Entscheidungsgründe

Der Senat konnte über den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden, da sich die Beteiligten mit dieser Verfahrensweise schriftsätzlich einverstanden erklärt haben. Die vom SG zugelassene, von der Beklagten form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet. Das SG die Beklagte mit zutreffenden Gründen zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V in der bis März 2009 geltenden Fassung verurteilt. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen. Gem. § 275 Abs 1c SGB V ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,- Euro (seit 1. April 2009: 300,- Euro -Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17. März 2009, BGBl. I S. 534) zu zahlen. § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V ist im vorliegenden Fall anwendbar, es hat sich um eine Prüfung gem. § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V gehandelt. Nach der Rechtsprechung des BSG gehört zu den Grundvoraussetzungen eines Anspruchs eines Krankenhauses auf die Aufwandspauschale, dass überhaupt eine Prüfung im Sinne von § 275 Abs 1 Nr 1 i.V.m. Abs 1 c Satz 1 SGB V durchgeführt worden ist (BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 Rn. 12; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn. 26). Nach der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist keine Auffälligkeitsprüfung im Sinne von § 275 Abs 1c SGB V die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (§ 301 SGB V). Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit bestehe unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung, es unterliege einem eigenen Prüfregime (BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 4 Rn. 16 ff.; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 Rn. 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn. 21; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rn. 24). Bei der vom MDK mit Schreiben vom 23. Februar 2009 angezeigten Prüfung hat es sich im vorliegenden Fall jedenfalls auch um eine Prüfung gemäß § 275 Abs 1 c SGB V gehandelt. Dies ergibt sich bereits aus dem Schreiben vom 23. Februar 2009, in dem ausdrücklich auf § 275 Abs 1 c SGB V Bezug genommen wird und dem sich ein weiter Prüfauftrag der Krankenkasse entnehmen lässt. Es ging der Beklagten nicht ausschließlich um die Kodierung der Hauptdiagnose, sondern auch um die Veranlassung und damit Wirtschaftlichkeit des Krankenhausaufenthaltes. Die Beklagte hat selbst vorgetragen, dass es ihr um die Klärung der Erforderlichkeit der stationären Behandlung der Säuglinge gegangen sei. Dies stellt auch nach der Rechtsprechung des BSG eine Auffälligkeitsprüfung dar. Im Übrigen hat der Gesetzgeber mit dem Gesetz zur Reform der Strukturen in der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz -KHSG- vom 10. Dezember 2015, BGBl I 2229) § 275 Abs 1c SGB V um einen Satz vier ergänzt, wonach als Prüfung nach Satz eins jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen ist, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. Mit dieser ergänzenden Regelung in § 275 Abs 1 c SGB V wird in Reaktion auf die neuere Rechtsprechung des BSG, das in früheren Urteilen eine Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer und Auffälligkeitsprüfung nicht vorgenommen hatte (z. B. BSG SozR4-2500 § 275 Nr. 3; BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 52/12 R Rn 11), klargestellt und bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelungen des Satzes 2 und die Regelungen zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehen, mit der eine Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Nach der Gesetzesbegründung gilt dies sowohl für die vom 1. Senat des BSG angesprochene Auffälligkeitsprüfung als auch für die Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit. Mit der Voraussetzung, dass es sich um Prüfungen handeln muss, die eine Datenerhebung durch den MDK erfordern, wird auf das vom BSG entwickelte System der dreistufigen Sachverhaltsermittlung Bezug genommen. Dadurch wird in Übereinstimmung mit diesem Ansatz zum Ausdruck gebracht, dass § 275 Abs 1c SGB V für Prüfungen auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung anwendbar ist. Dies ist dann der Fall, wenn der MDK den Prüfauftrag der Krankenkasse nur mit Angaben und Unterlagen des Krankenhauses erfüllen kann und deshalb eine Prüfung durchführen muss, die Außenwirkung auf das Krankenhaus hat (BT-Drucks. 18/6586 S. 121 zu Artikel 6 Nummer 21 a). Es ist im vorliegenden Fall auch eine Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 i.V.m. Abs 1 c Satz 1 SGB V auf der dritten Stufe der Sachverhaltsermittlung mit dem Ziel der Verminderung eines Rechnungsbetrages eingeleitet und durchgeführt worden. Die Durchführung einer die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auslösenden Prüfung ist nicht schon bei jeglicher Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus im Zusammenhang mit dessen Abrechnung anzunehmen. Vielmehr muss es sich um eine Prüfung aus einem der in § 275 Abs 1 Nr 1 i.V.m. Abs 1c Satz 1 SGB V genannten Anlässe handeln. Es darf sich nicht um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) handeln. Auch muss die Krankenkasse den MDK gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben, mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, d.h. eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Zielsetzung