Die gemäß § 143 und § 144 Abs. 1 Satz 1 Ziffer 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden, mithin zulässig.

Das Rechtsmittel ist jedoch unbegründet.

Das SG hat zu Recht entschieden, dass die Beklagte die von der Klägerin im Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung der Versicherten D. und G. abgerechneten tagesgleichen Pflegesätze für die Zeiträume vom 13. bis 17. Juli 1998 und 30. Juli bis 2. August 1998 zu zahlen hat und als Rechtsgrundlage hierfür den zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Lan-desverbänden der niedersächsischen gesetzlichen Krankenkassen geschlossenen Sicherstellungsvertrag gemäß § 112 Abs. 2 Ziffern 1,2,4 und 5 Sozialgesetzbuch -Fünftes Buch- (SGB V) in Verbindung mit den Bestimmungen der BPflV und den Ermächtigungsnormen im KHG genannt (vgl. im einzelnen auch BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 1, Seiten 3/4). Der erkennende Senat hat bereits entschieden, dass die Bestimmungen des niedersächsischen Sicherstellungsvertrages auch dann verbindlich sind, wenn - wie hier - Krankenhaus und Krankenkasse verschiedenen Landesverträgen unterliegen (Urteil vom 18. November 1998, L 4 KR 159/97, Umdruck Seiten 6/7).

Nach § 10 Abs. 1 Nr. 1 und 2 BPflV in der hier maß-geblichen Fassung vom 9. Dezember 1997 (BGBl I S 2874) werden die allgemeinen Krankenhausleistungen durch Fallpauschalen und Sonderentgelte (§ 11) bzw. einen Gesamtbetrag (Budget, § 12) unter anteiliger Umlegung auf den Patienten oder seinen Kostenträger mittels tagesgleicher Pflegesätze nach Maßgabe von Abteilungs-, Basis- oder teilstationären Pflegesätzen (§ 13) vergütet. Nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. BPflV vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 17 BPflV die bundesweit geltenden Entgeltkataloge für Fallpauschalen und Sonderentgelte und deren Weiterentwicklung einschließlich der Abrechnungsbestimmungen. Nach § 14 Abs. 5 Satz 3 BPflV sind, wenn Fallpauschalen nicht berechnet werden, tagesgleiche Abteilungs- und Basispflegesätze zu berechnen. Die Höhe der Fallpauschalen und pauschalierten Sonderentgelte nach § 17 Abs. 2a KHG vereinbaren die Landeskrankenhausgesellschaft, die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversi-cherung auf Landesebene mit Wirkung für die Vertragsparteien (BSG, a.a.O.).

Der als Anlage zur BPflV bekannt gemachte "Bundesweite Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser" in der hier maß-geblichen Fassung der 5. Änderungsverordnung zur BPflV vom 9. Dezember 1997, Anhang 1 Anlage 1.1 zu § 11 Abs. 1 BPflV enthält unter anderem folgende Pauschalen:

"Nr. 9.021 Herzoperation (Koronarchirurgie) unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine unter Verwendung autologer arterieller Grafts kombiniert mit aortokoronarem Venen-Bypass oder sonstiger Arterie, gegebenenfalls kombiniert mit TEA, ab Aufnahme/Verlegung in die Herzchirurgie; Versorgung bis Abschluss Wund-heilung (z.B. Entfernung von Fäden/Klammern), mindestens jedoch bis Abschluss der Behandlung indikationsspezifischer Komplikatio-nen" (A-Fallpauschale),

"Nr. 9.022 Weiterbehandlung im Anschluss an Fallpauschale 9.021 bis zum Erreichen der Rehabilitationsfähigkeit; Mindestaufenthalt sieben Belegungstage" (B-Pauschale).

"Nr. 9.081 Herzoperation unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine mit Korrektur einer Herzklappe, ab Aufnahme/Verlegung in die Herzchirurgie; Versorgung bis Abschluss der Wundheilung (z.B. Entfernung von Fäden/Klammern), mindestens jedoch bis Abschluss der Behandlung indikationsspezifischer Komplika-tionen" (A-Fallpauschale)

"Nr. 9.082 Weiterbehandlung im Anschluss an FP 9.081 bis zum Erreichen der Rehabilitationsfähigkeit; Mindestaufenthalt 5 Belegungstage" (B-Fallpauschale).

