Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist begründet.

Die Voraussetzungen des geltend gemachten Anspruchs auf Feststellung der Aufnahme in den Niedersächsischen Krankenhausplan mit 18 Planbetten für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) liegen vor.

Das Klagebegehren beurteilt sich in der Sache nach § 8 Abs. 1 und Abs. 2 i.V.m. § 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl I S. 886), zuletzt geändert durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) vom 19. Dezember 2016 (BGBl. I, 2986). Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben Krankenhäuser nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind.

Das der Aufnahme zugrundeliegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen. Auf der ersten Stufe wird der Krankenhausplan des Landes aufgestellt. Der Krankenhausplan enthält die für die bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser, gegliedert nach Fachrichtungen, Planbetten und Funktionseinheiten und die Ausbildungsstätten nach § 2 Nr. 1a KHG. Er ist jährlich fortzuschreiben, § 4 Abs. 6 des Niedersächsischen Krankenhausgesetzes vom 19. Januar 2012, zuletzt geändert durch das Gesetz vom 14.07.2015 (Nds. GVBl., S. 148).

Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. Urt. v. 25. September 2008, - 3 C 35.07 -, BVerwGE 132, 64) ist der Krankenhausplan keine Rechtsnorm mit Außenwirkung. Erst die auf der zweiten Stufe gegenüber dem einzelnen Krankenhaus erfolgende Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan verleiht dem Krankenhaus die Eigenschaft als Plankrankenhaus. Ungeachtet der gesetzlichen Regelung, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan nicht besteht (§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG), billigt das Bundesverwaltungsgericht einem Krankenhaus einen entsprechenden Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan jedoch dann zu, wenn es bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht (sog. Zulassungsanspruch auf der ersten Stufe). Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung (sog. Auswahlentscheidungsanspruch auf der zweiten Stufe).

Die Kammer folgt dieser Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Bundesverfassungsgerichts (vgl. BVerfG, Beschl. v. 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 -, BVerfGE 82, 209, 228; Beschl. v. 4. März 2004 - 1 BvR 88/00 -, NJW 2004 1648 ff.; Beschl. v. 23. April 2009 - 1 BvR 3405/08 -, NVwZ 2009, 376 und BVerwG, Urt. v. 26. März 1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86, 97 ff., Urt. v. 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38, 50 ff.).

Bei der Entscheidung über die Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den vorhandenen Krankenhausplan ist somit zwischen zwei Entscheidungsstufen zu differenzieren. Auf der ersten Entscheidungsstufe sind die für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung in Betracht kommenden leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäuser zu erfassen. Sollte die Gesamtzahl der Betten der solchermaßen qualifizierten Krankenhäuser die benötigte Bettenanzahl unterschreiten, so besteht keine Notwendigkeit, zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern auszuwählen. In diesem Fall hat jedes nach der ersten Entscheidungsstufe qualifizierte Krankenhaus einen direkten Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Ist dagegen die Zahl der in diesen Krankenhäusern vorhandenen Betten höher als die Zahl der benötigten Betten, ergibt sich auf einer zweiten Entscheidungsstufe die Notwendigkeit einer Auswahl unter mehreren Krankenhäusern. Während die auf der ersten Entscheidungsstufe maßgeblichen Kriterien der Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit als unbestimmte Rechtsbegriffe der vollen gerichtlichen Kontrolle unterliegen, ist die auf der zweiten Stufe im Rahmen des Auswahlermessens zu treffende Feststellungsentscheidung nur eingeschränkt gerichtlich dahingehend überprüfbar, ob die Behörde ihr Auswahlermessen fehlerfrei ausgeübt hat (vgl. OVG Lüneburg, Urteil vom 03. Februar 2011 – 13 LC 125/08 –, Rn. 39, juris).

I.

Nach diesen Grundsätzen liegen bereits die Voraussetzungen eines Zulassungsanspruchs auf der ersten Stufe vor, da ein Bedarf im Landkreis Heidekreis besteht (dazu unter 1), der auch nicht anderweitig gedeckt werden kann (dazu unter 2).

1. Unter dem Bedarf im Sinne des Gesetzes ist der in dem betreffenden Einzugsbereich tatsächlich vorhandene und zu versorgende Bedarf und nicht ein mit diesem tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmender bundeseinheitlicher Durchschnittsbedarf zu verstehen ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 18. Dezember 1986 – 3 C 67/85 –, Rn. 67, juris). Die Ermittlung des Bedarfs an Krankenhausbetten erfordert somit zunächst die Bestimmung des räumlichen Bereichs, des Einzugsbereichs, dessen Bevölkerung versorgt werden soll (BVerwG, Urt. v. 26. März 1981 – 3 C 134/79 –, BVerwGE 62, 86-108, Rn. 82).

a) Ob sich der Einzugsbereich selbst danach bemisst, welcher Bereich tatsächlich bzw. im Fall einer neu zu errichtenden Klinik voraussichtlich durch diese Klinik versorgt werden wird, ist indes der ober- und höchstrichterlichen Verwaltungsrechtsprechung nicht eindeutig zu entnehmen.

Nach teilweise vertretener obergerichtlicher Auffassung betrifft die Vorgabe, sich an dem tatsächlichen Bedarf zu orientieren, nicht ohne Weiteres auch die Feststellung des dabei zu Grunde zu legenden Einzugsbereichs für angebotene Betten. Dieser Einzugsbereich sei vielmehr abhängig vom Fachgebiet unter Berücksichtigung nicht nur der tatsächlichen Möglichkeit, sondern auch der erkennbaren planerischen Gegebenheiten objektiv zu bestimmen. Er richte sich nicht nach den Vorstellungen des die Betten anbietenden Krankenhausträgers, welchen Einzugsbereich er mit diesen Betten abdecken möchte (vgl. Bayerischer Verwaltungsgerichtshof, Beschluss vom 30. Dezember 1999 – 21 AE 99.3673 –, Rn. 31, juris, m.w.N.). Auch das Bundesverwaltungsgerichts betont in älterer Rechtsprechung, bei der Bestimmung des Einzugsbereichs an sich seien auch Gesichtspunkte der Raumordnung und der Landesplanung zu beachten (vgl. BVerwG, Urteil vom 26. März 1981 – 3 C 134/79 –, BVerwGE 62, 86-108, Rn. 82 zitiert nach juris).

