Entscheidungsgründe

Über die Klage konnte durch den Berichterstatter und ohne mündliche Verhandlung entschieden werden, weil die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erklärt haben (§§ 87a Abs. 2, Abs. 3, 101 Abs. 2 VwGO).

Die zulässige Klage ist unbegründet. Die angefochtenen Bescheide in Gestalt des Widerspruchsbescheids sind nicht rechtswidrig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat keinen Anspruch auf die Gewährung weiterer Beihilfe (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch ist § 80 NBG i.V.m. der Niedersächsischen Beihilfeverordnung. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist dabei die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (BVerwG, Urt. v. 29.7.2021 - 5 C 18.19 -, juris Rn. 9 m.w.N.).

Gemäß § 5 Abs. 1 Satz 1 NBhVO sind beihilfefähig die nachgewiesenen und angemessenen Aufwendungen für medizinisch notwendige, nach wissenschaftlich allgemein anerkannten Methoden erbrachte ärztliche, zahnärztliche, psychotherapeutische und heilpraktische Leistungen. Nach § 5 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 NBhVO richtet sich die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte.

1. Die streitige Kostenposition in der Rechnung vom 23. Oktober 2019 wurde nicht nach der Gebührenordnung für Ärzte, sondern nach dem auf der Grundlage von § 87 Abs. 1 SGB V vereinbarten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbands abgerechnet. Gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ können zwar selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Dies führt allerdings nicht dazu, dass der Einheitliche Bewertungsmaßstab als Abrechnungsgrundlage für Leistungen, die innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden, zur Anwendung kommt, wenn die Gebührenordnung für Ärzte, die für die private Krankenversicherung bestimmt ist, eine bestimmte Kostenposition nicht aufführt. Grundvoraussetzung einer Analogberechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ ist, dass es sich um eine selbständige ärztliche Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 1, § 6 Abs. 2 GOÄ handelt (BGH, Urt. v. 14.10.2021 - III ZR 350/20 -, juris Rn. 12). Es darf sich mithin nicht um eine Leistung handeln, die als unselbstständiger Teil einer anderen abgerechneten Leistung anzusehen ist und die folglich nach der Gebührenordnung für Ärzte gerade nicht separat in Rechnung gestellt werden kann.

Der Berichterstatter geht davon aus, dass die Rechnungsposition „Feldreduktion gemäß EBM 40841“ aus der Rechnung vom 23. Oktober 2019 Teil der Kostenposition „Bestrahlungsplan zu 5812 und 5813 je Bestrahlungsserie“ ist, die nach Ziff. 5810 der Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen abgerechnet wurde.

Ziff. 5810, die sich auf eine hier vorliegende Orthovolt- oder Hochvoltstrahlenbehandlung bezieht, beinhaltet die „Erstellung eines Bestrahlungsplans für die Strahlenbehandlung nach den Nummern 5812 und 5813“. Weiter heißt es zu der Ziffer: „Der Bestrahlungsplan nach Nummer 5810 umfaßt Angaben zur Indikation und die Beschreibung des zu bestrahlenden Volumens, der vorgesehenen Dosis, der Fraktionierung und der Strahlenschutzmaßnahmen und gegebenenfalls die Fotodokumentation.“

In einer ergänzenden Stellungnahme der Gemeinschaftspraxis Dr. med. D. u.a. vom 2. Dezember 2019, die auch die streitgegenständliche Rechnung ausgestellt hat, wird zur Position „Feldreduktion gemäß EBM 40841“ mitgeteilt, dass es in der Gebührenordnung für Ärzte noch keine neue/erweiterte Ziffer für eine detaillierte zu berechnende Planung mit Kostenpauschalen für die individuell angepassten Ausblendungen gebe. Daher werde die Pauschale des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs übernommen. Die Rechnungsposition beziehe sich auf die Bestrahlungsplanung bei der mit einer Feldreduktion Dokumentations- und auch Verifikationsaufnahmen angefertigt würden. Wie bereits dargestellt, ist die Bestrahlungsplanung von Ziff. 5810 der Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen umfasst.

