Die Berufung ist zulässig und begründet. Das SG hat der auf Anpassung der Punktwerte gerichteten Klage zu Unrecht stattgegeben.

Klagegegenstand (§ 95 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) sind die Honorarbescheide für die Quartale I/1996 bis I/1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. November 1998. Das im erstinstanzlich gestellten Antrag zum Ausdruck kommende Ziel der Klägerin, die Beklagte unter Abänderung dieser Bescheide zu verurteilen, ihr unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts eine höhere Vergütung für "Anästhesieleistungen" zu gewähren, bezieht sich entgegen des insoweit missverständlichen Wortlautes nicht nur auf die eigentlichen Anästhesieleistungen im Sinne des Abschnitts D des EBM. Ihrem gesamten Vorbringen nach (vgl. § 123 SGG) strebt sie vielmehr ein höheres Honorar für alle Leistungen an, die ihr als Anästhesistin innerhalb des Honorarkontingents für F-Leistungen (und in Folge hiervon: auch für AO-Leistungen) honoriert werden. Dabei beschränkt sie sich - in zulässiger Weise, vgl. BSG SozR 4-1500 § 92 Nr. 2 - auf die Anfechtung der Teile der Honorarbescheide, die die Vergütung der PK-Fälle betreffen.

Diese als (Teil-)Anfechtungs- und Bescheidungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) statthafte und auch im Übrigen zulässige Klage ist jedoch unbegründet. Die angefochtenen Honorarbescheide sind nicht zu beanstanden.

Grundlage der Vergütung der PK-Fälle in den Quartalen I bis IV/1996 ist der HVM-PK der Beklagten vom 18. November 1995 (Nds.ÄBl. 1995, Heft 12, S. 31). Dieser sieht in § 8 vor, dass die quartalsweise gezahlte Gesamtvergütung - durch Abzug bestimmter Vorabposten (gemäß § 8 Abs. 2 a - f) bereinigt - nach näherer Maßgabe der Abs. 2 g und 3 (a.E.) i.V.m. Ziff. II der Anlage 3 auf die einzelnen Fachgruppen verteilt wird. Das Honorarkontingent der jeweiligen Fachgruppe errechnet sich auf der Grundlage des ausgezahlten Vergütungsanteils (in DM) der Fachgruppe im entsprechenden Quartal des Vorjahres; dieser Betrag wird um den Prozentsatz verändert, der der Veränderungsrate der Vergütungen für die Summe der F-Leistungen aller Fachgruppen im laufenden Quartal gegenüber dem Vorjahresquartal entspricht (Ziff. II 1 a und b der Anlage 3). Das in DM ausgewiesene Honorarkontingent der einzelnen Fachgruppe wird in der Weise verteilt, dass der genannte Betrag durch die Punktzahl der Fachgruppe für F-Leistungen dividiert wird (Ziff. II Abs. 2). Sofern der sich hieraus ergebende Punktwert für F-Leistungen niedriger als der Interventionspunktwert ist - der 75% des landesdurchschnittlichen Anforderungspunktwertes aller niedersächsischen Kostenträger für bereinigte vertragsärztliche Leistungen beträgt - wird er in Höhe dieses Interventionspunktwertes festgelegt. Dies ist in allen vier Quartalen des Jahres 1996 der Fall gewesen.

Zu den genannten vorab von der Gesamtvergütung abzuziehenden Posten zählen der Aufstockungsbetrag für vertragsärztliche Leistungen des ambulanten Operierens sowie der damit verbundenen Operations- und Anästhesieleistungen im Sinne des § 85 Abs. 3 a Satz 6 SGB V (§ 8 Abs. 2 b HVM-PK) und die für 1996 beschlossene zusätzliche Anhebung der Gesamtvergütung für diese Leistungen gemäß § 8 Abs. 2 a a.A. HVM-PK. Die erstgenannten Aufstockungsbeträge werden gemäß § 8 Abs. 3 b HVM-PK berechnet, indem die Aufstockung des entsprechenden Vorjahresquartals verändert wird um die Veränderungsrate der Summe der gezahlten Vergütung im Vergleich zum entsprechenden Vorjahresquartal. Der sich hieraus ergebende Betrag wird dividiert durch die Gesamtpunktzahl der vertragsärztlichen AO-Leistungen und sodann als einheitlicher punktzahlbezogener Zuschlag auf alle Ärzte verteilt, die - unabhängig von der Fachgruppenzugehörigkeit - ambulante Operationen bzw. damit verbundene Operations- und Anästhesieleistungen erbracht haben. Die zusätzlichen Mittel für ambulante Operationen werden gemäß § 8 Abs. 3 a HVM-PK i.V.m. Ziff. B. 3 a des Zusatzbeschlusses der Vertreterversammlung der KV vom 18. November 1995 (Nds.ÄBl. 1996, Heft 12, S. 28) verteilt, indem diese zusätzlichen Mittel durch die Punktzahl für ambulante Operationen dividiert werden und der sich hieraus ergebende einheitliche Punktwertzuschlag an alle die entsprechenden Leistungen erbringenden Vertragsärzte weitergegeben wird. Im Falle der Klägerin hat dies dazu geführt, dass ihr für die betroffenen Leistungen nach den EBM-Ziffn. 90, 185, 186, 189, 462 und 463 Punktwerte in Rechnung gestellt worden sind, die sich aus der Addition des Interventionspunktwertes für F-Leistungen und der genannten einheitlichen punktzahlbezogenen Zuschläge für AO-Leistungen ergeben haben.

