Entscheidungsgründe

Die als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§§ 54 Abs. 1, 131 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz -SGG-) statthafte und im Übrigen zulässige Klage ist begründet.

Die Kammer hat in der Besetzung mit je einem Vertreter der Vertragsärzte und Psychotherapeuten sowie der Krankenkassen verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 SGG). Hier konnte eine Entscheidung trotz des Ausbleibens eines Vertreters der Beigeladenen zu 2) bis 5) und 7) ergehen, weil diese ordnungsgemäß geladen und auf diese Möglichkeit der Entscheidung in Abwesenheit hingewiesen worden sind.

Klagegegenstand ist hier unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG zur Wirtschaftlichkeitsprüfung allein der Bescheid des Beschwerdeausschusses (BSG, Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R, Rn. 11 mwN). Die Klage gegen diesen Bescheid ist auch begründet, da der Beklagte unter Missachtung der Grenzen seines Beurteilungsspielraums eine Unwirtschaftlichkeit bei der Leistungserbringung sowie bei den Arzneimittelverordnungen für das Jahr 2011 festgestellt hat.

Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird ua geprüft durch arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens 2 vom Hundert der Ärzte je Quartal umfassen (Zufälligkeitsprüfung). Die Zufälligkeitsprüfung umfassen neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie sonstige veranlasste Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen (§ 106 Abs 2 Satz 3 SGB V). Der einer Prüfung nach Satz 1 Nr. 2 zu Grunde zu legende Zeitraum beträgt mindestens ein Jahr (§ 106 Abs. 2 Satz 6 SGB V). Die Vertragspartner in Niedersachsen haben unter Einbeziehung der Richtlinien über die Zufälligkeitsprüfung gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB vom 25. Oktober 2005, zuletzt geändert am 01.08.2008, weitere Regelungen für die Durchführung der Zufälligkeitsprüfung in den §§ 16 - 18 sowie in der Anlage 5 der Vereinbarung zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 106 SGB V ab dem Jahr 2010 (nachfolgend Prüfvereinbarung) getroffen. Als Prüfmethode in der Zufälligkeitsprüfung kommen nach § 16 Abs. 7 der Prüfvereinbarung danach in Betracht: a) die Einzelfallprüfung und die repräsentative Einzelfallprüfung nach Maßgabe vorher festgelegter Prüfungsgegenstände, b) bei Vorliegen von arztgruppenbezogenen Datenauswertungen und ausreichend großer Zahl an Vertragsärzten in der Vergleichsarztgruppe eine statistische Durchschnittsprüfung. Dazu wählt die Prüfungsstelle geeignete Prüfkriterien gemäß der Anlage 5 der Prüfvereinbarung aus.

