Entscheidungsgründe

1. Die Klage ist in Hinblick auf die Regelungen in Nrn 6, 7, 8 und 9 des Beschlusses vom 3. November 2008 zulässig. Das LSG entscheidet gem § 29 Abs 2 Nr 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) im ersten Rechtszug über Klagen gegen Entscheidungen der Landesschiedsämter. Eines Vorverfahrens bedarf es gem § 78 Abs 1 S 2 SGG iVm § 89 Abs 1 S 6 und Abs 1a S 4 SGB V nicht (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 21. März 2012 - B 6 KA 21/11 R - juris).

Statthafte Klageart ist die Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 SGG). Angesichts der dem Schiedsamt nach § 89 SGB V zustehenden Gestaltungsspielräume kommt dabei nur ein Antrag auf Neubescheidung gem § 131 Abs 2 S 2 und Abs 3 SGG in Betracht (BSG aaO.).

2. Nicht zulässig ist die Klage dagegen, soweit der Beklagte unter der Nr 5 des Beschlusses die Regelung getroffen hat, dass die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung "als Obergrenze" (dh iS eines Höchstbetrags) festgesetzt wird und die Nichtausschöpfung der für 2009 vereinbarten Gesamtvergütung bei der Vereinbarung des Folgejahres im Wege der Saldierung zu berücksichtigen ist.

Der ursprünglich auch insoweit statthafte Anfechtungs- und Verpflichtungsantrag ist unzulässig geworden. Denn wie sich inzwischen ergeben hat, hat die Klägerin die für 2009 gezahlte Gesamtvergütung nicht nur ausgeschöpft, sondern mit einer Leistungsanforderung iHv mehr als 2,7 Milliarden Euro (gegenüber einer Gesamtvergütung von ca 2,5 Milliarden Euro) erheblich überschritten. Die allein für das Honorarjahr 2009 für den Fall der Nichtausschöpfung der Gesamtvergütung getroffene Regelung ist damit ohne Rechtswirkungen geblieben und kann solche auch nicht mehr entfalten. Der mit dem Schiedsspruch vorliegende Verwaltungsakt ist diesbezüglich gem § 39 Abs 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) erledigt, wobei offen bleiben kann, ob die Erledigung durch Zeitablauf oder auf andere Weise (Gegenstandsloswerden der Regelung) eingetreten ist. Jedenfalls wäre es sinnlos, diese Regelung aufzuheben und den Beklagten zur Neubescheidung einer Situation zu verurteilen, die nicht mehr eintreten kann.

Zu Recht hat die Klägerin deshalb ihre ursprüngliche Anfechtungs- und Verpflichtungsklage auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage gem § 131 Abs 1 S 3 SGG umgestellt. Sie kann sich insoweit aber nicht auf ein berechtigtes Fortsetzungsfeststellungsinteresse berufen. Zwar macht sie geltend, die Regelung einer morbiditätsbedingten Gesamtvergütung als Obergrenze habe auch für die Folgejahre Bedeutung. Hierzu legt sie Auszüge aus den für die Jahre 2010 bis 2012 mit den Beigeladenen abgeschlossenen Vereinbarungen zur Umsetzung der Beschlüsse des EBewA bzw des Bewertungsausschusses (BewA) zur Neuordnung der vertragsärztlichen Versorgung vor, wonach Beschlüsse des EBewA bzw des BewA für die Vertragspartner verbindlich "unter übertragender Beachtung der Beschlüsse des Landesschiedsamts vom 03. 11. 2008" sind. Damit beruft sie sich in der Sache auf die Präjudizialität des Ausgangs des vorliegenden Verfahrens (vgl hierzu Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 131 Rn 10a) für spätere Honorarjahre. Allerdings hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung selbst eingeräumt, dass es weder 2010 noch 2011 zu einer Nichtausschöpfung der Gesamtvergütung gekommen ist; auch für 2012 bestehen gegenwärtig keine entsprechenden Hinweise. Eine solche Vorgreiflichkeit liegt aber unabhängig hiervon schon aus Rechtsgründen nicht vor. Denn wie sich aus dem Wortlaut der angeführten Regelungen ergibt, sollen die Beschlüsse vom 3. November 2008 ohne Einschränkung maßgeblich für die vertragliche Vergütung der drei Folgejahre sein, ohne dass dies unter den Vorbehalt einer späteren gerichtlichen Korrektur gestellt worden ist. Ein solcher Vorbehalt kann auch nicht dem Sinn nach angenommen werden, weil die angeführten Regelungen vertraglich vereinbart und deshalb - als Ergebnis eines Interessenausgleichs - grundsätzlich wortlautgetreu auszulegen sind. Die Er-streckung des Ergebnisses des vorliegenden Rechtsstreits auf die Folgejahre mag zwar aus der Sicht der Klägerin sinnvoll sein, es kann aber nicht unterstellt werden, dass sich auch die Krankenkassen hiermit einverstanden erklärt haben.

