Streitig ist noch die Höhe der Pflegezulage nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG).

Die 1935 geborene Klägerin bezieht seit dem 1. Januar 1964 Versorgung nach dem BVG. Auf Grund eines Bescheides des Versorgungsamts München vom 10. Dezember 1964 war bei ihr eine «Restlähmung der Unterschenkel- und Fußmuskulatur beiderseits nach spinaler Kinderlähmung« als Schädigungsfolge nach dem BVG mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um 60 v.H. festgestellt.

Den Verschlimmerungsantrag der Klägerin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 14. November 1973 i.d.F. des Widerspruchsbescheides vom 26. Februar 1974 ab. Die hiergegen bei dem Sozialgericht (SG) Bremen erhobene Klage blieb erfolglos (Urteil vom 25. Oktober 1978).

Während des anschließenden Berufungsverfahrens hat die Klägerin im Mai 1987 bei der Beklagten die Gewährung einer Pflegezulage beantragt. Sie hat angegeben, sie benötige ständige Hilfe beim Baden, Essen, Waschen, Frisieren, Anziehen, Bandagieren und Einreiben sowie bei Umschlägen. Ferner bedürfe sie aufwändiger Betreuung wegen einer mangelhaften Schließmuskelkontrolle. Ohne fremde Hilfe könne sie nicht am öffentlichen Leben teilnehmen. In einer auf Grund eines Hausbesuchs erstellten versorgungsärztlichen Stellungnahme vom 26. Januar 1989 (Dr. H.) heißt es, es sei überwiegende Bettlägerigkeit anzunehmen. Das Aufstehen gelinge der Klägerin an wenigen Tagen allein, in der Regel sei dies nur mit Hilfe möglich. Die Fortbewegung in der Wohnung erfolge im Rollstuhl. Treppen könnten nicht allein bewerkstelligt werden. Die Klägerin müsse getragen werden. Außerhalb der Wohnung bewege sie sich im Elektrorollstuhl fort. Das An- und Auskleiden sei nur bei einzelnen Teilen möglich. Die Mahlzeiten nehme die Klägerin selbstständig ein, wobei das Essen jedoch zerkleinert sein müsse, da die Klägerin nicht schneiden könne. Sie sei in der Lage, sich vorbereitetes Essen zuzubereiten. Bei der täglichen Köperpflege sei das Waschen nur mit Hilfe möglich. Bei Bereitstellung der Utensilien könnten Gesicht und Hände gewaschen werden. Baden und Duschen sei ohne Hilfe überhaupt nicht möglich. Die Klägerin müsse in die Badewanne gehievt werden. Das Kämmen sei nur bedingt alleine möglich. Die Mundpflege könne selbstständig durchgeführt werden. Es bestehe eine Harninkontinenz mit der Notwendigkeit, Einlagen zu tragen. Die Toilette könne nur an guten Tagen allein benutzt werden, in der Regel sei Hilfe notwendig. Bei Schließmuskelschwäche bestehe stets eine leichte Absonderung von Stuhl. In der Regel werde die Bettpfanne benutzt, diese könne jedoch nicht immer schnell genug untergeschoben werden. Auch an guten Tagen passiere es, dass die Klägerin ihre Kraft überschätze und nicht schnell genug von dem Rollstuhl auf die Toilette kommen könne. Eine Wundpflege sei nicht erforderlich. Die Beine würden jedoch eingerieben und bandagiert bzw. es würden Elastikstrümpfe getragen. Diese Verrichtungen könne die Klägerin nicht allein ausführen. Da die Klägerin danach für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichen Umfang fremder Hilfe bedürfe, seien die Grundvoraussetzungen für die Annahme von Hilflosigkeit gegeben. Der Zustand der Pflegebedürftigkeit sei auf die Immobilität des gesamten Körpers zurückzuführen. Das Ausmaß der Hilflosigkeit werde jedoch nicht durch die anerkannten Schädigungsfolgen bestimmt, sodass eine Pflegezulage nicht zustehe. Daraufhin hat die Beklagte die Gewährung einer Pflegezulage mit Bescheid vom 6. Februar 1989 abgelehnt.

