Sozialgericht Hannover
Urt. v. 03.12.2013, Az.: S 6 R 740/11
Kostenerstattung der von der Krankenkasse erbrachten Leistung zur medizinischen Rehabilitation für den Versicherten durch den Rentenversicherungsträger
Bibliographie
- Gericht
- SG Hannover
- Datum
- 03.12.2013
- Aktenzeichen
- S 6 R 740/11
- Entscheidungsform
- Urteil
- Referenz
- WKRS 2013, 63671
- Entscheidungsname
- [keine Angabe]
- ECLI
- [keine Angabe]
Rechtsgrundlage
- § 14 Abs. 4 S. 1 SGB IX
Tenor:
1. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die Kosten für die durchgeführte stationäre Rehabilitationsmaßnahme zu Gunsten der Versicherten F. (Zeitraum 02.09.2010 bis 06.10.2010) in Höhe von 3.490,84 Euro zu erstatten. 2. 3. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. 4. 5. Der Streitwert wird auf 3.490,84 Euro festgesetzt. 6.
Tatbestand
Die klagende Krankenkasse begehrt von dem beklagten Rentenversicherungsträger die Kostenerstattung in Höhe von 3.490,84 Euro einer von ihr erbrachten Leistung zur medizinischen Rehabilitation für die Versicherte F. in der Zeit vom 02.09.2010 bis zum 06.10.2010.
Die am G. geborene Versicherte hat eine Ausbildung zur Verkäuferin abgeschlossen und war auch als solche tätig. Zuletzt verrichtete die Versicherte Maschinenarbeit. Seit Oktober 2005 ist die Versicherte arbeitsunfähig erkrankt.
2004 erlitt die Versicherte eine Fersenbeinfraktur, die in der darauffolgenden Zeit mehrfach operativ versorgt werden musste, dies insbesondere wegen einer bakteriellen Infektion. Am rechten Fuß zeigten sich offene nässende Stellen, die sich nicht schließen ließen. Die Versicherte litt zudem unter einem Diabetes mellitus und einer chronischen Polyarthritis.
Für die Versicherte war seit dem 17.07.2006 ein GdB von 90 und seit dem 13.08.2007 ein GdB von 100 anerkannt.
Im Rahmen eines Verfahrens zur Gewährung einer Erwerbsminderungsrente attestierte der Chirurg H. der Versicherten mit Gutachten vom 10.07.2007 ein Leistungsvermögen von sechs und mehr Stunden, der Internist I. bescheinigte der Versicherten am 22.05.2007 ein Leistungsvermögen von weniger als drei Stunden. Dem Reha-Entlassungsbericht einer stationären Reha-Maßnahme vom 01.06.2007 bis zum 05.07.2007 ist ein Leistungsvermögen von sechs und mehr Stunden zu entnehmen. Der Ärztliche Dienst der Beklagten erklärte am 09.01.2008, dass die Prognose für die Versicherte nicht günstig sei.
Unter Berücksichtigung eines Leistungsfalles vom 10.10.2007 bewilligte die Beklagte der Versicherten eine Erwerbsminderungsrente auf Zeit ab dem 01.05.2008 bis zum 31.01.2010. Mit Gutachten vom 16.12.2009 befürwortete der Rheumatologe J. die weitere Gewährung einer befristeten Erwerbsminderungsrente. Es bestehe eine Gehbeeinträchtigung, eine Beeinträchtigung der Schultergelenke und eine floride chronische Polyarthritis mit Bewegungsschmerzen des rechten Handgelenks, sowie Funktionseinschränkungen beim Faustschluss rechts. Nach dem Abklingen der floriden Gelenkentzündungen könne die Versicherte jedoch ein volles Leistungsvermögen erreichen. Die Beklagte bewilligte mit Bescheid vom 07.01.2010 die Weitergewährung der Erwerbsminderungsrente um ein Jahr bis zum 31.01.2011.
