Die Berufung des Klägers ist zulässig und begründet.

Das SG hat die Klage gegen den angefochtenen Bescheid zu Unrecht abgewiesen. Der HVV der Beklagten, auf dessen Grundlage der Honorarbescheid des Klägers für das Quartal II/2005 ergangen ist, ist rechtswidrig.

1. Die statthafte und im Übrigen zulässige Anfechtungs- und Neubescheidungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 iVm § 131 Abs 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) des Klägers hat auch in der Sache Erfolg. Eine Unterteilung homogener Arztgruppen (Untergruppen 1 bis 3) bei der Verteilung der Gesamtvergütungen, wie sie der HVV der Beklagten vorgibt, ist mit den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs 4 S 7 SGB V nicht zu vereinbaren.

2. Nach § 85 Abs 4 S 7 SGB V (hier anzuwenden idF des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) vom 14. November 2003, BGBl I 2190) sind bei der Verteilung der Gesamtvergütungen "arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)." Aus der Rechtsprechung des BSG hierzu ergibt sich, dass mit dieser Regelung vor allem zwei Kernvorgaben verbunden sind, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte. Hinzu kommt gemäß der Vorgabe in § 85 Abs 4 S 8 SGB V für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen eine Vergütung mit abgestaffelten Punktwerten.

Ausweislich der Gesetzesbegründung zum GMG soll den Vertragsärzten hierdurch Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen gegeben werden. Die Bestimmung fester Punktwerte (anstelle sogenannter floatender Punktwerte) stellt dabei eine zentrale und strikte Vorgabe dar. Die arztgruppenspezifischen Grenzwerte müssen hingegen nicht einheitlich in der Form festgelegt werden, dass der gesamten Arztgruppe das gleiche RLV zugewiesen wird. Vielmehr kann dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung genügen, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den FPZen vorgibt, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsieht und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führt. In jedem Fall muss in dieses Merkmal aber ein Element arztgruppeneinheitlicher Festlegung einfließen. Hierfür reicht es nicht aus, dass jeder Arztgruppe ein gemeinschaftliches Honorarkontingent zugeordnet wird. Vielmehr muss die Honorarverteilung auf arztgruppeneinheitlichen FPZen aufbauen (vgl zu alledem BSGE 106, 56 [BSG 17.03.2010 - B 6 KA 43/08 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 54 mwN).

Dabei obliegt es nach der Regelung in § 85 Abs 4a S 1 2. Halbs SGB V dem BewA, den Inhalt der nach dem SGB V zu treffenden Vorgaben bei der Festlegung der arztgruppeneinheitlichen Grenzwerte zu bestimmen. Dieser hat mit dem Beschluss vom 29. Oktober 2004 (DÄ 2004, A-3129) vorgegeben, in der Honorarverteilung der KÄVen RLV in der Weise festzulegen, dass durch die Multiplikation arztgruppeneinheitlicher FPZen mit individuellen Behandlungsfallzahlen im Ergebnis praxisindividuelle Punktwerte als RLV entstehen. In der Anl 1 des Beschlusses sind die Arztgruppen genannt, für die ein RLV festzulegen ist; in der Anl 2 des Beschlusses wird darüber hinaus ausgeführt, nach welchen Maßgaben die FPZen zur Bestimmung der RLV zu berechnen sind. Diese Vorgaben des BewA sind kraft Gesetzes Bestandteil der HVVe (§ 85 Abs 4 S 10 SGB V) und von den KÄVen bei der Verteilung der Gesamtvergütungen einzuhalten. Sie gehen denjenigen des HVV vor, sodass der HVV zurücktreten muss, soweit ein Widerspruch zwischen ihm und den Vorgaben des BewA vorliegt (vgl hierzu BSGE 105, 236 [BSG 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 53).

3. Die im HVV der Beklagten vorgesehene Unterteilung homogener Arztgruppen (Untergruppen 1 bis 3) entspricht aber weder den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs 4 S 7 und 8 SGB V noch ist sie mit den Bestimmungen im Beschluss des BewA vom 29. Oktober 2004 zu vereinbaren.

