Entscheidungsgründe

Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das SG (sinngemäß) die Honorarbescheide für die Quartale I und III/2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Januar 2010 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die von der Klägerin im Zusammenhang mit der Durchführung von Facettendenervationen abgerechneten Leistungen nach Ziff 31131 EBM zu vergüten.

1. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gem § 54 Abs 1 S 1 und Abs 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie kann jedoch in der Sache keinen Erfolg haben. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten; die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung von Leistungen nach Ziff 31131 EBM.

2. Rechtsgrundlage für die von der Beklagten vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen ist § 106a Abs 2 S 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V; hier anzuwenden in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003, BGBl I 2190). Danach ist die KÄV berechtigt und verpflichtet, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen zu prüfen und ggf richtigzustellen (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 16. Dezember 2015 - B 6 KA 39/15 R, Rn 20).

3. Die (regelmäßig einzige) Tatbestandsvoraussetzung für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs 2 S 1 SGB V ist im Hinblick auf die Abrechnung der Leistungen für die von der Klägerin durchgeführten Facettendenervationen erfüllt. Die Abrechnungen sind fehlerhaft, denn die erbrachten Leistungen erfüllen nicht die Voraussetzungen der Ziff 31131 EBM.

a) Ziff 31131 EBM lautete in den Quartalen I und III/2008: "Eingriff an Knochen und Geweben der Kategorie D1". Nach der Leistungslegende dieser GOP ist obligater Leistungsinhalt ein chirurgischer Eingriff der Kategorie D1 entsprechend Anh 2. Im Anh 2 zum EBM ist die "Inzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule: Facettendenervation" mit dem OPS-Code 5-830.2 als Operation der Kategorie D1 erfasst.

Bei der Abrechnung der Ziff 31131 EBM sind im vorliegenden Zusammenhang aber auch die allgemeinen Regelungen der Präambel 31.2.1 zu den ambulanten Operationen (dort Nr 1) sowie die Regelung zu den definierten operativen Eingriffen an Knochen und Gelenken in 31.2.4 Nr 3 EBM von Bedeutung. In der Präambel 31.2.1 EBM ist unter Nr 1 bestimmt: "Als ambulante Operationen gelten ärztliche Leistungen mit chirurgisch-instrumenteller Eröffnung der Haut sowie Leistungen entsprechend den OPS-301-Prozeduren des Anhangs 2 Punktionen mit Nadeln, Kanülen und Biopsienadeln, sowie Kürettagen der Haut und Shave-Biopsien der Haut fallen nicht unter die Definition des operativen Eingriffs".

Zudem enthält 31.2.4 Nr 3 EBM folgende Regelung: "Die Berechnung der Gebührenordnungsposition 31131 für die Facettendenervation OPS-Code 5-830.2 setzt die offen chirurgische Durchführung des Eingriffs gemäß Präambel 31.2.1 Nr 1 voraus. Minimalinvasive Verfahren z. B. zur Schmerztherapie sind mit den Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 34.5 berechnungsfähig."

b) Unter Zugrundelegung dieser Vorgaben hat die Klägerin keine Leistungen nach Ziff 31131 EBM erbracht.

aa) Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der stRspr des BSG und der des erkennenden Senats in erster Linie auf den Wortlaut der jeweiligen Regelung abzustellen. Hintergrund ist, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des Bewertungsmaßstabs ist, ggf auftretende Unklarheiten zu beseitigen. Die primäre Bindung an den Wortlaut folgt aber auch aus dem Gesamtkonzept des vertraglichen Regelwerks als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch einen Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch eine analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Tatbestände eines Leistungsverzeichnisses ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestands zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Zudem dürfen Leistungsbeschreibungen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (zu alledem BSG, Urteil 16. Dezember 2015 aaO, Rn 25; Urteil des Senats vom 1. September 2015 - L 3 KA 93/13, Rn 23).

bb) Bereits nach dem Wortlaut der einschlägigen EBM-Bestimmungen erfüllen die von der Klägerin erbrachten Leistungen nicht die Voraussetzungen der Leistung nach Ziff 31131 EBM.

