Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung wendet sich mit ihrer Berufung dagegen, dass das Sozialgericht sie mit seinem angefochtenen Urteil zur Neubescheidung des Antrags des Klägers auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe verurteilt hat.

Gestützt auf die Ermächtigungsgrundlage des § 135 Abs 1 Sozialgesetzbuch Buch V gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) hat der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen am 4. Dezember 1990 Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB-Richtlinien) erlassen. In deren Anlage 3 waren auch Richtlinien zur Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe aufgenommen worden. Bezüglich der Qualifikation der durchführenden Ärzte regelte diese Anlage Folgendes:

"3.1

Die Durchführung und Abrechnung der Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe setzt eine Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung voraus. Zur Erlangung dieser Genehmigung haben die Leistungserbringer eine entsprechende Qualifikation nachzuweisen. Die Qualifikation wird unterstellt bei Lungenfachärzten, bei Internisten mit der Teilgebietsbezeichnung Lungen- und Bronchialheilkunde (Pneumologie) oder bei Ärzten mit vergleichbaren Qualifikationen.

3.2

Zusätzlich ist der Kassenärztlichen Vereinigung die Teilnahme an einem von ihr anerkannten Kurs von mindestens 5 Tagen Dauer nachzuweisen. In diesem Kurs sollen eingehende Kenntnisse zur Differenzialdiagnose von Hypersomnien vermittelt werden. Für das Krankheitsbild der Schlafapnoe sind die Indikationen zu weitergehenden Untersuchungen mittels Registrierung der klinisch relevanten Parameter und deren Beurteilung sowie die Stufentherapie anhand typischer Fälle zu erarbeiten. Der sachgerechte Umgang mit den Registriergeräten ist durch praktische Übungen - auch im Hinblick auf die notwendigen Anweisungen an die Patienten - zu gewährleisten."

An die Stelle der NUB-Richtlinien sind inzwischen die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs 1 SGB V (BUB-Richtlinien) vom 10. Dezember 1999 getreten. Diese umfassen in ihrer Anlage 3 ebenfalls Richtlinien zur Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe. Die Anforderungen an die Qualifikation der durchführenden Ärzte entsprechen denen der früheren NUB-Richtlinien.

Die Anforderungen an den Nachweis der nach Ziffer 3.1 Satz 2 erforderlichen "entsprechenden Qualifikation" werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet sehr unterschiedlich interpretiert. So verlangt beispielsweise die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein eine Ausbildung, die der eines Arztes für Lungen- und Bronchialheilkunde entspricht. Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen fordert eine zweijährige Tätigkeit in einem Schlaflabor; die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe begnügt sich hingegen mit einem individuellen Kolloquium.

Der Kläger ist als Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde zur vertragsärztlichen Versorgung in M. zugelassen. Er verfügt über die Anerkennung zum Führen der Bezeichnung "Stimm- und Sprachstörungen" sowie für die Zusatzbezeichnung "plastische Operationen". Im Mai 1995 nahm er an einem fünftägigen 30 Zeitstunden umfassenden Kurs "Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe gemäß 3.2 der NUB-Richtlinien" der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung teil. Hierauf gestützt suchte er bei der Beklagten um eine Genehmigung zur Abrechnung der Behandlung von Schlafapnoepatienten nach.

Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 18. Oktober 1995 in der Fassung des dem Kläger am 30. September 1996 zugestellten Widerspruchsbescheides vom 25. September 1996 mit der Begründung ab, dass der Kläger nicht hinreichend fachlich qualifiziert sei. An den Begriff "vergleichbare Qualifikationen" im Sinne der Ziffer 3.1 der NUB-Richtlinien zur Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe werde von ihr dahingehend interpretiert, dass folgende Qualifikationsnachweise zu erbringen seien:

1.

"Eine mindestens einjährige berufsbegleitende Tätigkeit in einem von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin akkreditierten Schlaflabor.

2.

Während dieser Zeit sind mindestens 10 Behandlungsfälle aufzuzeichnen, in denen die Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe im engen Kontakt mit dem Schlaflabor erfolgt. Der Nachweis über die berufsbegleitende Tätigkeit in dem Schlaflabor sowie über die in kooperativer Zusammenarbeit dort in diesem Zeitraum behandelten Patienten ist durch eine entsprechende Bescheinigung des Schlaflabors zu erbringen.

3.

Darüber hinaus ist die Teilnahme an einem Kurs von mindestens 5 Tagen Dauer gemäß Nr 3.2 der NUB-Richtlinien sowie der Besuch von mindestens 2 Fortbildungsveranstaltungen oder wissenschaftlichen Kongressen zum Thema "Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe" weitere Voraussetzung. Die Kurse bzw wissenschaftlichen Kongresse sind ebenfalls zu belegen."

Die vorstehend genannten Kriterien habe der Kläger jedoch bislang nicht erfüllt.

