Entscheidungsgründe

Die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 SGG) zulässige Klage ist begründet. Die Bescheide vom 09.10.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.01.2015 sind rechtswidrig. Der Kläger hat einen Anspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V auf Freistellung von den Rechnungen des ambulanten Pflegedienstes der Firma B. aus E. vom 01.10.2014 in Höhe von 15.437,50 EUR, vom 01.11.2014 in Höhe von 23.424,38 EUR, vom 03.02.2015 in Höhe von 20.146,13 EUR und vom 03.02.2015 in Höhe von 3.952,50 EUR. Der Anspruch besteht gegebenenfalls abzüglich der von ihm zu leistenden Zuzahlungen nach § 37 Abs. 5 SGB V. Der Vorbehalt war in den Tenor aufzunehmen, da sich weder aus der Verwaltungsakte noch aus dem Vortrag der Beteiligten ergab, ob der Kläger von den Zuzahlungen befreit war (so auch: LSG Rheinland-Pfalz, 16.04.2015, L 5 KR 170/14, Rn. 29 und 43 zitiert nach Juris). Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Für den Zeitraum bis zum Zugang der streitgegenständlichen Bescheide vom 09.10.2014 besteht ein Anspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alternative SGB V, da es sich um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt hat. Ein Kostenerstattungs- bzw. Freistellungsanspruch besteht grundsätzlich auch bei unaufschiebbaren Leistungen nur, wenn eine vorherige Befassung der Krankenkasse nicht möglich oder nicht zumutbar war (B., in jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 13 SGB V Rn. 50 m.w.N.). Ob dies hier der Fall war, kann jedoch dahinstehen. Denn aus § 37 Abs. 4 SGB V ergibt sich für die häusliche Krankenpflege eine Ausnahme dahingehend, dass die Kosten der Pflegekraft auch dann zu erstatten sind, wenn die Leistung nicht zuvor von dem Versicherten beantragt worden ist. Für den Zeitraum ab Zugang der streitgegenständlichen Ausgangsbescheide besteht ein Anspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alternative SGB V. Der Anspruch scheidet auch nicht mangels Ursächlichkeit der Leistungsablehnung aus, weil der Kläger sich bereits vor Beantragung der Leistung gegenüber dem Leistungserbringer zur Vergütung der Leistung verpflichtet hatte (siehe BSG, 03.08.2006, B 3 KR 24/05 R, Juris Rn. 22), da ein erforderlicher Ursachenzusammenhang zwischen der Ablehnung der Leistung und den entstandenen Kosten bestand. Dieser ergibt sich daraus, dass nach § 4 Abs. 3 der Pflegeverträge (zumindest indirekt) ein Primäranspruch zunächst gegen die Krankenkasse geltend zu machen war und dass nach § 9 Abs. 2 der Pflegeverträge diese für den Leistungsnehmer mit sofortiger Wirkung ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündbar waren. Der Kläger hätte somit nach Ablehnung der Leistung durch die Beklagte das weitere Leistungsgeschehen noch durch eine sofortige Kündigung des Vertrags beeinflussen können. Die Ansprüche aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzen (bei beiden Alternativen) voraus, dass ein Naturalleistungsanspruch bestand, denn der Freistellungs- bzw. Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als der entsprechende Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse (BSG, 24.01.2013, B 3 KR 5/12, Rn. 28 nach Juris). Ein Naturalleistungsanspruch auf Behandlungspflege bestand im streitgegenständlichen Zeitraum nach § 37 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. Abs. 2 Satz 1 SGB V. Nach Abs. 1 Satz 1 erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Nach Abs. 2 Satz 1 1. Halbsatz erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Der Anspruch besteht über die in Abs. 2 Satz 1 genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 SGB XI, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Bis auf den Ort an dem die Leistung erbracht werden kann, sind die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Behandlungspflege unstreitig. Bei dem Apartment des Klägers handelt es sich um einen sonst geeigneten Ort im Sinne des § 37 Abs. 1 und 2 SGB II. Es kann deshalb dahinstehen, ob das Apartment in der Wohngruppe einen eigenen Haushalt des Klägers darstellt (siehe zu den Voraussetzungen dieses Tatbestandmerkmals die Entscheidung des SG Detmold vom 11.12.2014), da es sich zumindest um einen sonst geeigneten Ort handelt und er an diesem Ort keine Pflegeleistungen erhält. Es kommt dabei nicht darauf an, ob und inwiefern die Unterkunft des Klägers einen haushaltsähnlichen Charakter aufweist, sondern lediglich, ob ein (anderweitiger) Anspruch auf Behandlungspflege besteht. Die Kammer weicht damit von dem von der Beklagten genannten Beschluss des LSG Niedersachsen-Bremen vom 15.02.2013, L 4 KR 526/12 B ER ab, wonach inhaltliche Merkmale hinzutreten müssen, um einen solchen, haushaltsäquivalenten sonstigen geeigneten Ort zu begründen. (Danach müssten für eine Eigenständigkeit und Eigenverantwortlichkeit entsprechende tatsächliche Umstände hinzukommen, die trotz des Lebens in einer Einrichtung den Schluss auf eine häusliche wohnungsmäßige familienhafte Lebens- und Wirtschaftsführung erlauben würden. Das Erfordernis der Eigenständigkeit und Eigenverantwortlichkeit folge aus dem grundgesetzlich geschützten