Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen.

Streitgegenstand ist die rückwirkende Anwendung der Regelung, die in den ansonsten bindenden Bescheiden vom 26. Juni, 13. Juli und 4. August 2006 zur Erhöhung der FPZen getroffen worden ist, auf die Quartale II bis IV/2005. In einzelnen Schriftsätzen des Klage- und Berufungsverfahrens geht die Klägerin zwar auch von einer Anwendung im Quartal I/2006 aus. Sie hat jedoch in der Klageschrift vom 8. November 2006, bei der Stellung der Anträge in der mündlichen Verhandlung vom 4. November 2009 und erneut in der Berufungsschrift vom 14. Dezember 2009 sowie in der mündlichen Verhandlung vom 27. Februar 2013 ausschließlich die Quartale II, III und IV/2005 angeführt, sodass die im Bescheid vom 4. August 2006 getroffene Regelung für das Quartal I/2006 bestandskräftig geworden ist.

Die so verstandene Klage ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie ist jedoch unbegründet. Die Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, die Erhöhung der FPZ für das RLV der Klägerin auch für die streitbefangenen Quartale zu gewähren.

1. Der begehrten rückwirkenden Erhöhung der FPZ stehen schon Gründe des formalen Rechts entgegen.

In den in Hinblick auf ihren Geltungszeitraum angefochtenen Bescheiden hat die Beklagte allein die Höhe der FPZ geregelt, die bei der Berechnung des RLV (nach § 3 Abs 1 der Anl 2 zum hier zugrunde zu legenden Honorarverteilungsvertrag (HVV) vom 4. März 2005 (NdsÄBl 2005, Heft 4, S 87 ff)) für bestimmte Behandlungsfälle anzusetzen ist. Eine solche gesonderte Regelung eines einzelnen Berechnungselements des vertragsärztlichen Honoraranspruchs ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG; SozR 4-2500 § 85 Nr 53; SozR 4-2500 § 92 Nr 9) zulässig, wenn damit Vorfragen, die Auswirkungen für mehrere Quartale haben, geregelt werden. Es handelt sich dabei um "Vorabentscheidungen" (BSG SozR 4-2500 § 92 Nr 9), mit denen "bestimmte Grundfragen der Honorarabrechnung gleichsam vor die Klammer gezogen" werden (BSG aaO.). Aus diesem Zweck eines Vorabentscheidungs-Verfahrens folgt, dass die jeweilige Regelung nur Bedeutung für Gegenwart und Zukunft, dh für das Quartal des Antragsmonats und die darauf folgenden Quartale haben kann. Soweit Berechnungselemente für das Honorar bereits abgelaufener Quartale angegriffen werden, kann und muss sich der Vertragsarzt dagegen durch Anfechtung des entsprechenden quartalsbezogenen Honorarbescheids wenden.

Dies gilt umso mehr, als die vorliegend streitbefangene Regelung der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit phoniatrisch/pädaudiologischen Leistungen bei Kindern dient, worauf die Beklagte zutreffend hinweist. Der Klägerin wird eine höhere FPZ für diese Leistungen gewährt, um wirtschaftliche Anreize für die Erbringung entsprechender Untersuchungen bzw Therapien zu geben. Eine derartige verhaltenslenkende Regelung ist aber nur für zukünftige Zeiträume möglich; in der Vergangenheit liegende, bereits getroffene Therapieentscheidungen können nicht mehr gelenkt werden.

Schließlich sprechen auch abrechnungsrechtliche Gründe gegen die beantragte Rückwirkung. Nach dem - insoweit verbindlichen - Inhalt der angefochtenen Bescheide werden die FPZ-Zuschläge nicht generell für bestimmte EBM-Gebührenordnungsziffern gewährt, sondern nur für die Fälle, in denen die Ärzte der Klägerin phoniatrisch/pädaudiologische Leistungen bei Kindern erbringen. Um diese kenntlich zu machen, sind die entsprechenden Leistungen mit der Nr "97003" zu kennzeichnen. Eine derartige Kennzeichnung kann für frühere Quartale naturgemäß noch nicht erfolgt sein. Die nachträgliche Berichtigung der Abrechnungsunterlagen für die Quartale II bis IV/2005 ist aber nicht mehr möglich, weil diese nach § 20 Abs 8 der ab 1. April 2005 geltenden Abrechnungsanweisung der Beklagten (NdsÄBl 2005, Heft 2, S 105 ff) nur bis zum Ablauf des auf die Behandlung folgenden Abrechnungsquartals gestattet ist.

Zu Unrecht wendet die Klägerin ein, sie sei bereits seit Einführung der EBM-Teilbudgets zum Quartal I/1996 durchgehend von Abrechnungsbeschränkungen für phoniatrische und pädaudiologische Leistungen befreit gewesen und diese Entscheidung müsse als Verwaltungsakt mit Dauerwirkung (§ 48 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X)) weiter gelten. Auch bei früheren Entscheidungen der Beklagten über die Befreiung oder Erweiterung von Teil-, Praxis- oder Zusatzbudgets hat es sich um die oa Vorabentscheidungen über Berechnungselemente des Honoraranspruchs gehandelt. Diese Entscheidungen wirken nach der Rechtsprechung des BSG (SozR 4-2500 § 85 Nr 53) aber nur soweit und solange, wie die Sach- und Rechtslage unverändert bleibt bzw geblieben ist. Die Geltung von Praxis- und Zusatzbudgets, die früheren Befreiungsentscheidungen zugunsten der Klägerin zugrunde gelegen haben, ist aber bereits mit Wirkung vom 1. Juli 2003 durch Aufhebung von Teil B der Allgemeinen Bestimmungen des damaligen EBM beendet worden. Auch spätere HVM-Regelungen, wie die Gewährung von Patientenzusatzversorgungsvolumina für Leistungen der Phoniatrie und Pädaudiologie (vgl Anl 4 zum HVM der Beklagten vom 31. Mai 1997 idF des 21. Nachtrags vom 11. Juni 2003 (NdsÄBl 2003, Heft 7, S 79, 82)), sind mit Wirksamwerden des HVV zum 2. Quartal 2005 ohne weiteres außer Kraft getreten. Hierauf bezogene Bescheide haben deshalb für den vorliegenden Zeitraum keine Wirkung mehr.

2. Der Klägerin steht aber auch materiell-rechtlich kein Anspruch auf Erhöhung der FPZ für die Quartale II bis IV/2005 zu.

a) Entgegen der Auffassung der Beteiligten ergibt sich ein Anspruch auf Erhöhung der bei der Bemessung des RLV heranzuziehenden FPZen nicht aus der Ergänzenden Vereinbarung der Vertragspartner der Bundesmantelverträge zum Reform des EBM zum 1. April 2005 (DÄ 2005, A-77). Im dortigen Abs 3 wird zwar die Verpflichtung der KÄVen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung und die sich daraus ergebende Möglichkeit einer Erhöhung der FPZ der RLV erwähnt. Wie bereits das BSG (SozR 4-2500 § 73 Nr 4) mit überzeugender Begründung entschieden hat, wird damit aber allenfalls auf evtl anderweitig geregelte Kompetenzen der KÄVen Bezug genommen, ohne dass insoweit eine eigenständige Regelung getroffen wird. Lediglich für Vertragsärzte, die mit dem Gebiet Innere Medizin ohne Schwerpunkt zugelassen sind, hat die "Ergänzende Vereinbarung" unter Abs 4 eine Regelung enthalten.