Die Versicherte entschied sich für eine Unterschenkelamputation, nachdem sich die offenen Stellen trotz Therapien nicht schließen ließen. Am 04.08.2010 wurde sie in das Diakoniekrankenhaus K. aufgenommen. Am 05.08.2010 wurde dort die Unterschenkelamputation durchgeführt. Der stationäre Aufenthalt dauerte bis zum 19.08.2010. Zwischenzeitlich hatte die Versicherte am 10.08.2010 bei der Beklagten die Gewährung einer Anschlussheilbehandlung beantragt. Ziel der Rehabilitationsmaßnahme sei, die Mobilität der Versicherten zu steigern, ihr mehr Selbständigkeit zu verleihen, den Stumpf zu formen und letztlich die Prothese vorzubereiten. Die Beklagte leitete den Antrag an die Klägerin mit der Begründung weiter, dass die Klägerin im Bezug einer befristeten Erwerbsminderungsrente stehe und eine möglichst dauerhafte Wiedereingliederung in das Erwerbsleben deshalb nicht wahrscheinlich sei.
Die Klägerin bewilligte der Versicherten eine Anschlussheilbehandlung. Die L. stellte als Aufnahmediagnosen eine chronische Osteomyelitis mit Destruktion des Sprunggelenks und des Rückfußes rechts, einen Zustand nach Unterschenkelamputation, eine Wundheilungsstörung am Stumpf, einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus, eine Polyneuropathie, einen diabetischen Fuß links und eine Polyarthritis fest. Während der Reha-Maßnahme beantragte die Versicherte eine Verlängerung dieser. Die Wundheilungsstörungen hätten sich verbessert, ebenso wie das Stumpfödem, eine Prothesenversorgung habe stattgefunden. Am Barren könne die Versicherte schon gehen. Aus dem Reha-Entlassungsbericht vom 05.10.2010 ergibt sich, dass der Versicherten eine Unterschenkelprothese in der 2. Aufenthaltswoche angefertigt und angepasst wurde. Die Versicherte vermochte ihr Leistungsvermögen zu steigern. Die Narbenverhältnisse am Stumpf hätten sich reizfrei gezeigt. Eine etwa 1 cm lange offene Stelle am Stumpf sei verblieben. Auf Grund weiterhin bestehenden Druckschmerzes am Stumpf habe sich die Nutzung der Unterschenkelprothese schwierig gestaltet. Die Versicherte sei jedoch in der Lage gewesen mit Unterarmgehstützen und der Prothese etwa 100m zurück zu legen. Für längere Strecken habe die Versicherte den Rollstuhl genutzt. Die Versicherte habe sich für die Amputation entschieden und diese auch nicht bereut, da sie aktuell kaum noch schmerzbelastet sei. Sie habe Sorge, durch die Reha-Maßnahme nicht ausreichend auf den Alltag vorbereitet zu werden. Die während der Reha-Maßnahme erlernten Übungen solle die Versicherte eigenständig fortsetzen. Bei Bedarf seien ambulante Therapiemaßnahmen angezeigt. Das Leistungsvermögen der Versicherten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt beurteilte die Klinik nicht.
Am 08.11.2010 beantragte die Versicherte die Weitergewährung ihrer Erwerbsminderungsrente. Zur Begründung verwies die Versicherte auf ihren Hausarzt, den Facharzt für Allgemeinmedizin M ... Dieser führte aus, dass auf Grund des Zusammenspiels mehrerer Faktoren klar sei, dass die Versicherte nicht wieder erwerbstätig werde. Die Unterschenkelamputation stehe dabei im Vordergrund. Mit Bescheid vom 30.11.2010 gewährte die Beklagte eine Erwerbsminderungsrente befristet zum 31.01.2012, mit Bescheid vom 22.11.2011 befristet bis zum 31.01.2014. Mit Bescheid vom 21.11.2013 gewährte die Beklagte der Versicherten eine Erwerbsminderungsrente auf Dauer.
Nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen vom 24.05.2011, der bestätigte, dass die Erwerbsfähigkeit der Versicherten sich durch die Reha-Maßnahme gebessert habe, begehrte die Klägerin von der Beklagten mit Schreiben vom 01.06.2011 die Zahlung von 3.490,84 Euro. Dies lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 15.06.2011 ab.
Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer am 21.06.2011 vor dem Sozialgericht Hannover erhobenen Klage. Die Gewährung einer nur befristeten Erwerbsminderungsrente stehe der Verneinung einer möglichen Wiedereingliederung in das Erwerbleben entgegen. Aus dem Entlassungsbericht der Anschlussheilbehandlung ergebe sich eine Besserung der Erwerbsfähigkeit. Die Beurteilung der Prognose zum Zeitpunkt der Durchführung der Anschlussheilbehandlung sei maßgeblich, keine ex post Betrachtung.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten für die durchgeführte stationäre Rehabilitationsmaßnahme zu Gunsten der Versicherten F. (Zeitraum 02.09.10 - 10.06.10) in Höhe von 3.490,84 Euro zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die AHB habe im Ergebnis keinen positiven Einfluss auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten gehabt. Auf eine Beurteilung ex post komme es an, jedoch sei dies schon bei Antragstellung zu erwarten gewesen. In der Gesamtschau der gesundheitlichen Beeinträchtigungen - Unterschenkelamputation, Diabetes mellitus, rheumatische Erkrankung - sei eine wesentliche Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit eher unwahrscheinlich gewesen. Die Gewährung der Erwerbsminderungsrente sei vor der Unterschenkelamputation erfolgt. Mit dieser seien weitere Einschränkungen des Leistungsvermögens einhergegangen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vortrags der Beteiligten wird auf die sozialgerichtliche Akte und die Verwaltungsakte der Klägerin und der Beklagten, die zur Beratung und Entscheidungsfindung vorlagen, verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig und begründet.
Der klagenden Krankenversicherung steht ein Anspruch auf Erstattung von 3.490, 84 Euro gegen die Beklagte zu. Die Voraussetzungen der allein in Betracht kommenden Anspruchsgrundlage des § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX sind erfüllt.
I.Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Erstattungsanspruch aus § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen. Diese Vorschrift bestimmt: "Wird nach Bewilligung der Leistung durch einen Rehabilitationsträger nach Abs. 1 Satz 2 bis 4 festgestellt, dass ein anderer Rehabilitationsträger für die Leistung zuständig ist, erstattet dieser dem Rehabilitationsträger, der die Leistung erbracht hat, dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften."
§ 14 SGB IX räumt dem zweitangegangenen Träger einen spezialgesetzlichen Erstattungsanspruch gegen den materiell-rechtlich originär zuständigen Reha-Träger ein. Dieser spezielle Anspruch geht den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach dem SGB X vor. Er ist begründet, soweit der Versicherte von dem Träger, der ohne die Regelung in § 14 SGB IX zuständig wäre, die gewährte Maßnahme hätte beanspruchen können (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 26. 06.2007, B 1 KR 36/06 R; BSG, Urteil vom 26.06.2007, B 1 KR 34/06 R, recherchiert in juris).
Die Regelung begründet einen Ausgleich dafür, dass der zweitangegangene Reha-Träger - bei Vorliegen eines entsprechenden Reha-Bedarfs - die erforderlichen Reha-Leistungen (spätestens nach 3 Wochen) selbst dann erbringen muss, wenn er der Meinung ist, hierfür nicht zuständig zu sein. Dabei handelt es sich um eine gleichsam "aufgedrängte Zuständigkeit" (vgl. BSG a.a.O.). Die in § 14 Abs. 2 Satz 1 und 3 SGB IX geregelte Zuständigkeitszuweisung er-streckt sich im Außenverhältnis zum Versicherten auf alle Rechtsgrundlagen, die in dieser Bedarfssituation für Reha-Träger vorgesehen sind. Im Verhältnis zum behinderten Menschen wird dadurch eine eigene gesetzliche Verpflichtung des zweitangegangenen Trägers begründet, die - vergleichbar der Regelung des § 107 SGB X - einen endgültigen Rechtsgrund für das Behaltendürfen der Leistungen in diesem Rechtsverhältnis bildet. Im Verhältnis der Reha-Träger untereinander ist jedoch eine Lastenverschiebung ohne Ausgleich nicht bezweckt. Den Ausgleich bewirkt der Anspruch nach § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX.