Im ersten Quartal 1997 werden die AO-Leistungen nach § 8 Abs. 3 g ll des HVM-PK in der Fassung des 3. Nachtrags vom 16. November 1996 (Nds.ÄBl. 1996, Heft 12, S. 37) als Bestandteil eines einheitlichen Kontingents für AO-Leistungen vergütet, das vorab von der Gesamtvergütung abgezogen wird. Diese Leistungen werden mit einem Mindestpunktwert von 8,0 Pfennig vergütet (der durch den für das vorliegende Quartal ermittelten Punktwert von 9,0426 überschritten ist). Die übrigen Leistungen werden wie in den Quartalen I bis IV/1996 als Bestandteil des Fachgruppenkontingents der Anästhesisten verteilt.

Diese Honorarverteilung auf der Grundlage fachgruppenbezogener Honorarkontingente und mit dem Ergebnis unterschiedlicher Punktwerte steht mit höherrangigem Recht in Einklang, insbesondere mit § 85 Abs. 4 SGB V (hier anwendbar in der Fassung des 4. SGB V-ÄndG vom 04. Dezember 1995 - BGBl. I 1558) und dem sich aus Art. 12 und 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) ergebenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Aus § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V, wonach bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zu Grunde zu legen sind, ergibt sich nicht, dass alle Leistungen mit einem für alle Fachgruppen einheitlichen Punktwert vergütet werden müssen. Vielmehr hat § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V ausdrücklich eine nach Arztgruppen unterschiedliche Honorarverteilung gestattet. Im Hinblick auf die berufsregelnde Tendenz von Honorarverteilungsvorschriften darf die KV die Verteilung allerdings nicht frei nach ihrem Ermessen gestalten, sondern ist an den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung gebunden, wonach die ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind. Der KV als Satzungsgeberin bleibt jedoch ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von diesem Grundsatz, der es ihr ermöglicht, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden (ständige BSG-Rechtsprechung, vgl. nur SozR 3-2500 § 85 Nr. 4, Nr. 23 und Nr. 24).

Das BSG hat bereits wiederholt entschieden (z.B. SozR 3-2500 § 85 Nrn. 11, 24 und 26), dass eine KV von diesem Spielraum sachgerecht Gebrauch macht, wenn sie für die einzelnen Fachgruppen Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten Basisjahres bildet, um damit - namentlich angesichts der Budgetierung der Gesamtvergütung - zu verhindern, dass sich Leistungsausweitungen einzelner Fachgruppen zu Lasten der Honorierung ärztlicher Leistungen in anderen Fachgruppen auswirken. Hierdurch wird erreicht, dass das Risiko der Leistungsmengenauswirkung bei den Ärzten der jeweiligen Fachgruppe verbleibt.

Die Bildung derartiger Teilbudgets löst nach ständiger BSG-Rechtsprechung aber eine Reaktionspflicht der KV dahin aus, dass sie Verteilungsregelungen, mit denen sie in Verfolgung bestimmter Ziele vom Grundsatz der gleichmäßigen Honorarverteilung abweicht, regelmäßig zu überprüfen hat. Sie hat sie zu ändern bzw. weiterzuentwickeln, wenn sich herausstellt, dass der Zweck der Regelung ganz oder teilweise nicht erreicht oder sogar verfehlt wird (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12) oder wenn andere Umstände als von den Vertragsärzten selbst verursachte Leistungsausweitungen, z.B. gesetzliche Leistungsausweitungen, vorliegen, die sich nur bei einzelnen Arztgruppen auswirken und nur dort zu einem deutlichen Abfall des Punktwertes führen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 und Nr. 24).

