Mit ihren Berufungen wendet sich die Klägerin gegen die Entscheidungen des SG, wonach die Wirkung der angefochtenen Verwaltungsakte mittlerweile entfallen bzw. eine Fortsetzungsfeststellungsklage nicht zulässig sei. Ihrem Berufungsvorbringen, in dem sie weiterhin die Rechtswidrigkeit dieser Verwaltungsakte geltend macht, ist nicht zu entnehmen, dass sie sich auch gegen die Auffassung des SG richtet, die am 11. Juli 2005 - ausdrücklich als Untätigkeitsklage - erhobene Klage sei nicht zulässig. Dies wäre auch sachwidrig, weil der seinerzeit angestrebte Widerspruchsbescheid mittlerweile erlassen worden ist. Der Senat geht deshalb (gemäß § 123 Sozialgerichtsgesetz <SGG>) davon aus, dass der Gerichtsbescheid vom 18. Juli 2007 nur insoweit angegriffen wird, als er die Klage vom 28. Februar 2006 abgewiesen hat.

Die so verstandenen Berufungen sind zulässig, aber unbegründet. Die Gerichtsbescheide vom 4. April bzw. vom 18. Juli 2007 sind im Ergebnis zutreffend.

Gegenstand der unter dem Aktenzeichen S 16 KA 5/04 erhobenen Klage ist der Bescheid vom 17. Dezember 2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Dezember 2003 sowie des weiteren Widerspruchsbescheides vom 25. Februar 2004, der gemäß § 96 Abs. 1 SGG Verfahrensgegenstand geworden ist. Die hiergegen gerichtete Klage war ursprünglich als Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 SGG statthaft und auch im Übrigen zulässig. Die Anfechtungsklage ist jedoch im Verlauf des erstinstanzlichen Verfahrens unzulässig geworden, weil sich der angefochtene Bescheid erledigt hat. Denn dort war verfügt worden, dass die Klägerin vom vertragsärztlichen Notdienst „bis zur Entscheidung der Bezirksregierung E. -L. über das Ruhen der Approbation“ ausgeschlossen wird. Anders als es der Senat im vorangegangenen Eilverfahren L 3 KA 116/04 ER (Beschluss vom 11. August 2004) gesehen hat, liegt hierin eine Befristung gemäß § 32 Abs. 2 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Denn die Geltung der in dem Verwaltungsakt getroffenen Regelung ist damit bis zum Eintritt eines als gewiss angesehenen künftigen Ereignisses begrenzt worden, wobei eine Befristung auch dann vorliegt, wenn der dort angeführte Zeitpunkt nicht kalendermäßig bestimmt ist (Engelmann in: v. Wulffen, SGB X, 6. Auflage, § 32 Rdnr. 13). Mit dem Eintritt des in der Befristung genannten Endzeitpunkts verliert der befristete Verwaltungsakt seine Wirksamkeit (Engelmann a.a.O.). Der Zeitablauf bewirkt damit die Erledigung des Verwaltungsakts gemäß § 39 Abs. 2 SGB X (Roos in: v. Wulffen a.a.O., § 39 Rdnr. 14). Da der Ablauf der Frist zwischenzeitlich durch den Erlass des Bescheides der Bezirksregierung vom 2. Juli 2004 eingetreten ist, ist die Anfechtungsklage in diesem Zeitpunkt unzulässig geworden.

