Entscheidungsgründe

Nach § 153 Abs 4 SGG kann das Landessozialgericht, außer in den Fällen des § 105 Abs 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluss zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Der Senat hält die Voraussetzungen dieser Vorschrift für erfüllt. Die Beteiligten sind gemäß § 153 Abs 4 Satz 2 SGG mit Verfügung vom 15. April 2019 zum Erlass eines Beschlusses angehört worden und hatten Gelegenheit zur Stellungnahme. Die form- und fristgemäß erhobene Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Stade vom 28. Januar 2019 sowie der Bescheid der Beklagten vom 17. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. April 2018 sind rechtmäßig und halten der rechtlichen Überprüfung stand. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die streitbefangene Mastektomie. Gemäß § 27 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u.a. ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie und Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr. 1 und 5 SGB V). Nach § 12 Abs 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Voraussetzung für einen Sachleistungsanspruch nach § 27 SGB V ist das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist unter Krankheit ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand zu verstehen, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat (BSG, SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 Rdnr 10). Es handelt sich um einen rechtlichen Zweckbegriff (vgl. Nolte, Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Band 1, Stand: Juni 2019, § 27 Rdnr 9 ff). Der Krankheitsbegriff ist von dem medizinischen Krankheitsbegriff zu unterscheiden, wonach Krankheit eine Erkrankung mit bestimmten Symptomen und Ursachen ist. Auch auf die Krankheitsursache kommt es grundsätzlich nicht an (Nolte, aaO, Rdnr. 10, 11 mwN). Eine Krankheit im Rechtssinne verlangt eine erhebliche Abweichung vom idealen Zustand. Geringfügige Störungen, die keine wesentlichen funktionellen Beeinträchtigungen zur Folge haben, reichen nicht aus. Abweichungen von einer morphologisch idealen Norm, die noch befriedigende körperliche oder psychische Funktionen zulassen, sind keine Krankheit. Für die Feststellung der Regelwidrigkeit ist vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen, der zur Ausübung der normalen körperlichen und psychischen Funktionen in der Lage ist. Eine Abweichung von dieser Norm führt zur Regelwidrigkeit. Erforderlich ist dabei, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird und diese Funktionsbeeinträchtigung durch die notwendige Krankenbehandlung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet wird (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R Rdnr 9 mwN; BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R mwN) oder dass er an einer Abweichung leidet, die entstellend wirkt (BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 20 Rdnr 10). Ein Anspruch auf Krankenbehandlung in Form von Eingriffen in intakte, nicht in ihrer Funktion beeinträchtige Organsysteme kommt als Ausnahmefall nur dann in Betracht, wenn die Abweichung entstellend wirkt (BSG, Urteil vom 4. März 2014, aaO, Rdnr 12).

Auf einen von der Klägerin genannten, nicht existenten "Versicherungsvertrag" oder gar auf das Recht der Allgemeinen Geschäftsbedingungen kommt es vorliegend nicht an. Denn der krankenversicherungsrechtliche Leistungsanspruch beurteilt sich vielmehr nach der gesetzlichen Ausgestaltung des § 27 SGB V und ist der hier vorgenommenen zivilrechtlichen Betrachtungsweise gänzlich unzugänglich.

Eine körperliche Erkrankung der Brüste, die ausschließlich durch eine operative Mastektomie behandelt werden kann, liegt bei der Klägerin nicht vor. Bei ihr bestehen wiederholte, gutartige Zystenbildungen, Schmerzzustände im Bereich der Brust, eine ausgeprägte Ptose der Brust sowie angstbesetzte depressive Episoden, gehäuft schwer, zuletzt mittelgradig. Eine Genmutation (Mutation im BRCA1 oder BRCA2 Gen) ist nicht durch medizinische Befunde nachgewiesen. Nach übereinstimmender Aussage des Prof Dr Dr L. und des MDK Gutachter M. liegt bei der vorliegenden gutartigen Erkrankung keine Operationsindikation vor. Die Bildung von Geschwülsten, Zysten und Fibroadenomen zieht zunächst nur einen Überwachungs- und Kontrollbedarf nach sich. Dem kann entsprochen werden durch bildgebende Diagnostik wie eine Mammasonographie, ggf unter Einbeziehung neuerer Methoden, wie Dopplersonographie und Elastographie sowie bildgebender Diagnostik mittels Mammographie. Ergänzend kommt auch die klinische Tastuntersuchung in Betracht. Im Falle auffälliger Befunde steht eine Biopsie mit histologischer Untersuchung zur Verfügung. Dies wird auch von dem Gutachter Prof Dr Dr L. nicht in Abrede gestellt. Der Senat vermag jedoch dessen Schlussfolgerung nicht zu folgen, wonach trotz fehlender Indikation auf Basis eines multiplen und komplexen Krankheitsbildes gleichwohl eine Indikation bestehen solle. Denn Grundlage dieser Schlussfolgerung sind insbesondere ausgeprägte Angstzustände der Klägerin, die bei Knotenbildung ärztliche Hilfe aufsuchen muss und keine sichere Aussage erhält oder erhalten kann.

Es ist nicht entscheidend, dass wegen der Krebsangst ein psychischer Leidensdruck bei der Klägerin besteht, denn dieser wäre nach der ständigen Rechtsprechung des BSG vorrangig durch Psychiater/Psychologen zu behandeln und rechtfertigt keinen operativen Eingriff. Nach der Rechtsprechung des BSG kommt grundsätzlich eine Behandlung psychischer Erkrankungen durch körperliche Eingriffe nicht in Betracht. Operationen am gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, lassen eine Behandlungsbedürftigkeit nicht begründen (BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14 Rdnr 18 mwN, BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 Rdnr 13 ff). Vordergründig betrachtet mögen sich die Auslöser von Ängsten kurzfristig chirurgisch entfernen lassen. Eine nachhaltige, kausale Therapie ist jedoch allein auf psychotherapeutischem Wege möglich.

Der Vorrang einer psychotherapeutischen Intervention zeigt sich auch an dem Umstand, dass die depressive Erkrankung auch mit einer deutlichen Angststörung vergesellschaftet ist. Nach der aktuellen Bescheinigung der Gynäkologin N. vom 17. Juni 2019 besteht bei der Klägerin inzwischen ein enormer Leidendruck zusammen mit einer ausgeprägten Karzinophobie, die die Klägerin nicht zur Ruhe kommen lässt. Die mit einer Operation verbundenen Erlösungshoffnungen können jedoch nicht Gegenstand einer Betrachtung sein, an deren Ende eine körperliche Operation aufgrund eines psychischen Auslösers steht.

Das SG hat auch zutreffend darauf hingewiesen, dass der Vorrang diagnostischer Maßnahmen auch für das zeitweise Auftreten von Absonderungen durch die Brustwarzen gilt, dies kann ebenfalls durch bildgebende Diagnostik geklärt werden. Bei der von der Klägerin genannten Schmerzproblematik im Zusammenhang mit bestehenden Zysten weisen sowohl der MDK-Gutachten Dr M. als auch Prof Dr Dr L. auf schmerztherapeutische Behandlungsmöglichkeiten hin. Ergänzend verweist der erkennende Senat gemäß § 153 Abs 2 SGG auf den Inhalt der angefochtenen Entscheidung des SG, dessen abgewogene Würdigung sich der erkennende Senat im Übrigen zu eigen macht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Ein gesetzlicher Grund zur Zulassung der Revision ist nicht gegeben (§ 160 Abs 2 SGG).