Entscheidungsgründe

Die gemäß §§ 143 ff. SGG form- und fristgerecht erhobene Berufung der Beklagten ist zulässig.

Sie ist jedoch nicht begründet. Die Klägerin kann von der Beklagten die Zahlung von 3.372,16 € nebst Zinsen verlangen.

Die Klage ist zulässig. Es handelt sich um eine (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG, denn bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse handelt es sich um ein Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z.B. BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 19 Nr. 4). Ein Vorverfahren ist nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

Die Klägerin ist als Trägerin der Fachklinik aktiv legitimiert. Das Krankenhaus kann den Vergütungsanspruch geltend machen (BSG, Urteil vom 20. November 2008 - B 4 3 KN 4/08 R). Die Krankenhausträger sind unabhängig von ihrer Rechtsform (hier: Stiftung des Privatrechts) in das Leistungssystem der GKV eingebunden (vgl. § 108a SGB V). Die Klägerin hat auch ihren Antrag beziffert und damit den Anforderungen des BSG hinreichend Rechnung getragen (BSGE 83, 254, 263 [BSG 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R] = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSGE 92, 300 [BSG 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R]).

Die Klägerin kann von der Beklagten die Zahlung des streitigen Betrages in Höhe von 3372,16 € verlangen. Die Forderung der Klägerin ist nicht durch eine wirksame Aufrechnung der Beklagten erloschen. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. den Pflegesatzvereinbarungen der Beteiligten und den zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und der Krankenhausgesellschaft geschlossenen Sicherstellungsvertrag nach § 112 Abs. 2 SGB V.

Eine Kostenzusage der Beklagten hat im vorliegenden Fall nicht vorgelegen.

Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht aber - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser i.S. des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenbehandlung. Demgemäß müssen bei Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen.

Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung der streitigen Behandlungskosten, denn die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit des Versicherten war in dem streitigen Zeitraum gegeben.

Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme durch Prüfung des Krankenhauses erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung (§ 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V).

Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und ob die stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richtet (Beschluss des Großen Senats (GS) des BSG vom 29. September 2007 - GS 1/06 Rdnrn. 28 ff.). Wird der Patient ohne vorherige Konsultation der Krankenkasse stationär aufgenommen, entscheidet diese über den Behandlungsanspruch indirekt, in dem sie -erforderlichenfalls nach Einschaltung des MDK-, eine in der Regel befristete Kostenzusage (Kostenübernahmeerklärung) erteilt.

Die Krankenkasse hat für ihre Entscheidung die Erforderlichkeit der stationären Behandlung eigenständig und ohne Bindung an die Beurteilung des zuständigen Krankenhausarztes zu prüfen.

Nach den vorliegenden medizinischen Unterlagen war im vorliegenden Fall die stationäre Behandlung des Versicherten in einem Krankenhaus medizinisch notwendig. Die Leistung hätte nicht in vergleichbarer Weise durch eine Rehabilitationseinrichtung erbracht werden können.

Nach dem Beschluss des GS des BSG vom 25. September 2007 - GS 1/06 richtet sich die Beurteilung, ob  einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, allein nach medizinischen Erfordernissen. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten eines Krankenhausaufenthaltes auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt. Die Entscheidung des Krankenhausarztes ist darauf zu überprüfen, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes eine Krankenhausbehandlung erforderlich war. Ob die Behandlung nur stationär in einem Krankenhaus durchgeführt werden kann, ist anhand der besonderen, einem Krankenhaus zu Gebote stehenden Mitteln zu überprüfen. Es ist auf eine Gesamtbetrachtung abzustellen (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 Rdnr. 16 m.w.N.; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 Rdnr. 14). Als spezifische Mittel eines Krankenhauses gelten eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und jederzeit präsente oder rufbereite Ärzte (BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 Rdnr. 14). Die ärztlichen und pflegerischen Hilfeleistungen stellen die wesentlichen Leistungsbestandteile der Krankenhausbehandlung dar (vgl. Brandts, Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand: Juli 2009, § 39 Rdnr. 45 m.w.N.).