Das LSG hat zur Feststellung der Schädigungsfolgen und der MdE ein lungenfachärztliches Gutachten des Prof. Dr. I. vom 17. Januar 1996, ein internistisches Gutachten des Prof. Dr. J. vom 6. Juni 1996, ein psychiatrisches Gutachten des Prof. Dr. K. vom 3. Februar 1996, ein urologisches Gutachten des Dr. L. vom 20. November 1996 sowie ein neurologisches (Haupt-)Gutachten des Prof. Dr. M. vom 11. September 1996 eingeholt. Im Hinblick auf das Beweisergebnis hat die Beklagte mit angenommenen Teilanerkenntnis vom 14. Januar 1997 u.a. einen Anspruch auf Pflegezulage der Stufe I ab 1. Januar 1986 anerkannt.

Mit Urteil vom 17. Juni 1997 hat das LSG die Beklagte unter Abänderung des erstinstanzlichen Urteils, der angefochtenen Bescheide und des Teilanerkenntnisses verurteilt,

1. 1)

   die Schädigungsfolgen wie folgt festzustellen:

   1. a)

      Postpoliomyelitis-Syndrom mit schlaffer, distal-, bein- und rechtsbetonter Tetraparese, Blasenentleerungsstörung und chronischem Schmerzsyndrom der Wirbelsäule und der Hüft- und Kniegelenke,

   2. b)

      Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung mit verschiedenen somatischen Auswirkungen,

2. 2)

   der Klägerin Versorgung ab 1. Dezember 1972 nach einer MdE um 80 v.H., ab 1. September 1975 nach einer MdE um 100 v.H. zu gewähren und neben der Grundrente Schwerstbeschädigtenzulage nach Stufe IV ebenfalls ab 1. September 1975 zu zahlen sowie Berufsschadensausgleich wegen schädigungsbedingter Pensionierung ab 1. April 1979 und Gehaltsminderung ab 1. Oktober 1978.

Im Übrigen hat das LSG die Berufung zurückgewiesen und die weiter gehende Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das LSG hinsichtlich der von der Klägerin begehrten Pflegezulage ausgeführt, insoweit ergäben sich keine über das angenommene Teilanerkenntnis hinausgehenden Ansprüche. Eine Pflegezulage der Stufe II oder höher stehe der Klägerin nicht zu, da die Gesundheitsstörungen nach der Stellungnahme des Sachverständigen Prof. Dr. M. im Termin vom 27. Mai 1997 nicht so schwer seien, dass sie dauerndes Krankenlager oder dauernd außergewöhnliche Pflege erforderten (§ 35 Abs. 1 Satz 4 BVG). Die Pflegezulage der Stufe I stehe der Klägerin auch nicht für die Zeit vor dem 1. Januar 1986 zu. Ein Zustand der Hilflosigkeit, wie er dafür erforderlich sei, sei für eine frühere Zeit nicht belegt.

Auf die Revision der Klägerin, mit der sie ihren Anspruch auf höhere Pflegezulage für die Zeit ab 1986 weiterverfolgt hat, hat das Bundessozialgericht (BSG) das Urteil des LSG aufgehoben, soweit der Rechtsstreit um höhere Pflegezulage geführt wurde, und die Sache insoweit zu erneuter Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen (Urteil vom 27.08.1998).