Entgegen der Auffassung des SG ist jedoch der hilfsweise geltend gemachte Fortsetzungsfeststellungsantrag der Klägerin zulässig. Gemäß § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG spricht das Gericht im Falle der Erledigung des Verwaltungsakts auf Antrag durch Urteil aus, dass der Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat. Ein derartiges Fortsetzungsfeststellungsinteresse wird insbesondere bei der Vorgreiflichkeit der mit dem Verwaltungsakt geregelten Rechtsfrage wegen Wiederholungsgefahr, für hieran geknüpfte Schadensersatzansprüche oder bei einem besonderen Rehabilitationsinteresse des Klägers bejaht (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Auflage, § 131 Rdnr. 10 a). Ob sich das besondere Feststellungsinteresse aus den von der Klägerin angekündigten Schadensersatzforderungen ableiten lässt, dürfte angesichts der insoweit restriktiven Rechtsprechung zwar zweifelhaft sein (vgl. hierzu Keller a.a.O., Rdnr. 10 d m.w.N.). Jedenfalls kann sich die Klägerin aber auf ein Interesse an ihrer Rehabilitation berufen. Ein derartiges Interesse liegt vor, wenn der Bescheidadressat durch die Begründung des Verwaltungsakts oder die Umstände seines Zustandekommens in seinen Grundrechten oder seinen Persönlichkeitsrechten beeinträchtigt wird und zur Rehabilitierung ein Feststellungsinteresse hat (BVerwGE 61, 164, 165 f; Keller a.a.O., § 131 Rdnr. 10 a m.w.N.). Insoweit kann die Klägerin geltend machen, dadurch in ihrer Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) eingeschränkt worden zu sein, dass es ihr für den abgelaufenen Zeitraum untersagt worden ist, am vertragsärztlichen Notdienst teilzunehmen. Außerdem hat sich die Klägerin im Verfahren wiederholt gegen die Rufschädigung gewandt, die mit dem in den angefochtenen Bescheiden geäußerten Verdacht von vertragsärztlichen Pflichtverletzungen, psychischer Erkrankung oder Dienstunfähigkeit als Ärztin einhergehen kann. Damit ist eine Verletzung ihres allgemeinen Persönlichkeitsrechts im Falle der Rechtswidrigkeit der streitbefangenen Bescheide nicht fernliegend.

Für die am 28. Februar 2006 erhobene weitere Anfechtungsklage gilt dies entsprechend. Auch der Bescheid vom 16. September 2004 war „bis zu einer bestands- bzw. rechtskräftigen Entscheidung über das Ruhen“ der Approbation befristet. Mit dem Eintritt der Rechtskraft des Urteils des VG Oldenburg - Ablehnung der Berufungszulassung durch das OVG Niedersachsen im Beschluss vom 19. Juni 2006 - ist der Fristablauf und damit die Erledigung der angefochtenen Bescheide eingetreten. Auch insoweit war aus den dargelegten Gründen jedoch die hilfsweise erhobene Fortsetzungsfeststellungsklage gemäß § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG zulässig.

Die Fortsetzungsfeststellungsklagen sind jedoch unbegründet. Die Bescheide vom 17. Dezember 2003 und vom 16. September 2004 - in der Fassung der jeweiligen Widerspruchsbescheide - sind rechtmäßig gewesen.

Sie sind zunächst in Übereinstimmung mit den verfahrensrechtlichen Vorschriften des SGB X erlassen worden. Der Einwand der Klägerin, ihr sei vor Erlass der Verwaltungsakte nicht das nach § 24 Abs. 1 SGB X erforderliche rechtliche Gehör gewährt worden, greift im vorliegenden gerichtlichen Verfahren schon deshalb nicht durch, weil die Anhörung gemäß § 41 Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 2 SGB X bis zur letzten Tatsacheninstanz des sozialgerichtlichen Verfahrens nachgeholt werden kann. Bereits im Widerspruchsverfahren hatte die Klägerin ausreichend Gelegenheit, ihre Einwendungen vorzubringen.

Die angefochtenen Bescheide sind auch inhaltlich rechtmäßig. Die Beklagte hat die Klägerin zu Recht von der Teilnahme am vertragsärztlichen Notdienst ausgeschlossen.

Aus § 95 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), wonach die Zulassung als Vertragsarzt bewirkt, dass dieser zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist, folgt auch das grundsätzliche Recht, am ärztlichen Notfalldienst teilzunehmen. Denn zur vertragsärztlichen Versorgung gehört nicht nur die ärztliche Behandlung während der Sprechstunden oder im Rahmen von Hausbesuchen, sondern auch die zu den sprechstundenfreien Zeiten, also im Rahmen von Notdiensten (§ 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V; im Sinne einer Berechtigung zur Teilnahme am ärztlichen Notdienst vgl. auch BSG-Urteil vom 28. Januar 2009 - B 6 KA 61/07 R - juris - Rdnr. 29; Senatsbeschluss vom 11. August 2005 - L 3 KA 78/05 ER - juris).