Jedoch kommt den tatsächlichen Verhältnissen jedenfalls dann eine besondere Bedeutung zu, wenn eine solche landesplanerische Festlegung des Einzugsbereichs unterblieben ist oder den tatsächlichen Verhältnissen völlig widerspricht. So stellt das Bundesverwaltungsgericht in jüngerer Rechtsprechung auch darauf ab, aus welchem räumlichen Umkreis die Patienten laut Herkunftsort-Statistik tatsächlich stammen (vgl. BVerwG, Urt. v. 14. April 2011, – 3 C 17/10 –, BVerwGE 139, 309-323, Rn. 27 zitiert nach juris; dem folgend VGH Baden-Württemberg, Urt. v. 12. Februar 2013, 9 S 1968/11, Rn. 44 ff. zitiert nach juris; darauf ebenfalls abstellend Sächsisches Oberverwaltungsgericht, Urteil vom 14. Mai 2013 – 5 A 820/11 –, Rn. 53, juris). Im Falle einer neu zu gründenden Klinik wird das Ausmaß des regionalen Einzugsbereichs maßgeblich durch Umfang und räumliche Verteilung der vorhandenen akut-stationären Versorgungsangebote für Patienten des jeweiligen Fachgebiets und durch die Besonderheiten dieses Fachgebiets beeinflusst (Sächsisches Oberverwaltungsgericht, Urteil vom 14. Mai 2013 – 5 A 820/11 –, Rn. 52, juris). Gibt es bislang keine Klinik am Sitz des die Aufnahme beantragenden Antragstellers, kommt nach Auffassung der Kammer auch der Tatsache Bedeutung zu, in welchem Umfang von Patienten mit einer PSM-Diagnose aus der Nähe des Sitzes der – geplanten – Klinik schon bislang – ggfs. fachfremd – Planbetten in der näheren Umgebung in Anspruch genommen werden. Es kann unterstellt werden, dass mindestens diese Patienten zum Einzugsbereich einer neu zu gründenden Abteilung auf dem Gebiet PSM zählen.

b) Der Beklagte hat keine konsequente Bestimmung des Einzugsbereichs einer gedachten psychosomatischen Klinik am Sitz der Klägerin vorgenommen. Er hat vielmehr seine Einschätzung des für die in Aussicht genommene Klinik der Klägerin zutreffenden Einzugsbereichs wiederholt geändert.

Während des gerichtlichen Verfahrens zum Geschäftszeichen 6 A 17/15 (Untätigkeitsklage) äußerte der Beklagte, als Einzugsbereich sei im Einklang mit der Klägerin der Landkreis Heidekreis festzulegen. In begrenztem Umfang werde auch eine Mitversorgung angrenzender Landkreise zu unterstellen sein (Ss. v. 22.09.2015, Bl. 328 GA zu 6 A 17/15). In einer Vorlage für den bei der Beklagten bestehenden Planungsausschuss legte der Beklagte als Einzugsbereich den Bereich zugrunde, den Patienten aus dem Heidekreis binnen 45 Minuten mit dem Auto erreichen können (Bl. 78 ff. VV Bd. 7). Dies stieß ausweislich der Ergebnisniederschrift der Sitzung des Planungsausschusses auf erheblichen Widerstand der Ausschussmitglieder (Bl. 104 ff. VV Bd. 7). In einem weiteren Vermerk kalkulierte der Beklagte später mit dem Gebiet als Einzugsgebiet, dass vom Sitz der Klägerin aus binnen 60 Autominuten erreicht werden kann (Bl. 108 ff. Bd. 7). Auf Nachfrage der Kammer hat der Beklagte nunmehr mit Schriftsatz vom 31.01.2016 diesen 60minütigen Entfernungsradius konkretisiert. Als Einzugsbereich seien demnach die Landkreise Heidekreis, Celle, Uelzen, Lüneburg, Harburg, Rotenburg (Wümme) und Verden benannt (Bl. 39 GA). Im gleichen Schriftsatz vertritt er die Ansicht, der Einzugsbereich müsse sich an dem tatsächlichen Einzugsbereich dreier näher benannter Kliniken orientieren (Bl. 41 GA).

Auf Seiten des Beklagten als Krankenhausplanungsbehörde existiert damit weder eine durch die Krankenhausplanung noch anderweitig landesplanerische vorgegebene noch durch die Verwaltungspraxis vorgeprägte Auffassung eines Einzugsbereichs.

c) Zwischen den Beteiligten herrscht jedoch Einigkeit, dass der Einzugsbereich einer Klinik am Sitz der Klägerin mindestens den Landkreis Heidekreis umfassen würde. Hiergegen ist von Amts wegen nichts zu erinnern. Jede andere Annahme wäre lebensfremd. Soweit der Beklagte betont, dass ein Teil der Patienten gerade eine wohnortferne Behandlung sucht und bewusst in Anspruch nimmt, ergibt sich daraus nichts Gegenteiliges. Vielmehr gesteht auch der Beklagte damit zu, dass der andere Teil der Patientinnen und Patienten eine wohnortnahe Versorgung bevorzugt.

d) Allein unter Zugrundelegung eines solchen Einzugsbereichs ergibt sich indes ein Bedarf von 18 Planbetten.