Insoweit ist nach dem tatsächlichen Vorbringen der Klägerin schon nicht erkennbar, dass überhaupt eine Inzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule iSd OPS-Codes 5-830.2 erfolgt ist. Eine Inzision, die nach zutreffender Auffassung der Klägerin einen Einschnitt in ein Gewebe voraussetzt, kann nach dem eindeutigen Wortlaut im Anh 2 zum EBM nicht bereits in dem erfolgten Einschnitt in die Haut gesehen werden. Die Markierung der Region der zu denervierenden Facettengelenke mit der Klinge eines Skalpells stellt ebenso wenig eine Inzision in Form der Facettendenervation, sondern nur eine weitere vorbereitende Maßnahme dar, die der beabsichtigten Denervation vorausgeht. Die Denervation selbst führt zu einer Unterbindung (Verödung) des Nervus dorsalis; auch insoweit sowie im Hinblick auf die ausführliche Schilderung des Behandlungsablaufs ist aber nicht zu erkennen, dass es bei der Facettendenervation in den von der Klägerin durchgeführten Varianten zu einer Inzision im Bereich des Knochen- und Gelenkgewebes der Wirbelsäule kommt.

An diesem Ergebnis kann auch die Frage, ob die von der Klägerin erbrachten Leistungen einen "operativen Eingriff" darstellen, nichts ändern. Für eine solche Einordnung spricht allerdings der Wortlaut der Präambel 31.2.1 EBM, nach deren Nr 1 als ambulante Operationen ua ärztliche Leistungen mit chirurgisch-instrumenteller Eröffnung der Haut gelten. Diese Voraussetzung liegt bei der Vorgehensweise der Klägerin jedenfalls insoweit vor, als die Haut über mehrere mm aufgeschlitzt wird, damit die Kryosonde über diese Öffnung eingeführt werden kann. Insofern ist die Behandlung auch nicht auf eine reine Punktion mit einer Kanüle oder sonstige Maßnahmen beschränkt, die nach Nr 1 S 2 der Präambel nicht unter die Definition eines operativen Eingriffs fallen würden.

Entscheidend ist jedoch die Regelung in 31.2.4 Nr 3 EBM, wonach die Berechnung der Ziff 31131 EBM für die Facettendenervation OPS-Code 5-830.2 die offen chirurgische Durchführung des Eingriffs voraussetzt. Davon abzugrenzen sind minimalinvasive Verfahren zB zur Schmerztherapie; letztere sind mit den GOPen des Abschnitts 34.5 berechnungsfähig. Die von der Klägerin durchgeführten Facettendenervationen in Form der Kryodenervation und der Thermokoagulation stellen eindeutig solche minimalinvasiven Verfahren zur Schmerztherapie dar und sind nicht offen chirurgisch durchgeführt worden. Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang die chirurgische Eröffnung der Haut anführt, kann dies zwar die Einordnung der Maßnahme als operativen Eingriff iSd Präambel 31.2.1 Nr 1 EBM rechtfertigen. Für eine Qualifizierung als offen chirurgischer Eingriff reicht die Eröffnung der Haut aber für sich genommen nicht aus; eine offene Operation liegt vielmehr nur dann vor, wenn auch das Operationsgebiet selbst eröffnet wird. Der Senat stützt sich insoweit auf die Fachkunde der selbst als Vertragsärzte tätigen ehrenamtlichen Richter und folgt damit der zutreffenden Auffassung der Beklagten. Entgegen der Annahme des SG rechtfertigt somit eine bestimmte Länge des Hautschnitts noch nicht die Einordnung einer Maßnahme als offen chirurgische Behandlung.

Nach dem Vorbringen der Klägerin ist das Operationsgebiet selbst aber jeweils nicht eröffnet worden. Der hier maßgebliche Eingriff an den Facettengelenken erfolgt mittels einer über die Hautöffnung eingeführten und 2,4 mm breiten Kryosonde (Kryodenervation) bzw Thermosonde (Thermokoagulation). Bei diesen minimalinvasiven Verfahren haben die Ärzte der Klägerin keine direkte Sicht auf die zu denervierenden Facettengelenke. Nach dem im Übrigen differenzierenden OPS (Version 2008, im Internet abrufbar unter www.dimdi.de) sind die Behandlungsmaßnahmen nicht dem OPS-Code 5-830.2, sondern dem OPS-Code 5-83a.0 zuzuordnen. Dort sind sowohl die Facetten-Thermokoagulation als auch die Facetten-Kryodenervation als minimal-invasive Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule (zur Schmerztherapie) ausdrücklich aufgeführt. Diese Leistungen sind nicht in den Anh 2 zum EBM aufgenommen worden und können deshalb auch nicht über die Ziff 31131 EBM abgerechnet werden (vgl SG Düsseldorf, Urteil vom 8. Juli 2015 - S 2 KA 432/13 - Rn 31 ff; Urteil vom 6. Januar 2016 - S 2 KA 333/14, Rn 23 ff).