Kosten für individuell angepassten Ausblendungen sind nur bei einer hier nicht gegebenen Hochvoltstrahlenbehandlung bösartiger Erkrankungen gesondert abrechenbar. Unter Ziff. IV.3. Satz 4 der Allgemeinen Bestimmungen der Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen, die eben solche Hochvoltstrahlenbehandlungen bösartiger Erkrankungen betrifft, heißt es: „Die Kosten für die Anwendung individuell geformter Ausblendungen (mit Ausnahme der Kosten für wiederverwendbares Material) und/oder Kompensatoren oder für die Anwendung individuell gefertigter Lagerungs- und/oder Fixationshilfen sind gesondert berechnungsfähig.“ Im Umkehrschluss können daher bei Orthovolt- oder Hochvoltstrahlenbehandlungen keine derartigen Kosten unter Hinzuziehung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs in Rechnung gestellt werden. Sie sind damit auch nicht beihilfefähig.

2. Die Kostenposition „Elektrochirurgische Kapsulotomie i. Rahmen d. Cataract-Chirurgie, Analog GOÄ 1355, entspricht § 6 GOÄ“ in den Rechnungen vom 28. Oktober 2019 und vom 22. Januar 2020 ist ebenfalls nicht beihilfefähig.

In den beiden Rechnungen wurde zunächst die Position „Grauer Star; extrakapsuläre Op. + intraokulare Linse“ nach Ziff. 1375 GOÄ abgerechnet. Zusätzlich erfolgte die Berechnung der Eröffnung der Linsenkapsel (Kapsulotomie) nach Ziff. 1355 GOÄ analog.

Die E. begründet die Berechnung in einem Schreiben vom 3. Dezember 2019, einer dem Schreiben beigefügten Anlage und einem Schreiben vom 24. Februar 2020 damit, dass im Rahmen der bei der Klägerin durchgeführten Operation ein neu entwickeltes Verfahren zur kreisrunden Eröffnung der Linsenkapsel (Kapsulotomie), das sogenannte „Zepto-Kapsulotomie-System“, angewandt worden sei. Zu Beginn einer jeden Star-Operation werde der vordere Teil des Linsensäckchens (Vorderkapsel) eröffnet, um die dahinterliegende eingetrübte menschliche Linse zu erreichen. Dieser Schritt, auch Kapsulotomie genannt, sei Voraussetzung für einen sicheren Abschluss der Operation. Eine reproduzierbare Kapsulotomie sei eine wesentliche Voraussetzung für eine reproduzierbare, stabile und präzise Brillenstärke nach der Operation. Bei der üblichen manuellen Kapsulotomie sei eine reproduzierbare Kapsulotomie nicht garantiert. Mit dem „Zepto-Kapsulotomie-System“ sei es möglich, die Präzision und Sicherheit der Kataraktoperation deutlich zu erhöhen. Die Lindenvorderkapsel werde in 100 Prozent der Fälle kreisrund mit einem Durchmesser von 5,0-5,2 mm eröffnet, was unter anderem die für eine gute Linsenposition nötige Überlappung der Linsenoptik mit dem Rand der Vorderkapsel sicherstelle. Die Methode sei deutlich schonender als eine manuelle Kapseleröffnung. Sie erhöhe erheblich die Reproduzierbarkeit, Präzision und Sicherheit des Eingriffs und stelle daher einen deutlichen Mehrwert für den Patienten dar. Sie sei nicht als Bestandteil der Zielleistung der Katarakt-Operation nach Ziff. 1375 GOÄ anzusehen und nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs auch kein methodisch notwendiger Bestandteil einer Katarakt-Operation. Die Gebührenordnung für Ärzte sei ca. 25 Jahre alt und viele Methoden, die heute Standard seien, habe es seinerzeit nicht gegeben.