Nach der Rechtsprechung des BSG sind Fallpauschalen- und Sonderentgeltkataloge streng nach ihrem Wortlaut anzuwenden (SozR 3-5565 § 14 Nr. 2, Seite 15). Das wird damit begründet, dass eine Vergütungsregelung, die für eine routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck nur erfüllen könne, wenn sie allgemein strikt nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt werde und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belasse. Sofern sich in der Praxis erweisen sollte, dass es bei der wortgetreuen Auslegung zu Ungereimtheiten komme, sei es Aufgabe der Vertragspartner, dies durch Weiterentwicklung der Fallpauschalen und Sonderentgelt-Kataloge und der Abrechungsbestimmungen zu beheben (vgl. Urteil des BSG vom 26. März 2003, B 3 KR 25/02 R, Umdruck Seite 7). Diese Sichtweise entspreche auch der Zurückhaltung der Rechtsprechung bei der Auslegung von Abrech-nungsbestimmungen im vertragsärztlichen Bereich (BSG a.a.O., m. w. N.). Für vom Wortlaut der Fallpauschalen abweichende medizinische Bewertungen sei kein Raum.

Zwischen den Beteiligten ist im Berufungsverfahren inzwischen nicht mehr streitig, dass die Klägerin grundsätzlich berechtigt ist, neben den A-Fallpauschalen 9.021 und 9.081 tagesglei-che Pflegesätze zu berechnen, wenn der jeweilige Patient nach Abschluss der Wundheilung bis zum Erreichen der Rehabilitationsfähigkeit noch weiter stationär behandelt wird und die Mindestverweildauern der B-Fallpauschalen 9.022 und 9.082 nicht erreicht werden (vgl. Berufungsbegründungsschrift der Beklagten vom 19. November 2001). Streitig ist zwischen den Beteiligten allein noch die Frage, ob die Klägerin die Daten der Wundheilung bei den Versicherten mit dem 13. bzw. 30. Juli 1998 zutreffend festgestellt hat.

Das SG hat bei seiner die diesbezüglichen Feststellungen der Klägerin stützenden Entscheidung darauf abgestellt, dass der "Abschluss der Wundheilung" in dem Zeitpunkt vorliege, in dem die letzte Krankenhausleistung zur Behandlung der Operationswunde erbracht werde. Diese Auslegung ergebe sich aus dem Wortlaut der Fallpauschalendefinition, aus dem System des Fallpauschalen-Kataloges und aus dem Sinn und Zweck der Abgrenzung von A- und B-Fallpauschale. Der in der Definition ausdrücklich enthaltene Klammerzusatz: "z.B. Entfernung von Fäden/Klammern" lege nahe, dass mit "Abschluss der Wundheilung" nicht ein physiologischer Zustand gemeint sei, wie die Beklagte meine, sondern der Zeitpunkt einer konkreten Behandlungsmaßnahme, nämlich derjenigen, die die aktive Versorgung der Operationswunde abschließe. Diese Sichtweise entspreche außerdem der Systematik der gegenwärtigen Fallpauschalen, die allesamt durch die Erbringung bestimmter Leistungen (oder "Proceduren") definiert würden, nicht aber durch Diagnosen oder Behandlungsziele.

Das BSG hat in seinem Urteil vom 26. März 2003 erläutert (B 3 KR 25/02 R, Umdruck Seiten 7/8), dass es bei der Wundheilung um einen über einen längeren Zeitraum verlaufenden Prozess gehe. Innerhalb dieses Prozesses bedürfe es eines äußerlich klar erkennbaren und damit leicht feststellbaren Merkmals, um die A- und B-Fallpauschale voneinander abzugrenzen. Deshalb sei davon auszugehen, dass mit der ausdrücklichen Nennung der Fäden- bzw. Klammerentfernung in der Leistungsbeschreibung dieses markante Ereignis innerhalb des Prozesses der Wundheilung der verbindliche Zeitpunkt für die Abgrenzung sein solle. Außerdem sei in der Leistungsbeschreibung nicht nur von "Wundheilung", "Beginn der Wundhei-lung", "Eintritt der Wundheilung" oder von "äußerer" bzw. "primärer" Wundheilung die Rede, sondern es werde ausdrücklich der "Abschluss der Wundheilung" verlangt. Dieser sei nach der Klammererläuterung des Verordnungsgebers erst dann erreicht, wenn der Prozess der Wundheilung so weit fortgeschritten und stabilisiert sei, dass der natürliche Vorgang des Schließens einer Körperwunde nicht länger mit "künstlichen" Mitteln unterstützt werden müsse.