Der HVV der Beklagten sieht zwar dem Grunde nach die Bildung praxisindividueller RLV sowie die Vergütung der innerhalb des RLV liegenden ärztlichen Leistungen mit einem festen Punktwert vor (§ 2 Anl 2 HVV). Allerdings wird diese (Teil-)Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ unterlaufen. So erfolgt nach § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 HVV bei größeren Arztgruppen ("sofern die Arztzahl (...) mindestens 20 beträgt") eine fallwertbezogene Berechnung der FPZ. Im Anschluss werden die Mitglieder einer Arztgruppe in eine von insgesamt drei Untergruppen mit unterschiedlich großen FPZen zur Bestimmung der RLV eingestuft. Im Ergebnis führt dies zu einer Binnendifferenzierung der von dieser Regelung betroffenen Arztgruppen, weil die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung abhängt. Der Umfang des einer Arztpraxis zustehenden RLV (und damit faktisch auch die Höhe des Honorars) bestimmt sich damit nicht anhand arztgruppeneinheitlicher Grenzwerte, sondern vielmehr maßgeblich nach dem Umfang der Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe in zurückliegenden Referenzquartalen. Demgegenüber sieht der Beschluss des BewA vom 29. Oktober 2004 in Teil III Ziffer 3.2 vor, dass sich die FPZ einer Arztpraxis oder eines medizinischen Versorgungszentrums (ausschließlich) aus der Zugehörigkeit zu einer Arztgruppe gemäß der Anl 1 und der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Berechnungsvorgabe in der Anl 2 bestimmt. Hiervon weicht der HVV der Beklagten ab.

4. Eine Berechtigung der Beklagten, von den dargelegten Vorgaben für die Honorarverteilung in § 85 Abs 4 S 7 und 8 SGB V abzuweichen, besteht nicht. Die Bestimmungen im HVV der Beklagten für eine fallwertbezogene Berechnung der FPZ innerhalb derselben Arztgruppen verstoßen daher gegen höherrangiges Recht und sind rechtswidrig.

a) Hinsichtlich des den Vertragspartnern der HVV verbleibenden Gestaltungsspielraums für die Festlegung eigenständiger Honorarverteilungsregelungen hat das BSG ausgeführt, dass mit den Vorgaben des BewA im Beschluss vom 29. Oktober 2004 nicht vereinbare HVV-Bestimmungen nach den allgemeinen Grundsätzen der Normengeltung und -hierarchie regelmäßig unwirksam sind (vgl hierzu BSGE 105, 236 [BSG 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 53). Die Vertragspartner sind lediglich berechtigt, neben den RLV weitere Steuerungsinstrumente vorzusehen; diese dürfen allerdings das im Gesetz angelegte Konzept aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen (vgl hierzu BSGE 106, 56 [BSG 17.03.2010 - B 6 KA 43/08 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 54). Die Einführung von Untergruppen mit unterschiedlich großen FPZen zur Bestimmung der RLV kann aus Sicht des Senats aber nicht als eine derartige Ergänzung der in § 85 Abs 4 S 7 und 8 SGB V vorgegebenen Steuerungskonzeption angesehen werden.

Dies folgt bereits aus der strukturellen Ausrichtung, die nach den Angaben der Beklagten mit der Binnendifferenzierung innerhalb der Arztgruppen verbunden ist. Danach soll durch die Einführung von Unterarztgruppen nach Abschaffung der Praxis- und Zusatzbudgets im EBM eine individualisierte Leistungsbewertung anhand des spezifischen Leistungsspektrums einer Arztpraxis weiterhin gewährleistet und so deren Status quo erhalten werden. Die im HVV der Beklagten vorgesehenen RLV bauen demnach maßgeblich auf den praxisindividuellen Abrechnungsergebnissen vergangener Zeiträume auf. Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers sollen die RLV aber nicht ein arztspezifisches, sondern das umfassende Leistungsprofil der an der Honorarverteilung beteiligten Arztgruppen abbilden und knüpfen daher bewusst an fachgruppenbezogene Durchschnittswerte an, die regelmäßig alle typischen Leistungen einer Arztgruppe umfassen und bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert zu vergüten sind (vgl hierzu BSG, Urteil vom 29. Juni 2011 - B 6 KA 20/10 R). Der damit einhergehende Vorteil für die Vertragsärzte - eine ausschließlich an Durchschnittswerten orientierte Kalkulationssicherheit - wird durch die Untergruppenbildung im HVV der Beklagten konterkariert und damit abgewandelt, um anstelle des Fachgruppendurchschnitts die zurückliegende praxisindividuelle Ausrichtung berücksichtigen zu können.