Der Umfang der Teilnahmeberechtigung steht aber nicht im Belieben des einzelnen Vertragsarztes, sondern besteht nur im Rahmen und nach Maßgabe der vertragsarztrechtlichen Vorschriften. Maßgeblich für die nähere Ausgestaltung der Notdienstberechtigung und -verpflichtung sind insoweit die von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) beschlossenen Notdienstordnungen (BSG a.a.O.). Diese finden ihre gesetzliche Grundlage in § 75 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V, wonach die KVen auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten sicherzustellen haben. Die KVen erlassen zu diesem Zweck entweder Satzungen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 75 Nr. 2) oder Verwaltungsvorschriften (BSG-Urteil vom 11. Juni 1986 - 6 RKA 5/85), die auf der Grundlage der Satzung von den hierfür zuständigen Gremien beschlossen werden. Dabei stehen der KV bzw. ihren Gremien weite Gestaltungsspielräume zu (LSG Baden-Württemberg Breithaupt 1997, 675, 678 m.w.N.), um eine bedarfsgerechte Versorgung entsprechend den jeweiligen Gegebenheiten zu ermöglichen.

Die bis zum 31. Dezember 2004 geltende Satzung der Beklagten vom 13. November 1993 sah in § 13 Abs. 2 Buchst. i) vor, dass die Regelung des ärztlichen Bereitschaftsdienstes zu den Aufgaben der Bezirksstellen gehört. Auf dieser Grundlage hat die Bezirksstelle Aurich der Beklagten die Notfalldienstordnung vom September 2001 als Verwaltungsvorschrift erlassen. Seit 2005 ist für den Erlass von Notdienstverordnungen die Vertreterversammlung der Beklagten zuständig (§ 8 Abs. 2 Buchst. a) ee) der Satzung vom 24. April 2004). Diese hat - für den hier interessierenden Zeitraum - von ihrer Kompetenz in der Weise Gebrauch gemacht, dass sie mit Beschluss vom 8. Januar 2005 die übergangsweise Weitergeltung der am 31. Dezember 2004 bestehenden Notfalldienstordnungen festgesetzt hat (vgl. NdsÄbl 2005, Heft 2, S. 121).

Gemäß § 6 Nr. 1 der genannten Notfalldienstordnung ist eine Freistellung vom Notfalldienst aus schwerwiegenden Gründen möglich. Wenn dort die Fälle genannt sind, dass der Arzt wegen körperlicher Behinderung hierzu nicht in der Lage ist oder ihm aufgrund besonderer familiärer oder anderer Verpflichtungen die Teilnahme nicht zuzumuten ist, handelt es sich lediglich um Beispielsfälle, wie der dort angeführte Begriff „insbesondere“ zeigt. Darüber hinaus fallen hierunter alle Fälle, in denen der Vertragsarzt zur Ausführung des Notdienstes nicht geeignet ist, und zwar auch dann, wenn dies in der Notdienstordnung nicht ausdrücklich geregelt ist (BSG SozR 2200 § 368n Nr. 1; vgl. ferner BSGE 33, 165, 166; BSG-Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 13/06 R - juris, mit Differenzierung zwischen persönlicher Teilnahme und Wahrnehmung des Notfalldienstes durch einen Vertreter); denn mit einem hierfür nicht geeigneten Arzt wäre die ausreichende vertragsärztliche Versorgung außerhalb der Sprechstunden nicht gemäß § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V sicherzustellen. Für die Anforderungen an eine Eignung ist von der Zielsetzung des ärztlichen Notdienstes auszugehen, die darin besteht, die ärztliche Versorgung der Versicherten und des mitversicherten Personenkreises auch für die Zeiten zu sichern, in denen die sonst für die ambulante ärztliche Versorgung zur Verfügung stehenden frei praktizierenden Ärzte regelmäßig nicht dienstbereit sind (BSGE 33, 165, 166 [BSG 19.10.1971 - 6 RKa 24/70]). Dabei ist der Behandlungsumfang zwar auf alle erforderlichen Maßnahmen bis zum erneuten Einsetzen der Regelversorgung in den üblichen Sprechstundenzeiten beschränkt; gleichwohl schuldet der behandelnde Arzt des Notfallpatienten auch in dieser Situation die zu ihrer fachgerechten Bewältigung erforderliche Sorgfalt und Qualität (BSG-Urteil vom 17. September 2008 - B 6 KA 51/07 R - juris).