Das BSG hat in dieser Entscheidung ausdrücklich offen gelassen, wie der "Abschluss der Wundheilung" zu bestimmen ist, wenn im Einzelfall - z. B. bei Verwendung selbstauflösenden Nahtmaterials (wie vorliegend) - weder Fäden zu ziehen, noch Klammern zu entfernen sind (vgl. a.a.O., Umdruck Seite 8). Es hat aber bereits früher entschieden, dass das zugelassene Krankenhaus und dessen Ärzte nach den vertraglichen Vereinbarungen mit den Kassen mit Wirkung für die Krankenkassen über die Krankenhausaufnahme (nach Prüfung der Notwendigkeit der vom Vertragsarzt verordneten Krankenhausbehandlung) des Versicherten sowie die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen entscheiden (BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 1, Seite 4). Mit Inanspruchnahme der Leistungen des Krankenhauses durch den Versicherten entstehe (unabhängig von ausdrücklichen Kostenübernahmeerklärungen, die nach den vorliegenden Unterlagen in den Fällen der Versicherten D. und G. offenbar auch nicht abgegeben wurden) auch die Zahlungspflicht der Krankenkasse. Die Krankenkasse sei nur dann nicht an die Entscheidung des Krankenhausarztes gebunden, wenn dieser vorausschauend ("ex ante") hätte erkennen können, dass die geklagten Beschwerden nicht die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung begründeten, de lege artis also eine Fehlentscheidung getroffen worden sei (BSG a.a.O.).

Der erkennende Senat geht davon aus, dass diese Bindungswirkung der Entscheidung des Krankenhausarztes für die Krankenkasse nicht nur in Bezug auf die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und konkrete Behandlungsmaßnahmen greift, sondern auch in Bezug auf die medizinischen Feststellungen zur Abgrenzung einzelner Behandlungsschritte bzw. -abschnitte. Er hält die Frage, wann der "Abschluss der Wundheilung" im Sinne der Fallpauschalen 9.021 und 9.081 eingetreten ist, für einen medizinischen Tatbestand, der durch den jeweils behandelnden Arzt jedenfalls dann festgestellt werden muss, wenn ein äußerer Tatbestand, wie das Ziehen von Fäden oder Entfernen von Klammern, wie in den vorliegenden Fällen nicht auszuführen ist. Damit folgt der Senat der Rechtspre-chung des Thüringer Landessozialgerichts (vgl. Urteil vom 24. Juni 2002 , L 6 KN 515/00 KR, veröffentlicht in JURIS, dort Seite 3), die inzwischen durch das Bundessozialgericht bestätigt wurde (Urteil vom 24. September 2003, B 8 KN 3/02 KR R).

In den vorliegenden Krankenakten der Versicherten D. und G. fehlen zwar derartige ausdrückliche Feststellungen. Der Senat erachtet es aber für ausreichend, wenn, wie hier, nach ärztlicher Visite auf Grund der aktuell vorliegenden Befunde die Entscheidung getroffen wird, den Versicherten von der Akutstation auf die jeweilige Normalstation zu verlegen, um sodann die Rehabilitationsfähigkeit des Versicherten herzustellen. Mit dieser Entscheidung wird konkludent festgestellt, dass der Prozess der Wundheilung so weit fortgeschritten und stabilisiert ist, dass der natürliche Vorgang des Schließens einer Körperwunde nicht länger mit "künstlichen" Mitteln unterstützt werden muss. Dass bei den Versicherten D. und G. ein derartiger Zustand gegeben war, ergibt sich zur Überzeugung des Senates aus den sehr sorgfältig geführten Krankenakten. In beiden Fällen waren die Versicherten in der Lage, sich selbständig zu ver-sorgen, und in beiden Fällen waren keine "künstlichen" Maßnahmen zur Unterstützung des Schließens der Körperwunden mehr erforderlich, was nach der Rechtsprechung des BSG eine Wundheilung belegt (vgl. Urteil vom 26. März 2003, B 3 KR 25/02 R). Im Falle der Versicherten D. waren zudem am 13. Juli 1998 bereits die Drainagefäden und Pacerdrähte gezogen.

