Die Klägerin begehrt Witwenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung (UV). Die Beteiligten streiten darüber, ob der Tod ihres Ehemannes durch (mittelbare) Folgen einer Berufskrankheit (BK) verursacht worden ist.

Der im Jahr 1917 geborene Ehemann der Klägerin (Versicherter) zog sich bei einem Aufenthalt als Regierungsberater für Stromversorgung in Äquatorialguinea im September/Oktober 1984 eine invasive Amöbiasis zu. Der Leiter der klinischen Abteilung des Tropeninstituts D. Prof. Dr. E. führte im Gutachten vom 24. November 1986 aus, der Versicherte habe bei der Aufnahme am 1. November 1984 unter dem schweren Bild mehrerer Amöben-Leberabszesse gelitten. Darüber hinaus sei zeitweise eine Herzrhythmusstörung aufgetreten. Des Weiteren bestehe eine neurologische Störung. Im Verlauf der Behandlung sei es zu schweren Harnwegsinfekten und zu einer Lungenembolie gekommen. Die Lungenembolie habe keine wesentlichen Folgen hinterlassen. Der Versicherte sei zwar bei vollem Bewusstsein. Er könne jedoch nur mühsam gehen und sich nur schwer verständlich ausdrücken. Eine Arbeitsaufnahme sei nicht möglich. Prof. Dr. E. fasste zusammen, dass es sich bei der invasiven Amöbiasis um eine BK handele und dass die neurologischen Folgezustände auf diese BK zurückzuführen seien. Die Erwerbsfähigkeit sei aufgehoben. Die Beklagte erkannte mit Bescheid vom 28. Januar 1987 eine Amöbiasis als BK Nr. 3104 der Anlage zur Berufskrankheits-Verordnung und als Folge dieser BK Sprachstörungen, Schluckbeschwerden, Störungen des geordneten Zusammenwirkens der Gliedmaßen an und gewährte dem Versicherten Verletztenvollrente. Des Weiteren zahlte die Beklagte dem Versicherten Pflegegeld (Bescheid vom 24. Juni 1987).

Im Januar 1993 befand sich der Versicherte wegen einer Bronchitis in stationärer Behandlung (Mitteilung des Oberarztes Dr. F. der inneren Abteilung des Kreiskrankenhauses G. vom 29. Juli 1993). Im Krankenbericht vom 20. Januar 1993 werden u.a. ein kompensierter Myokardschaden mit Neigung zu Vorhofflattern und eine arterielle Verschlusskrankheit erwähnt. Am 25. Juni 1994 wurde der Versicherte mit dem Verdacht auf einen Myokardinfarkt stationär eingewiesen. Noch während der Aufnahmeuntersuchung verschlechterte sich sein Zustand mit Blutdruckabfall und Kreislaufschock. Trotz intensiver Reanimationsbemühungen konnte keine Kreislaufstabilisierung mehr erzielt werden. Der Versicherte verstarb am selben Tag. Im Krankenbericht vom 11. Oktober 1994 sah der Chefarzt der inneren Abteilung des Krankenhauses H. Dr. I. einen mittelbaren Zusammenhang zwischen der Todesursache und der BK, weil eine Kardiomyopathie im Rahmen der Amöbiasis aufgetreten sei. Diese Wertung teilte auch der den Versicherten seit dem Jahr 1983 behandelnde Facharzt für innere Krankheiten Dr. J.. In seiner Stellungnahme vom 30. November 1994 führte er aus, dass in den auf die invasive Amöbiasis folgenden Jahren wiederholt Herzrhythmusstörungen als Folge einer Herzmuskelschädigung beobachtet und behandelt worden seien. Die Annahme sei begründet, dass der Tod infolge Herzversagens bei Herzmuskelschädigung durch die schwere Amöbenerkrankung mit langanhaltendem schockartigen Krankheitsbild eingetreten sei.

Die Beklagte wies die Klägerin darauf hin, dass zur Klärung der Frage, ob der Tod des Versicherten Folge der BK sei, eine Obduktion zu erfolgen habe. Die Klägerin stimmte dieser nicht zu (Dienstreisebericht vom 6. Juli 1994). Der von der Beklagten beauftragte Prof. Dr. E. gelangte in seinem Gutachten vom 1. November 1994 zu dem Ergebnis, dass ein Zusammenhang zwischen der Amöbiasis und Herzrhythmusstörungen nicht angenommen werden könne. Auffallend sei, dass der Versicherte bereits eine Tachykardie gehabt habe, bevor er in die Tropen gereist sei. In der Auskunft der Techniker Krankenkasse (TK) vom 18. November 1985 sind Zeiten der Arbeitsunfähigkeit wegen einer Tachykardie am 16. Juni 1980 und vom 19. Mai bis 1. Juli 1982 sowie wegen Herzbeschwerden vom 24. bis 30. Juni 1984 festgehalten. Des Weiteren wies Prof. Dr. E. darauf hin, dass der Versicherte 1983 von Dr. J. zu einer Untersuchung in das Tropeninstitut überwiesen worden sei und anamnestisch angegeben habe, dass eine Herzrhythmusstörung bekannt sei (vgl. auch den Arztbrief vom 20. Oktober 1983). Pathologische Befunde seien bei der Untersuchung nicht gefunden worden. Die Schocksituation als Folge der invasiven Amöbiasis habe möglicherweise eine Verschlechterung der kardialen Situation gebracht. In den folgenden Untersuchungen sei jedoch eine Rhythmusstörung nicht mehr aufgetreten. Der Tod sei aufgrund eines akuten Herzversagens ohne einen Zusammenhang mit der BK eingetreten. Daraufhin lehnte die Beklagte einen Anspruch auf Hinterbliebenenrente ab und bewilligte der Klägerin eine einmalige Witwenbeihilfe (Bescheid vom 24. November 1994).

Im Widerspruchsverfahren holte die Beklagte das internistische und tropenmedizinische Gutachten des Prof. Dr. K. vom 31. März 1995 ein. Prof. Dr. K. wies darauf hin, dass es bei einer invasiven Amöbiasis nur dann zu einer Beteiligung des Herzens komme, wenn ein Amöben-Leberabszess in den Herzbeutel (Perikard) ruptiere. Eine solche Ruptur sei ein seltenes Ereignis. In größeren klinischen Übersichten der letzten Jahre über Patienten mit Amöben-Leberabszessen werde eine Herzbeteiligung nicht angegeben. Es seien keine Angaben über das Auftreten von Herzrhythmusstörungen im Rahmen einer Amöbiasis vorhanden. Vorstellbar sei, dass es bei einer vorbestehenden Herzkrankheit vorübergehend zu einer Abnahme der myokardialen Durchblutung komme, die Herzrhythmusstörungen provoziere. Hierbei handele es sich jedoch nur um eine vorübergehende Verschlechterung der kardialen Funktion bei bereits vorbestehender Herzkrankheit, nicht jedoch um die Auslösung einer myokardialen oder koronaren Herzerkrankung durch die Amöbiasis. Bei dem Versicherten hätten keine Anhaltspunkte dafür bestanden, dass eine Amöben-Perikarditis vorgelegen habe. Eine andere direkte Schädigung des Herzens könne im Rahmen der Amöben-Leberabszesse nicht vorgelegen haben. Es bleibe somit nur die Möglichkeit, dass es zu einer vorübergehenden Verschlechterung der myokardialen Durchblutung mit Herzrhythmusstörungen gekommen sei. Tatsächlich gebe es Hinweise dafür, dass bereits vor der Amöbenerkrankung eine Herzerkrankung vorgelegen habe, da 1985 eine Sklerose der Aorta abdominalis nachgewiesen worden sei. Röntgenologisch sei eine Linksherzvergrößerung festgestellt worden (vgl. auch die Krankenberichte der Rehabilitationsklinik L. vom 21. Oktober 1986 und 5. Oktober 1987). Auch diese Befunde sprächen für eine längere Zeit bestehende Herzerkrankung unabhängig von der Amöbiasis. Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Tod und der als BK anerkannten Amöbiasis bestehe nicht. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 3. Mai 1995).