Nach der Zurückverweisung hat die Klägerin vorgetragen, durch das Postpolio-Syndrom leide sie insbesondere an Müdigkeit, frühzeitiger Erschöpfung und reduzierter Ausdauer, gesteigertem Schmerzempfinden sowie Schluck- und Atembeschwerden mit nächtlichen Atemstillständen. Sie könne nur selten und unter Einsatz von Hilfsmitteln das Bett verlassen. Sie benötige Hilfe bei der Körperpflege, der Dekubitusprophylaxe, dem Anlegen eines Stützkorsetts und einer Halsstütze, dem Anziehen von Stützstrümpfen, dem Muskeltraining und der Wartung des Atemgeräts. Auch bei der Nahrungsaufnahme, dem An- und Entkleiden sowie bei der Verrichtung der Notdurft sei sie auf Hilfe angewiesen. Bei ihr bestehe eine Stuhl- und Harninkontinenz. Vorübergehend sei sie nicht in der Lage, einzelne Muskelgruppen zu betätigen. Für diesen Umstand müsse keine seelische Begründung gesucht werden (psychische Lähmung); es handele sich vielmehr um einen Zustand anhaltender Verkrampfung bzw. Verspannung einzelner Muskelgruppen nach Überanstrengung (Hartspann). Die Klägerin hat neben medizinischer Literatur zum Postpolio-Syndrom sowie zu Atem- und Schlafproblemen folgende ärztliche Berichte vorgelegt: Attest des Dr. N. vom 1. November 1999, Notfallvertretungsschein des Dr. O. vom 23. Oktober 1999, Bericht des Urologen Dr. P. vom 27. Januar 2000, Attest des Dr. N. vom 6. Juli 2000, Verordnung der Dres. Q. vom 17. Mai 2001, Bericht des Dr. R. vom 17. Mai 2001, Bericht des Dr. S. vom 14. Mai 2001, Gutachten der Fa. T. - Gesellschaft für medizinische Gutachten - zum Pflegebedarf vom 1. Juni 1995, Entlassungsberichte des Krankenhauses Großhansdorf vom 26. Juni 2001 und 4. September 2001 sowie ein Attest des Dr. N. vom 11. September 2002.

Die Klägerin beantragt,

Die Beklagte beantragt,

Die Beklagte vertritt unter Vorlage einer versorgungsärztlichen Stellungnahme vom 14. März 2000 die Auffassung, im Hinblick auf ein Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) im Lande Bremen vom 31. Juli 1995 und das neurologische Gutachten des Prof. Dr. M. vom 11. September 1996 könne davon ausgegangen werden, dass der Klägerin ab Juli 1995 Pflegezulage der Stufe II gewährt werden könne. Eine Gewährung von Pflegezulage der Stufe III komme hingegen nicht in Betracht. Insbesondere dürften bei der Prüfung der Voraussetzungen der Pflegezulage Stufe III nicht die psychischen Einflüsse auf die vorhandenen Gesundheitsstörungen berücksichtigt werden. Psychische Störungen, insbesondere konversionsneurotische Störungen, seien in den Voraussetzungen für die Pflegezulage nach den »Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz«, Ausgabe 1996 (AHP 1996), nicht aufgeführt, da nur vom objektiven Pflegeaufwand ausgegangen werden müsse. Die Pflegezulage sei vorgesehen zur Sicherung der persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages, nicht zum Ausgleich der Schwere der Schädigungsfolge oder des subjektiv empfundenen Leidens oder der sozialen Anpassungsstörung. Pflegestufe III sei nach dem BVG vorgesehen bei Beschädigten mit schweren geistigen oder seelischen Störungen, die wegen dauernder und außergewöhnlicher motorischer Unruhe ständiger Aufsicht bedürften. Ein solcher Pflegeaufwand sei bei der Klägerin nicht festzustellen.

Der Senat hat Befundberichte des Internisten Dr. N. vom 20. November 1999, des Facharztes für Lungen- und Bronchialheilkunde Dr. U. vom 17. Januar 2000 mit Anlage eines Entlassungsberichts des ZKH Bremen-Ost vom 15. April 1996, des Urologen Dr. P. vom 28. Januar 2000 und des Dr. V. vom 26. Februar 2000 sowie ein Lungenfunktionsprotokoll des Dr. N. vom 5. September 2002 beigezogen. Ferner hat der Senat ein Gutachten des MDK zur Pflegebedürftigkeit vom 31. Juli 1995, eine Stellungnahme des MDK zur Pflegebedürftigkeit vom 7. März 1996, Gutachten des Hauptgesundheitsamts Bremen vom 14. Juni 1990 (Amtsarzt W.) und 17. April 1991 (Amtsarzt Dr. X.) und einen Antrag auf häusliche Krankenpflege vom 9. Januar 1996 mit anliegender Dokumentation der krankenpflegerischen Maßnahmen während einer stationären Behandlung der Klägerin im ZKH Bremen-Ost vom 13. Dezember 1995 bis 17. Januar 1996 beigezogen. Auf Anforderung des Senats hat der Sachverständige Prof. Dr. M. eine gutachterliche Stellungnahme vom 31. Januar 2000 abgegeben, in der er für die Zeit ab Januar 1986 einen der Pflegezulage nach Stufe IV vergleichbaren Pflegebedarf angenommen hat.