Die Bedenken der Beklagten in Bezug auf den Zeitpunkt der Feststellung des Abschlusses der Wundheilung vermag der Senat nicht zu teilen, zumal sie keine auf die Einzelfälle der Versicherten D. und G. bezogenen Tatsachen vorgebracht hat, die die Entscheidungen der Krankenhausärzte der Klägerin unrichtig erscheinen lassen könnten. Sie argumentiert allgemein, der Verord-nungsgeber sei sich der Schwierigkeit bewusst gewesen, den Tag des Abschlusses der Wundheilung festzulegen. Deshalb sei aus Gründen der Nachvollziehbarkeit im Normalfall die für alle Akutbehandlungspauschalen definierte, der Bewertungsrelation zu Grunde gelegte durchschnittliche Verweildauer als Termin des Abschlusses der Wundheilung anzunehmen. Darin vermag der Senat ihr nicht zu folgen. Mit der nach höchstrichterlicher Rechtsprechung erforderlichen streng am Wortlaut orientierten Anwendung der Fallpauschalen und der Abrechnungsbestimmungen steht diese Auffassung nicht in Einklang, denn diese sagen über die angenommenen kalkulatorischen Grenzverweildauern und deren Verbindlichkeit bei der Abrechnung konkreter Behandlungsfälle nichts aus.

Aus dem Gutachten des MDK Westfalen-Lippe (Dr. I. vom 30. April 2001 ergeben sich keine für die Beklagte günstigeren Erkenntnisse. Zwar meint der Gutachter Dr. J., dass der 6. postoperative Tag grundsätzlich nicht als Zeitpunkt des Wundheilungsabschlusses angesehen werden könne. Dr. J. begründet seine Ansicht jedoch im wesentlichen nur mit allgemein wissenschaftlichen Hinweisen, ohne konkret auf die vorliegenden Fälle einzugehen und die gegenteiligen Feststellungen der behandelnden Krankenhausärzte anhand der sorgfältig geführten Krankenakten zu widerlegen. Dem Gutachten kann bereits aus diesem Grunde daher keine entscheidende Bedeutung zukommen.

Hinzu kommt, dass sich die Behandlungsabläufe und Verweildauern in der Herzchirurgie seit Jahren stetig und deutlich verkürzt haben. Das wird durch das 1997 für das Bundesministerium für Gesundheit angefertigten Gutachten zur Weiterentwicklung der Fallpauschalen und Sonderentgelte nach der Bundespflegesatzverordnung belegt. In dem Gutachten wird überzeugend ausgeführt, dass die in der Herzchirurgie 1995 einkalkulierten Behandlungsabläufe und Verweildauern in einem Grossteil der Fälle seit Jahren nicht mehr adäquat seien (Seite I-53). So seien in der Praxis relativ frühzeitige Verlegungen, ja zum Teil sogar Entlassungen, zwischen dem 7. und 10. postoperativen Tag zu beobachten. Das Gutachten von Prof. Dr. H. vom 6. Juli 2001, das für das SG Gotha erstattet wurde, bestätigt diese Entwicklung. Prof. Dr. H. hält bei Herzoperationen der vor-liegenden Art den Abschluss der Wundheilung am 8. oder 9. postoperativen Tag durchaus für realistisch.

Die Feststellung der Wundheilung am 6. postoperativen Tag in den vorliegenden beiden Fällen weicht von den Ausführungen im Gutachten des Bundesministeriums für Gesundheit nicht in dem Maß ab, dass sich der Senat gedrängt fühlen müsste, ein weiteres Sachverständigengutachten einzuholen. Die Feststellung des Zeitpunktes des Abschlusses der Wundheilung im Sinne der A-Fallpauschalen 9.021 und 9.081 durch die Ärzte der Klägerin liegt noch im Rahmen inzwischen üblicher Verweildauern und stimmt mit den Dokumentationen in den Krankenakten überein. Da sie von der Beklagten nicht mit konkreten, auf den Einzelfall bezogenen Einwendungen angegriffen worden sind, steht fest, dass in den vorliegenden Fällen der Tag der Wundheilung der 13. bzw. der 30. Juli 1998 gewe-sen ist.

Somit ist die Berufung der Beklagten unbegründet.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Es hat keine Veranlassung bestanden, die Revision zuzulassen.