Demgegenüber stehen gemäß § 107 SGB V Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zwar auch unter ständiger ärztlicher Verantwortung; Behandlungen werden nach einem ärztlichen Behandlungsplan durchgeführt. Diese sind jedoch unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet, den Gesundheitszustand des Patienten vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln, einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, anderen geeignete Hilfen sowie geistigen und seelischen Einwirkungen zu verbessern und dem Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen. Nichtärztliche Leistungen stehen hier gleichwertig neben den ärztlichen. Die Unterscheidung vom Krankenhaus ist im Wesentlichen nach der Art der zu behandelnden Erkrankungen, den Behandlungsmethoden sowie der damit im Zusammenhang stehenden Organisation der Einrichtung und der typischen Behandlungsdauer zu treffen (BSG SozR 3-2500 § 107 Nr. 1 Seite 6; BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4 Rdnrn. 12, 18; Brandts, a.a.O., Rdnrn. 6, 65). Die stationäre Reha-Maßnahme nach § 40 Abs. 2 SGB V zielt nicht in erster Linie  darauf ab, eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlungen den  dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (§ 107 Abs. 2 Nr. 1b, 2 SGB V). Sie dient auch zur Abwendung und Minderung von drohender Behinderung oder Pflegebedürftigkeit sowie zum Ausgleich von deren Folgen (§§ 11 Abs. 2, 107 Abs. 2 Nr. 1b SGB V). Die Auswahl zwischen den unterschiedlichen stationären Maßnahmen erfolgt nach der Zielsetzung, dem Einsatz der Mittel und den Kriterien des § 12 SGB V. Eine Unterscheidung kann im Wesentlichen nur nach der Art der Einrichtung, der Behandlungsmethode und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden (Brandts, a.a.O. Rdnr. 65). Gestaltet sich die Abgrenzung im Einzelfall schwierig, spricht nicht gegen eine Krankenhausbehandlung, dass diese auch rehabilitative Elemente beinhaltet (BSG, Urteil vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R).

Unter Berücksichtigung dieser Kriterien war die stationäre Behandlung des Versicherten im Krankenhaus in dem streitigen Zeitraum erforderlich.

Bei dem Versicherten bestanden im Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus am 21. September 2006 ein Typ I Diabetes, entgleist und Hypoglykämie.  Der Versicherte, der nicht nur bei seinem einweisenden Hausarzt, sondern auch in der diabetologischen Schwerpunktpraxis Böhme behandelt wurde (vgl. Patientenakte - Vorbefundliste), wurde wegen einer akuten Stoffwechselentgleisung in die Fachklinik der Klägerin eingewiesen. Ferner bestand eine Neuropathie. Die stark schwankenden Blutzuckerwerte wurden dabei mit Werten zwischen 1,8 und 14,1 mmol angegeben. Kurz vor der Aufnahme haben bei dem Kläger eine Hypoglykämie mit 2,9 mmol sowie eine Hyperglykämie am 21. September 2006 mit 15,1  mmol bestanden. Innerhalb der ersten 24 Stunden traten Blutzuckerschwankungen zwischen 3,7 und 15,1 mmol auf. Der HbA1c-Wert lag mit 6,6 % niedrig, was für das häufige Vorkommen von Hypoglykämien spricht. In der ersten Woche des Aufenthaltes im Krankenhaus der Klägerin schwankten die Blutzuckerwerte ausweislich der Patientenakte  weiterhin zwischen 2,4 und 18,1 mmol. Eine akute stationäre Behandlungsbedürftigkeit besteht bei Stoffwechselentgleisungen im Rahmen der Diabetes-Erkrankung nicht erst, wenn ein hypoglykämischer Schock erreicht wird, ein diabetisches Koma eintritt oder eine Ketoazidose vorliegt. Es haben in den Folgetagen engmaschige Blutzuckerkontrollen über den Tag verteilt stattgefunden. Bis zuletzt sind starke Schwankungen aufgetreten. Nach der Simulation einer Nachtschicht trat bei dem Versicherten am 10. Oktober 2006 eine Hypoglykämie mit 3,1mmol/l auf. Am folgenden Tag spritze der Versicherte ausweislich der Patientenakte mit einem falschen KE(Kohlenhydrateinheit)-Faktor. Erst  am 12. Oktober hat sich nach Auskunft der behandelnden Ärzte ein vollständiges normnahes Blutzuckerprofil gezeigt. Während der Zeit der stationären Behandlung ist der Versicherte auf ein anderes Medikament umgestellt worden. Ferner wurden  eine Sonographie des Abdomens und ein EKG durchgeführt. Bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen einer Zöliakie wurde der entsprechende Antikörper bestimmt (Transglutaminase Endomysium Antikörper).