Auf Grund einer Beweisanordnung vom 14. Juli 2000 hat nach Untersuchung der Klägerin in ihrer Privatwohnung der Sachverständige Dr. Y. ein nervenärztliches Gutachten vom 9. März 2001 erstellt. Hierin hat er dargelegt, die hauptsächliche Einschränkung der Klägerin resultiere aus der rechtsbetonten Schwäche beider Beine. Die Klägerin sei überwiegend nicht in der Lage, in funktionell kompetentem Ausmaß aufrecht zu stehen oder sich selbstständig auf beiden Beinen fortzubewegen. Auch könne sie nicht regelmäßig und überwiegend selbstständig den Transfer aus der liegenden Position im Bett in den Rollstuhl bewerkstelligen. In funktioneller Hinsicht bestehe eine weit gehende Gebrauchsunfähigkeit beider Beine. Ebenso sei die Klägerin nicht in der Lage, regelmäßig und überwiegend selbstständig aus der liegenden Position in eine sitzende Körperhaltung zu gelangen. Im Bereich der Arme bestehe eine leicht- bis mittelgradig ausgeprägte Schwäche, die besonders an den Händen und Unterarmen funktionell relevant sei. Feinmotorische Bewegungen seien allenfalls geringfügig beeinträchtigt. Die Klägerin könne mit beiden Armen den Schulter-Nacken-Griff durchführen. Ihr in zubereiteter Form angereichte Nahrung könne die Klägerin selbstständig zu sich nehmen. Hinweise auf höhergradige somatisch begründbare Schluckstörungen seien im Rahmen der Untersuchung nicht feststellbar gewesen. Auch hätten in der körperlichen Untersuchung keine Zeichen einer Stuhlinkontinenz festgestellt werden können. Die Klägerin trage aber während des gesamten Tages Windeln, da sie über keine willkürliche Kontrolle des Urinabgangs verfüge. Stützstrümpfe oder Stützkorsett habe sie zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht getragen. Zusammenfassend sei festzustellen, dass die Klägerin das Aufstehen aus dem Bett und das Hineinlegen in das Bett nur mit fremder Hilfe bewerkstelligen könne. Auch selbstständiges Stehen, Gehen zu ebener Erde und Treppensteigen seien nicht mehr möglich. Hingegen sei Aufsetzen im Bett zur Not allein und ohne Aufsicht durchführbar. Die Durchführung der kleinen Körperhygiene (Händewaschen, Zähneputzen, Gesichtwäsche, Kämmen) hänge größtenteils bzw. ausschließlich von fremder Hilfe ab. Die Zubereitung von Essen und Trinken könne nur mit fremder Hilfe erfolgen. Die Nahrungsaufnahme selbst gelinge ohne fremde Hilfe. An- und Ausziehen sowie Toilettenbenutzung seien ausschließlich mit Fremdhilfe möglich. Gleiches treffe auf Bewegungen außerhalb der Wohnung zu, für die die Klägerin auf den Rollstuhl angewiesen sei. Mindestens stehe der Klägerin auf Grund der schädigungsbedingten organischen Gesundheitsstörungen seit dem 31. Juli 1995 eine Pflegezulage der Stufe II zu. Dies ergebe sich vor allem aus dem funktionellen Ausmaß der Behinderungen im MDK-Gutachten vom 31. Juli 1995. Bislang seien jedoch die Auswirkungen der seelisch begründbaren Schädigungsfolgen noch nicht angemessen bewertet worden. Im Fall der Klägerin sei der psychische Einfluss auf die Gesundheitsstörungen evident und überzeugend. Er interferiere stets mit den körperlich begründbaren Schädigungsfolgen des Postpolio-Syndroms, akzentuiere und erhöhe aber zusätzlich für sich alleine genommen das organisch begründbare Ausmaß der schädigungsbedingten Behinderung. So seien die häufigen, fast täglichen Erschöpfungszustände und die plötzlichen Schwächeanfälle, die wie ein elektrischer Kurzschluss den Körper durchführten und die Klägerin lähmten, als immer wieder auftretende konversionsneurotische Überlagerung der organischen Schädigung zu verstehen und müssten in diesem Zusammenhang auch mit einer funktionell-relevanten Behinderung bewertet werden, welche über die somatisch anerkannte hinausgehe. Ähnlich verhalte es sich mit den Schluck- und Atemstörungen. Objektive Kriterien seien für wesentliche organische Einschränkungen beim Schlucken oder Atmen nicht erkennbar, dennoch bestehe kein Zweifel, dass diese Symptome von der Klägerin als relevant erlebt würden, eine unbewusste Assoziation zu den existenziellen Kriegserlebnissen i. S. eines »somatischen Entgegenkommens« darstellten und somit die Kriterien einer regelmäßig wiederkehrenden erheblichen psychophysischen Behinderung erfüllten. Diese psychische Komponente akzentuiere das rein klinisch feststellbare Maß der Pflegebedürftigkeit. Unter Berücksichtigung des Einflusses der erheblichen psychischen Schädigung sei davon auszugehen, dass die Klägerin derzeit der Pflegezulagestufe III zuzuordnen sei. Dieser gegenwärtige Umfang des Pflegebedarfs sei seit dem 31. Juli 1995 anzunehmen. Vom 1. Januar 1986 bis zum 30. Juli 1995 sei ein Pflegebedarf entsprechend der Pflegezulagestufe II angemessen.