Hier hat sich der Beklagte im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung ohne weitere Darlegungen auf die Durchführung einer statistischen Durchschnittsprüfung zur Feststellung der Unwirtschaftlichkeit beschränkt. Dieses Vorgehen steht nach Auffassung der Kammer im Widerspruch zu den gesetzlichen Vorgaben des § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2, Abs 2a SGB V. Zwar wird teilweise vertreten, dass den Regelungen zur Zufälligkeitsprüfung keine Vorgaben zur Prüfmethode entnommen werden können (Clemens in jurisPK § 106 SGB V Rn 356 ff; Peikert in: Schnapp/Wigge Vertragsarztrecht 2. Aufl § 20 Rn 49; Heinze, Gesamtkommentar, § 106 SGB V Ziff 8; Spellbrink, NZS 1993, 298, 303). Die Gegenansicht kommt mit überzeugenden Argumenten indes zu dem Ergebnis, dass im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung regelmäßig eine Einzelfallprüfung vorzunehmen ist (Engelhardt in: Hauck/Noftz SGB V § 106 Rn 268 f; KassKomm/Hess, SGB V § 106 Rn 41; Rompf/Weinrich in: Liebold/Zalewski Kassenarztrecht § 106 Rn 27; Hoßbach, Wirtschaftlichkeitsprüfung und Praxisbesonderheiten im Kassenarztrecht, Seite 170 ff). Der Gesetzgeber hat die Zufälligkeitsprüfung durch das Gesundheitsreformgesetz 1989 mit dem Ziel geschaffen, die Nachteile einer ausschließlich an Durchschnittswerten orientierten Prüfung auszuschließen (BT Drucks 11/2237, Seite 196). Im Rahmen der Neuregelung des § 106 Abs 2a SGB V durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 wurde der Gegenstand der Zufälligkeitsprüfung weiter konkretisiert (medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Indikation), Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Effektivität), Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualität), Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel, Vereinbarkeit der Leistungen mit dem Heil- und Kostenplan bei Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie). Mit dieser Neuregelung sollte deutlich gemacht werden, dass auch qualitative Aspekte in die Prüfung der Wirtschaftlichkeit einzubeziehen sind (BT Drucks 14/1245 Seite 81). Die im Gesetzgebungsverfahren noch um den Halbsatz "soweit dafür Veranlassung besteht" ergänzte Vorschrift des § 106 Abs 2a SGB V soll den im Ausgangspunkt gewählten Prüfansatz dabei nicht in Frage stellen. Dieser Halbsatz dient lediglich der Klarstellung, dass nicht sämtliche Kriterien des Abs 2a Gegenstand der Prüfung sein müssen (BT Drucks 14/1977, Seite 166). Eine Prüfung nach den Maßstäben des § 106 Abs 2a SGB V kann aber sinnvollerweise nicht im Rahmen einer rein statischen Prüfung erfolgen. Zwar wird teilweise eingewandt, dass eine Berücksichtigung dieser Kriterien bei der Prüfung von Praxisbesonderheiten möglich sei (Clemens aaO, Rn 359). Dieser Einwand überzeugt aber schon deshalb nicht, da anhand der Kriterien des Absatz 2a eine Unwirtschaftlichkeit festgestellt werden kann. Demgegenüber können Praxisbesonderheiten auf einer zweiten Stufe allein den Anschein der Unwirtschaftlichkeit entkräften. Die Skepsis des Gesetzgebers gegenüber der statischen Durchschnittsprüfung führte 2004 letztlich zu deren Streichung als Regelprüfmethode durch das GKV-Modernisierungsgesetz. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung sollte seitdem durch die Zufälligkeitsprüfung und die Richtgrößenprüfung erfolgen (BT Drucks 15/1525 Seite 113). Zwar wird insoweit eingewandt, dass mit der 2008 geschaffenen Regelung des § 106 Abs. 2 Satz 10 SGB V, wonach "insbesondere ... bei Prüfungen nach Satz 1 auch Ärzte geprüft werden, deren ärztlich verordnete Leistungen ( ...) deutlich von der Fachgruppe abweichen", nur die Zufälligkeitsprüfung gemeint sein kann (Clemens, aaO, Rn 358). Dem ist aber entgegenzuhalten, dass, wie § 106 Abs. 2 Satz 5 SGB V zeigt, in bestimmten Konstellationen auch Auffälligkeitsprüfungen im Rahmen statischer Vergleichsprüfungen durchzuführen sind. Gleichwohl wollte der Gesetzgeber mit dieser Regelung die Zielgenauigkeit der Prüfungen verbessern, wenn als Zufälligkeitsprüfung eine Stichprobe der Leistungen von Ärzten gezogen werden, deren Verordnungsverhalten unabhängig von der Richtgröße Auffälligkeiten in bestimmten Anwendungsgebieten gegenüber der Fachgruppe ausweisen (BT-Drucks 16/3100 Seite 137). Daraus lässt sich indes zunächst aber nur entnehmen, dass für diesen bezeichneten Bereich "insbesondere auch" statische Vergleichsprüfungen durchgeführt werden sollen. Schließlich spricht für den Vorrang der Einzelfallprüfung die in § 297 SGB V aufgenommene Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkasse zur Übermittlung fallbezogener Datensätze. Diese nach den gesetzlichen Vorgaben zu übermittelnden Datensätze werden für eine statische Vergleichsprüfung nicht benötigt. Dem auch im Datenschutzrecht geltenden Grundsatz der Verhältnismäßigkeit (Datenvermeidung, Datensparsamkeit) kann die hier vertretene Auffassung zum Vorrang der Einzelfallprüfung am ehesten entsprechen.

Unerheblich ist in diesem Zusammenhang der Umstand, dass die Vertragspartner auf Bundes- und Landesebene einen solchen Vorrang der Einzelfallprüfung nicht in die Richtlinie über die Zufälligkeitsprüfung bzw in die Prüfvereinbarung aufgenommen haben. Die hier herausgearbeiteten Vorgaben des § 106 SGB V standen für die Vertragspartner nämlich nicht zur Disposition. Zwar ermächtigt der Gesetzgeber die Vertragspartner in § 106 Abs 2b, 3 SGB V zur Ausgestaltung des Prüfverfahrens. Von dieser Ermächtigung war die Wahl der Prüfmethode nach dem Gesetzeswortlauf allerdings nicht umfasst. Die vom Gesetzgeber aufgezählten Regelungsgegenstände lassen auch unter Berücksichtigung der gewählten offenen Formulierung ("insbesondere") keine erweiterte Auslegung zu. Die Kammer geht insoweit davon aus, dass die vom Gesetz genannten Regelungsgegenstände wertungsmäßig nicht mit der Frage der Wahl der Prüfmethode vergleichbar sind.