Im Ansatz zutreffend weist die Klägerin darauf hin, dass die Entwicklung des kontingentabhängigen Punktwertes für F-Leistungen der Anästhesisten in den Jahren 1991 - 1995 für die Beklagte Anlass gab, ab 1996 eine Änderung des HVM mit dem Ziel einer Punktwerterhöhung in Erwägung zu ziehen. Der rechnerische Punktwert war nach den unbestrittenen Angaben der Klägerin vom Quartal I/1991 bis zum Quartal I/1996 von 8,8609 auf ca. 3,9 gefallen. Diese negative Entwicklung war zwar zum Teil dadurch aufgefangen worden, dass der Punktwert ab II/1993 durch den Ansatz des Interventionspunktwertes gestützt wurde. Auch dieser lag aber deutlich unter dem durchschnittlichen Punktwertniveau der übrigen Arztgruppen, was daraus ersichtlich ist, dass der Interventionspunktwert nur 75% des landesdurchschnittlichen Anforderungspunktwertes aller niedersächsischen Kostenträger für bereinigte vertragsärztliche Leistungen beträgt. Diese Abweichung zu Lasten der Anästhesisten war schon deshalb erheblich, weil er nicht nur eine begrenzte Leistungsart - wie bei einem Honorartopf für Leistungen, die Ärzte nur auf Überweisung hin erbringen können und bei denen das BSG einen Anpassungsbedarf schon bei einem um 15% niedrigeren Punktwert angenommen hat (SozR 3-2500 § 85 Nr. 26) -, sondern so gut wie alle Leistungen der Anästhesisten betraf, nämlich die so genannten F-Leistungen und - in Gestalt des Sockelbetrages - auch die AO-Leistungen. Es handelte sich auch um eine dauerhafte Entwicklung, die wesentlichen Einfluss auf den Umsatz der Anästhesisten hat (zu diesen Voraussetzungen vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 26; Urteil vom 03. März 1999 - B 6 KA 56/97 R).

Die dem Punktwertverfall zu Grunde liegenden Leistungsausweitungen sind auch nicht von den Anästhesisten selbst verursacht. Die unmittelbar hierfür verantwortliche Steigerung der Arzt- und der Fallzahlen im Bereich Anästhesie (von durchschnittlich 34,25 Ärzten im Basisjahr 1990 auf durchschnittlich 81,5 Ärzte 1995 bzw. von durchschnittlich 8.752,75 Fällen je Quartal 1990 auf 25.586,25 Fälle je Quartal 1995; Grundlage: Statistische Angaben der Beklagten in der Anlage des Schriftsatzes vom 06. August 2002) sind für sich genommen zwar noch nicht ohne weiteres aussagekräftig (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 zu Neuzulassungen). Der hiermit einhergehende Leistungszuwachs hat seinen Grund aber in einer gesetzlich gewollten Ausweitung der Erbringung ambulanter Operationen, auf die bereits das SG zutreffend hingewiesen hat. Zu diesem Zweck war mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG; vom 20. Dezember 1992 - BGBl. I 2266) durch § 85 Abs. 3 a Satz 6 und Abs. 4 a Satz 3 SGB V bestimmt worden, dass der Teil der Gesamtvergütungen, der auf die in den EBM-Abschnitten B VI und B VII aufgeführten Zuschläge für Leistungen des ambulanten Operierens sowie die damit verbundenen Operations- und Anästhesieleistungen entfällt, um zusätzliche Beträge erhöht wird und diese Erhöhungen bei der Honorarverteilung für die entsprechenden Leistungen zu verwenden sind. Der hierauf einsetzende Anstieg der ambulanten Operationsleistungen (zu dessen Folgen vgl. auch BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 10) musste sich für die Arztgruppe der Anästhesisten aber überproportional auswirken, weil für jede ambulante Operation Anästhesien erforderlich sind und sich hierdurch der Zuwachs an ambulanten Operationen aller Arztgruppen bei den Anästhesisten konzentrierte.