Der Beklagte geht selbst in seinem ablehnenden Bescheid vom 23.05.2016 unter Berücksichtigung auch länderübergreifender Wanderungsbewegungen sowie der Überlegung, „dass nur ein Teil der Patientinnen und Patienten eine stationäre Versorgung im eigenen Landkreis anstrebt“ für den Landkreis Heidekreis von einem „regionalen Bettenbedarf“ im Umfang von rund 18 Betten aus. Dem lässt sich im Umkehrschluss entnehmen, dass Patientinnen und Patienten in einem Umfang, der 18 Planbetten entspricht, eine Versorgung im eigenen Landkreis suchen.

e) Gegen diese übereinstimmende Annahme der Beteiligten ist auch von Amts wegen nichts einzuwenden. Die Kammer ist an diese Einschätzung nicht gebunden. Vielmehr handelt es sich um eine Tatsachenfeststellung auf der ersten Entscheidungsstufe, also der Bedarfsanalyse, die einer uneingeschränkten gerichtlichen Überprüfung unterliegt (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urt. v. 12. Februar 2013, 9 S 1968/11, Rn. 50 zit. nach juris).

Die Kammer hat diese Daten jedoch anhand der Diagnosestatistik zumindest einer Plausibilitätsprüfung unterworfen. Zu diesem Zweck hat der Beklagte der Kammer Auszüge aus der Diagnosestatistik übermittelt, die jährlich gemäß der Verordnung über die Bundesstatistik für Krankenhäuser (Krankenhausstatistik-Verordnung, KHStatV) vom 10. April 1990 (BGBl. I S. 730), zuletzt geändert durch Gesetz vom 17. März 2009 (BGBl. I S. 534) erstellt wird. Bei den übermittelten Daten handelte es sich um Datensätze, die zu jedem stationär behandelten Patienten (anonym) die Entlassdiagnose nach dem internationalen Klassifizierungssystem ICD-10, die Verweildauer (bei Behandlung in mehreren Fachabteilungen die jeweils längste Verweildauer), sowie die behandelte Klinik beinhalten.

Aus diesen Rohdaten hat die Kammer mindestens in guter Näherung die Nachfrage nach PSM-Betten bezogen auf Patientinnen und Patienten mit Wohnsitz im Landkreis Heidekreis ermitteln können. Zu diesem Zweck sind die Daten zunächst danach gefiltert worden, welche Fälle zumindest zum Teil dem Gebiet PSM zuzuweisen sind. Dabei hat sich die Kammer an der Aufteilung der Diagnosen auf die Gebiete PSY und PSM orientiert, wie sie im Psychatriekonzept des Beklagten niedergelegt ist (Psychiatriekonzept, Teil I, Abschnitt 7.3.4, S. 66 ff.). Diese Aufteilung weist jede der ICD-10-Diagnosen aus dem Krankheitskapitel V (F00-F99) dem Bereich PSY oder PSM zu. Zu einem nicht unerheblichen Teil erfolgt die Zuordnung zu jeweils 50 % zu beiden Gebieten. Die Behandlungstage (Verweildauer), die somit auf Diagnosen entfallen, die dem Bereich PSM zugewiesen sind, wurden nach folgender Formel in Planbetten umgerechnet:

Diese Formel entspricht auch der Berechnung durch den Beklagten. Der Faktor 0,9 trägt der Tatsache Rechnung, dass der Beklagte von vornherein mit einer gewissen Reserve kalkuliert, also damit kalkuliert, dass eine ausgelastete psychosomatische Klinik einen Bettennutzungsgrad von 90 % aufweist (vgl. etwa Krankenhausplan des Landes Niedersachsen, Stand: 01.01.2016, 31. Fortschreibung, S. 3). Die Kammer hat diese Daten danach gefiltert, welche Planbetten statistisch betrachtet von Patienten mit einer Diagnose auf dem Gebiet PSM in Anspruch genommen werden, die aus dem Heidekreis stammen. Diese Planbetten sind dann aufgeschlüsselt nach dem behandelnden Krankenhaus summiert worden.

In der folgenden Aufstellung berücksichtigt die Kammer nur solche Planbetten, die in den Kreisen Heidekreis, Celle, Uelzen, Lüneburg, Harburg, Rotenburg (Wümme) und Verden in Anspruch genommen werden. Dabei handelt es sich um die Kreise, die der Beklagte noch zum Einzugsbereich einer Klinik am Sitz der Klägerin zählt, die also der näheren Umgebung zuzurechnen sind.

Daraus ist ersichtlich, dass die Patientinnen und Patienten aus dem Landkreis Heidekreis mit einer Diagnose auf dem Gebiet PSM statistisch betrachtet schon jetzt zumindest in der näheren Umgebung Betten im Umfang von annähernd 18 Planbetten in Anspruch nehmen. Berücksichtigt man, dass derzeit überhaupt kein Angebot im Bereich PSM innerhalb des Heidekreises existiert, ist die übereinstimmende Annahme der Beteiligten plausibel, dass ein lokaler Bedarf von 18 Betten besteht.

Ob der Einzugsbereich der beantragten Betten über den Landkreis Heidekreis hinausgeht, bedarf keiner Entscheidung, da bereits dieser Bedarf – wie noch darzulegen ist – zum Klageerfolg in vollem Umfang führt.