1.Die Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs nach § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX sind vor-liegend erfüllt. Die Klägerin hat die Reha-Maßnahme als zweitangegangener Reha-Träger nach § 14 Abs. 1 Satz 2 bis 4 SGB IX bewilligt. Die Beklagte hat den Antrag an die Klägerin innerhalb der 2-Wochen-Frist weitergeleitet. 2. Die Beklagte war im Sinne der Norm für die Reha-Maßnahme zuständig. Die "Zuständigkeit" der Beklagten zur Reha-Maßnahme i.S. des § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX ist gegeben, wenn der Versicherte die Reha-Maßnahme ihrer Art nach von der Beklagten nach ihrem materiellen Recht - der Zuständigkeitsordnung außerhalb von § 14 SGB IX - hätte beanspruchen können. So lag es hier: Die Versicherte hatte ohne die Regelung in § 14 Abs. 2 SGB IX nur gegen die Beklagte einen Anspruch auf die stationäre Reha-Maßnahme nach den §§ 9, 10, 11 SGB VI. a) Die Rentenversicherung erbringt gemäß § 9 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie ergänzende Leistungen, um den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern. Diese Leistungen haben Vorrang vor Rentenleistungen, die bei erfolgreichen Leistungen zur Teilhabe nicht oder voraussichtlich erst zu einem späteren Zeitpunkt zu erbringen sind (§ 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VI). Sie können erbracht werden, wenn die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind (§ 9 Abs. 2 SGB VI). Die Versicherte hat die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen zur Teilhabe unstreitig erfüllt (§ 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI). Die Versicherte erfüllt nach Auffassung der Kammer daneben auch die persönlichen Leistungsvoraussetzungen. Für Leistungen zur Teilhabe haben Versicherte die persönlichen Voraussetzungen erfüllt, deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist und bei denen voraussichtlich bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eine Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben abgewendet, bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder hierdurch deren wesentliche Verschlechterung abgewendet oder, bei teilweiser Erwerbsminderung ohne Aussicht auf eine wesentliche Besserung der Erwerbsfähigkeit, der Arbeitsplatz durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten werden kann (§ 10 Abs. 1 SGB VI). Die Erwerbsfähigkeit der Versicherten war aufgrund der bei ihr vorliegenden Erkrankung gemindert. Eine geminderte Erwerbsfähigkeit i.S.d. § 10 SGB VI liegt nicht nur vor, wenn die Bezugsvoraussetzungen einer Erwerbsminderungsrente erfüllt sind, sondern bereits dann, wenn die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben nicht unwesentlich eingeschränkt ist und der Versicherte daher nicht mehr in der Lage ist, seinen Beruf normal auszuüben (juris Praxiskommentar, Luthe, § 10, Rn. 42). Die Versicherte konnte sich auf Grund der Unterschenkelamputation nicht selbständig fortbewegen. Eine Tätigkeit als Maschinenarbeiterin konnte sie nur eingeschränkt ausüben. Die Beklagte begründet die Ablehnung der begehrten Kostenerstattung mit dem Umstand, dass die Rehabilitationsmaßnahme am Leistungsvermögen der Versicherten im Erwerbsleben nichts geändert habe. Dies sei aus einer Sicht ex post zu beurteilen. Aber auch bei Antragstellung sei dies erkennbar gewesen. Eine Wiedereingliederung der Versicherten in das Erwerbsleben sei unwahrscheinlich gewesen. Die Versicherte erhalte bereits eine Erwerbsminderungsrente. Dieser Einschätzung vermag die Kammer nicht zu folgen. Bei allen Versicherungsfällen der Leistung zur Teilhabe ist Entstehungsvoraussetzung, dass die Fähigkeit zum Erwerb