b) Als Anspruchsgrundlage kommt allerdings der in den Quartalen II bis IV/2005 im Gebiet der Beklagten geltende HVV vom 4. März 2005 in Betracht, der in seiner Anl 2 die RLV regelt, wobei der dortige § 3 Abs 2 Vorgaben über die FPZen enthält. Grundlage hierfür ist einerseits § 85 Abs 4 S 7 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V; idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl I 2190), wo die RLV als arztgruppenspezifische Grenzwerte vorgeschrieben sind, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind. Zum anderen ist der gem § 85 Abs 4a S 1 Halbs 2 SGB V ergangene Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 (DÄ 2004, A-3129) grundlegend, in dem ua die Maßgaben für die Ermittlung des RLV verbindlich vorgegeben sind. Dieser Beschluss regelt unter Ziff 3.1 S 4, dass im HVV zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung Anpassungen des RLV vorgenommen werden können. Hiervon haben die Vertragspartner des HVV jedoch nur in der Weise Gebrauch gemacht, dass in begründeten Einzelfällen eine Änderung der Zuordnung zu den gem § 3 Abs 2 Nr 2 HVV-Anl 2 vorgesehenen Arzt-Untergruppen erfolgen kann. Eine darüber hinaus gehende allgemeine Möglichkeit, die FPZen - wie vorliegend - für besondere Leistungen zu erhöhen, enthält der HVV jedoch nicht.

c) Wie das BSG mit Urteil vom 29. Juni 2011 (B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66) entschieden hat, kann sich die Erforderlichkeit besonderer honorarstützender Maßnahmen zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs auch unter Geltung der RLV aber aus einer allgemeinen Härteklausel ergeben, die in Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ggf im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung in den HVV hineinzuinterpretieren ist (vgl zur Härteklausel auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 23; SozR 4-2500 § 85 Nr 45). Unabhängig von der Frage, ob aus der allgemeinen Härteklausel überhaupt ein Anspruch auf Erhöhung der FPZ (oder vielmehr nur ein solcher auf Zahlung eines Honorarzuschlags) abzuleiten ist, kann sie jedoch nur angewandt werden, wenn dies nicht nur zur Deckung eines Sicherstellungsbedarfs, sondern auch zum Ausgleich einer konkreten Härte erforderlich ist, die als Konsequenz der Anwendung des HVV für den betroffenen Vertragsarzt eintreten würde. Bei Bestehen eines besonderen medizinischen Versorgungsbedarfs muss diese zwar nicht notwendigerweise in einer wirtschaftlichen Existenzgefährdung der betroffenen Praxis liegen; es muss aber eine "schwere Härte" anzunehmen sein (BSG, Beschluss vom 16. Dezember 2009 - B 6 KA 13/09 B - juris mit Hinweis auf Urteil vom 21. Oktober 1998 - B 6 KA 73/97 R - juris; Senatsbeschluss vom 18. März 2010 - L 3 KA 163/06).

Eine schwere Härte, die die Klägerin in den vergangenen Quartalen II bis IV/2005 ohne Anpassung der FPZ getroffen hätte, wird von ihr selbst aber nicht geltend gemacht und ist auch von Amts wegen nicht ersichtlich. Wie die Beklagte vielmehr - von der Klägerin unwidersprochen - in der Begründung ihres Widerspruchsbescheids vom 5. Oktober 2006 ausgeführt hat, hat die Klägerin ihr RLV in den streitbefangenen Quartalen entweder gar nicht oder nur geringfügig überschritten. Im 2. Quartal wurden 96,82 % der RLV-relevanten Leistungen innerhalb des RLV vergütet, im 3. Quartal 2005 100 % und im 4. Quartal 2005 84,55 %. Die Notwendigkeit der Erhöhung der FPZ für phoniatrische bzw pädaudiologische Leistungen mag deshalb auf längere Sicht notwendig gewesen sein, um ansonsten zu befürchtende Härten zu vermeiden. Für den kurzen Zeitraum der Quartale II bis IV/2005 ist dies aber nicht anzunehmen.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor.

Die Festsetzung des Streitwerts ergibt sich aus der Anwendung des § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 47 Abs 1 S 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei ist der Senat von der - offensichtlich für vier Quartale erteilten - Streitwertmitteilung der Beklagten vom 3. April 2007 ausgegangen und hat diesen Betrag - für die vorliegend noch umstrittenen drei Quartale - um 1/4 vermindert.