2. Der so ermittelte Bedarf von 18 Planbetten wird nicht anderweitig gedeckt.

a) Soweit man – wie der Beklagte – davon ausgeht, dass ein Teil der Patientinnen und Patienten eine stationäre Versorgung im eigenen Landkreis anstrebt und dieser Teil einem Bedarf von 18 Planbetten entspricht, bedarf dieses Ergebnis schon gar keiner Begründung mehr. Im Landkreis Heidekreis gibt es derzeit keine Klinikbetten auf dem Gebiet PSM, auf die dieser Teil der Patientinnen und Patienten verwiesen werden könnte.

b) Der Beklagte beruft sich aber auch zu Unrecht darauf, dass die Patienten im Landkreis Heidekreis durch die umliegenden Kliniken versorgt werden. Eine solche Versorgung durch die umliegenden Kliniken findet durch einen Teil der vom Beklagten angeführten Kliniken in einem nur vernachlässigbaren Umfang statt. Im Übrigen findet zwar eine Behandlung durch einige der genannten Kliniken statt. Die behandelnde Klinik ist in diesen Fällen aber – auch nach Darstellung des Beklagten – bereits ausgelastet. Sie müsste durch Zulassung von weiteren Betten entlastet werden, und zwar in einem Umfang, der sogar die Bettenzahl übersteigt, die von Patienten aus dem Landkreis Heidekreis an dieser Klinik in Anspruch genommen wird. Somit ist die behandelnde Klinik gar nicht in der Lage, die Patienten, die aus dem Landkreis Heidekreis stammen, zu versorgen. Die Kliniken, auf die der Beklagte verweist, kommen im Sinne der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts für eine anderweitige Versorgung nicht in Betracht.

Wie für die von der Klägerin geplanten Klinikbetten auf dem Gebiet PSM ist auch für die Kliniken, auf die der Beklagte verweist, festzustellen, dass seitens des Beklagten als Krankenhausplanungsbehörde keine planerischen Vorgaben oder Festsetzungen zum Einzugsbereich dieser Häuser gemacht werden. Im Psychiatrie-Konzept hatte der Beklagte „am Beispiel eines Entfernungsradius von 30 km“ einen Handlungsbedarf für diejenigen Gebiete hergeleitet, die außerhalb eines solchen Radius einer seinerzeit bestehenden Klinik lagen (Psychiatriekonzept, Teil II, S. 19). Laut der Abb. 7 des Konzepts lag der Großteil des Kreises Soltau-Fallingbostel (heute: Heidekreis) außerhalb eines Radius von 30 km der nächstgelegenen Kliniken. Eine ausdrückliche Festlegung, dass für jede Klinik im Bereich PSM als Einzugsgebiet ein Radius von 30 km zugrunde gelegt wird, beinhaltete auch das Konzept nicht.

Maßgebend sind daher – wie oben erläutert – die tatsächlichen Gegebenheiten, an denen sich ja auch eine planerische Vorgabe des Beklagten zumindest messen lassen müsste. Zur Bestimmung des Einzugsbereichs von Kliniken ist damit auch relevant, wie vorhandene Kliniken von den Patienten angenommen werden (vgl. Bayerischer Verwaltungsgerichtshof, Beschluss vom 30. Dezember 1999 – 21 AE 99.3673 –, Rn. 34, juris).

Die Kammer hat im Rahmen der Amtsermittlung anhand der vom Beklagten zur Verfügung gestellten Daten eine Herkunftsstatistik erstellt, um diese Inanspruchnahme zu quantifizieren. Dabei ergaben sich in der mündlichen Verhandlung in Teilen zwar Abweichungen im Detail. Die absolut ermittelten Zahlen der Kammer stimmten bezüglich einiger Kliniken, namentlich der Caduceus-Klinik und der Psychiatrischen Klinik in Uelzen, nicht mit den Zahlen des Beklagten überein. Auch der Beklagte hat aber eingeräumt, dass die Auswertungen der Kammer auch insofern jedenfalls qualitativ zutreffen und die Zusammensetzung der Patienten innerhalb einer der genannten Kliniken richtig wiedergeben.

Im Einzelnen:

(1) Agaplesion Diakonieklinik, Landkreis Rotenburg (Wümme)

Die Agaplesion Diakonieklinik in Rotenburg ist mit 21 Planbetten in den Krankenhausplan aufgenommen (jeweils Stand: 01.01.2016, 31. Fortschreibung). Die Herkunftsstatistik gibt Aufschluss darüber, aus welchen Kreisen die behandelten Patienten (gemessen in der planungsrechtlichen Einheit Planbetten, s. Formel oben) stammen. Sortiert man diese Herkunftskreise der Größe nach in absteigender Reihenfolge, ergbit sich (auszugsweise) folgende Tabelle:

Daraus ist ersichtlich, dass im Jahr 2014 nahezu, im Jahr 2015 vollständig die 21 Planbetten durch Patienten aus den Kreisen Rotenburg (Wümme) und Verden in Anspruch genommen wurden. Demgegenüber fällt der Planbetten-Bedarf, den Patientinnen und Patienten im Heidekreis in Anspruch genommen haben, so gut wie nicht ins Gewicht. Betrachtet man den Anteil am Patientenkreis, den die zuletzt genannten Patienten ausmachten, ergibt sich für beide Jahre zusammen ein Anteil von unter 2 %. Der Anteil der aus den Landkreisen Rotenburg (Wümme) und Verden stammenden Patienten macht hingegen deutlich mehr als 90 % der Patienten aus. Bei diesen Größenverhältnissen geht die Kammer nicht mehr davon aus, dass der Landkreis Heidekreis noch zum Einzugsbereich des Klinikums zählt.

(2) Ginsterhof, Landkreis Harburg

Im Folgenden ist die Herkunftsstatistik für die Klinik Ginsterhof im Landkreis Harburg (auszugsweise) dargestellt:

Anders als für das Agaplesion Diakonieklinikum im Landkreis Rotenburg (Wümme) ist der Anteil der aus dem Landkreis Heidekreis stammenden Patientinnen und Patienten diesbezüglich nicht mehr vernachlässigbar. Bezogen auf die Jahre 2014 und 2015 machen diese Patientinnen und Patienten einen Anteil von 6,11 % aus. Wenn man den Einzugsbereich des Klinikums danach definieren würde, welche Landkreise den relativ größten Anteil der Patienten stellen und zusammen mindestens 80 % der Belegung des Hauses ausmachen, läge der Landkreis Heidekreis nach dieser Definition im Einzugsbereich des Klinikums.