wegen Krankheit oder Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist (§ 10 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI). Ferner ist schon (nicht: nur) bei den Versicherungsfällen im Rahmen der "Prognosebeurteilung" die jeweilige, in § 9 Abs. 1 SGB VI umschriebene Zielrichtung des Versicherungsschutzes und der Leistungen im nachgenannten Sinn zu beachten (BSG, Urteil vom 14.12.2006, B 4 R 19/06 R, recherchiert in juris, Rn. 41). Durch das Wort "voraussichtlich" in § 10 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI wird zum Ausdruck gebracht, dass der Träger der Rentenversicherung bei seiner Entscheidung über die jeweilige Leistung entsprechend dem Kenntnisstand, den er zu diesem Zeitpunkt hat, vorausschauend prüfen muss, ob die Leistungen hinreichende Erfolgsaussicht haben. Dies ist dann der Fall, wenn die erfolgreiche Umsetzung der in Absatz 1 Nr. 2 genannten Zielsetzungen wahrscheinlich ist, d.h. mehr Gründe dafür als dagegen sprechen. Die Prognose ist dann negativ, wenn im Zeitpunkt der Rechtsgewährung durch die Klägerin zukunftsgerichtet die Prognose ausgeschlossen war, die Integration der Versicherten in eine rentenversicherte Beschäftigung oder Tätigkeit werde, wie § 9 Abs. 1 SGB VI ausdrücklich verlangt ("und dadurch"), im Wesentlichen durch die medizinischen Leistungen, welche die Klägerin erbracht hat, gesichert werden können (vgl. BSG a.a.O., Rn. 42). Zwar erhielt die Versicherte unter Berücksichtigung eines Leistungsfalles am 10.10.2007 eine Erwerbsminderungsrente. Diese Gewährung erfolgte jedoch - bis zum Bescheid vom 22.11.2011 - befristet, so dass selbst die Beklagte von einer Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit der Versicherten ausging. Die Bewilligung einer nur befristeten Rente beinhaltet die Beurteilung der Beklagten, dass die "Chance für eine Wiedereingliederung in die Arbeitswelt positiv eingeschätzt (wird), denn sonst wäre von vornherein eine unbefristete Rente gewährt worden" (vgl. Rische/Kreikebohm, Verbesserung der Absicherung bei Invalidität und mehr Flexibilität beim Übergang in die Rente, RVaktuell 2012, S. 11). Die Gewährung einer befristeten Erwerbsminderungsrente schließt die Bewilligung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation nicht aus. Die Ausschlussgründe sind in § 12 SGB VI und § 13 Abs. 2 SGB VI abschließend normiert und sind vorliegend nicht einschlägig. Die Versicherte hat mit ihrer Entscheidung für eine Unterschenkelamputation den bei ihr vorliegenden Schmerzen Einhalt gebieten wollen. Insoweit stellte sich für die Versicherte die Unterschenkelamputation als neue Situation dar, die ihr neue Chancen bot, wieder am Erwerbsleben teilzunehmen. Dass sich diese letztlich nicht verwirklichten, war bei Antragstellung am 10.08.2010 nicht absehbar. Im Gegenteil: Zu Beginn der Anschlussheilbehandlung äußerte die Versicherte, dass sie keine Schmerzen mehr habe. Sie bereue die Amputation nicht. Auch in der Gesamtschau mit den weiteren Erkrankungen drängte sich ein Ausscheiden der Versicherten aus dem Erwerbsleben nicht auf. 3.Der Erstattungsanspruch erfasst auch nach seinem Umfang den geltend gemachten Betrag, nämlich die Kosten der stationären Behandlung. Aus § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX folgt nämlich die Pflicht des ohne § 14 SGB IX zuständigen Trägers, dem zweitangegangenen Träger "dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften" zu erstatten. Das aber ist der geltend gemachte Zahlbetrag in Höhe von 1.815 Euro. II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs.1 VwGO III. Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 52 Abs. 1 und § 63 Abs. 2 Satz 1 GKG.