Auch die konkreten Auswirkungen der im HVV der Beklagten vorgesehenen Binnendifferenzierung verdeutlichen, dass diese nicht als eine Ergänzung, sondern vielmehr als eine Abwandlung der im Gesetz angelegten Konzeption aus RLV und abgestaffelten Punktwerten anzusehen ist. Im Ergebnis führen die hier beanstandeten Honorarverteilungsbestimmungen dazu, dass die Größe des RLV (und damit die Höhe des kalkulationssicher einzuschätzenden Honorars eines Vertragsarztes) im aktuellen Abrechnungsquartal maßgeblich von dessen Fallwerten in den zurückliegenden Referenzquartalen abhängt. Je stärker der Fallwert einer Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe abgewichen ist, umso kleiner bzw größer ist die der Arztpraxis zuzuweisende FPZ. Die Auswirkungen dieser Binnendifferenzierung sind erheblich: Unterstellt man beispielsweise, dass die Untergruppe 2 mit ihren FPZen in etwa den Durchschnitt der jeweiligen Arztgruppe abbildet, dann ergeben sich FPZen im Verhältnis von bis zu 1:3. Dh, die in die Untergruppe 1 eingestuften Arztpraxen erhalten eine FPZ, die annähernd 2/3 kleiner ist als diejenige der Arztpraxen, die in die Untergruppe 3 eingestuft worden sind.

Beispiel: Fachärzte für Nuklearmedizin

Beispiel: Fachärzte für Neurochirurgie

Beispiel: Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT

Unter Berücksichtigung der Abstaffelungsregelung in § 3 Abs 3 Anl 2 HVV, wonach die FPZ für jeden der über 150% der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe hinausgehende Behandlungsfall um 25% gemindert wird, bedeutet dies, dass die Arztpraxen der Untergruppe 1 auch durch eine Steigerung ihrer Fallzahlen um den Faktor 3 kein RLV erhalten, das dem einer in die Untergruppe 3 eingestuften Arztpraxis mit einer nur durchschnittlichen Fallzahl entspricht. Vor diesem Hintergrund ist nicht (mehr) erkennbar, dass die Honorarverteilung der Beklagten im hier streitbefangenen Quartal auf arztgruppeneinheitlichen FPZen bzw arztgruppeneinheitlichen Grenzwerten aufbaut.

b) Eine Berechtigung der Beklagten zur Einführung von Untergruppen bei der Verteilung der Gesamtvergütungen kann auch nicht aus S 2 der Anl 1 (zu Teil III des Beschlusses des BewA vom 29. Oktober 2004) hergeleitet werden.

Der Beklagten ist zuzugestehen, dass es nach dem Wortlaut der Regelung ("Im Honorarverteilungsvertrag können weitere Differenzierungen und Zusammenfassungen der nachfolgenden Arztgruppen vereinbart werden.") nicht ausgeschlossen erscheint, eine weitreichende Differenzierungsberechtigung bei der Einteilung der Arztgruppen zur Festlegung der RLV anzunehmen. Gegen eine solche Annahme spricht allerdings die Regelungssystematik im Beschluss vom 29. Oktober 2004. Die dort vom BewA erlassenen Vorgaben sind zumindest teilweise mit einer Aufteilung der Arztgruppen in weitere Untergruppen nicht inÜbereinstimmung zu bringen. So sind nach der Regelung in Teil III.1. des Beschlusses für jede Arztgruppe im HVV Honorarkontingente zu bilden und diese im Folgequartal anzupassen, soweit sie von einem nach den Vorgaben des Ausschusses zu ermittelnden rechnerischen Durchschnittspunktwert mehr als zehn Prozent abweichen. Diese arztgruppenspezifische Anpassungsregelung bezieht sich ausdrücklich auf die in der Anl 1 zum Beschluss aufgeführten Arztgruppen; eine auf einzelne Untergruppen beschränkte Teilanpassung der arztgruppenbezogenen Honorarkontingente ist dort nicht vorgesehen. Auch die Berechnungsvorgaben des BewA in der Anl 3 zum Beschluss geben für eine Unterteilung der arztgruppenspezifischen Leistungsmengen und der arztgruppenspezifischen kurativ-ambulanten Behandlungsfälle als maßgebliche Faktoren für die Berechnung der FPZ nichts her. Der Gesamtkontext im Beschluss des BewA lässt daher nur den Schluss zu, dass die dort angesprochene Berechtigung der Vertragspartner des HVV, die im Beschluss aufgeführten Arztgruppen weiter zu differenzieren, sich nicht auf eine Modifizierung der arztgruppeneinheitlichen FPZ für die Bestimmung der RLV bezieht.