In einer ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme vom 30. Juni 2002 hat der Sachverständige Dr. Y. diese Einschätzung aufrechterhalten und ferner ausgeführt, die Tatsache, dass Konversionssymptome in den AHP 1996 als Kriterien für eine Zuordnung von Pflegezulagestufen nicht genannt würden, könne nicht zu ihrer Nichtberücksichtigung führen. In den AHP 1996 gebe es auch keinen Hinweis darauf, dass derartige Symptome als Bewertungskriterien ausgeschlossen seien. Die Möglichkeit einer Bewertung bzw. Anerkennung höherer Pflegezulagestufen auch im Rahmen der Anhaltspunkte auf Grund einer Berücksichtigung relevanter und begründbarer Konversionssymptome werde auch von renommierten psychiatrischen Sachverständigen geteilt.

Die Beklagte hat zu dem Gutachten versorgungsärztliche Stellungnahmen vom 24. April 2001 und 25. Juli 2002 (Dr. H.) vorgelegt. Darin werden die Voraussetzungen für die Pflegezulage nach Stufe II ab 1995 bejaht, eine rückwirkende Höherstufung ab 1986 dagegen abgelehnt. Zur Begründung wird ausgeführt, im Vergleich zu der Situation im Januar 1989 (versorgungsärztliche Stellungnahme vom 26.01.1989) sei eine Verschlimmerung nachzuvollziehen. Zum Zeitpunkt der Begutachtung durch den MDK (31.07.1995) habe eine deutliche Harn- und Stuhlinkontinenz bestanden. Selbstständiges Aufstehen, Stehen und Gehen würden als nicht mehr möglich beschrieben. Die von dem Sachverständigen Dr. Y. empfohlene Pflegestufe III sei nach dem BVG bei Beschädigten mit schweren geistigen oder seelischen Störungen vorgesehen, die wegen dauernder und außergewöhnlicher motorischer Unruhe ständiger Aufsicht bedürften. Ein solcher Pflegeaufwand sei nach dem aktuellen Gutachten nicht festzustellen. Soweit der Sachverständige insoweit psychische Störungen berücksichtigt habe, dürfe nach den AHP 1996 nur vom objektiven Pflegeaufwand ausgegangen werden.