4. Demzufolge war die Beklagte berechtigt, die von der Klägerin in Ansatz gebrachten Leistungen nach Ziff 31131 EBM zu streichen.

a) Dem steht nicht entgegen, dass andere Bezirksstellen der Beklagten die Abrechnung identischer Leistungen nach Ziff 31131 EBM in Einzelfällen nicht beanstandet oder gar ausdrücklich bestätigt haben sollen. Die damit verbundene Rüge eines Verstoßes gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz kann der Klage schon deshalb nicht zum Erfolg verhelfen, weil die Klägerin sich insofern auf eine vermeintliche Verwaltungspraxis beruft, die aus den genannten Gründen rechtswidrig wäre. Eine rechtswidrige Verwaltungsübung begründet aber grundsätzlich keinen Anspruch auf eine Wiederholung des rechtswidrigen Verhaltens und damit auf eine "Gleichbehandlung im Unrecht" (Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Beschluss vom 11. Juni 1986 - 8 B 16/86, Rn 4 nach - NVwZ 1986, 758 mwN).

b) Unzutreffend ist ferner der Einwand der Klägerin, das DIMDI habe die arthroskopischen Gelenkoperationen als offen chirurgische Gelenkoperationen eingeordnet, weshalb auch die damit vergleichbaren Verfahren der Thermokoagulation und Kryotherapie als offen chirurgische Operation bewertet werden müssten. In den Abschnitt 5-80 OPS (Offen chirurgische Gelenkoperationen) ist vielmehr ein ausdrücklicher Ausschluss ("Exkl.") der arthroskopischen Gelenkoperationen aufgenommen worden. Diese minimalinvasiven Verfahren werden in dem folgenden Abschnitt 5-81 (Arthroskopische Gelenkoperationen) gesondert erfasst. Eine unterschiedliche Einordnung vergleichbarer Behandlungsmethoden ist damit schon im Ansatz nicht erkennbar.

c) Ebenso wenig bestehen Anhaltspunkte für eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf die Vergütung derselben Leistung im Rahmen von stationären oder privatärztlichen Behandlungen. Abgesehen davon, dass bei der Auslegung der vertragsärztlichen Vergütungsbestimmungen kein Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse oder Gebührenordnungen zulässig ist (vgl dazu bereits oben unter 3. b) aa)), lässt sich eine Ungleichbehandlung derselben ärztlichen Leistung nicht damit begründen, dass die Kryodenervation und die Thermokoagulation in den für die Krankenhausvergütung geltenden Regelungen und im Anwendungsbereich der GOÄ als Operationen eingeordnet werden. Denn die Qualifizierung der Leistungen der Klägerin als minimal-invasive bzw nicht offen chirurgische Verfahren schließt es wie dargelegt nicht aus, die Behandlungen auch hier als ambulante Operation bzw operativen Eingriff einzuordnen. Im Übrigen scheidet ein Vergleich der Vergütung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen mit der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen unter Gleichheitsgesichtspunkten im Hinblick auf die Verschiedenartigkeit der Leistungsbereiche ohnehin von vornherein aus. Insofern bedarf es keiner näheren Darlegung, dass der Betrieb eines Krankenhauses zusätzliche Kosten aufwirft, die im Rahmen der ambulanten Behandlung durch Vertragsärzte regelmäßig nicht anfallen. Auch im Hinblick darauf unterliegt die stationäre Krankenhausbehandlung mit den dafür vorgesehenen Fallpauschalen einer ganz anderen Vergütungssystematik als die ambulante vertragsärztliche Versorgung, die im Wesentlichen durch eine Vergütung von Einzelleistungen geprägt ist. Inwiefern gleichartige Leistungen im Anwendungsbereich der GOÄ - die wiederum anderen normativen Vorgaben folgt - tatsächlich ungleich vergütet werden, legt die Klägerin ebenfalls schon im Ansatz nicht dar. Das kann aber auch dahinstehen, denn in einer unterschiedlichen Vergütung läge jedenfalls keine Ungleichbehandlung von im Wesentlichen gleicher Sachverhalte. Das folgt schon daraus, dass die Vorgaben für die Vergütung privatärztlicher und vertragsärztlicher Leistungen von verschiedenen Normgebern erlassen worden sind. Dabei enthält das SGB V deutlich mehr Vorgaben für die Vereinbarung des EBM als die Bundesärzteordnung (BÄO) in ihrer Verordnungsermächtigung für das ärztliche Gebührenrecht nach der GOÄ (vgl dazu BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 4/04 R, Rn 74). Der Gesetzgeber war auch nicht gehalten, Voraussetzungen für ein einheitliches Vergütungssystem für vertragsärztliche Leistungen einerseits und privatärztliche Leistungen andererseits zu schaffen oder vorzugeben. Insofern kann schon im Hinblick auf die Verschiedenartigkeit beider Versicherungssysteme sowie deren Finanzierung kein Verstoß gegen Art 3 Grundgesetz (GG) erblickt werden. Bei der gesetzlichen Krankenversicherung handelt es sich in dem im SGB V normierten Umfang um eine kraft Gesetzes eintretende Pflichtversicherung; diese sieht - insbesondere im Rahmen der Familienversicherung - Leistungen auch für Personen vor, die keine eigenen Beiträge leisten. Eine Versicherungspflicht besteht im Bereich der privaten Krankenversicherung demgegenüber nicht; versichert ist dort nur, wer einen Versicherungsvertrag abschließt und sich zur Leistung eines vereinbarten Beitrags verpflichtet. Die allein damit verbundenen Unterschiede beider Versicherungen sind von solcher Art und solchem Gewicht, dass sie auch eine ungleiche Vergütung vergleichbarer Leistungen rechtfertigen können.

d) Die Klägerin kann auch keinen Vertrauensschutz aus älteren Fassungen des EBM herleiten. Abgesehen davon, dass die frühere Ziff 2960 EBM (Stand 1. Oktober 2001) einen anders formulierten Leistungsinhalt hatte (Operative Denervation der kleinen Wirbelgelenke, je Bewegungssegment) als die in Rede stehende Ziff 31131 EBM und demzufolge schon im Ansatz kein tatsächlicher Anknüpfungspunkt für ein Vertrauen der Klägerin auf eine gleichbleibende Abrechenbarkeit erkennbar ist, ist die Klägerin als Teilnehmerin an der vertragsärztlichen Versorgung an das jeweils geltende Recht gebunden und muss dieses auch kennen.

e) Die Umwandlung der abgerechneten Leistungen in solche nach Ziff 34503 EBM ist ebenfalls nicht zu beanstanden. Grundlegend hierfür ist wiederum die Regelung in 31.2.4 Nr 3 EBM, nach der minimalinvasive Verfahren zB zur Schmerztherapie mit den GOPen des Abschnitts 34.5 berechnungsfähig sind. Bei den hier streitigen Behandlungen handelt es sich jeweils um eine bildwandlergestützte Intervention in bzw an Nerven, Ganglien, Gelenkkörper(n) und/oder Gelenkfacette(n) der Wirbelsäule, die obligater Leistungsinhalt der Ziff 34503 EBM ist. Ob auch die weiteren Voraussetzungen der GOP - Überwachung über mindestens 30 Min und Dokumentation - erfüllt sind, kann offen bleiben, weil die angefochtenen Bescheide die Klägerin insoweit nicht belasten. Eine anderweitige Abrechenbarkeit ist weder von der Klägerin dargelegt worden noch ersichtlich.

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 3 SGG i.V.m. § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG i.V.m. §§ 52 Abs 1 und 3 S 1, 47 Abs 1 S 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Maßgebend ist insoweit der Umfang des von der Klägerin geltend gemachten weiteren Honoraranspruchs, den die Beklagte mit Schriftsatz vom 31. März 2010 beziffert hat (vgl dazu näher die in der mündlichen Verhandlung vor dem SG vorgelegte Berechnung der Beklagten). Die Klägerin hat dieser Berechnung zugestimmt; eine Fehlerhaftigkeit ist auch nicht ersichtlich.