Sonstige Gründe, die für ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse sprechen könnten, sind weder vorgetragen noch von Amts wegen ersichtlich. Insbesondere ist keine Wiederholungsgefahr gegeben. Hierzu müssten konkrete Anzeichen dafür vorliegen, dass der Beklagte in naher Zukunft oder zumindest in absehbarer Zeit einen gleichartigen Schiedsspruch bei im Wesentlichen unveränderten tatsächlichen und rechtlichen Umständen erlassen würde (Keller aaO., § 131 Rn 10b mwN). Dies ist jedoch nicht der Fall. So hat die Klägerin nicht dargelegt, dass in absehbarer Zeit erneut mit der Nichtausschöpfung der Gesamtvergütung gerechnet werden könnte, wie es im Jahr 2009 - vor dem Hintergrund der erstmaligen Festsetzung einer morbiditätsbedingten Gesamtvergütung - gewesen sein mag.

3. Die gegen die übrigen vier Regelungspunkte gerichtete Klage ist unbegründet.

Nach der Rechtsprechung des BSG (vgl insbesondere SozR 4-2500 § 85 Nr 3) sind Schiedssprüche gem § 89 SGB V nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle zugänglich, weil Schiedsämter, deren Sprüche fehlende Vereinbarungen der zum Vertragsabschluss berufenen Vertragspartner ersetzen, eine weitgehende Gestaltungsfreiheit haben. Die inhaltliche Kontrolle der Schiedssprüche beschränkt sich demgemäß darauf, ob der von diesen zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat. Vorliegend hat der Beklagte seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten, sondern sich im Rahmen des geltenden Rechts bewegt.

a) Entgegen der Auffassung der Klägerin konnte der Beklagte nicht beschließen, dass 2009 neu in den EBM aufgenommene Leistungen keine Bestandteile der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und damit außerhalb der Gesamtvergütung zu honorieren sind. Zu Recht beruft sich der Beklagte demgegenüber auf § 87c Abs 4 S 3 SGB V (idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes - GKV-WSG - vom 26 März 2007 (BGBl I 378)). Danach ist der morbiditätsbedingte Leistungsbedarf für das Jahr 2009 ua dadurch zu ermitteln, dass die im Jahr 2008 voraussichtlich erbrachte Menge der vertragsärztlichen Leistungen je Versicherten der jeweiligen Krankenkasse um die vom BewA zu schätzende bundesdurchschnittliche Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge je Versicherten des Jahres 2009 gegenüber dem Vorjahr anzupassen ist. Für die Schätzung der Veränderungsrate verweist § 87c Abs 4 S 3 SGB V ausdrücklich auf die Kriterien, die in § 87a Abs 4 S 1 Nrn 1 bis 4 SGB V (idF des GKV-WSG) aufgeführt sind. Hierzu zählen - unter Nr 2 - Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Änderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der Krankenkassen oder auf Beschlüssen des gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Abs 1 SGB V beruhen. Da neue Leistungen nicht ohne entsprechende Änderung des Leistungs- bzw des Leistungserbringungsrechts eingeführt werden können, ist der von der Klägerin angeführte Fall damit von der zu schätzenden Veränderungsrate umfasst.

Dem kann die Klägerin nicht entgegenhalten, die Einführung neuer Leistungen in den EBM sei so kurzfristig möglich, dass sie der EBewA nicht in seine Schätzung einbeziehen könne. Denn es entspricht gerade dem Wesen der Schätzung, bei nicht endgültig geklärten Berechnungsfaktoren eine nur ungefähr richtige Menge zu bestimmen. Der EBewA hat die bundesdurchschnittliche Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge je Versicherten des Jahres 2009 dementsprechend in Teil B Nr 4 seines Beschlusses vom 27./28. August 2008 mit 5,1 vH festgesetzt.