Der Berichterstatter hält auch diese Kostenposition trotz der Ausführungen der E. nicht für beihilfefähig. Zur Begründung wird auf das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 14. Oktober 2021 - III ZR 350/20 -, juris Rn. 9 ff. verwiesen, das sich mit dem Einsatz eines Femtosekundenlasers bei der Katarakt-Operation befasst. Das Urteil ist kostenfrei abrufbar über die Internetseite des Bundesgerichtshofs (www.bundesgerichtshof.de/DE/Entscheidungen/entscheidungen_node.html), sodass auf eine Wiedergabe der vollständigen Entscheidungsgründe verzichtet wird (zur Zulässigkeit einer solchen Bezugnahme vgl. BVerwG, Beschl. v. 3.4.1990 - 9 CB 5.90 -, juris Rn. 6, v. 22.11.1994 - 5 PKH 64.94 -, juris Rn. 4, u. v. 3.12.2008 - 4 BN 25.08 -, juris Rn. 9; Lambiris in Posser/Wolff, BeckOK VwGO, 58. Ed. 2020, § 117 Rn. 19a; Kilian/Hissnauer in Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl. 2018, § 117 Rn. 85). Zusammenfassen sei an dieser Stelle ausgeführt, dass das Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte für den Einsatz eines Femtosekundenlasers bei der Katarakt-Operation nach Ziff. 1375 GOÄ keinen eigenen Vergütungstatbestand enthält. Grundvoraussetzung einer gesonderten Abrechnung des Einsatzes des Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-Operation ist allerdings, dass es sich dabei um eine selbständige ärztliche Leistung im Sinne von §§ 4 Abs. 2 Satz 1, 6 Abs. 2 GOÄ handelt. Die herkömmliche Katarakt-Operation wird jedoch durch den Lasereinsatz nicht ersetzt, sondern lediglich hinsichtlich einzelner Teilschritte bei der Vorbereitung der Entfernung der getrübten Linse modifiziert, womit die Voraussetzungen einer „besonderen Ausführung“ im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 1 Alt. 2 GOÄ erfüllt sind.

Da die Leistungslegende der Nummer 1375 GOÄ das methodische Vorgehen lediglich als „Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation)“ beschreibt, ohne das hierfür verwendete Verfahren näher zu spezifizieren, ist es im Rahmen der Zielleistung „Operation des Grauen Stars mit Implantation einer intraokularen Linse“ unerheblich, ob einzelne vorbereitende Teilschritte händisch mittels herkömmlicher Schnitt- und Ultraschalltechnik oder unter Zuhilfenahme eines Femtosekundenlasers - als „besondere Ausführung“ im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 1 Alt. 2 GOÄ - durchgeführt werden. Der Operateur hat die Wahl: Er kann entweder „manuell-chirurgisch“ oder aber „femtosekundenlaser-assistiert“ vorgehen. Beide Methoden und Ausführungsarten zielen indes auf dieselbe in der Gebührenordnung für Ärzte abgebildete Zielleistung ab: Operation des Grauen Stars mittels Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation) und Einsetzen einer Kunstlinse. Der Einsatz des Femtosekundenlasers ist daher zwar nicht notwendiger Bestandteil dieser Operation (die auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden kann), aber eine besondere (unselbständige) Ausführungsart. Eine eigenständige medizinische Indikation für den Einsatz eines Femtosekundenlasers bei einer Katarakt-Operation ergibt sich auch nicht daraus, dass die Lasertechnologie eine präzisere Schnittführung ermöglicht und durch die Reduzierung der benötigten Ultraschallenergie gegenüber der Standard-Katarakt-Operation für die Gewebestrukturen, die sich im Nahbereich der getrübten Linse befinden, schonender sein soll, insbesondere auf Grund einer geringeren Belastung des Hornhautendothels.