Zur Begründung der rechtzeitig vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen, dass ihr Ehemann in den Jahren 1980 bis 1983 keinen Hausarzt gehabt habe, da er gesund gewesen sei und einen Arzt nicht benötigt habe. Die Auskunft der TK vom 18. November 1985 treffe nicht zu. Die TK habe gegenüber Dr. J. eingeräumt, dass es sich um ein Informationsversehen handele. Die von Prof. Dr. K. zur Begründung einer bereits vor der Amöbiasis vorhandenen Herzerkrankung herangezogene bereits 1985 vorhandene Sklerose der Aorta abdominalis überzeuge nicht. Denn zum Zeitpunkt dieser Diagnose sei ihr Ehemann bereits seit einem Jahr an der Amöbiasis mit Herzschädigung erkrankt gewesen. Vor dieser Erkrankung sei er vital und kerngesund gewesen. Danach sei er an den Rollstuhl gefesselt gewesen. Aufgrund der anerkannten neurologischen Schäden habe jede Mobilisierungsmöglichkeit und damit jede Möglichkeit der Kräftigung des durch den Schockzustand schwer geschädigten Herzens gefehlt. Daraus könne nur der Schluss gezogen werden, dass ihr Ehemann an den Folgen der Amöbiasis verstorben sei.

Das SG hat zunächst die von Dr. J. geführte Krankenkartei des Versicherten beigezogen und danach Prof. Dr. M. mit der Erstattung des internistischen Gutachtens vom 4. September 1997 beauftragt.

Der Sachverständige hat darauf hingewiesen, dass sich in der Karteikarte des Dr. J. bereits am 7. April 1983 der Eintrag "1982 Tachyarrhythmie"finde. Weiterhin seien im Jahre 1983 Einträge mit der Diagnose "Sprachstörungen" sowie am 3. August 1984 die Medikamentenverordnung "3 x 1 Isoptin, 1 x Lanitop" vorhanden. In einem Original-EKG vom 17. Juli 1984 finde sich eine absolute Tachyarrhythmie bei überdrehtem Linkstyp mit Erregungsrückbildungsstörungen. Am 15. August 1984 sei ein Sinusrhythmus mit Linkstyp, jedoch deutlichen Erregungsrückbildungsstörungen vorhanden gewesen. Somit seien wiederholt Rhythmusstörungen, die sich auch an einem Original-EKG nachweisen ließen, bereits vor Eintritt der als BK anerkannten Amöbiasis dokumentiert. Außer einer vorübergehenden Verschlechterung der vorbestehenden Neigung zu intermittierenden, paroxysmalen Tachyarrhythmien während der hochfieberhaften Akuterkrankung bestehe kein pathogenetischer Zusammenhang zwischen der anerkannten invasiven Amöbiasis und der koronaren oder myokardialen Herzerkrankung. Insbesondere sei keine kardiomyopathische Verlaufsform einer Amöbiasis mit malignen Rhythmusstörungen beschrieben. Nach dem Krankenbericht vom 11. Oktober 1994 und dem am Todestag gefertigten EKG bestehe aufgrund der Anamnese der dringende Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt mit myokardialem Pumpversagen. Eine Laboruntersuchung oder weiterführende Diagnostik habe aufgrund der raschen Reanimationspflichtigkeit des Versicherten nicht durchgeführt werden können. Da eine Obduktion des Versicherten abgelehnt worden sei, müsse der klinischen Einschätzung der Kollegen des Krankenhauses H. mit der abschließenden Diagnose eines therapierefraktären myokardialen Pumpversagens bei Verdacht auf Myokardinfarkt zugestimmt werden. Differentialdiagnostisch sei eine Lungenembolie weder anamnestisch noch vom klinischen Verlauf unter Reanimation zu belegen. Auch zeige das Original-EKG keine klassischen Zeichen einer akuten Lungenembolie. Der Sachverständige hat zusammenfassend ausgeführt, dass wahrscheinlich ein myokardiales Pumpversagen im Rahmen eines Myokardinfarkts zum Tode des Versicherten geführt habe. Der Tod sei nicht auf die als BK anerkannte Amöbiasis im Sinne einer Verursachung oder Mitverursachung zurückzuführen.