Eine durch den Beklagten festzusetzende außerbudgetäre Vergütung neuer Leistungen könnte schließlich auch nicht darauf gestützt werden, dass der EBewA in seinem Beschluss vom 17. März 2009 im Hinblick auf "sonstige Leistungen" nach Beschluss- teil B Nr 1.3 - hierzu gehören auch einige neue Leistungen - den Partnern der Gesamtverträge empfohlen hat festzustellen, ob zur Sicherung einer angemessenen Vergütung ergänzende Regelungen erforderlich sind. Soweit man hierin die Vorgabe einer Vergütung neuer Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung sehen würde, wäre hierdurch § 87a Abs 3 S 5 Halbs 2 SGB V verletzt. Danach kann (nur) in HVen geregelt werden, dass bestimmte vertragsärztliche Leistungen außerhalb der nach S 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Abs 2 vergütet werden können, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Dies schließt es aus, dass der BewA oder der EBewA eine außerbudgetäre Vergütung einzelner Leistungen regelt oder empfiehlt. Das BSG (Urteil vom 27. Juni 2012 - B 6 KA 28/11 R, Rn 37 - juris) hat hierzu ausdrücklich festgehalten, dass die regionalen Vertragspartner bei ihrer Entscheidung, ob und für welche Leistungen sie eine Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung vereinbaren wollen, an keinerlei Vorgaben des BewA gebunden sind.

b) Nicht zu beanstanden ist ferner, dass es der Beklagte abgelehnt hat, die ab 1. Januar 2009 geltenden RLV unter Berücksichtigung der bisher im Zuständigkeitsbereich der Klägerin bestehenden Arzt-Untergruppen unterdurchschnittlich, durchschnittlich und überdurchschnittlich abrechnender Ärzte zu bemessen. Ein Gestaltungsspielraum bei der Festlegung der Arztgruppen steht den Vertragspartnern und dementsprechend den Schiedsämtern nach dem Beschluss des EBewA vom 27./28. August 2008 - Anl 1 zum Beschlussteil F - zu, weil unter der dortigen Nr 4 zwar die für RLV relevanten Arztgruppen aufgezählt sind, die Partner der Gesamtverträge gem Nr 2 aber Modifikationen (zB Differenzierungen oder Zusammenfassungen) von relevanten Arztgruppen vereinbaren können.

Wenn der Beklagte von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch im Sinne des Antrags der Klägerin gemacht hat, hat er sich damit im Rahmen des ihm zustehenden Gestaltungsermessens gehalten. Zwingende Gründe, die das Ermessen des Beklagten in der von der Klägerin gewünschten Weise einschränken könnten, sind weder ersichtlich noch von der Klägerin vorgetragen. Sie weist lediglich darauf hin, dass "sachgerechte Gründe" hierfür sprächen und dass die Untergruppenbildung ein wesentliches Gestaltungsmerkmal der seit dem 2. Quartal 2005 geltenden HVVe gewesen seien. Gründe, warum auch für die seit 2009 geltenden praxisindividuellen RLV hieran festgehalten werden müsste, sind jedoch nicht ersichtlich. Vielmehr sprechen die gesetzlichen Vorgaben für die Bildung der RLV eher für die Auffassung des Beklagten. Denn § 87b Abs 3 S 1 HS 2 SGB V (idF des GKV-WSG) sieht vor, dass bei der Differenzierung der Arztgruppen, die nach HS 1 ein Bemessungskriterium des RLV sind, die nach § 87 Abs 2a SGB V zugrunde zu legende Definition der Arztgruppen zu berücksichtigen ist. § 87 Abs 2a S 1 SGB V (idF des GKV-WSG) sieht (ua) eine Unterscheidung nach Facharztgruppen, § 87 Abs 2a S 2 eine solche nach Versorgungsaufträgen vor. Damit dürfte es eher auf ein weiterbildungsrechtlich bzw durch eine besondere Qualifikation vermitteltes Leistungsangebot einer Arztgruppe ankommen, nicht aber auf die durch vergangene Zeiträume vorgegebenen individuellen Abrechnungsstrukturen von Vertragsärzten. Dahinstehen kann deshalb, ob die Bildung der von der Klägerin gewünschten drei Untergruppen rechtlich überhaupt möglich wäre. Jedenfalls für die bis 2008 geltende Rechtslage hat der Senat die Rechtmäßigkeit entsprechender Untergruppen verneint, ua weil eine derartig differenzierte Untergliederung dazu führen würde, dass ein für ein bestimmtes ärztliches Fachgebiet typisches Leistungsbild hierdurch nicht mehr abgebildet werden könnte (vgl hierzu Senatsurteil vom 21. Dezember 2011 - L 3 KA 111/10 - juris, Revision anhängig unter dem Az B 6 KA 32/12).