Auch nach den Einlassungen der Beklagten war der Versicherte Nowak stationär behandlungsbedürftig. Dies hat die Beklagte sowohl im erstinstanzlichen Verfahren ausgeführt als auch in ihrer Berufungsbegründung vom 16. März 2011. Die Dauer der stationären Behandlungsbedürftigkeit ist zu keiner Zeit beanstandet worden. In der Stellungnahme der Beklagten vom 19. Juli 2011 heißt es wörtlich, dass die festgestellten Blutzuckerschwankungen die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung in einem stationären Umfeld beweisen würden. Nach dem Gutachten des MDK vom 31. August 2007 wäre hier eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme erforderlich gewesen. Aus dem MDK Gutachten vom 7. Januar 2010 ergibt sich, dass offensichtlich eine ambulante Blutzuckereinstellung nicht ausreichend möglich sei. Bei fehlender Compliance des Versicherten habe eine ambulante Einstellung der Stoffwechsellage nicht erreicht werden können. Die Notwendigkeit einer stationären Maßnahme sei daher prinzipiell nachvollziehbar.

Die Beklagte hat mithin eingeräumt, dass eine stationäre Behandlung des Versicherten medizinisch notwendig war. Dementsprechend musste die Frage, ob der Versicherte   stationär behandlungsbedürftig war, nicht durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens geklärt werden - wie es das SG auch zutreffend ausgeführt hat.

Der Behandlungsablauf  zur Diagnostik und bei  akut stark schwankenden Blutzuckerprofilen sowie zur Umstellung auf ein neues Medikament in einem Krankenhaus zeigt, dass es sich hier  um Krankenhausbehandlung  gehandelt hat und es nicht um die Verbesserung und Stabilisierung eines bereits erreichten Zustandes durch Anwendung von Heilmitteln  im Rahmen einer Reha-Behandlung im Sinne von § 107 Abs 2 Nr. 2 SGB V ging. Nach der S 3 Leitlinie  Typ I Diabetes von September 2011 ist eine Indikation zur stationären Krankenhausbehandlung eine Abklärung nach wiederholten schweren Hypoglykämien sowie zur Einleitung einer intensivierten Insulintherapie zur Verbesserung der Blutglykoseeinstellung.

Soweit die Beklagte vorträgt, dass die hier beschriebene Behandlung auch in einer Reha-Einrichtung möglich ist, ist darauf hinzuweisen, dass es durchaus möglich sein kann, dass typische Krankenhausbehandlungen in spezialisierten Rehabilitationskliniken mit einem ständig anwesenden Arzt möglich sind. Im vorliegenden Fall  ging es  jedoch zunächst um die Behandlung der Krankheit selbst, und nicht um die Sicherung und Festigung  des Behandlungserfolges und des Gesundheitszustandes  im Anschluss an die Krankenhausbehandlung, um die Erwerbsfähigkeit zu halten und Folgekrankheiten zu mindern. Bei dem Versicherten stand nicht nur eine Optimierung, sondern eine Therapieumstellung auf andere Medikamente im Vordergrund. Damit hat es sich nach der rechtlichen Abgrenzung um eine stationäre Krankenhausbehandlung gehandelt (vgl. auch Urteil des erkennenden Senates vom 9. Mai 2012 - L 1 KR 241/10).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG iVm §§ 154 Abs 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Der Streitwert war gemäß §§ 52, 63 Gerichtskostengesetz (GKG) festzusetzen.

Es hat kein gesetzlicher Grund vorgelegen, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG).