gerichtsakte) zu verweisen. Danach ist es nicht mehr möglich, die Beschwerden des Klägers auf orthopädischem Fachgebiet mit ambulanten Rehabilitationsleistungen zu behandeln. Überdies sind bei dem Kläger in den letzten Jahren weitere Risikofaktoren (Diabetes mellitus, Hypertonie) hinzugekommen, so daß jetzt eine intensive Gesundheitsberatung und Anleitung zur Bewegungstherapie erforderlich ist. Diese Leistungen können nur im Rahmen einer stationären Rehabilitation erbracht werden. Demgegenüber vermag sich die Kammer nicht den Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) anzuschließen, die im Verwaltungsverfahren bzw Widerspruchsverfahren erstattet worden sind. Denn beide Gutachten sind lediglich nach Aktenlage erstattet worden Der Kläger ist von den Ärzten des MDKN nicht untersucht worden. Vor diesem Hintergrund mißt das Gericht den Ausführungen der behandelnden Ärzte des Klägers größere Bedeutung bei.
Medizinische Rehabilitationsleistungen nach § 40 SGB V sind Regelleistungen in Form von Ermessensleistungen: d.h. ein Anspruch auf sie besteht nicht. Da die Tatbestandsvoraussetzungen des § 40 Abs. 2 SGB V vorliegen, hat die Beklagte nunmehr nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden, ob und welche Rehabilitationsleistungen zu erbringen sind. Ein Fall der Ermessensreduzierung auf Null liegt nicht vor. Im Hinblick auf den Hauptantrag ist die Klage daher abzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.