c) Auch die Ablehnung des Beklagten, leistungsbezogene Zuschläge zum landesbezogenen Punktwert festzusetzen (Regelung Nr 8) ist nicht zu beanstanden. Grundlage für eine entsprechende Regelung ist § 87a Abs 2 S 2 SGB V, wonach die Vertragspartner einen Zuschlag auf oder einen Abschlag von den Orientierungswerten gem § 87 Abs 2e S 1 Nrn 1 bis 3 vereinbaren können, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Die Festsetzung derartiger Zuschläge kann auch durch das Schiedsamt erfolgen. Dabei ist dieses - ebenso wenig wie die Vertragspartner selbst - nicht an das Vorliegen regionaler Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur gebunden, weil es sich hierbei nur um das in § 87a Abs 2 S 2 SGB V genannte Hauptbeispiel entsprechender Zuschläge handelt (zu alledem: BSG, Urteil vom 21. März 2012 - B 6 KA 21/11 R - juris).

Der Möglichkeit, innerhalb des ihm zustehenden Gestaltungsspielraums derartige Zuschläge festzusetzen, entspricht auf der anderen Seite auch die Möglichkeit, hiervon abzusehen. Zwingende Gründe, warum der Beklagte Zuschläge festzusetzen haben sollte, sind von der Klägerin jedenfalls nicht geltend gemacht worden. Zur Begründung ihres Antrags beruft sie sich allein auf den Beschluss des EBewA vom 27./28. August 2008, wo in Teil H unter Nr 5 den Partnern der Gesamtverträge empfohlen wird, die Höhe der Vergütung für einzelne, in Beschlussteil A unter Nr 1.2 Nrn 3 - 10 angeführter Leistungen zu überprüfen und festzustellen, ob zur Sicherung einer angemessen Vergütung ergänzende Regelungen erforderlich sind, wobei auch leistungsbezogene Zuschläge zum Orientierungswert vereinbart werden könnten. Dieser Beschluss ist mit dem weiteren Beschluss des EBewA vom 17. März 2009 in der Weise geändert worden, dass die Vergütungshöhe einzelner Leistungen zu überprüfen ist und ggf leistungsbezogene Zuschläge zum Regelfallpunktwert zu vereinbaren sind. Zur bundesweiten Festsetzung derartiger Vorgaben war der EBewA jedoch nicht berechtigt. Eine Kompetenz hierzu ergibt sich insbesondere nicht aus § 87a Abs 2 S 2 SGB V, wie das BSG in seiner Entscheidung vom 27. Juni 2012 (B 6 KA 28/11 R, Rn 29 ff - juris) mit überzeugender Begründung dargelegt hat. Da die genannten Beschlüsse des EBewA somit rechtswidrig sind, musste sie der Beklagte nicht befolgen.

d) Schließlich rügt die Klägerin auch zu Unrecht, dass der Beklagte es abgelehnt hat, in seinem Schiedsspruch eine Regelung darüber zu treffen, dass die Krankenkassen für die Folgen eines rechtswidrigen HVV mithaften. Auch insoweit ist ihrem Vortrag nichts zu entnehmen, woraus sich ergeben könnte, dass der Beklagte von seinem diesbezüglichen Gestaltungsermessen rechtswidrig Gebrauch gemacht hat oder sogar nur in der von der Klägerin gewünschten Weise Gebrauch machen konnte. Vielmehr ist in der Begründung des Beschlusses vom 3. November 2008 nachvollziehbar dargelegt worden, dass weder aus § 85 Abs 4 SGB V selbst noch aus der Gesetzesbegründung hierzu ein Grund ersichtlich wird, warum eine Haftung der Krankenkassen angenommen werden müsste und dass es die Klägerin durch Bildung von Rückstellungen selbst in der Hand hat, befürchtete "Schäden" durch die Anwendung eines rechtswidrigen HVV zu vermeiden.