eines die Aufwandspauschale möglicherweise auslösenden Prüfauftrags an den MDK muss die Abklärung sein, ob aus dessen fachkundiger Sicht Gründe vorliegen - etwa im Hinblick auf die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung -, die die Höhe des Abrechnungsbetrages rechtfertigen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R Rn. 13). Diese Voraussetzungen sind hier gegeben. Die Beklagte hat den MDK beauftragt, der seinerseits die Prüfung eingeleitet und mit Schreiben vom 23. Februar 2009 die Patienten- und Behandlungsunterlagen bei der Klägerin angefordert hat. Diese hat dem MDK Team M. am 26. Februar 2009 medizinische Unterlagen übersandt. Ziel war es u.a., unter Einschaltung des MDK zu klären, ob die stationäre Krankenhausbehandlung und damit die Höhe des Abrechnungsbetrages gerechtfertigt war. Damit ist eine Prüfung beim MDK auf der dritten Stufe der Sachverhaltsermittlung eingeleitet und durchgeführt worden. Zwar ist die Prüfung nicht formal zu Ende geführt und durch einen Bericht des MDK abgeschlossen worden; "durchführen" kann aber auch im Sinne von "ausführen", "vornehmen", "damit beschäftigt sein" verstanden werden (Duden, Deutsches Universalwörterbuch, 8. Auflage, 2015). Das SG hat zutreffend darauf hingewiesen, dass es nicht darauf ankommt, ob der MDK tatsächlich eine gutachterliche Stellungnahme abgegeben hat. § 275 Abs 1 c Satz 3 SGB V setzt nicht voraus, dass die Prüfung formal durch ein Gutachten des MDK abgeschlossen sein muss (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. Januar 2016 - L 16/1 KR 66/14). Im vorliegenden Fall ist die Prüfung durch den MDK nach dem Vorbringen der Beklagten wegen langer Bearbeitungszeiten und nach Rücksprache mit einer Kollegin mit medizinischer Ausbildung abgesagt worden. Die Ursachen dafür, dass die Prüfung durch den MDK nicht formal zu Ende geführt wurde, liegen daher nicht in der Sphäre der Klägerin. Es kann nicht dem Krankenhaus angelastet werden, welche Gründe im Einzelnen die Beklagte veranlasst haben, von einer abschließenden gutachterlichen Stellungnahme durch den MDK abzusehen (LSG Niedersachen-Bremen, aaO.), zumal die Beklagte hier eingeräumt hat, selbst eine Prüfung durchgeführt zu haben, in dem sie eine Kollegin mit medizinischer Ausbildung einschaltete, die die stationäre Behandlung für plausibel hielt. Eine andere Auslegung könnte dazu führen, dass die Krankenkassen durch Einschaltung des MDK die Frist des § 275 Abs 1 c Satz 2 SGB V in jedem Fall einhalten könnten, ohne dass ein konkreter Anlass zur Prüfung besteht, der MDK die Angelegenheit dann nicht weiter bearbeitet oder von einer abschließenden Stellungnahme absieht, ohne dass die Krankenkassen zur Zahlung der Aufwandspauschale verpflichtet wären. Dieser Anreiz, ungeprüft Anzeigen an den MDK zu versenden, würde dem Sinn und Zweck des § 275 Abs 1 c SGB V widersprechen. Anlass zur Schaffung des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V war der Umstand, dass einzelne Krankenkassen die Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V "in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise" zur Einzelfallsteuerung nutzten; bei einzelnen Krankenkassen hatten sich Prüfquoten bis zu 45 Prozent aller Krankenhausfälle ergeben. Dies führte insbesondere bei nicht zeitnahen Prüfungen zu "unnötiger Bürokratie" nämlich zu einer teilweise erheblichen Belastung der Abläufe in den Krankenhäusern mit zusätzlichem personellen und finanziellem Aufwand sowie zu in der Regel hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen mit Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen. Um vor diesem Hintergrund einer "ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegen zu wirken" ist die Aufwandspauschale in Höhe von 100,- Euro (seit April 2009: 300,- Euro) eingeführt worden. Mit dieser Pauschale sollten unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientierter und zügiger" einzusetzen" (BT-Drucks. 16/3100, S. 171 zu Nr. 185 - § 275 - zu Buchst. a). Die Einschaltung des MDK hat im vorliegenden Fall nicht zu einer Verminderung des Abrechnungsbetrages geführt. Nach der Rechtsprechung des BSG kann ein Krankenhaus die Aufwandspauschale allerdings auch dann, wenn keine Verminderung des Abrechnungsbetrages eintritt, nicht beanspruchen, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst wurde (BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rn. 23). Dabei wird eine nachgewiesene Fehlerhaftigkeit der Abrechnung vorausgesetzt (vgl. BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R Rn 20). Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Abrechnung liegen hier jedoch nicht vor und sind von der Beklagten auch nicht substantiiert vorgetragen worden. Eine andere Beurteilung folgt entgegen der Ansicht der Beklagten auch nicht aus einem möglichen Verstoß gegen § 301 SGB V. Ein formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt nach der Rechtsprechung des BSG eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf Verpflichtungen voraus, insbesondere aus § 301 SGB V. Fehlt es an dieser Angabe, tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (BSGE 114, 209= SozR 4-2500 § 115a Nr 2 Rn 26-27; BSGE SozR 4-2500 § 301 Nr 1 Rn 31; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24 Rn 32; BSG Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R Rn 10).

Nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V sind die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträger zu übermitteln: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht. Zu den hiernach gebotenen Informationen gehört nach der Rechtsprechung des BSG auch, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen regelhaft eine ambulante Behandlung ausreichend ist, nicht nur eine Aufnahmediagnose benennt, die ärztliche Behandlung rechtfertigen kann, sondern auch Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen macht, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können. Ohne solche Angaben, darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (vgl § 301 Abs 1 Nr 1 SGB V; BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 27/13 R und BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R - Rn 11). Lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose noch die OPS-Nrn den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste, hat das Krankenhaus von sich aus zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der Krankenkasse die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen (BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R Rn 11). Es kann hier dahinstehen, ob diese Rechtsprechung zur Fälligkeit der Hauptforderung auch für den Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung der Aufwandspauschale gilt, jedenfalls hat die Klägerin im vorliegenden Fall die nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V erforderlichen Angaben gemacht. Aus der Aufnahmeanzeige ergaben sich Tag und Uhrzeit, Grund der Aufnahme (Notfall), das Aufnahmegewicht, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung und die jeweiligen Einweisungsdiagnosen "akute Bronchitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger, akute Bronchiolithis durch Respiratory-Syncytial-Viren (I.) bzw Pneumonie durch RS-Viren, Spalte des harten und des weichen Gaumens mit einseitiger Lippenspalte (H.). Aus diesen Angaben, dem Umstand, dass die Versicherten als Notfall eingeliefert worden waren und dem Alter der noch nicht einmal zwei Monat alten, frühgeborenen Säuglinge hat sich auch für einen medizinischen Laien unschwer der ohne weiteres naheliegenden Schluss ziehen lassen, dass die Behandlung stationär erfolgen musste. Der Klägerin ist auch ein Aufwand entstanden, denn der MDK hat Behandlungsunterlagen von der Klägerin angefordert, die diese nachweislich übersandt hat. Die gesetzliche Ausgestaltung der Zahlungspflicht der Krankenkassen nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V als "Aufwandspauschale" bedeutet, dass hier ein pauschaler Ausgleich eines Aufwandes des Krankenhauses für dessen Überprüfungsaktivitäten im Organisationsinnenbereich vorgenommen wird (vgl. auch BT-Drucksache 18/6586 S. 121). Das erneute Heraussuchen, Zusammenstellen und Vorlegen von Unterlagen verursacht einen Verwaltungsaufwand (BSG, Urteil vom 28. März 2013 - B 3 KR 4/13 Rdnr. 17). Der MDK hat die Krankenkasse auch nicht bereits nach Kenntnisnahme des Prüfauftrages darauf hingewiesen, dass eigentlich kein Prüfanlass bestand, die Krankenkasse hat nicht von einer Weiterverfolgung ihres Prüfauftrages abgesehen, sondern es sind tatsächlich Unterlagen angefordert und vom Krankenhaus an den MDK übersandt worden und es hat im Übrigen auch eine interne Prüfung durch eine Mitarbeiterin der Beklagten stattgefunden, der die medizinische Notwendigkeit plausibel erschien. Die Geltendmachung der Aufwandspauschale verstößt im vorliegenden Fall auch nicht gegen den Grundsatz von Treu und Glauben. Die Vertragsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und den Krankenhäusern verpflichten diese in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) (BSG SozR 4- 2500 § 109 Nr. 27 Rdnr. 13). Eine Verletzung dieses Grundsatzes ist hier nicht erkennbar. Die Prüfung erfolgt nach den §§ 275, 276 durch den MDK. Die Klägerin hat sich nicht geweigert, dem MDK Unterlagen vorzulegen, sondern diese auf die Anforderung des MDK vom 26. Februar 2009 übersandt. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Nr 1 i.V.m. § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf §§ 52 Abs 1, Abs 3 Satz 1, 47 Abs 1 Satz 2, Abs 2 Satz 1 Gerichtskostengesetz. Es hat kein gesetzlicher Grund vorgelegen, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG). Der Senat weicht nicht von der Rechtsprechung des BSG (z.B. Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R) ab, da er nicht von einer sachlich-rechnerischen Prüfung sondern vom Vorliegen einer Auffälligkeitsprüfung ausgeht.