Beim Klinikum Ginsterhof ist aber auch festzustellen, dass dieses mehr als über Gebühr ausgelastet ist. Aus der Herkunftsstatistik ergibt sich nämlich auch, dass das Klinikum sowohl im Jahr 2014 als auch Jahr 2015 von Patientinnen und Patienten in einem Umfang von über 75 Planbetten in Anspruch genommen wurde. Bei 70 festgesetzten Planbetten entsprach die Auslastung im Jahr 2015 107,65 %. Dem ist der Beklagte in der mündlichen Verhandlung auch nicht entgegengetreten. Unterstellt man, dass nach Gründung einer Abteilung für PSM die bislang im Ginsterhof behandelten Patienten aus dem Heidekreis abwandern würden, läge die Auslastung nach Abzug der 6,11 Betten immer noch nahe 100 %. Anders herum ausgedrückt steht der Ginsterhof als Klinik für die Patienten des Heidekreises nicht bereit, weil die Klinik statistisch gar nicht mehr in der Lage ist, alle aufgenommenen Patienten zu versorgen, und einer Entlastung bedarf.

(3) Psychiatrisches Klinikum Uelzen, Landkreis Uelzen

Bezogen auf das Psychiatrische Klinikum ergibt sich – wie für das Agaplesion Diakonieklinikum in Rotenburg –, dass der Anteil der aus dem Landkreis Heidekreis stammenden Patienten vernachlässigbar ist. Allerdings stellte sich hier in der mündlichen Verhandlung heraus, dass die von der Kammer ermittelten Belastungen von den seitens der Beklagten im gerichtlichen Verfahren zum früheren Zeitpunkt mitgeteilten Daten am deutlichsten abwichen, ohne dass die Ursache dafür klar auf der Hand lag. Es bestand aber Einigkeit darin, dass die relative Zusammensetzung der Patientinnen und Patienten von der Kammer anhand der übermittelten Daten zutreffend ermittelt worden war. Aus einer vom Beklagten selbst erstellten Herkunftsstatistik, die er mit Schriftsatz vom 31.01.2017 übersandt hat (Bl. 43 GA), ergibt sich jedenfalls, dass die aus dem Landkreis Heidekreis stammenden Patientinnen und Patienten einen vergleichsweise geringen Anteil an der Zusammensetzung der behandelten Patienten ausmachen. Die nachfolgende Darstellung beschränkt sich somit auf die Betrachtung der relativen Zusammensetzung:

Bezogen auf die Jahre 2014 und 2015 macht der Landkreis Heidekreis einen Anteil von nur 2,52 % aus. Die in der Darstellung vorangehenden Landkreise Uelzen, Lüchow-Dannenberg und Celle stellen bereits einen Anteil von über 87 %. Die Kammer rechnet den Landkreis Heidekreis somit nicht mehr zum Einzugsgebiet.

Überdies gilt auch für das Psychiatrische Klinikum in Uelzen, dass dieses Klinikum mindestens ausgelastet, wenn nicht gar überlastet ist. Die Kammer ist im Rahmen der dargestellten Auswertung zu einer Auslastung von deutlich über 100 % gekommen. Aber auch der Beklagte selbst geht von einer Auslastung im Umfang von 99 % aus (so Schriftsatz vom 31.01.2017, S. 3, Bl. 40 d.A.). Dabei ist wiederum in Rechnung zu stellen, dass der Beklagte in dem zitierten Schriftsatz auf der Grundlage einer anderen, vom Psychiatriekonzept abweichenden Zuordnung von Diagnosen zum Bereich PSM argumentierte. Diese andere Zuordnung führt zu deutlich niedrigeren Fall- und Planbettenzahlen als die Anwendung der im Psychiatriekonzept zugrunde gelegten Aufteilung. Selbst eine Abwanderung der – geringen – Patientenzahl aus dem Landkreis Heidekreis würde somit die Auslastungssituation des Klinikums in Uelzen nicht nennenswert entschärfen.

(4) Caduceus-Klinik, Bad Bevensen

In besonderer Weise gilt für die Caduceus-Klinik in Bad Bevensen, dass dort eine Behandlung von Patientinnen und Patienten aus dem Landkreis Heidekreis tatsächlich nicht stattfindet. Auch diesbezüglich stimmen die Zahlen der Kammer (nur) insofern mit den Zahlen des Beklagten überein, als dass die Auswertung der Kammer zutreffend die relative Zusammensetzung der behandelten Patienten wiedergibt (vgl. wiederum Aufstellung des Beklagten, Bl. 43 d.A.). Sortiert man auch diesbezüglich die Landkreise in absteigender Reihenfolge nach der Größe des von ihnen gestellten Patienten-Kontingents, ist der Landkreis Heidekreis bezogen auf die Jahre 2014 und 2015 erst an 37. Stelle zu nennen. Die aus dem Landkreis stammenden Patientinnen und Patienten machen einen Anteil von gerade einmal 0,44 % an der Gesamtmenge der behandelten Patienten aus (wiederum bezogen auf die Summe der Patienten aus den Jahren 2014 und 2015). Die nach dieser Rangfolge zuvor zu nennenden Landkreise stellen zusammen einen Anteil von deutlich über 96 % der behandelten Patienten. Von einer tabellarischen Darstellung sieht die Kammer ab.