Während in der Zeit des Sprechstundenbetriebs regelmäßig Behandler in ausreichender Zahl vorhanden sind, steht außerhalb der Sprechstunden allein der notdiensthabende Arzt für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung. Daraus können sich erhebliche Gefahren für Leib und Leben der Versicherten ergeben, wenn der Bereitschaftsarzt nicht erreichbar oder nicht zur angemessenen Notdienstbehandlung in der Lage ist. Um diese Gefahren abzuwenden, ist es erforderlich, dass die KV den Vertragsarzt auch dann von der persönlichen Erbringung des Notdienstes vorläufig ausschließen kann, wenn erhebliche Anzeichen dafür sprechen, dass er nicht in der Lage ist, einen ordnungsgemäßen Notdienst zu verrichten (BSG SozR 2200 § 368n Nr. 1). Dies gilt insbesondere auch dann, wenn Indizien den Verdacht begründen, dass (z.B.) eine psychische Erkrankung vorliegt, deren Auswirkungen die ordnungsgemäße Erfüllung des Bereitschaftsdienstes gefährden (vgl. LSG Schleswig-Holstein NZS 2008, 431, 432 [LSG Schleswig-Holstein 18.07.2007 - L 4 B 445/07 KA ER]). Die KV ist in einem derartigen Fall berechtigt, zur Klärung des Sachverhalts die Untersuchung durch einen von ihr bestimmten Gutachter zu verlangen. Lehnt der betroffene Vertragsarzt dies ab, kann sie hieraus den Schluss ziehen, dass die begründeten Zweifel an der Eignung nicht ausgeräumt werden können und der Arzt deshalb vom Notdienst zu suspendieren ist (BSG a.a.O.).

Das Grundrecht des betroffenen Vertragsarztes aus Art. 12 Abs. 1 GG steht dem nicht entgegen. Anders als bei der Anordnung des Ruhens der Approbation (vgl. hierzu BVerfG, Beschluss vom 4. Oktober 2006 - 1 BvR 2403/06 - juris) sind mit dem Ausschluss vom Notdienst regelmäßig nur relativ geringfügige finanzielle Nachteile verbunden, die bei weiterbestehender Berechtigung der Behandlung während der Sprechstunden nicht ins Gewicht fallen. Diese geringfügigen Nachteile haben zurückzutreten gegenüber dem hochwertigen Allgemeingut der ordnungsgemäßen Gesundheitsversorgung der Bevölkerung und des dahinter stehenden Grundrechts der Patienten aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG.

Nach Maßgabe dieser Vorgaben waren die Bescheide vom 17. Dezember 2003 bzw. vom 16. September 2004 nicht zu beanstanden. Bereits die Kenntnis der KV, dass die zuständige Bezirksregierung wegen des - im Einzelnen auch näher begründeten - Verdachts auf Vorliegen einer seelischen Erkrankung eine fachärztliche Untersuchung der Klägerin angeordnet hat, um die Anordnung des Ruhens der Approbation zu prüfen, kann im Einzelfall eine Entscheidung über den vorläufigen Ausschluss vom Notdienst rechtfertigen. Dies gilt zumindest dann, wenn der zuständigen Stelle der KV bereits Informationen über Fehlverhalten des betroffenen Arztes vorliegen, das sich auf die Erbringung des Notdienstes auswirken kann. Derartige Kenntnisse lagen vor, weil bei der Bezirksstelle Aurich schon drei Schreiben von Patienten bzw. Allgemeinärzten eingegangen waren, aus denen sich ergab, dass die Klägerin während der Sprechstundenzeiten häufig weder persönlich noch telefonisch in ihrer Praxis zu erreichen war. Sowohl seitens der zuständigen Bezirks- als auch der Kreisstelle der KV war daraufhin ohne Erfolg versucht worden, Kontakt mit der Klägerin aufzunehmen (vgl. Vermerk v. 23. Juli 2003 in den Verwaltungsakten der Beklagten). Auch der Notdienst-Koordinator des Bereichs D. -M. hatte der Bezirksstelle mitgeteilt, die Klägerin sei seit Tagen telefonisch nicht erreichbar. Weitere eigene Versuche der Kontaktaufnahme bestätigten dies, etwa Telefonanrufe im Oktober 2003 und wiederholt im März 2004 - jeweils während der Sprechstundenzeiten -, bei denen lediglich der Anrufbeantworter lief bzw. der Hörer nicht abgenommen wurde.