Schließlich hat der Senat ein weiteres Gutachten des Priv.-Doz. Dr. Z. vom 24. März 2003 eingeholt. Dieser hat nach Begutachtung in der Privatwohnung der Klägerin detailliert zu dem Pflegeaufwand Stellung genommen. Im Einzelnen hat er u.a. ausgeführt, die bei der Klägerin bestehende Inkontinenz möge für sich genommen, bezogen auf den rein urologischen Befund, nur mittelgradig erscheinen. Im Gesamtzusammenhang wirke sie sich aber so aus wie eine schwergradige bis völlige Harninkontinenz, weil die Klägerin weder regelmäßig einen Schieber benutzen noch die Toilette erreichen könne. Die jetzige Situation könne nur durch ständiges Tragen von Windeln beherrscht werden. Folge man aber den pflegewissenschaftlich anerkannten Grundsätzen und ermögliche der Klägerin das Aufsuchen der Toilette oder eines Toilettenstuhles, wäre der Aufwand noch wesentlich größer. Es liege auch eine Stuhlinkontinenz vor, die zu den Schädigungsfolgen gehöre. Sie sei durch die Berichte des Dr. R. vom 17. Mai 2001 und des Dr. S. vom 14. Mai 2001 belegt. Das Wechseln der Windeln und die notwendige Intimhygiene, die ein zusätzliches zeitaufwändiges Herbeischaffen aller Utensilien aus dem Bad erfordere, sei wegen der schlaffen Lähmung eher schwerer durchzuführen als bei einer durchschnittlichen Querschnittslähmung. Weiterhin benötige die Klägerin wegen eines Schlaf-Apnoe-Syndroms der Hilfestellung bei der Positionierung einer Atemmaske. Die tägliche Reinigung und Pflege des Beatmungsgerätes und des Apparates zur Befeuchtung und Anwärmung der Atemluft müsse vollständig von einer Pflegeperson übernommen werden. Außerdem sei die mundgerechte Zerkleinerung des Essens durch eine Hilfsperson erforderlich. Die Nahrungsaufnahme müsse wegen Schluckstörungen ständig beaufsichtigt werden. Die Klägerin sei unfähig zu gehen oder zu stehen. Sie könne sich aber auch nicht im Bett mit den Beinen so aufstützen, dass sie dadurch das Gesäß anheben oder den Rumpf drehen könnte. Sie könne damit also in keiner Weise die Pflegeverrichtungen unterstützen. Die Arme könnten zwar angehoben werden, auch gegen leichten Widerstand, was die Klägerin befähige, kleine Gegenstände zu halten oder sich in Seitenlage im Bett mit den Ellenbogen zur Stabilisierung etwas abzustützen oder die Lage etwas zu verändern. Die Kraft reiche aber nicht aus, sich so fest zu halten, dass die Schwäche von Beinen oder Rumpf kompensiert werden könnte. Die Klägerin könne sich also auch nicht in eine aufrechte Sitzhaltung bringen bzw. diese nicht aus eigener Kraft bewahren, denn die geschwundene Bauch- und Rückenmuskulatur genüge nicht den statischen Beanspruchungen. Die Kraft der oberen Extremitäten genüge auch nicht, um selbstständig vom Bett in den Rollstuhl oder zurück zu wechseln. Wegen der Inkontinenz sei eine zweimalige Ganzkörperwäsche erforderlich. Für zusätzliche Teilwäschen von Händen und/oder Gesicht müssten der Klägerin Wasser und die nötigen Gebrauchsgegenstände gereicht werden. Für die Zahn- und Mundpflege sowie Reinigung von zwei Teilprothesen sei Unterstützung erforderlich. Hilfe beim An- und Auskleiden sei erforderlich, wobei die schlaffen Lähmungen sich besonders hinderlich bemerkbar machten. Ferner müssten ein Korsett angelegt und die Beine bandagiert bzw. mit kräftigen Kompressionsstrümpfen ausgestattet werden. Ferner seien Unterstützung bei Bewegungsübungen sowie die Begleitung außerhalb der Wohnung bei Spaziergängen erforderlich. Davon ausgehend hat der Sachverständige die Voraussetzungen für die Pflegezulage der Stufe V als erfüllt angesehen. Die Lähmungen der Klägerin könnten nicht etwa deshalb als nicht so gravierend wie bei einem Querschnittsgelähmten mit Blasen- und Mastdarmlähmung angesehen werden, weil noch gewisse schwache Restfunktionen erhalten seien. Denn auch bei Querschnittsgelähmten seien noch pflegerisch nutzbare reflektorische Funktionen vorhanden. Außerdem seien nur bei einem Querschnittssyndrom im Halsmarkbereich auch die Arme betroffen. Bei tieferen Querschnittssyndromen könnten dagegen die Arme voll funktionsfähig erhalten bleiben und dem Betroffenen ein sehr viel selbstständigeres Leben ermöglichen als der Klägerin. Bei der Klägerin liege ein außergewöhnlicher Leidenszustand vor. Die Pflege erfordere besonders hohe Aufwendungen. Der gegenwärtige Pflegebedarf sei mindestens seit dem MDK-Gutachten vom 31. Juli 1995 anzunehmen. Darin werde geschildert, dass die Klägerin fast ausschließlich im Krankenzimmer liege, dass selbstständiges Aufstehen, Stehen und Gehen nicht möglich seien und der Wechsel vom Bett in der Rollstuhl nur mit Hilfsperson. Vor allem werde die Harn- und Stuhlinkontinenz erwähnt. Außer bei der Nahrungsaufnahme werde für alle Verrichtungen Hilfebedarf dokumentiert. Anlass für die Begutachtung sei seinerzeit die Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung, nicht eine zu diesem Zeitpunkt eingetretene Verschlimmerung gewesen. Die Inkontinenz sei von Prof. M. schon unter dem 6. März 1992 dokumentiert worden. Wahrscheinlich sei die Klägerin also schon 1992 hinsichtlich des Pflegeaufwandes mit einem Querschnittsgelähmten mit Blasen- und Mastdarmlähmung gleichzusetzen. AB.Gutachten vom 5. Juli 1990 sei ausdrücklich eine außergewöhnliche Pflegebedürftigkeit mit einem Umfang von vier Stunden täglich dokumentiert. Dieses entspreche dem Pflegebedarf eines Querschnittsgelähmten. Die Voraussetzungen der Stufe V könnten daher seit dem 5. Juli 1990 als erfüllt angesehen werden. Seit dem 1. Januar 1986 seien mit großer Wahrscheinlichkeit die Voraussetzungen für die Stufe IV erfüllt.