Auch aus dem Sinn und Zweck der den Vertragspartnern des HVV in S 2 der Anl 1 des Beschlusses eingeräumten Berechtigung lässt sich für eine weitere Unterteilung der Arztgruppen in Untergruppen nichts herleiten. Die Möglichkeit zur Differenzierung der Arztgruppen erlaubt lediglich, im Rahmen der Honorarverteilung regionale Besonderheiten bei der Zusammensetzung der Facharztgruppen zu berücksichtigen. Hierin kann aber unter keinem denkbaren Gesichtspunkt innerhalb der Weiterbildungsordnung eine Öffnungsklausel für die Anknüpfung an praxisindividuelle Abrechnungsergebnisse zurückliegender Referenzquartale bei der Bestimmung der RLV erblickt werden. Zwar besteht für den BewA bei der ihmübertragenen Aufgabe, den Inhalt der nach § 85 Abs 4 S 6 bis 8 SGB V zu treffenden Regelungen zu bestimmen, auch ein Gestaltungsspielraum in der Form, eine nur allmähliche Anpassung an die Steuerungskonzeption der RLV genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen hinzunehmen, solange diese von den gesetzlichen Vorgaben für die Honorarverteilungüber RLV nicht wegführen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 54). Nach der Öffnungsklausel in Teil III.2.2 des Beschlusses hat der BewA eine in diesem Sinne sukzessive Anpassung aber zutreffend auf Steuerungsinstrumente beschränkt, die bereits zum 31. März 2005 im HVV vorgesehen waren und in ihren Auswirkungen zudem mit den gesetzlichen Vorgaben zur Verteilung der Gesamtvergütungen durch RLV vergleichbar sind. Beides aber trifft auf die im HVV der Beklagten vorgesehene Einführung von Untergruppen zur Bestimmung der RLV nicht zu. Dabei liegt es auf der Hand, dass die Auswirkungen praxisindividueller und vergangenheitsbezogener Mengenbegrenzungsvorgaben nicht mit denen vergleichbar sind, die sich anhand arztgruppenspezifischer Durchschnittswerte bestimmen. Letztere spiegeln den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässiger wider und dienen nicht dazu, vorhandene Besitzstände innerhalb der Vertragsärzteschaft zu schützen bzw fortzuschreiben (vgl hierzu BSG, Urteil vom 14. Dezember 2011 - B 6 KA 6/11 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).

c) Schließlich ergibt sich eine Rechtfertigung für die Einführung von Untergruppen auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung. Eine den rechtlichen Vorgaben zur Honorarverteilung nach RLV strukturell zuwiderlaufende Regelung kann auch nicht für eine Übergangszeit toleriert werden (vgl hierzu BSGE 106, 56 [BSG 17.03.2010 - B 6 KA 43/08 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 54). Im Übrigen sind die entsprechenden Vorgaben im HVV der Beklagten als Dauerregelungen konzipiert worden, um eine an der vormaligen praxisindividuellen Ausrichtung (gegenüber einer am Durchschnitt der jeweiligen Arztgruppe) orientierte Leistungsbewertung gewährleisten zu können.

Die Beklagte kann sich auch nicht darauf berufen, ähnlich wie der BewA zu einer Modifizierung der in § 85 Abs 4 S 7 und 8 SGB V normierten Vorgaben (arztgruppeneinheitlicher Grenzwert, fester Punktwert) berechtigt zu sein. Während dem Ausschuss - wie dargelegt - das Recht zuzugestehen ist, auch eine allmähliche Anpassung an die gesetzlichen Vorgaben genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren, gilt dies nicht in gleichem Umfang für die Vertragspartner des HVV, da anderenfalls nicht sichergestellt wäre, dass bundeseinheitlich geltende Vorgaben auch regional umgesetzt würden (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 mwN).

5. Zusammengefasst handelt es sich bei der Einführung von Untergruppen im HVV der Beklagten um eine strukturelle Fehlfestlegung bei der Verteilung der Gesamtvergütungen, weil die Vertragspartner des HVV nicht berechtigt sind, die mit der Einführung arztgruppenbezogener Grenzwerte imSGB V verbundene und auf den Fachgruppendurchschnitt bezogene Kalkulationssicherheit durch ergänzende Honorarbestimmungen zu konterkarieren. Die Regelungen zu den Untergruppen im HVV der Beklagten und die auf sie beruhende Honorarverteilung im Quartal II/2005 können daher keinen Bestand haben. Ferner ist die Beklagte verpflichtet, nach einer Anpassung des HVV an die Rechtsauffassung des Senats den Kläger hinsichtlich seines Honoraranspruchs im Quartal II/2005 neu zu bescheiden.

6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Revision wird gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG zugelassen, da der Senat der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung beimisst.

Die Festsetzung des Streitwerts ergibt sich aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 47 Abs 1 S 1, 52 Abs 2 Gerichtskostengesetz (GKG).