Sozialgericht Oldenburg
Urt. v. 05.09.2003, Az.: S 62 KR 10/03

Bibliographie

Gericht
SG Oldenburg
Datum
05.09.2003
Aktenzeichen
S 62 KR 10/03
Entscheidungsform
Urteil
Referenz
WKRS 2003, 40207
Entscheidungsname
[keine Angabe]
ECLI
ECLI:DE:SGOLDBG:2003:0905.S62KR10.03.0A

In dem Rechtsstreit

...

hat das Sozialgericht Oldenburg - 62. Kammer -

ohne mündliche Verhandlung am 5. September 2003

durch die Richterin am Sozialgericht Lücking sowie die ehrenamtlichen Richterinnen Jutta Bergmann und Sabine Dinstbier-Juist

für Recht erkannt:

Tenor:

  1. Die Klage wird abgewiesen.

  2. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1

Streitig ist die Erstattung der Kosten für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.

2

Die im Jahre 1976 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Bei ihr bestehen ein therapieresistentes Lumbosacralsyndrom, Neigung zu Migräne und eine muskuläre Dysbalance. Aus diesem Grunde beantragte die Klägerin am 18. März 2002 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die stationär in der A....-Klinik in B.... erbracht werden sollten. Die Beklagte schaltete daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) ein, der nach Aktenlage entschied, die Vier-Jahresfrist gem. § 40 Abs. 3 Satz 4 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) sei noch nicht um. Es bestehe keine medizinische Notwendigkeit, erneut Leistungen zur medizinischen Rehabilitation vorzeitig zu erbringen. Hintergrund für diese Entscheidung war, daß sich die Klägerin in der Zeit vom 11. Juli bis zum 1. August 1999 in stationärer Rehabilitation befunden hatte.

3

Mit Schreiben vom 27. März 2002 legte die Klägerin "Widerspruch gegen die Entscheidung des Medizinischen Dienstes ein". Sie beantrage eine medizinische/körperliche Untersuchung. Diese sollte kurzfristig erfolgen, da sie, die Klägerin, wegen der Dringlichkeit der Durchführung der entsprechenden Maßnahmen bereits einem Termin in der A....-Klinik habe. Eine Absage würde verheerende Folgen haben, insbesondere eine Verschlimmerung der Beschwerden nach sich ziehen. Mit Schreiben vom 3. April 2002 forderte die Beklagte die Klägerin auf, am 9. April die zuständige MDKN-Dienststelle aufzusuchen. Die Klägerin leistete dieser Aufforderung keine Folge, da sie die betreffende medizinische Rehabilitationsmaßnahme bereits am 27. März angetreten hatte. Mit Bescheid vom 16. April 2002 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin vom 18. März 2002 wegen Verletzung der Mitwirkungspflicht ab. Gleichzeitig verwies sie erneut auf § 40 Abs. 3 Satz 4 SGB V. Den Widerspruch der Klägerin vom 27. April 2002 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18. Dezember 2002 als unbegründet zurück. Hiergegen richtet sich die Klage vom 9. Januar 2003.

4

Die Klägerin trägt vor, die stationäre Behandlung vom 27. März bis zum 1. Mai 2002 in der A....-Klinik in B.... sei dringend notwendig gewesen. Angesichts ihrer gesundheitlichen Beschwerden sei ein weiteres Zuwarten nicht zumutbar gewesen. Sie habe daher Anspruch auf Erstattung der ihr entstandenen Kosten.

5

Die Klägerin beantragt,

  1. den Bescheid vom 16. April 2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18. Dezember 2002 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die durch die Rehabilitationsmaßnahme in der A....-Klinik in B.... entstandenen Kosten zu erstatten.

6

Die Beklagte beantragt,

  1. die Klage abzuweisen.

7

Sie hält an dem Inhalt des angefochtenen Bescheides fest.

8

Das Gericht hat zur Aufklärung des medizinischen Sachverhalts zwei Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt. Auf den Inhalt wird verwiesen.

9

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozeßakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

10

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe

11

Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.

12

Der Bescheid der Beklagten vom 16. April 2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18. Dezember 2002 ist rechtmäßig. Durch ihn ist die Klägerin nicht beschwert im Sinne von § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG), denn die Beklagte lehnt die beantragte Kostenerstattung zu Recht ab.

13

Das Gericht hat die Frage offengelassen, ob die Beklagte berechtigt ist, den Antrag der Klägerin wegen fehlender Mitwirkung abzulehnen. Denn jedenfalls liegen die Voraussetzungen des § 40 Abs. 2 SGB V nicht vor.

14

Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt u.a. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V). Diese sind in § 40 SGB V näher erläutert. Nach dessen Abs. 1 kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, oder, soweit dies für eine bedarfgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, in wohnortnahen Einrichtungen erbringen, wenn eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreichend ist. Reicht die Leistung nach Abs. 1 nicht aus, kann die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht (§ 40 Abs. 2 SGB V). Diese Voraussetzung liegt hier nicht vor. Im Falle der Klägerin sind ambulante Rehabilitationsleistungen ausreichend. Dies steht zur Überzeugung der Kammer aufgrund der Ausführungen des Facharztes für Orthopädie Dr. med. C....n dessen Befundbericht vom 11. Juni 2003 fest. Darin führt der behandelnde Arzt aus, die von der Klägerin auf orthopädischem Fachgebiet geklagten Beschwerden seien im wesentlichen Folge einer Haltungsinsuffizienz der Rumpfmuskulatur. Zur Behebung dieser Problematik sei ein über Monate angelegtes muskuläres Aufbautraining unter sportmedizinischen Gesichtspunkten indiziert. Dieses könne durch bedarfsorientierte detonisierende Maßnahmen unterstützt werden. An ambulanten Maßnahmen hätte eine über mindestens sechs Monate laufende maschinengestützte Kräftigungstherapie unter sportmedizinischen Kriterien zweimal wöchentlich erbracht werden müssen. Alternativ wäre eine medizinische Kräftigungstherapie in Frage gekommen. Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme sei evtl. als Initialmaßnahme indiziert gewesen. Nach diesen Ausführungen geht das Gericht davon aus, daß die in der Asklepios Katharina-Schroth-Klinik durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme zwar sinnvoll, jedoch medizinisch nicht notwendig gewesen ist. Insbesondere ist nicht ersichtlich, aus welchem Grunde die Maßnahme bereits vor Ablauf der Vier-Jahresfrist gem. § 40 Abs. 3 Satz 4 SGB V durchgeführt werden mußte.

15

Nach alledem ist der Inhalt des angefochtenen Bescheides nicht zu beanstanden. Die Klage ist daher abzuweisen.

16

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Lücking
Bergmann
Dinstbier-Juist