Entscheidungsgründe

Die Klage hat Erfolg. Sie ist zulässig und begründet. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sich rechtswidrig, da der Kläger einen Anspruch auf volle Kostenerstattung der ihm entstandenen Behandlungskosten hat.

Gegenstand des Verfahrens sind entgegen der Auffassung der Beklagten allein die Rechnung vom 16.09.2011, die Rechnung vom 07.10.2011 sowie die vom 14.10.2011. Die übrigen eingereichten Rechnungen sind nicht Gegenstand des Verfahrens nach § 96 Sozialgerichtsgesetz (SGG) geworden, da sie die hier angefochtenen Bescheide weder abändern noch ersetzen. Die hier in Streit stehenden Bescheide beziehen sich auf drei Injektionsbehandlungen. Die späteren Bescheide beziehen sich auf gänzlich andere, zeitlich danach liegende Injektionen. Eine Klageerweiterung erschien nicht sachdienlich, da hinsichtlich der späteren Bescheide ein Vorverfahren noch nicht durchgeführt wurde und das gerichtliche Verfahren zunächst hätte ausgesetzt werden müssen, um die Vorverfahren abzuschließen.

Abzüglich einer Erstattung von 188 € sind dem Kläger pro Rechnung, die Gegenstand des Verfahrens ist, selbst getragene Kosten in Höhe von (410,45- 188 € =) 222,45 € entstanden, für drei Injektionen also insgesamt 667,35 €.

Der Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe von 667,35 € ergibt sich vorliegend aus § 13 Abs. 3 Satz 1 i.V. mit § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Ob sie notwendig war richtet sich danach, ob der Versicherte einen Sachleistungsanspruch gehabt hätte. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sei notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst dabei sowohl die ärztliche Behandlung als auch die Versorgung mit Arzneimitteln. Grundsätzlich erbringt die Krankenversicherung ihre Leistungen als Sachleistung gem. § 2 Abs. 2 SGB V.

Die Voraussetzungen dieser Normen liegen hier vor. Dass die Behandlung der Augenerkrankung AMD hier erforderlich war, steht nicht in Streit. Ebenso ist unstreitig, dass das Medikament Lucentis© zugelassen für die Behandlung von AMD ist. Der Medizinische Dienst erklärte in seiner Stellungnahme vom 15.8.2011, die beantragte Behandlung sei indiziert. Daraus folgt, dass ein Sachleistungsanspruch des Klägers auf die Behandlung mit dem Medikament bestand.

Der Kläger hat Anspruch auf Kostenerstattung dem Grunde nach, da die Beklagte die Erbringung der Behandlung als Sachleistung abgelehnt und der Kläger sich die Leistung daher selbst beschafft hat. Die Beklagte hat, entgegen ihrer Verpflichtung, Behandlungen grundsätzlich als Sachleistung zu erbringen, den Kläger auf die Ebene der Kostenerstattung gleich eines Privatpatienten verwiesen und die Abrechnung über die Krankenversicherungskarte abgelehnt. Diese Teilablehnung der Beklagten war kausal für die Selbstbeschaffung. Denn der Kläger hat versucht, im Vorfeld der Behandlung eine Kostenübernahme zu erwirken und sich erst zeitlich nach Erlass des teilablehnenden Bescheides in Behandlung begeben.

Der danach grundsätzlich gegebene Anspruch auf Kostenerstattung besteht inhaltlich in voller entstandener Höhe. Denn die Krankenversicherung ist im Rahmen des § 13 Abs. 3 SGB V zur Herstellung desjenigen Zustandes verpflichtet, der bestehen würde, wenn sie ihrer Leistungspflicht systemgemäß nachgekommen wäre. In diesem Falle wären dem Kläger für die Behandlung keinerlei eigene Kosten entstanden. Es besteht der Anspruch gerade nicht nur auf die Erstattung der Kosten, die die Krankenkasse für den Fall der Erbringung der Sachleistung aufgewendet hätte, sondern auf Kosten in der dem Versicherten entstandenen Höhe (vgl. Becker/Kingreen, Kommentar SGB V, 2. Aufl. 2010§ 13 Rn. 29). Es ist keinerlei Raum für eine Kürzung der Erstattungsforderung gegenüber den tatsächlich entstandenen Kosten.

Die einzige Ausnahme, bei der ein Kostenerstattungsanspruch ausgeschlossen wäre, nämlich wenn der Versicherte keinem rechtswirksamen Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt wird, ist hier nicht einschlägig. Denn der Vergütungsanspruch des Augenarztes besteht. Unabhängig von der Frage, ob der Arzt die richtige Anaolgziffer der GOÄ entsprechend § 6 Abs. 2 GOÄ zugrunde gelegt hat, ist dessen Vergütungsanspruch fällig, da er eine formell korrekte Abrechnung erteilt hat. Nach § 12 GOÄ ist die Vergütung fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine der Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist. Auf die materielle Berechtigung der zugrunde gelegten Ziffer kommt es nicht an, allein die formellen Voraussetzungen des § 12 GOÄ müssen erfüllt sein (vgl. LG Hamburg, Urt. v. 07.02.2007 – 318 S 145/05, zitiert nach Juris). Dies ist hier der Fall. Materielle Einwände gegen die Richtigkeit der Rechnung kann die Krankenversicherung dem Versicherten nicht dementsprechend nicht entgegen halten. Denn dieser ist einem fälligen Vergütungsanspruch des Arztes bereits dann ausgesetzt, wenn die formellen Voraussetzungen des § 12 GOÄ eingehalten sind. Ob die Krankenversicherung gegen den Versicherten gegebenenfalls einen Anspruch auf Abtretung etwaiger Rückzahlungsansprüche gegen den Arzt wegen materiell unrichtig erteilter Rechnung hat, war hier nicht zu entscheiden.

Auch der Einwand der Beklagten, von dem Augenarzt auf seinen Rechnungen aufgeführte Nachbehandlungen hätten über die Krankenversicherungskarte abgerechnet werden können und könnten nicht vom Kostenerstattungsanspruch umfasst sein, greift nicht. Die Beklagte hat in Ihrem Bescheid vom 16.08.2011 dem Grunde nach die Kostenübernahme für die „Behandlungskosten“ erklärt. Sie hat jedenfalls keine ausdrückliche Beschränkung der Kostenerstattung allein auf den Behandlungsteil der Injektion vorgenommen, sie hat nicht ausdrücklich klargestellt, dass andere Teile der Behandlung, die theoretisch über die Krankenversicherungskarte abgerechnet werden können, auch hierüber abzurechnen seien. Sie hat die Erbringung einer Sachleistung abgelehnt und den Kläger auf den für ihn nachteiligen und umständlichen Weg der nachträglichen Kostenerstattung verwiesen. Sie kann nicht im Nachhinein eine einheitliche Behandlung in mehrere Einzelteile aufgliedern und unterschiedlich behandeln.

Dementsprechend war der Klage stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.