Von der eigenen Anordnung einer ärztlichen Untersuchung konnte die Beklagte vorliegend absehen, weil bekannt war, dass bereits die Bezirksregierung E. -F. (zuletzt mit Schreiben vom 4. November 2003) die Klägerin aufgefordert hatte, sich einer psychiatrischen Untersuchung zu unterziehen, um die Frage zu klären, ob diese wegen gesundheitlicher Probleme zur Ausübung des ärztlichen Berufs unfähig oder ungeeignet ist. Wie sich aus der Begründung des Bescheids der Bezirksregierung vom 2. Juli 2004 ergibt, hat die Klägerin den für den 9. Dezember 2003 anberaumten Untersuchungstermin aber ohne Angabe nachvollziehbarer Gründe abgesagt. Die Beklagte war deshalb berechtigt, die Klägerin im Anschluss hieran mit Bescheid vom 17. Dezember 2003 befristet vom Notdienst auszuschließen. Diese Berechtigung bestand auch bei Erlass des Folgebescheids vom 16. September 2004, nachdem die Klägerin einer weiteren Aufforderung der Bezirksregierung zur psychiatrischen Untersuchung am 15. Juni 2004 nicht nachgekommen war.

Die Einwände der Klägerin führen zu keiner anderen Wertung. Wenn sie vor Erlass des Bescheides vom 17. Dezember 2003 wiederholt auf Krankheit als Grund für ihre Abwesenheitszeiten bzw. die Nichteinhaltung von Terminen bei der Beklagten hingewiesen hat, bestätigt sie vielmehr den Verdacht einer Erkrankung, die einer ordnungsgemäßen Praxisführung entgegensteht. Auch ihr Hinweis darauf, sie habe den Notfalldienst bisher stets ordnungsgemäß verrichtet, kann sie nicht entlasten; denn dies schließt nicht aus, dass es zwischenzeitlich zu Veränderungen in ihrem Gesundheitszustand gekommen ist, die nunmehr ihre Einsatzfähigkeit im Notfalldienst beschränken. Schließlich kann sich die Klägerin auch nicht auf die gutachterliche Stellungnahme von Dr J. vom 9. Juli 2007 berufen. Die Notwendigkeit, einen Vertragsarzt von der persönlichen Ausübung des Notfalldienstes zeitnah auszuschließen, um eine Gefährdung der Versicherten zu verhindern, erfordert es, die Beurteilung gegebenenfalls bestehender gesundheitlicher Einschränkungen auf die zum Zeitpunkt der behördlichen Entscheidung bekannten Umstände zu stützen (BSG SozR 2200 § 368n Nr. 1). Rechtfertigen diese Umstände den Ausschluss, kann die Rechtmäßigkeit des entsprechenden Bescheides nicht durch späteres Bekanntwerden entgegenstehender medizinischer Einschätzungen nachträglich entfallen. Nur ergänzend wird deshalb darauf hingewiesen, dass die Stellungnahme von Dr J. nicht überzeugend sein dürfte, weil sie allein auf einer klinischen Untersuchung beruht, nicht dagegen auf die Vorfälle und Verhaltensauffälligkeiten der Klägerin eingeht, die im Urteil des VG Oldenburg vom 29. März 2006 angeführt worden sind und die erhebliche Hinweise für eine psychische Erkrankung der Klägerin ergeben (z.B. Tierquälerei, Unordnung und unhygienische Zustände in ihrer Praxis, maßlose Schadensersatzforderungen, aggressive und nicht nachvollziehbare Anschuldigungen Dritter, daraus ableitbarer Realitätsverlust).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), sind nicht ersichtlich.

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf der Anwendung der §§ 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG, 47 Abs. 1 Satz 1, 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz. Dabei war von den Einnahmen auszugehen, die der Klägerin mutmaßlich in den Quartalen entgangen sind, in denen sie aufgrund der hier angefochtenen Bescheide vom Notdienst ausgeschlossen war. Dies sind die Quartale I und II/2004 (Bescheid vom 17. Dezember 2003) bzw. die Quartale IV/04 bis II/06 (Bescheid vom 16. September 2004), mithin 9 Quartale. Ausgehend von durchschnittlichen Einnahmen aus Notdienstbehandlungen in den letzten abgerechneten Quartalen I/2002 bis II/2003 in Höhe von 1.345,75 € (vgl. den Streitwertbeschluss des Senats vom 8. November 2004 im Eilverfahren L 3 KA 116/04 ER), ergibt dies einen Betrag von 12.111,75 €. Dieser war um 10 % auf 13.322,93 € zu erhöhen, weil die Berechtigung zur Teilnahme am vertragsärztlichen Notfalldienst auch die Möglichkeit einschließt, in diesem Rahmen Privatpatienten zu behandeln (vgl. Senatsbeschluss vom 8. November 2004 a.a.O. m.w.N.). Hieraus ergibt sich der Gesamtbetrag von 13.322,93 €.