Nichts Anderes kann für das bei der Klägerin angewandte „Zepto-Kapsulotomie-System“ gelten, denn auch diese Ausführungsart zielt wie der Femtosekundenlaser auf dieselbe in der Gebührenordnung für Ärzte abgebildete Zielleistung ab und stellt lediglich eine für den Operateur mögliche Behandlungsmethode dar. Ausweislich der Beschreibung der E. handelt es sich um „ein neues Verfahren zur automatisierten Kapsulotomie in der Cataract-Chirurgie“, das die Reproduzierbarkeit, Präzision und Sicherheit des Eingriffs erheblich erhöhe. Es handelt sich folglich auch hier „nur“ um eine besondere (unselbständige) Ausführungsart der Katarakt-Operation ohne eigenständige medizinische Indikation.

Dass ein von der Standardmethode abweichendes ärztliches Vorgehen bei der Klägerin zwingend medizinisch geboten gewesen war, ist nicht ersichtlich.

Aus den dargelegten Gründen folgt der Berichterstatter nicht dem von der Klägerin zitierten Urteil des Verwaltungsgerichts Köln vom 10. November 2016 - 1 K 4550/16 -. Daraus, dass bei vergleichbaren Operationen die Behandlungskosten vollständig übernommen worden seien, kann die Klägerin ebenfalls keine Rechte für sich herleiten, denn ein Anspruch besteht nach den beihilferechtlichen Vorschriften nicht; eine Gleichbehandlung im Unrecht kann nicht verlangt werden. Ob die Klägerin eine Verpflichtung hatte, sich im Vorhinein über die Beihilfefähigkeit der Behandlungskosten zu informieren, ist unerheblich.

Entgegen der Ansicht der Klägerin folgt aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nicht die Pflicht zur vollständigen Übernahme ärztlicher Behandlungskosten. Die Niedersächsische Beihilfeverordnung ist eine Ausprägung der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht des Dienstherrn gegenüber seinen Beamten. Die Fürsorgepflicht ergänzt die ebenfalls in Art. 33 Abs. 5 GG gewährleistete Alimentationspflicht des Dienstherrn. Sie fordert, dass der Dienstherr den amtsangemessenen Lebensunterhalt der Beamten bzw. Versorgungsempfänger und ihrer Familien auch in besonderen Belastungssituationen wie Krankheit, Pflegebedürftigkeit, Geburt oder Tod sicherstellt. Ob er diese Pflicht über eine entsprechende Bemessung der Dienstbezüge, über Sachleistungen, Zuschüsse oder in sonst geeigneter Weise erfüllt, bleibt von Verfassungs wegen seiner Entscheidung überlassen. Für die genannten besonderen Belastungssituationen wird die Fürsorgepflicht grundsätzlich abschließend durch die Beihilfevorschriften konkretisiert. Im Bereich der Krankenvorsorge verpflichtet sie den Dienstherrn, den Beamten bzw. Versorgungsempfänger von in Hinblick auf seine Alimentation unzumutbaren und unabwendbaren Belastungen freizuhalten, gebietet aber keine lückenlose Erstattung aller krankheitsbedingten Kosten (vgl. zur Bundesbeihilfeverordnung BVerwG, Urt. v. 2.4.2014 - 5 C 40.12 -, juris Rn. 19 m.w.N.).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO in Verbindung mit § 708 Nr. 11 und § 711 Satz 1 und 2 ZPO.

Beschluss

Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 134,85 EUR festgesetzt.

Gründe

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 63 Abs. 2 Satz 1 GKG. Die Höhe des Streitwertes folgt aus § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG.

In Bezug auf die Rechnung vom 23. Oktober 2019 wurde ein Betrag in Höhe von 30,00 EUR, bei den Rechnungen vom 28. Oktober 2019 und vom 22. Januar 2020 ein Betrag in Höhe von jeweils 81,32 EUR, mithin ein Gesamtbetrag von 192,64 EUR als nicht beihilfefähig beschieden. 70 Prozent dieser Summe (Beihilfebemessungssatz der Klägerin) ergeben 134,85 EUR.