Selbstbestimmungsrecht des Patienten und manifestiere sich innerhalb des § 37 SGB V an dem Tatbestandsmerkmal des "geeigneten" Ortes.) Hilfsweise weist die Kammer zudem darauf hin, dass diese Voraussetzungen im vorliegenden Fall erfüllt sein dürften, da der Kläger vertreten durch seine Ehefrau sein Selbstbestimmungsrecht hinreichen ausüben kann, u.a. durch die Wahl eines Pflegedienstes (siehe dazu die Begründung des SG Detmold im Beschluss vom 11.12.2014). Bei der Abgrenzung von betreutem Wohnen zur stationären Unterbringung mit Behandlungspflege ist auf den Sinn und Zweck des § 37 SGB V abzustellen. Dessen Absatz 1 soll die stationäre Krankenhausbehandlung vermeiden und dessen Absatz 2 vorschnelle stationäre Einweisungen verhindern. Vermieden werden soll insofern nur die Einweisung in eine stationäre Einrichtung mit Behandlungspflege, d.h. Krankenhäuser, Reha-Einrichtungen und Pflegeheime, nicht aber eine solche (in der Regel nicht ärztlich veranlasste) in andere Einrichtungen (Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 37 SGB V, Rn. 29). Ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege kann somit lediglich dann nicht bestehen, wenn der Versicherte bereits einen Anspruch auf entsprechende Hilfe durch die Einrichtung bzw. den Betreuungsdienst hat, mit dem er das betreute Wohnen vereinbart hat. In einem solchen Fall ist häusliche Krankenpflege - ähnlich wie bei der Erbringung durch andere Haushaltsangehörige - nicht notwendig. (ebenfalls Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 37 SGB V, Rn. 29). So kann auch (nach BSG, 25.02.2015, B 3 KR 11/14 R) ebenfalls eine Einrichtung der Eingliederungshilfe ein "geeigneter Ort" zur Erbringung von häuslicher Krankenpflege durch die Krankenkasse sein, wenn die Einrichtung die Leistung nicht selbst schuldet. In der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie, in der Neufassung vom 17. September 2009) ist in dessen § 1 Abs. 6 geregelt, dass häusliche Krankenpflege nicht verordnet werden kann für die Zeit des Aufenthalts in Einrichtungen, in denen nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtungen besteht (z. B. Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Hospizen, Pflegeheimen). Im vorliegenden Fall besteht kein Anspruch auf Behandlungspflege durch die Einrichtung - sondern gegen den Betreiber der Einrichtung aus einem anderen Rechtsgrund als der, der das Wohnverhältnis regelt. Das ergibt sich daraus, dass der Kläger mit dem B. sowohl den Untermietvertrag als auch die beiden Pflegeverträge rechtlich unabhängig voneinander abgeschlossen hat. Allein aus dem Mietvertrag ergibt sich kein Anspruch auf Pflegeleistung gegen die B ... Lediglich der Umstand, dass auch Pflegeverträge abgeschlossen wurden, aus denen sich ein Anspruch auf Pflegedienstleistungen ergibt führt, nicht dazu, dass die vermietete Wohneinrichtung zu einer stationären Einrichtung wird, gegenüber der ein Anspruch auf Pflegedienstleistungen besteht. Das ergibt sich auch daraus, dass in dem Mietvertrag in § 1 vereinbart wurde, dass aus dem Untermietvertrag alleine keine Verpflichtung begründet wird, die Pflegeleistung des Vermieters in Anspruch zu nehmen. Das Sonderkündigungsrecht in § 2 Nr. 1.1, nach dem bei Wechsel des Pflegedienstes ein Kündigungsrecht besteht, wurde durch Nachtrag zum 22.10.2014 gestrichen. Auf eine faktisch herrschende Stellung des Pflegedienstes und darauf, dass die Möglichkeit, einen anderen Pflegedienst zu beauftragen fernliegend ist, kommt es insofern nicht an. Die Höhe der Vergütung für die 24 stündige Pflege ist nicht zu beanstanden, da nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V die für eine selbst beschaffte Leistung entstandenen Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten sind, soweit die Leistung notwendig war. Anders als bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 1 SGB V ist der Erstattungsanspruch hierbei nicht auf die Leistungssätze begrenzt, sondern es sind grundsätzlich die Kosten der selbst beschafften Leistung in der tatsächlichen Höhe zu erstatten (BSG, 24.05.2007, B 1 KR 18/06 R). Etwas anderes ergibt sich auch nicht im Hinblick auf § 37 Abs. 4 SGB V, nach dem die Kosten für eine selbst beschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten sind, da die Kosten aus den Pflegeverträgen im vorliegenden Fall angemessen sind. Die Höhe des Freistellungsanspruches aus der Rechnung vom 03.02.2015, die über 5.754,50 EUR ausgestellt wurde, ist lediglich in Höhe der beantragten und tenorierten 3.952,50 EUR begründet, da in Umsetzung des Beschlusses des SG Detmold vom 11.12.2014 die Beklagte Sachleistungen ab dem 11.12.2014 bereits erbracht hat. Die Kostenentscheidung ergeht aus § 193 SGG. Bei der Kostenentscheidung war es unerheblich, dass die Kläger ursprünglich die gesamte Freistellung auch von der Rechnung vom 03.02.2015 in Höhe von 5.754,50 EUR beantragt hat und nunmehr aufgrund des von der Beklagten umgesetzten Beschlusses des Sozialgerichts Detmold vom 11.12.2014, nachdem ab 11.12.2014 Behandlungspflege gewährt wurde, nunmehr lediglich 3.952,50 EUR beantragt, da es sich um eine lediglich geringfügige Klageänderung handelt.