Gleichwohl hat die Beklagte ihren Gestaltungsspielraum als Satzungsgeberin des HVM nicht überschritten, wenn sie von einer weitergehenden Stützung des Punktwerts der Anästhesisten in den hier streitbefangenen Quartalen abgesehen hat, weil sie mit Recht davon ausgehen konnte, dass der Punktwertabfall zu einem erheblichen Teil ausgeglichen wird. Ein Ausgleich, der der Korrekturpflicht der KV entgegenstehen kann, ist vom BSG anerkannt worden, wenn Leistungsausweitungen typischerweise zu Rationalisierungseffekten geführt haben (SozR 3-2500 § 85 Nr. 26; Urteil vom 03. März 1999 - B 6 KA 56/97 R). Dem ist der Fall vergleichbar, dass Leistungsausweitungen einerseits zwar zu unterdurchschnittlichen Punktwerten, andererseits aber auch zur Zuerkennung überdurchschnittlicher Zusatzhonorare geführt haben. Ein derartiger Sachverhalt liegt hier vor. Er ist darin begründet, dass die Beklagte seit 1995 in ihrem HVM-PK einheitliche punktzahlbezogene Aufstockungsbeträge für ambulante Operations- und Anästhesieleistungen vorgesehen hat (vgl. § 8 Abs. 2 a und 3 a des HVM-PK vom 13. November 1993 i.d.F. des Änderungsbeschlusses vom 19. November 1994 (Nds.ÄBl. 1994, Heft 12, S. 47)). Diese so genannte "Prämienlösung" (zu deren Zulässigkeit: BSG-Urteil vom 03. März 1999 - B 6 KA 51/97 R) führt - im Gegensatz zu der bis 1994 von der Beklagten angewandten "Separationslösung" (zu den Unterschieden vgl. im Einzelnen BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 10) - zu einer honorarmäßigen Besserstellung der Operations- und Anästhesieleistungen gegenüber den anderen ärztlichen Leistungen, wobei die vom Gesetzgeber gewünschte Mengenausweitung durch Verlagerung von Operationen aus dem stationären in den ambulanten Bereich damit (auch) aus dem allgemeinen Vergütungsaufkommen für die vertragsärztliche Versorgung finanziert wird (BSG a.a.O.). Von den festen Auszahlungsbeträgen haben die Anästhesisten aber in besonderem Umfang profitiert, nämlich wegen der bei ihnen vorliegenden Konzentration von AO-Leistungen und damit aus denselben Gründen, die zum Punktwertverfall geführt haben. So zeigt die von der Beklagten unter dem 25. Juli 2006 vorgelegte Übersicht, dass - beispielhaft in den hier umstrittenen Quartalen I/1996 bis I/1997 - fast 50% des Gesamtpunktzahlvolumens der Anästhesisten auf die aufgestockten AO-Leistungen entfällt. Lediglich die kleine Gruppe der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen weist ähnliche Anteile auf; bei den Chirurgen liegen die Anteile zwischen 19,8% und 23,9%, bei allen anderen Arztgruppen dagegen bei weniger als 10%. Trotz des hier problematisierten Punktwertverfalls ist dementsprechend auch das Honorar der Anästhesisten je Fall vom Basisjahr 1990 (238,15 DM, berechnet auf der Grundlage der Daten zum Schriftsatz der Beklagten vom 06. August 2002) bis zum Jahr 1995 (237,59 DM) weitgehend gleich geblieben.

Nicht zu beanstanden ist es außerdem, wenn die Beklagte als zusätzlichen Grund für die unterlassene HVM-Korrektur darauf hinweist, dass sich die Honorarsituation der Anästhesisten insgesamt im hier fraglichen Zeitraum deutlich positiver entwickelt hat als die der Gesamtheit der Ärzte. Verantwortlich hierfür sind nicht nur die genannten Aufstockungsbeträge, sondern auch die festen Punktwerte für F-Leistungen, die sich als Folge der Stützung auf den Interventionspunkt ergeben und dazu geführt haben, dass sich der deutliche Fall- und Punktzahlzuwachs bei Anästhesisten weitgehend auch honorarwirksam ausgewirkt hat. Aus den von der Beklagten vorgelegten Daten ergibt sich als Folge hiervon, dass das durchschnittliche Quartalshonorar je Anästhesist im Jahr 1990 60.861,23 DM betrug und im Jahr 1995 auf 74.589,90 DM gestiegen war. Demgegenüber hatten die Ärzte insgesamt im selben Zeitraum eine Honorarminderung von 74.954,65 DM auf 69.938,91 DM pro Quartal hinzunehmen. Steigende Gesamtumsätze sind zwar für sich genommen noch nicht geeignet, den Punktwertverfall bei einer Arztgruppe für unbeachtlich zu erklären, weil sie nichts darüber aussagen, ob dem Grundsatz der leistungsproportionalen Honorarverteilung in Bezug auf einzelne Leistungsgruppen Genüge getan ist. Kommt es aber wie im vorliegenden Fall zu einem besonders deutlichen Honorarzuwachs einer Arztgruppe, die sich wegen der Budgetierung der zur Verfügung stehenden Gesamtvergütung notwendigerweise zu Lasten der übrigen Vertragsärzte auswirken muss, kann es der KV - die auch für eine insgesamt angemessene Honorierung der anderen Arztgruppen sorgen muss - nicht versagt werden, im Hinblick hierauf eine weitere Korrektur zu Gunsten dieser Arztgruppe abzulehnen.

Die genannten Gesichtspunkte konnten die Beklagte auch gerade für die Quartale ab 01. Januar 1996 von einer HVM-Korrektur zu Gunsten der Anästhesisten abhalten, weil es in diesem Zeitraum zu weitergehenden Begünstigungen der Anästhesisten kam (vgl. hierzu Fischer, ErsK 1995, 442, 446). So sind auf der Grundlage der Bundesempfehlung zur angemessenen Veränderung der Gesamtvergütung für die vertragsärztliche Versorgung ab dem 01. Januar 1996 im PK-Bereich zusätzliche zweckgebundene Vergütungen für AO-Leistungen zur Verfügung gestellt worden, die nach dem Zusatzbeschluss der Vertreterversammlung der Beklagten vom 18. November 1995 verteilt worden und dabei auch den Anästhesisten zugeflossen sind. Des weiteren kam es im Zuge der EBM-Reform mit Wirkung vom 01. Januar 1996 zu erheblichen Punktzahlanhebungen gerade im Bereich der Anästhesieleistungen, um die Durchführung ambulanter Operationen weiter zu fördern. Insbesondere die Zuschlagziffer 90 ist von 550 auf 1.500 Punkte angehoben worden. Auch diese Punktzahlerhöhungen konnten wegen der festen Punkwerte für F-Leistungen in erheblichem Umfang an die Anästhesisten weitergegeben werden. Wenn die Beklagte angesichts dieser Umstände erst ab dem Quartal II/1997 eine Anpassung der fachgruppenbezogenen Honorarkontingente auf das neue Basisjahr 1996 vorgenommen hat, ist dies nicht zu beanstanden.

Eine weitergehende Honorarstützung kann die Klägerin auch nicht aus Art. 12 Abs. 1 GG ableiten. Dieser schützt grundsätzlich zwar den Anspruch des Arztes auf Honorierung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit. Auf der Grundlage von Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG ist dieser Schutz jedoch durch die §§ 72 Abs. 2 und 85 Abs. 3 SGB V eingeschränkt. Der erforderliche Ausgleich zwischen dem hiermit verfolgten besonders hochrangigen Ziel der Gewährleistung einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung und dem Ziel der Gewährung angemessener Vergütungen erlaubt einen Anspruch der Ärzte auf höheres Honorar bzw. eine Honorarstützung aus dem Gesichtspunkt angemessener Vergütung erst dann, wenn in einem - fachlichen und/oder örtlichen - Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 12 m.w.N. a.d.Rspr.). Anhaltspunkte dafür, dass die ambulante Versorgung mit Anästhesien im hier fraglichen Zeitraum gefährdet gewesen ist, liegen jedoch nicht vor.

Schließlich ist es entgegen der Auffassung der Klägerin auch nicht rechtswidrig, wenn die Beklagte in getrennten HVMen für PK- und EK-Fälle unterschiedliche Punktwerte vorgesehen hat. Wie das BSG bereits entschieden hat (SozR 3-2500 § 85 Nr. 34), spricht gegen die geltend gemachte Verpflichtung zur einheitlichen Honorarverteilung bereits, dass die Verhandlungen über die Vergütungsverträge zwischen Krankenkassen und KVen nach § 82 Abs. 2 Satz 2 SGB V getrennt oder gemeinsam geführt werden können. Angesichts dessen wäre es widersprüchlich, wenn eine KV mit den Landesverbänden der (Primär-)Krankenkassen und den Verbänden der EKen getrennte Gesamtvergütungsvereinbarungen schließen darf, dann aber im Rahmen der Honorarverteilung gezwungen wäre, unabhängig von der Kassenart einheitliche Verteilungspunktwerte vorzuschreiben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 SGG a.F.

Der Senat hat gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG die Revision zugelassen.