Mit seiner am 16. Oktober 1996 erhobenen Klage hat der Kläger insbesondere geltend gemacht, dass er aufgrund seiner langjährigen praktischen Tätigkeit und aufgrund seiner Fortbildung die geforderten Qualifikationen für die Durchführung und Abrechnung der Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe habe. Davon sei um so mehr auszugehen, als die im Bereich der Schlafapnoe auftretenden Krankheitsbilder historisch gesehen eine Domäne der HNO-Heilkunde gewesen seien. So seien 90 % aller kindlichen Schnarch-Apnoen und 50 bis 70 % aller Ronchopathien in erster Linie HNO-ärztlich diagnostiziert und behandelt worden.

Die Diagnose und Therapie von Nase, Nasennebenhöhlen, Mundhöhle, Rachen, Kehlkopf und Luftröhre fielen fraglos in den HNO-Bereich. Schnarchen als Leitsymptom der Schlafapnoe entstehe aber nach Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie im HNO-Gebiet. Die Qualifikation des HNO-Arztes für die Differenzialdiagnose von Hypersomnien und damit für die grundlegenden Methoden der Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atem­regulations­störungen sei daher zwingend zu unterstellen, soweit diese durch hals-nasen-ohrenärztliche Krankheitssymptome induziert werde. Dies habe auch die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie noch einmal in einer Stellungnahme vom 28. Juli 1998 zum Ausdruck gebracht.

Dementsprechend habe er Anspruch auf die begehrte Genehmigung. Dass er die von der Beklagten aufgestellten Qualifikationsanforderungen nicht erfülle, stehe dem nicht entgegen, weil die Beklagte überhaupt nicht rechtlich befugt sei, derartige Kriterien vorzugeben. Zwar sehe § 135 Abs 1 Ziffer 2 SGB V vor, dass der Bundesausschuss unter anderem auch Empfehlungen über die notwendige Qualifikation der Ärzte geben dürfe. Bei der Bestimmung der für die jeweilige Therapie erforderlichen Qualifikation komme diesem Ausschuss auch ein Beurteilungsspielraum zu, der Gesetzgeber habe ihm die Funktion eines Sachverständigengremiums zugedacht. Jedoch sei eine Verlagerung oder Weitergabe seiner gesetzlichen Entscheidungsbefugnis auf die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen nach dem klaren Gesetzeswortlaut unzulässig.

Soweit zur Ausfüllung des dem Bundesausschuss zukommenden Beurteilungsspielraums im vorliegenden Fall Ansatzpunkte darin zu sehen seien, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen vorgeschlagen habe, die Qualifikationsvoraussetzungen im Rahmen eines Kolloquiums zu überprüfen, sei die Beklagte unverständlicherweise dieser Anregung nicht nachgekommen.

Mit Urteil vom 22. Dezember 1999, der Beklagten zugestellt am 12. Mai 2000, hat das Sozialgericht Hannover – sinngemäß: unter Abweisung der Klage im Übrigen – die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung des Antrags des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt. Zur Begründung hat es insbesondere ausgeführt: Nach Nr. 3.1 der NUB-Richtlinien werde die Qualifikation für eine Behandlung der Schlafapnoe unterstellt bei Lungenfachärzten und Internisten mit der Teilgebietsbezeichnung Lungen- und Bronchialheilkunde sowie bei Ärzten mit vergleichbaren Qualifikationen. Welche Voraussetzungen für die Annahme einer vergleichbaren Qualifikation zu erfüllen seien, habe der Bundesausschuss nicht geregelt, sondern den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen überlassen. Diese Vorgaben seien von den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen in sehr unterschiedlicher Weise umgesetzt worden. Das Sozialgericht sei der Auffassung, dass diese Regelungen, insbesondere die außerordentlich starken Abweichungen, auch unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Weiterbildungsordnungen im Bereich der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen nicht vertretbar seien. Mit der gesetzlichen Regelung sei eine Übertragung des Rechts, allgemeine Regelungen für den Begriff "vergleichbare Qualifikationen" zu normieren, auf die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen nicht zu vereinbaren. Die Beklagte sei daher nicht berechtigt, an Stelle des zu 1. beigeladenen Bundesausschusses allgemeine Regelungen über die erforderliche Qualifikation zu treffen. Vielmehr müsse die Beklagte bei jedem Antragsteller individuell prüfen, ob seine Qualifikation derjenigen der in Nr. 3.1 NUB-Richtlinien genannten Ärzte gleichkomme. Auch soweit ein Arzt die von der Beklagten aufgestellten Qualifikationserfordernisse nicht erfülle, sei eine individuelle Prüfung seiner Qualifikation erforderlich. Dies geschehe zweckmäßigerweise dadurch, dass der Arzt seine Dokumentationen über bisher von ihm erbrachte Diagnostik und Behandlung im Bereich der Schlafapnoe vorlegen und sich einem Kolloquium unterziehen müsse.