Auf Antrag der Klägerin ist anschließend Prof. Dr. N. gehört worden. Der Sachverständige führt in seinem internistisch-kardiologischen Gutachten vom 22. Dezember 1998 aus, es gebe keine gesicherten Hinweise, dass bei dem Versicherten vor Eintritt der Amöbiasis eine manifeste kardiale Grunderkrankung vorgelegen und dass sich nach Eintritt der BK eine bedeutsame koronare Herzerkrankung ausgebildet habe. Erwähnenswert sei dagegen, dass es bereits 1985 zu einer Lungenembolie gekommen sei. Diese sei am ehesten durch die Immobilisation infolge der neurologischen Störungen bedingt gewesen. Die massive Einschränkung der Beweglichkeit habe eine Thromboseneigung und die Gefahr einer Lungenembolie zur Folge gehabt. Nach den am Todestag erhobenen Befunden seien ein Hinterwandinfarkt mit protrahiertem Herz-Kreislaufversagen und eine Lungenembolie mit Herzversagen in Betracht zu ziehen. Die Angabe einer genauen Todesursache sei schwierig, da keine laborchemische Untersuchung durchgeführt und einer Obduktion nicht zugestimmt worden sei. Der Sachverständige hielt es für wahrscheinlicher, dass eine Lungenembolie dem Tod zu Grunde gelegen habe. Bei dem Versicherten habe nicht nur ein Zustand nach Lungenembolie bestanden. Zusätzlich könnten rezidivierende Pneumonien und Aspirationen eine zusätzliche Rechtsherzbelastung verursacht haben. Somit bestehe ein Zusammenhang zwischen der anerkannten BK und dem Tod des Versicherten.

Demgegenüber blieb Prof. Dr. M. in der ergänzenden Stellungnahme vom 1. April 1999 bei seiner Wertung. In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 25. August 1999 wies Prof. Dr. N. einleitend darauf hin, dass die Todesursache des Versicherten unklar bleibe. Leider sei keine Obduktion durchgeführt worden, die Klarheit über die genaue Todesursache hätte schaffen können. Es gebe jedoch keinen eindeutigen Hinweis für das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung. Vorhofflimmern allein bei unauffälligem Belastungs-EKG könne nicht als Symptom einer koronaren Herzerkrankung gewertet werden. Problematisch sei die neurologische Symptomatik gewesen, die zu weitgehender Immobilität geführt habe. Durch wiederkehrende pulmonale Infektionen, insbesondere durch Aspiration, sei sicherlich im Laufe der Jahre eine deutliche Rechtsherzbelastung eingetreten. Zusätzlich sei anamnestisch nach Eintritt der BK bereits eine Lungenembolie dokumentiert. Weder die zum Todeszeitpunkt eingetretene Symptomatik noch die elektrokardiographische Registrierung lasse eindeutig eine koronare Herzerkrankung mit Myokardinfarkt als Todesursache zu. Retrospektiv in Zusammenschau aller Befunde sei sicherlich das Ereignis einer Lungenembolie mit konsekutivem Rechtsherzversagen mindestens ebenso wahrscheinlich.

Dieser Auffassung vermochte sich der Sachverständige Prof. Dr. M. auch in den ergänzenden Stellungnahmen vom 19. Januar und 24. März 2000 nicht anzuschließen. Eine Lungenembolie als mittelbare Todesursache sei nicht mit Wahrscheinlichkeit zu belegen. Das SG ist den Ausführungen dieses Sachverständigen gefolgt und hat die Klage durch Urteil vom 9. Mai 2000 abgewiesen.

Die Klägerin hat gegen das ihr am 4. Juli 2000 zugestellte Urteil am 28. Juli 2000 Berufung eingelegt. Sie hält an ihrer Auffassung fest, dass ihr Ehemann durch eine mittelbar durch die anerkannte BK verursachte Lungenembolie verstorben sei. Weil die als BK anerkannte Amöbiasis keine Herzrhythmusstörungen verursachen und nachhaltig verschlimmern könne, sei davon auszugehen, dass bei ihrem Ehemann kein Herzleiden vorgelegen habe. Demgegenüber sei es bereits 1985 zu einer Lungenembolie gekommen. Des Weiteren sei die Einschränkung der Beweglichkeit mit einer erhöhten Thromboseneigung und einer damit einhergehenden Gefahr der Lungenembolie verbunden.

Die Klägerin beantragt,

Die Beklagte beantragt,

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Dem Senat haben neben den Prozessakten die Verwaltungsakten der Beklagten vorgelegen. Sie sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen. Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts und des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.