Dieser Einschätzung hat sich die Beklagte nicht angeschlossen. In einer versorgungsärztlichen Stellungnahme vom 8. April 2003 (Dr. H.) heißt es, der Sachverständige Dr. Z. gehe von der aus versorgungsärztlicher Sicht irrigen Annahme aus, auch alle psychischen Störungen seien bei den Voraussetzungen für die Pflegezulage zu berücksichtigen. Ferner beziehe er sich auf die für die gesetzliche Pflegeversicherung geschaffenen Begutachtungsrichtlinien »Pflege« vom Juni 1997 und ordne dementsprechend jeder einzelnen Handreichung Minuten-Werte zu. Eine nachvollziehbare Zuordnung zu den sechs Pflegezulage-Stufen des BVG erfolge demgegenüber nicht. Nach versorgungsärztlicher Einschätzung sei die Klägerin bezogen auf den täglichen notwendigen dauernden Pflegeaufwand nicht so betroffen wie die in den AHP 1996 den Stufen III bis V zugeordneten Beschädigten.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhalts, insbesondere des Inhalts der genannten Gutachten im Einzelnen, wird auf die Prozessakte, die Akte des BSG zum Az. - B 9 V 1/98 R -, die Schwerbehindertenakten der Beklagten zur Antragslisten-Nr. 390738 und die B-Akten der Beklagten zur Grdl.-Nr. 72156 einschließlich einer Heilverfahrensakte Bezug genommen. Diese Unterlagen haben dem Senat vorgelegen und sind zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden.