Entscheidungsgründe

Die als Anfechtungsklage statthafte und im Übrigen zulässige Klage ist auch begründet.

Die Kammer hat in der Besetzung mit je einem Vertreter der Vertragsärzte und Psychotherapeuten sowie der Krankenkassen verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz -SGG -). Hier konnte eine Entscheidung trotz des Ausbleibens eines Vertreters der Beigeladenen zu 1) bis 7) ergehen, weil diese ordnungsgemäß geladen und auf diese Möglichkeit der Entscheidung in Abwesenheit hingewiesen worden sind.

Die angegriffenen Entscheidungen des Beschwerdeausschusses sind schon deshalb rechtswidrig, da der Beklagte für Entscheidungen bei Verstößen gegen die Arzneimittelrichtlinie im Rahmen der integrierten Versorgung zum Zeitpunkt seiner Entscheidung (Beschlüsse vom 31.10.2012) nicht zuständig war und bis heute nicht zuständig geworden ist.

Nach § 106 Abs. 2 Satz 4 und Abs. 3 SGB V i.V.m. §§ 6 Abs. 1, 7, 33 der Vereinbarung zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 106 SGB V ab dem Jahr 2008 (Prüfvereinbarung) entscheidet der Beklagte ua über Widersprüche der Verfahrensbeteiligten gegen Entscheidungen der Prüfungsstelle über Maßnahmen bei Verstößen gegen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Die Kammer geht davon aus, dass diese Ermächtigungsgrundlage keine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien nach § 106 SGB V für Arzneimittelverordnungen im Rahmen der integrierten Versorgung ermöglicht.

Durch das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22. Dezember 2010 (nachfolgend AMNOG) hat der Gesetzgeber zum 01.01.2011 ua den § 106 Abs 2 SGB V dahingehend erweitert, dass die Prüfgremien von den Vertragspartnern auch mit der Prüfung verordneter Leistungen in Sonderversorgungsformen (ua § 140a SGB V) ermächtigt werden können (vgl Engelhard in Hauck/Noftz, Erg-Lfg 8/14, § 106, Rn. 16e). Dabei ging der Gesetzgeber davon aus, dass es sich insoweit um Sachverhalte handelt, die nach bisherigem Recht nicht in den Anwendungsbereich des § 106 SGB V fallen und mithin einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung bedürfen (vgl Referentenentwurf zum AMNOG, Seite 37). Von dieser Ermächtigung wurde jedoch in Niedersachsen bisher kein Gebrauch gemacht. Die bis zur Gesetzesänderung bestehende Regelung des § 33 der Prüfvereinbarung ("Die Prüfungsstelle prüft auf Antrag einer Krankenkasse oder eines Vertragspartners in begründeten Fällen, ob der Vertragsarzt unwirtschaftliche Arzneimittelanwendungen veranlasst hat.") wurde nicht geändert oder ergänzt. Das Gericht sieht zudem keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass die Regelung des § 33 der Prüfvereinbarung bereits vor der erfolgten Gesetzesänderung eine Wirtschaftlichkeitsprüfung von Leistungen im Rahmen der integrierten Versorgung regeln sollte. Für Verstöße gegen den SIDA-Vertrag bzw gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot im Anwendungsbereich des SIDA-Vertrags bleiben damit die Vertragspartner verantwortlich.

Der oben genannten Gesetzesänderung kommt auch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG nicht bloß deklaratorische Bedeutung zu. Für die Frage der Zuständigkeit der Prüfgremien nach § 106 SGB V hat das BSG zunächst darauf abgestellt, ob die maßgeblichen Leistungen von der Sicherstellungs- und Gewährleistungsverpflichtung der KV(en) umfasst sind (Urteil vom 16.07.2008 - B 6 KA 36/07, Rn 20 mwN). Ein Sicherstellungsauftrag der KV bestand im vorliegenden Fall jedoch nicht. Gegenstand der hier streitigen Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Arzneimittelversorgung von MS-Patienten. Diese wird durch den SIDA-Vertrag in den §§ 4, 6 und 12 ausdrücklich geregelt. § 140a Abs 1 Satz 4 SGB V in der Fassung des Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16. Juli 2015 (nachfolgend GKV-VSG) bzw. § 140a Abs. 1 Satz 3 in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26. März 2007) sehen für diesen Fall vor, dass der Sicherstellungsauftrag der KV eingeschränkt wird, soweit die Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird. Dabei kann es nach Auffassung der Kammer in diesem Zusammenhang nicht entscheidend darauf ankommen, ob der SIDA-Vertrag die konkrete Arzneimittelversorgung (hier mit Octagam®) ausdrücklich umfasst. Denn im Rahmen der integrierten Versorgung können gesetzliche Leistungsansprüche der Versicherten nicht eingeschränkt werden. Damit ist aber ausgeschlossen, dass im Rahmen der integrierten Versorgungen einzelne Leistungen in die Regelversorgung und damit in die Sicherstellungsverpflichtung der KV zurückfallen. Unerheblich ist in diesem Zusammenhang auch, dass nach § 5 Abs 1 des SIDA-Vertrags der Sicherstellungsauftrag der KVN fortbestehen soll. Das Gericht kann im konkreten Fall offen lassen, ob § 140a Abs. 1 Satz 3 SGB V überhaupt disponibel war. Jedenfalls sind mit dieser Regelung Rechtsnachteile für die an dem SIDA-Vertrag nicht beteiligten KV verbunden.

Das BSG hat bei seiner Prüfung weiterhin darauf abgestellt, ob die Leistungserbringung im Rahmen einer Zulassung/Ermächtigung und unter der Geltung der Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt (BSG, aaO, Rn. 21). Beide Aspekte lassen sich im Fall der integrierten Versorgung nur mit Abstrichen bejahen. So sieht § 140a Abs 2 SGB V in der Fassung des GKV-VSG (zuvor § 140b Abs. 4 Satz 1 in der Fassung Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23. April 2002) eine Dispositionsbefugnis der Vertragspartner von den Regelungen des SGB V vor. Zudem gestattet § 140b Abs. 4 Satz 3 in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003 (nunmehr § 140a Abs 3 Satz 2 in der Fassung des GKV-VSG) auch abweichende Vereinbarungen im Hinblick auf den Zulassungs- bzw. Ermächtigungsumfang.

Bei seiner Bewertung berücksichtigt das BSG schließlich auch die in den Bundesmantelverträgen enthaltene Definition zum Umfang der vertragsärztlichen Versorgung (BSG, aaO, Rn. 21). Nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen sind die Leistungen auf der Grundlage von Verträgen nach § 73b, § 73c und § 140a SGB V von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen (§ 3 Abs. 2 Nr. 14 BMV-Ä).

Im vorliegenden Fall haben die Kläger nachgewiesen, dass sämtliche hier gerügten Fälle im Rahmen der integrierten Versorgung behandelt wurden. Mangels einer ausdrücklichen Regelung in der Prüfvereinbarung 2008 (bzw. nachfolgenden Prüfvereinbarungen) fehlt es an einer Zuständigkeit der Prüfgremien. Die Zuständigkeit konnte somit auch nicht durch die Regelung des § 22 des SIDA-Vertrags begründet werden, wonach im Übrigen eine Geltung "des SGB" vereinbart war. Die fehlende Zuständigkeit führt hier zur Rechtswidrigkeit der angegriffenen Regressentscheidungen.

Ein Fall der Nichtigkeit im Sinne des § 40 SGB X liegt nach Auffassung des Gerichts nicht vor. Die hier festgestellte sachliche Unzuständigkeit ist weder in Absatz 2 noch in Absatz 3 des § 40 SGB X geregelt und wird damit allein nach den Vorgaben des § 40 Abs. 1 SGB X beurteilt. Danach ist ein Verwaltungsakt nur dann nichtig, soweit er an einem besonders schwerwiegenden Fehler leidet und dies bei verständiger Würdigung aller in Betracht kommenden Umstände offensichtlich ist. Besonders schwerwiegend ist ein Fehler aber nur dann, wenn der Verwaltungsakt in einem so schwerwiegenden Widerspruch zur geltenden Rechtsordnung und den ihr zugrunde liegenden Wertvorstellungen und tragenden Verfassungsprinzipien steht, dass es unerträglich wäre, wenn die beabsichtigten Rechtswirkungen eintreten würden (Schneider-Danwitz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, § 40 SGB X, Rn. 27 mwN.). Davon kann die Kammer hier nicht ausgehen. Denn die Wirtschaftlichkeitsprüfung wird im Grundsatz von den Prüfgremien nach § 106 SGB V durchgeführt. Zudem ist deren Zuständigkeit auf diverse weitere Leistungsbereiche erweitert worden (§§ 106 Abs. 5, § 113 Abs. 4 SGB V).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1 und 3, 162 Abs. 3 VwGO. Den Beigeladenen waren keine Kosten aufzuerlegen, da sie keine Anträge gestellt haben (§ 154 Abs. 3 VwGO). Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen waren auch nicht der Beklagten oder der Staatskasse aufzuerlegen. Gründe für eine solche Billigkeitsentscheidung (§ 162 Abs. 3 VwGO) waren weder vorgetragen noch sonst ersichtlich.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG) und berücksichtigt die Höhe der festgesetzten Regresse.