(5) MediClin Seepark Klinik, Bad Bodenteich

Von einer Versorgung in der MediClin Seepark Klinik in Bad Bodenteich ist ebenfalls nicht auszugehen. Der Beklagte selbst hat im Schriftsatz vom 31.01.2017 die von ihm ermittelte Auslastung dieser Klinik nur nachrichtlich wiedergegeben. Er hat hierzu ausgeführt, die Klinik versorge zu einem großen Anteil Kinder und Jugendliche, die in der Diagnosestatistik nicht berücksichtigt würden (Bl. 40 d.A.). Die Klinik behandelt in erster Linie Patientinnen und Patienten mit Essstörungen (vgl. dazu Eigendarstellung der Klinik http://www.seepark-klinik.de/Home/Themen/Ueber-uns/Kurzportraet.aspx). Sie ist für Patienten, die mit einer anders gelagerten Diagnose einer Behandlung auf dem Gebiet der Psychosomatik bedürfen, nicht geeignet. Der tatsächlich Anteil der aus dem Landkreis Heidekreis stammenden dort behandelten Patienten belief sich auf der Grundlage der von der Kammer erstellten Herkunftsstatistik auf 0,82 %.

(6) Psychiatrische Klinik, Celle

Auch durch die Psychiatrische Klinik in Celle werden Patientinnen und Patienten aus dem Heidekreis nicht behandelt. Nach der eigenen Darstellung des Beklagten stammen die dort behandelten Patienten zu nahezu 100 % aus dem Landkreis Celle selbst (Bl. 43 d.A.). Der Beklagte selbst hat zudem darauf hingewiesen, dass sich die Klinik im Aufbau befinde (Bl. 40 d.A.).

(7) Weitere Kliniken

Weitere Kliniken, die mit dem Angebot der Klägerin konkurrieren könnten, so dass eine Auswahlentscheidung zwischen den verschiedenen Anbietern erforderlich werden würde, sind nicht vorhanden. Die Heidekreis-Klinikum GmbH, die ebenfalls (unter anderem) die Aufnahme von 18 Planbetten in den Krankenhausplan beantragt hatte, hat gegen den ablehnenden Bescheid des Beklagten vom 23.05.2016 kein Rechtsmittel eingelegt, so dass dieser in Bestandskraft erwachsen ist. Nach den Ausführungen im ablehnenden Bescheid bestehen auch – anders als im Fall der Klägerin – gewichtige Bedenken gegen die Eignung eines etwaigen Konkurrenzangebots dieses Anbieters.

3. Das von der Klägerin in Aussicht genommene Angebot ist auch leistungsfähig und kostengünstig.

Einwände gegen die Leistungsfähigkeit der klägerischen Klinik sind vom Beklagten auch nicht hilfsweise erhoben worden. Der ablehnende Bescheid des Beklagten stützt sich zur Begründung allein darauf, dass die Planbetten nicht bedarfsgerecht seien. Im Gegensatz dazu hatte der Beklagte die Ablehnung des Antrags der Heidekreis-Klinikums GmbH auf Aufnahme von 18 Planbetten am Standort Walsrode in den Krankenhausplan auch darauf gestützt, dass das bauliche Konzept der Antragstellerin nicht überzeuge (Bescheid vom 23.05.2016, Bl. 384 ff., 388 GA 6 A 17/15).

Auch von Amts wegen sind keine Umstände erkennbar, die gegen die Leistungsfähigkeit des Angebots der Klägerin sprechen.

II.

Der Beklagte wendet zu Unrecht ein, dass ein wesentlicher Teil des für den Landkreis ermittelten Bedarfs für die Psychosomatische Medizin derzeit im Bereich Psychiatrie behandelt werde und diese Behandlung aufgrund der bestehenden dualen Behandlungskompetenz der Fachrichtungen PSY und PSM ebenfalls fachgerecht sei.

Der ermittelte Bedarf auf dem Gebiet der PSM kann jedoch vom Beklagten nicht unter Hinweis auf vorhandene (Über-)kapazitäten im Bereich der PSY als gedeckt angesehen werden.

Das Nds. Oberverwaltungsgericht hatte eine solche Verrechnung unter Geltung des Niedersächsischen Gesetzes zum Bundesgesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze – Nds. KHG a.F. – in der noch bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung für unzulässig erachtet. Es hat dies damit begründet, dass nach der Regelung des § 3 Abs. 3 Nds. KHG a.F. der Niedersächsische Krankenhausplan u.a. nach „Fachrichtungen (Gebieten)“ zu gliedern sei. Er orientiere sich damit an den Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern. Dementsprechend sei auch das neue Fachgebiet der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie (PSM) auszuweisen und ausgewiesen worden. Dies habe zur Folge, dass für dieses eigenständige Fachgebiet trotz möglicher Überschneidungen mit der Fachrichtung PSY und der dualen Behandlungskompetenz der betreffenden Fachärzte ein eigener Bedarf ermittelt und gedeckt werden müsse. Anderenfalls verlöre die Ausweisung des Fachgebiets PSM im Krankenhausplan jeglichen Sinn. Soweit durch Verlagerung der Behandlung in das (neue) Fachgebiet der PSM ein Bettenüberhang insbesondere im Bereich der PSY festgestellt werde, sei dieser dort abzubauen. Eine schlichte Verrechnung von PSM- mit PSY- Betten sei demgegenüber nicht statthaft. Keinesfalls führe ein Bettenüberhang auf dem Gebiet der PSY ohne weiteres zu einer (Über)deckung des im Bereich der PSM bestehenden Bedarfs. Allerdings könne der Stellenabbau in einem Fachgebiet - entsprechende entscheidungsreife Anträge vorausgesetzt - grundsätzlich auch durch eine bedarfsgerechte Umwidmung bestehender überzähliger Betten einer anderen Fachrichtung geschehen. Dabei seien jedoch Neubewerber in gleicher Weise zu berücksichtigen. Der Beklagte dürfe sich in diesem Zusammenhang nicht von vornherein auf eine Umwidmung bestehender Kapazitäten beschränken und auf diese Weise jeden Neuzugang verhindern (OVG Lüneburg, Urteil vom 03. Februar 2011 – 13 LC 125/08 –, Rn. 42, juris).