Die angegriffene Entscheidung des Beklagten wird den oben genannten Anforderungen nicht gerecht, da sie den hier bestehenden Vorrang der Einzelfallprüfung nicht hinreichend beachtet hat. In der Rechtsprechung ist anerkannt, dass von einer gesetzlichen vorgesehenen Regelprüfmethode durch die Prüfgremien im Einzelfall nur vor dem Hintergrund des Gebots der effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung abgewichen werden kann (BSG, Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R; Bayerisches LSG, Urteil vom 28.01.2015 - L 12 KA 15/13 mwN). Voraussetzung dafür ist aber, dass die gesetzlich vorgesehene Prüfmethoden sich als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweisen. Insoweit sind die Prüfgremien aufgrund ihres Beurteilungsspielraums dann grundsätzlich zu Feststellungen im Rahmen der Bescheidbegründung verpflichtet (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R, Rn. 16 mwN; Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R, Rn. 19 f.; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 29.01.2014 - L 3 KA 52/11, Rn. 30 ff.). Derartige Feststellungen hat der Beklagte nach der schriftlichen Bescheidbegründung nicht getroffen. Die Kammer hat im konkreten Fall auch keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass eine Einzelfallprüfung nicht aussagekräftig bzw. nicht durchführbar gewesen wäre. Vielmehr bietet der Klägervortrag in diesem Verfahren an mehreren Stellen Anknüpfungspunkte für eine (eingeschränkte) Einzelfallprüfung.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1, Satz 1 Sozialgerichtsgesetz i.Vm. §§ 161 Abs. 1, 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach trägt der in der Hauptsache unterliegende Beklagte die Kosten des Rechtsstreits. Da die Beigeladenen keine Anträge gestellt und sich damit auch keinem eigenen Kostenrisiko ausgesetzt haben, entspräche es nicht der Billigkeit, die Erstattung ihrer Kosten dem Beklagten oder der Staatskasse aufzuerlegen (§ 162 Abs. 3 VwGO).

Die wirtschaftliche Bedeutung des Verfahrens für den Kläger war hier mit dem Auffangstreitwert festzusetzen, da im Fall der hier festgesetzten Beratung Anhaltspunkte für eine anderweitige Festsetzung nicht ersichtlich waren (§ 197a SGG i.V.m. § 52 Abs. 2 GKG).

Rechtsmittelbelehrung: Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden. Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Georg-Wilhelm-Str. 1, 29223 Celle, oder bei der Zweigstelle des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen, Am Wall 198, 28195 Bremen schriftlich oder in elektronischer Form nach Maßgabe der Niedersächsischen Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr in der Justiz vom 21.10.2011 (Nds. GVBl. S. 367) in der jeweils aktuellen Fassung oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Monatsfrist bei dem Sozialgericht Hannover, Leonhardtstraße 15, 30175 Hannover, schriftlich oder in elektronischer Form oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. Die Berufungsschrift muss innerhalb der Monatsfrist bei einem der vorgenannten Gerichte eingehen. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung der Berufung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben. Auf Antrag kann vom Sozialgericht durch Beschluss die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen werden, wenn der Gegner schriftlich zustimmt. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Hannover, Leonhardtstraße 15, 30175 Hannover, schriftlich oder in elektronischer Form zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen. Ist das Urteil im Ausland zuzustellen, so gilt anstelle der obengenannten Monatsfrist eine Frist von drei Monaten. Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war. Der Berufungsschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden. Dies gilt nicht bei Einlegung der Berufung in elektronischer Form. Gegen den Streitwertbeschluss ist die Beschwerde an das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 Euro übersteigt. Sie ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, beim Sozialgericht Hannover, Leonhardtstraße 15, 30175 Hannover, schriftlich oder in elektronischer Form nach Maßgabe der Niedersächsischen Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr in der Justiz vom 21.10.2011 (Nds. GVBl. S. 367) in der jeweils aktuellen Fassung oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden. Hilft das Sozialgericht der Beschwerde nicht ab, so legt es diese dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen zur Entscheidung vor. Die Beschwerdefrist ist auch gewahrt, wenn die Beschwerde innerhalb der Frist bei dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Georg-Wilhelm-Straße 1, 29223 Celle oder bei der Zweigstelle des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen, Am Wall 198, 28195 Bremen, schriftlich oder in elektronischer Form oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.