Mit ihrer am 24. Mai 2000 eingelegten Berufung macht die Beklagte geltend, dass die Qualifikationsanforderungen in Ziffer 3.1 der NUB-Richtlinien entgegen der Auffassung des Sozialgerichtes rechtswirksam seien. Der Bundesausschuss als Normgeber habe sich mit dem Begriff der "vergleichbaren Qualifikationen" eines unbestimmten Rechtsbegriffes bedient. Dies habe zur Folge, dass der Ausschuss die Entscheidung darüber, ob es sich um eine "vergleichbare Qualifikation" handele, im Einzelfall auf die für die Erteilung der Genehmigungen zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen übertragen habe. Diese sei nach der Rechtsprechung des BSG (vgl Urteil vom 25.08.1999 – B 6 KA 39/98 R – SozR 3-2500 § 135 SGB V Nr 11) jedenfalls in engen Grenzen zulässig.

Schon wegen der Benennung der Fachgebiete, bei denen eine Qualifikation aufgrund der Weiterbildung unterstellt werde, werde der Spielraum der Kassenärztlichen Vereinigung bei der Ausfüllung des Begriffes der "vergleichbaren Qualifikation" erheblich eingeengt. Da die Weiterbildungsinhalte überdies in den verschiedenen Bundesländern unterschiedlich geregelt seien, sei es nur folgerichtig, die Anforderungen an eine "entsprechende Qualifikation" für Ärzte anderer Fachrichtungen nicht in einer bundeseinheitlichen Richtlinie zu regeln.

Die von ihr in Ausübung des ihr damit übertragenen Regelungsspielraums aufgestellten Kriterien seien sachgerecht und verhältnismäßig. Dies gelte um so mehr, als Internisten mit dem Schwerpunkt Pneumologie nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen vom 1. Oktober 1996 im Rahmen ihrer Weiterbildung unter anderem bei 30 Patienten die selbständige Durchführung und Befundung der Behandlung schlafbezogener Atemregulationsstörungen vornehmen müssten.

Die Beklagte beantragt,

Der Kläger beantragt,

Der Kläger ist weiterhin der Auffassung, dass die Beklagte nicht befugt sei, im Rahmen allgemeiner Verwaltungsrichtlinien die Anforderungen an die Qualifikation der Ärzte nach Ziffer 3.1 der NUB-Richtlinien zu konkretisieren. Eine Verlagerung oder Weitergabe der diesbezüglich dem Bundesausschuss zukommenden Regelungskompetenz auf die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen sei nach dem klaren Gesetzeswortlaut unzulässig. Es sei auch weiterhin als unverständlich zu beurteilen, dass sich die Beklagte nicht mit einem Kolloquium zur Überprüfung der erforderlichen Qualifikation begnüge. Eine solche Vorgehensweise stelle eine angemessene und zuverlässige Möglichkeit der Überprüfung der erforderlichen Qualifikation dar und werde auch von den Kassenärztlichen Vereinigungen in Hamburg, Koblenz, Südbaden, Trier und Westfalen-Lippe praktiziert.

Die Beigeladenen stellen keine Anträge.

Der zu 1. beigeladene Bundesausschuss N. hat sich im Berufungsverfahren nicht geäußert, jedoch im erstinstanzlichen Verfahren vorgetragen, dass es sich bei der sogenannten Schlafmedizin um ein Querschnittsfach handele, das nach den Regelungen der ärztlichen Berufsausübung grundsätzlich den Gebieten der Allgemeinmedizin, der HNO-Heilkunde, der Neurologie sowie der inneren Medizin zugeordnet werden könne.

Im Rahmen der Einführung der Schlafapnoe als ärztliche Behandlungsmethode nach § 135 Abs 1 SGB V im Jahre 1991 sei es nicht möglich gewesen, eine abschließende wissenschaftliche Bewertung darüber vorzunehmen, welchen weiteren Fachgebieten die Schlafmedizin zuzuordnen sei. Daher habe er den Erlass von Durchführungsbestimmungen, wann im Einzelnen die in Ziffer 3.1 der Richtlinien geforderte "vergleichbare Qualifikation" vorliege, den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen überlassen dürfen.

Im Rahmen einer zur Zeit anhängigen Überarbeitung der Richtlinien sei allerdings zu erwarten, dass die Qualifikationsvoraussetzungen konkretisiert würden.

Die zu 2. beigeladene O. hat sich ebenfalls im vorliegenden Berufungsverfahren nicht geäußert.

Vorprozessual hat sie sich allerdings mit Schreiben vom 26. November 1991 und 24. April 1992 dahingehend geäußert, dass bei der Aufstellung der NUB-Richtlinien beschlossen worden sei, die Entscheidung über die erforderliche Qualifikation der behandelnden Ärzte den Kassenärztlichen Vereinigungen zu überlassen, zumal der Kreis der außerhalb der in Ziffer 3.1 ausdrücklich aufgeführten (Teil-)Gebietsbezeichnung um eine Qualifikationsbestätigung nachsuchenden Ärzte relativ klein sein würde. Inwieweit HNO-Ärzte über diese "vergleichbare Qualifikation" verfügten, könne nur unter kritischer Würdigung der bisherigen Weiterbildung im Einzelfall entschieden werden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.