Nach der Entscheidung des Nds. Oberverwaltungsgerichts ist das Nds. Gesetz zum Bundesgesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze aufgehoben und durch das Nds. Krankenhausgesetz ersetzt worden. Die maßgebliche Vorschrift, auf die das Nds. Oberverwaltungsgericht seine Argumentation stützte, ist dabei in die Neufassung bewusst nicht unverändert übernommen worden. Gemäß § 4 Abs. 3 NKHG führt der Krankenhausplan die für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser auf, gegliedert u.a. nach den „Fachrichtungen“ (also ohne den Klammerzusatz „Gebiete“). In der Begründung des Gesetzentwurfs heißt es dazu:

„Bei den Fachrichtungen wird die bisher gesetzlich vorgegebene Bindung an die Gebiete der ärztlichen Weiterbildung aufgegeben. Die Veränderungen in der Struktur der ärztlichen Weiterbildung wie z. B. die Einführung einer common trunk Weiterbildung in den großen Gebieten Innere Medizin und Chirurgie (Strukturierung der Facharzt-Weiterbildung über eine gemeinsame Basisweiterbildung) machen es erforderlich, unter Versorgungsaspekten von der Gliederung der ärztlichen Weiterbildung abweichen zu können. Hier wird es in Zukunft möglich sein, feingliederig gegebenenfalls einzelne medizinische Facharztbereiche oder aber auch gebietsübergreifend Versorgungsangebote in die Krankenhausplanung einzubeziehen.“ (LT-Drs. 16/3649, S. 15)

Diese Gesetzesänderung wirkt sich jedoch nicht zugunsten des Beklagten aus. Die dargelegte Argumentation des Nds. Oberverwaltungsgerichts hat dadurch nicht an Überzeugungskraft eingebüßt. Die Neuregelung ermöglicht zwar, sich von den Fachgebieten der ärztlichen Weiterbildung zu lösen. Davon ist indes bislang gar kein Gebrauch gemacht worden. Die Krankenhausplanung im Bereich Psychiatrie wie Psychosomatik beruht unverändert auf dem in den Jahren 2009 und 2010 in zwei Teilen entwickelten Psychiatriekonzept. Dies unterscheidet klar zwischen der psychiatrischen und psychosomatischen Fachrichtung. Die Abgrenzung zwischen beiden Fachgebieten nimmt einen großen Raum des Konzepts über die künftige Versorgungsstruktur „in den Fachrichtungen Psychiatrie und Psychotherapie (PSY) sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM)“ ein (Teil 1, Abschnitt 7.3.4, S. 66 ff.). Als gesetzliche Vorgabe zitiert das Konzept § 3 Abs. 3 Nds. KHG a.F. und orientiert sich somit ersichtlich nach wie vor an der alten Rechtslage (Teil 1, Abschnitt 2.1, S. 8).

III.

Der Beklagte wendet überdies ein, die Aufteilung der Diagnosen nach dem ICD-10-Schlüssel auf der Grundlage des Psychiatriekonzepts führe dazu, dass ein Bedarf an Planbetten auf dem Gebiet PSM ermittelt werde, der tatsächlich nicht bestehe. In der mündlichen Verhandlung haben die Vertreter des Beklagten dies dahingehend präzisiert, dass das Psychiatriekonzept für einen Großteil der Diagnosen im Krankheitskapitel V (F00-F99) des Klassifizierungssystems ICD-10 eine hälftige Aufteilung vorsehe. Dies verleite letztlich auch bei einem Patienten, der sich mit einer der erfassten Diagnosen – sachlich  zutreffend – in einer Psychiatrie behandeln lasse, zu der unzutreffenden Annahme, dass dieser Patient zu 50 % einer Behandlung in einer psychosomatischen Klinik bedürfe. Aus diesem Grund stellt der Beklagte in Frage, dass die Patienten, die schon derzeit innerhalb des Landkreises Heidekreis mit einer dem Gebiet PSM zuzuzählenden Diagnose behandelt würden, auf das neue Angebot zugreifen würden. Dies könne etwa für die statistisch ermittelten rund 11 Betten des Heidekreis-Klinikums mit Sitz in Walsrode nicht unterstellt werden. Die Patienten seien dort auch nicht „zur Hälfte“ fehlerhaft untergebracht und würden auf ein Angebot im Bereich PSM auch dann nicht zugreifen, wenn es in der näheren Umgebung existiere. Vielmehr würden diese Patienten in einer psychiatrischen Abteilung fachlich zutreffend behandelt.

Mit dieser Argumentation dringt der Beklagte indes nicht durch.

1. Vielmehr widerspricht der Beklagte sich selbst. Der Beklagte selbst hat die Ablehnung des Antrags der Klägerin damit begründet, die Patienten im Landkreis Heidekreis einer Behandlung auf dem Gebiet PSM bedürften, würden „aufgrund der bestehenden dualen Behandlungskompetenz der Fachrichtungen PSY und PSM ebenfalls fachgerecht“ derzeit in der Fachrichtung PSY behandelt (Bescheid vom 23.05.2016, S. 4, Bl. 7 d.A.). Damit räumt der Beklagte ein, dass derzeit durchaus Patienten vorhanden sind, die auf dem Gebiet PSM behandelt werden müssten, tatsächlich aber ein Planbett auf dem Gebiet PSY belegen. (Davon zu trennen ist die Frage, ob diese unzutreffende Zuordnung im Einzelfall zu einer unsachgemäßen Behandlung führt.)

Zudem ist es der Beklagte selbst, der von einer Bettennachfrage im Landkreis Heidekreis in einem Umfang von 18 Planbetten ausgeht. Die Kammer hat durch die eingangs aufgezeigte Statistik diese Annahme des Beklagten lediglich auf ihre Plausibilität hin überprüft und sich dabei an dem statistischen Modell aus dem Psychiatriekonzept orientiert. Demgemäß ist die Aussage der Überprüfung seitens der Kammer auch nicht, dass genau die Patienten, die in den einzeln aufgeführten Krankenhäuser im Landkreis Heidekreis und den Nachbarkreisen behandelt werden, obwohl diese Krankenhäuser gar keine PSM-Betten anbieten können, tatsächlich Betten auf dem Gebiet PSM belegen würden. Die Kammer hat lediglich anhand der tatsächlichen Belegung – gemäß den Vorgaben des Psychiatriekonzepts – eine statistische Größe ermittelt, in welchem Umfang auf dem Gebiet PSM Planbetten für eine bedarfsgerechte Versorgung vor Ort in den Krankenhausplan aufzunehmen wären.

2. Im Kern stellt der Beklagte mit seiner Argumentation das im Psychiatriekonzept niedergelegte Modell zur Ermittlung des Bedarfs auf dem Gebiet PSM, das eben auf jener statistischen Aufteilung von Diagnosen beruht, in Frage. Der Beklagte ist der Ansicht, dass sich aus neueren und verbesserten statistischen Methoden eine bessere Ermittlung des Bedarfs an PSM-Betten herleiten lasse. Offenbar hat der Beklagte auf dieser Grundlage auch die Zahlen ermittelt, die er mit Schriftsatz vom 31.01.2017 ausgewiesen hat. Nach diesen Zahlen ist der Bedarf an PSM-Betten für aus dem Heidekreis zu versorgende Patienten geringer.

Indem sich der Beklagte von der im Psychiatriekonzept vorgegebenen Ermittlung des Bedarfs löst, überschreitet er aber den ihm vorgegebenen Rahmen, innerhalb dessen er eine Entscheidung treffen muss.

Die Kammer lässt dabei nicht außer Acht, dass der Krankenhausplan keine Rechtsnorm mit Außenwirkung ist. Vielmehr trifft die Behörde ihre Entscheidung nach außen eigenverantwortlich; der Plan bindet sie im Sinne einer innerdienstlichen Weisung (BVerwG, Urteil vom 25. September 2008 – 3 C 35/07 –, BVerwGE 132, 64-79, Rn. 17).

Dies bedeutet indes nicht, dass die Vorgaben des Planes im vorliegenden Rechtsstreit ohne Belang wären bzw. sich die Klägerin nicht darauf berufen könnte, dass der Beklagte die Bedarfsanalyse anhand der – ihr günstigen – Vorgaben des Psychiatriekonzepts vornimmt.

Vielmehr muss sich die nachgeordnete Behörde an diese innerdienstlichen Vorgaben halten, wenn sie ihrerseits rechtmäßig sind, sofern nicht Gründe des Einzelfalles eine Abweichung erlauben oder fordern. Eine Planbefolgung in diesem Sinne kann auch der einzelne Krankenhausträger verlangen; dies ist Ausfluss seines aus Art. 3 Abs. 1 GG fließenden Rechts auf gleichmäßige Verwaltungspraxis. Diese Bindung der nachgeordneten Behörde besteht auch hinsichtlich der Planungsziele und Planungsgrundsätze, welche die zu treffende Auswahlentscheidung leiten und steuern (vgl. BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 – 3 C 17/10 –, BVerwGE 139, 309-323, Rn. 35)

Daran gemessen ist aber der Beklagte verpflichtet, den Bedarf an Planbetten auf dem Gebiet PSM nach den Vorgaben des Psychiatriekonzepts zu bemessen und den so ermittelten Bedarf seiner Entscheidung zugrunde zu legen.

Es bedarf keiner Entscheidung, ob auch ein Krankenhausplan den gesetzlichen Vorgaben entspräche, der eine Bedarfsermittlung auf dem Gebiet PSM auf anderer Grundlage vorsehen würde. Dies würde aber eine Änderung des Krankenhausplans bzw. eine Anpassung des Psychiatriekonzepts erfordern. Diese ist bislang unterblieben und kann vom Beklagten nicht vorweggenommen werden.

Ebenso wenig muss die Kammer darüber befinden, ob eine Krankenhausplanung rechtmäßig wäre, die etwa eine Veränderung der Kliniklandschaft dahingehend vorsähe, für die Behandlungen auf dem Gebiet PSM nur wenige zentrale Klinikstandorte vorzusehen und den Patientinnen und Patienten von vornherein längere Wege zu solchen Behandlungsangeboten zuzumuten. Eine derartige planerische Grundentscheidung wurde nicht getroffen, eine dahin gehende Verwaltungspraxis, die der Beklagte auf der Grundlage einer solchen Planung mindestens einleitet und konsequent verfolgt, existiert nicht. Der Beklagte muss sich daher an den derzeitigen Planungsvorgaben messen lassen, die derartige Grundsatzentscheidungen gerade nicht beinhaltet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 11 ZPO.

Die Berufung ist gemäß § 124a Abs. 1 Satz 1 VwGO i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 2 und Nr. 3 VwGO zuzulassen. Die Ermittlung des bestehenden Bedarfs und der tatsächlichen Bedarfsdeckung weist besondere tatsächliche und rechtliche Schwierigkeiten auf. Die Frage, inwiefern sich die Zulassungsentscheidung an den konkreten Gegebenheiten zu orientieren hat, ist von grundsätzlicher Bedeutung.