Die Berufung ist zulässig

Sie ist auch begründet. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 29. September 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. April 1999 ist rechtmäßig. Der Klägerin steht kein Anspruch auf Kostenübernahme für die kieferorthopädische Behandlung durch die Kieferorthopädin E. nach § 29 Abs. 1, § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V zu.

Nach § 29 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Nach § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht zur zahnärztlichen Behandlung. Dies gilt gemäß § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Diese Voraussetzungen liegen bei der Klägerin nicht vor.

Bei Beginn der kieferorthopädischen Behandlung - im Herbst 1998 - hatte die 1963 geborene Klägerin das 18. Lebensjahr bereits vollendet. Damit hat sie einen Anspruch auf kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen lediglich unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V.

Der Klägerin ist darin beizupflichten, dass ihre schwere skelettale Dysgnathie mit fortschreitender Kiefergelenksarthrose eine schwere Kieferanomalie im Sinne des § 28 Abs. 2 Satz 7 Halbsatz 1 SGB V ist. Das belegen die Gesetzesmaterialien zu § 28 Abs. 2 SGB V (vgl. BT-Drucks. 12/3608 S 79).

Nach § 28 Abs. 2 Satz 7 Halbsatz 2 SGB V muss die schwere Kieferanomalie jedoch außerdem ein solches Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erforderlich macht. Der Senat braucht im vorliegenden Fall nicht zu entscheiden, ob ein Anspruch eines Versicherten gegen die gesetzliche Krankenkasse stets voraussetzt, dass die Behandlung auch kieferchirurgische Maßnahmen umfaßt. Hieran könnten sich Bedenken aus dem in Art. 2 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz garantierten Selbstbestimmungsrecht des Patienten ergeben. Wäre nämlich ein chirurgischer Eingriff zur Heilung zwar notwendig, dem Versicherten wegen eines damit verbundenen ernstzunehmenden Gesundheitsrisikos aber nicht zumutbar, so erscheint es problematisch, jeglichen Leistungsanspruch zu verneinen. Denn in diesem Falle würde der Versicherte mittelbar, und zwar durch wirtschaftlichen Druck, zu einem ihm an sich unzumutbaren Eingriff genötigt. Diese verfassungsrechtliche Problematik stellt sich nach Auffassung des Senats jedoch nur, wenn die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung tatsächlich notwendig ist und nicht durch eine gleichwertige kieferorthopädische Behandlung ersetzt werden kann. So liegt der Fall jedoch hier.

Für die Behandlung der schweren Kieferanomalie der Klägerin war keine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung notwendig. Das ergibt sich zur Überzeugung des Senats aus den Befundberichten der behandelnden Kieferorthopädin E. vom 24. April 2001 und des Zahnarztes D. vom 2. Mai 2001. Die Frage des Senats, ob zur Behandlung der Klägerin eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erforderlich gewesen ist, hat die behandelnde Kieferorthopädin E. mit dem Hinweis beantwortet, dass zur Therapie der skelettalen Dysgnathie eine kombinierte kieferorthopädische/kieferchirurgische Behandlung "angeraten" war. Der behandelnde Zahnarzt D. hat ausgeführt, die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung sei "vorgeschlagen" worden. Auf die Frage, welche Nachteile die kieferorthopädische Behandlung der Klägerin gegenüber der an sich erforderlichen kombinierten kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Behandlung gehabt habe, hat E. bekundet, dass Nachteile der kieferorthopädischen Behandlung gegenüber der kombinierten kieferorthopädischen/kieferchirurgischen Behandlung für die Patientin "nicht" bestehen. H. hat sich zu dieser Frage nicht geäußert. Diese Bekundungen stehen mit den Äußerungen von G. und H. im Antragsverfahren in Einklang. G. hat am 27. Oktober 1998 bestätigt, dass bei der Klägerin eine kieferorthopädische Behandlung "angezeigt" sei; ein kieferchirurgischer Eingriff "sollte somit möglichst vermieden werden". H. führt am 29. Oktober 1998 aus: In diesem speziellen Fall ist die geplante kieferorthopädische Behandlung einem chirurgischen Eingriff "vorzuziehen." Aufgrund dieser Bekundungen hat der Senat nicht die Überzeugung gewinnen können, dass für die Klägerin eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung notwendig gewesen ist. Vielmehr ergibt sich aus den ärztlichen Äußerungen eindeutig, dass die kieferorthopädische Behandlung ausreichte, um den beabsichtigten Behandlungserfolg zu erzielen.

An dieser Überzeugung vermag der von der Klägerin vorgelegte Brief der Kieferorthopädin J. vom 20. November 2001 nichts zu ändern. Zwar bestätigt die Kieferorthopädin J. nun, dass eine kombinierte Behandlung "erforderlich" gewesen ist. Vor dem Hintergrund ihrer früheren schriftlichen Äußerungen vom 27. Oktober 1998 und 24. April 2001 und der Kenntnis der Rechtslage durch das ausführliche Rechtsgespräch im Erörterungstermin kann der Brief vom 20. November 2001 aber nicht überzeugen.

Nach alledem hatte die schwere Kieferanomalie der Klägerin damit kein Ausmaß, das eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erforderte. Die Voraussetzungen des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V liegen somit nicht vor.

Soweit die Klägerin meint, § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V sei wegen Verletzung des Gleichheitsgrundsatzes des Art. 3 Abs. 1 GG verfassungswidrig, verweist der Senat auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 9. Dezember 1997 - 1 RK 11/97 - in SozR 3-2500 § 28 Nr. 3 (kritisch besprochen von Mrozynski in SGb 1999, 209 ff.).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Zur Zulassung der Revision besteht kein gesetzlicher Grund (§ 160 Abs. 2 Nrn 1 und 2 SGG).