Auch weitere erhebliche rechtliche Gesichtspunkte sprechen gegen eine derartige Haftungsregelung. Dies gilt zum einen schon deshalb, weil das Gesetz für das Jahr 2009 grundsätzlich keine Honorarverteilung auf der Grundlage eines HVV mehr vorsieht, sondern regelt, dass die Vergütung der Ärzte im wesentlichen nach den RLV zu erfolgen hat, die sich gem § 87b SGB V unmittelbar aus dem Gesetz bzw aus den Vorgaben des BewA bzw des EBewA ergeben. Schon daher ist fraglich, inwieweit die Krankenkassen für 2009 noch die Mitbestimmungsbefugnisse haben sollen, die ihnen bisher im Rahmen der gemeinsamen Vereinbarung des Honorarverteilungsmaßstabs gem § 85 Abs 4 S 2 SGB V zugekommen sind. Soweit in früheren HVVen auch abrechnungstechnische Regelungen - etwa im Hinblick auf Abrechnungsfristen und -belege - getroffen sind, stellt § 87b Abs 5 S 3 SGB V für die Zeit ab 2009 klar, dass diese Befugnisse allein der KÄV zugewiesen sind.

Unabhängig hiervon sehen die gesetzlichen Vorschriften vor, dass die Abrechnung und die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen Aufgabe der KÄV ist; diese hat daher auch die hiermit verbundenen finanziellen Lasten und prozessualen (Kosten-)Risiken zu tragen. So bestimmt § 75 Abs 1 S 1 SGB V, dass die KÄVen den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen haben, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Hierzu gehört - mit Ausnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V und der Abrechnungsprüfung durch die Krankenkassen gem § 106a Abs 3 SGB V - die gesamte Kontrolle der Abrechnung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte (Hess in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand: Juni 2012, § 75 SGB V Rn 15). Auch die Honorarverteilung nach § 85 Abs 4 S 1 SGB V und die Zuweisung der RLV nach § 87b Abs 5 S 1 sind alleinige Aufgabe der KÄVen, die hierzu entsprechende Bescheide erlassen, die gerichtlich überprüft werden können. Auch sonstige zur Durchführung einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung erforderliche Entscheidungen hat die KÄV durch Verwaltungsakt ihren Mitgliedern gegenüber zu treffen, etwa die Genehmigung zur Durchführung von Leistungen, die gem § 135 Abs 2 S 1 SGB V einen besonderen Fachkundenachweis voraussetzen. In allen diesen Fällen haben die KÄVen (auch) Regelungen umzusetzen, die - wie zB im Rahmen von Gesamt- bzw Bundesmantelverträgen oder Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses - von den Krankenkassen mitgestaltet und mitverantwortet werden. Gleichwohl ist gesetzlich zu keiner Zeit eine Mitbeteiligung der Krankenkassen an den Kosten geregelt worden, die den KÄVen bei der administrativen Umsetzung der durch die gemeinsame Selbstverwaltung iSd § 72 Abs 2 SGB V geschaffenen Regelungen entstehen. Gem § 81 Abs 1 S 1 Nr 5 SGB V iVm der jeweiligen Satzung sind die der KÄV hierbei entstehenden Kosten vielmehr aus der Verwaltungskostenumlage zu finanzieren, die wiederum von der von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütung abgezweigt wird. Eine weitergehende Beteiligung der Kassen würde im Ergebnis eine im Gesetz nicht vorgesehene Nachschusspflicht auf die Gesamtvergütung bedeuten.

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 154 Abs 2 und 3, 162 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe, die für eine Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 SGG) sprechen könnten, sind nicht ersichtlich.

Die Streitwertbemessung folgt aus der Anwendung des § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Angesichts einer für das Gesamtjahr 2009 zugunsten der Klägerin festgesetzten Gesamtvergütung von ca 2,5 Milliarden Euro schätzt der Senat die finanziellen Vorteile, die der Klägerin bei einem Erfolg ihrer Klage erwachsen würde, auf mehrere Millionen Euro. Gem § 52 Abs 4 GKG war damit der Höchststreitwert von 2.500.000 Euro festzusetzen.