Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig und begründet.

Die Voraussetzungen des Anspruchs der Klägerin auf Zahlung von 1.144,41 € Krankenhaus-vergütung für die Behandlung des Versicherten im Zeitraum vom 29. Januar bis 1.Februar 2015 sind dem Grunde nach erfüllt. Die Klägerin berechnete auch die Höhe zutreffend mit der Fallpauschale DRG D12B ohne Kürzung wegen Unterschreitens der unteren Grenzverweildauer. Sie ist durch die Regelungen in der PrüfvV2014 nicht daran gehindert, ihren Anspruch gegenüber der Beklagten geltend zu machen.

Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die vollstationäre Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von   § 39 Abs. 1 S 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr., vgl. z.B. BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 9/15 R - Juris Rn 9; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 20/14 R – juris, Rn 9).

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 S 3 SGB V iVm § 7 Abs. 1 S 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz sowie die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2015 (Fallpauschalenvereinbarung 2015 - FPV 2015) iVm § 17 KHG, ergänzt durch den Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 S 1 Nr. 1 SGB V.

Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (stRspr., vgl. BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R – juris, Rn 35). Als besondere Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt (stRspr., vgl. nur BSGE 117, 82 [BSG 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R]). Dabei ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (stRspr., vgl. zum Ganzen Beschlusses des Großen Senats des BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06; BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KN 3/08 KR; Urteil vom 17. November 2015 – B 1 KR 18/15 R –, juris).

Für die Beurteilung der Erforderlichkeit stationärer Krankenhausbehandlung kommt es dabei auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung an (BSG, Urteil vom 17. November 2015 – B 1 KR 18/15 R –, juris, Rn 13) Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung. Das gilt auch dann, wenn der Versicherte zur Sicherstellung der ambulanten Behandlung einer Betreuung durch medizinische Hilfskräfte in geschützter Umgebung bedarf und eine dafür geeignete Einrichtung außerhalb des Krankenhauses (noch) nicht zur Verfügung steht (vgl. BSG, Großer Senat, a.a.O.). Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 S 1 SGB V). Es geht dabei um die Bereitstellung der für diese Zwecke benötigten medizinischen Versorgung.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass der stationäre Aufenthalt des Versicherten im vollem Umfang notwendig war. Der Sachverständige H. führt in seinem Gutachten überzeugend aus, dass die Überschreitung der unteren Grenzverweildauer aufgrund der bestehenden Tumorerkrankung und des postoperativ geschwollenen Kehlkopfes des Patienten medizinisch notwendig gewesen ist. Wäre der Patient entlassen worden und wäre es zu einer Art Notsituation gekommen, wäre dieses Verhalten nach Auffassung des Sachverständigen insbesondere vor dem Hintergrund des dokumentierten Larynxbefundes als grob fehlerhaft zu werten gewesen. Sachliche Einwände hat die Beklagte gegen das Sachverständigengutachten nicht vorgebracht.

Der Forderung der Klägerin kann nicht entgegengehalten werden, dass die Frist des § 7 Abs. 2 PrüfvV2014 überschritten worden sei. Nach Überzeugung des Gerichts kann § 7 Abs. 2 PrüfvV in der Fassung von 2014 nicht dahingehend ausgelegt werden, dass bei Überschreiten der 4-wöchigen Frist zur Vorlage der Unterlagen ein endgültiger Verlust des Anspruchs eintritt.

Die Formulierung § 7 Abs. 2 Satz 4 „Erfolgt dies nicht, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag“ schließt vom Wortlaut weder einen Verlust des Anspruchs noch ein Zurückbehaltungsrecht im Sinne von § 173 BGB aus. Dass diese Formulierung auch nach dem Verständnis der Beteiligten nicht zwingend den Verlust der materiell-rechtlichen Forderung beinhaltet, geht aus der Neuformulierung der neuen PrüfvV vom 3. Februar 2016 (PrüfvV 2016) hervor. Unter Verwendung der selben Formulierung für die Konsequenzen einer Fristversäumnis ("...hat das Krankenhaus nur Anspruch auf den unstrittigen Betrag") wird dort den Parteien die Möglichkeit eingeräumt, bei Nachlieferung von Unterlagen innerhalb einer bestimmten Frist das Prüfverfahren weiterzuführen. Wäre die Forderung bereits bei Ablauf der ersten Frist untergegangen, käme eine Weiterführung des Verfahrens nicht in Betracht. In der PrüfvV 2014 bleibt das weitere Verfahren für den Fall, dass doch noch die Unterlagen vorgelegt werden, dagegen offen. Nicht zuletzt diese Unklarheit bzgl. des weiteren Verfahrens dürfte die Vertragsparteien dazu bewogen haben, die detaillierten Regelungen in § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 aufzunehmen.

Die Verknüpfung eines materiellen Rechtsverlusts mit einer Frist bedürfte – so sie denn überhaupt zulässig wäre – wegen der erheblichen Folgen einer eindeutigen Regelung. Solche finden sich in § 6 Abs. 2 PrüfvV 2014 sowie § 8 der PrüfvV 2014, wo ausdrücklich formuliert ist, dass es sich bei den dort geregelten Fristen um Ausschlussfristen handelt. Die Frist in § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 wird demgegenüber nicht als Ausschlussfrist bezeichnet. In der Neufassung der PrüfvV sind die Fristen nicht nur erheblich verlängert worden. Es ist nunmehr auch detailliert geregelt, wie bei Überschreitung der Frist vorgegangen werden kann. Solche detaillierte, zumindest aber eindeutige Regelungen für die Folgen einer Fristversäumnis sind als Mindeststandard zu fordern, wenn an einen Fristablauf der Verlust einer materiell-rechtlichen Forderung geknüpft sein soll.

Für eine zurückhaltende Auslegung der Vorschrift des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 im Sinne eines Zurückbehaltungsrechts spricht auch der Umstand, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts an die Verwirkung eines Anspruchs hohe Anforderungen zu stellen sind. Denn um eine solchen würde es sich bei Auslegung der Norm als Ausschlussnorm handeln. In seiner Entscheidung vom 19. April 2016 (B 1 KR 33/15 R) führt das BSG aus, dass ein Krankenhaus nach Rechnungstellung jede Vergütung für die Behandlung Versicherter bis zum Ablauf der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung nachfordern kann, solange sein Recht nicht verwirkt ist. Die Verwirkung setzt nach der Rechtsprechung des BSG als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" werden angenommen, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand), und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl z.B. BSG, Urteil vom 05. Juli 2016 – B 1 KR 40/15 R –, juris, Rn. 20) Die Nichteinhaltung einer 4-Wochen-Frist für die Übersendung von Unterlagen dürfte gemessen an diesen Anforderungen nicht geeignet sein, eine Verwirkung zu rechtfertigen.

§ 17c Abs. 2 KHG ermächtigt den Spitzenverband der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft, Regelungen zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 c SGB V zu vereinbaren. Ob damit eine Ermächtigung besteht, im Rahmen einer Vereinbarung solcher Verfahrensregeln über im SGB V ausdrücklich geregelte materielle Einwendungs- und Ausschlussfristen hinauszugehen, ist streitig (ablehnend SG Kassel, Urteil vom 25. November 2016, S 12 KR 594/15, juris; a.A. Sozialgerichts Köln, Urteil vom 4. Mai 2016, S 23 KN 108/15 KR, juris).

Die PrüfvV 2014 ist auf Grund der Ermächtigung des § 17c Abs. 2 KHG mit Wirkung zum 1.September 2014 in Kraft getreten (§ 12 Abs. 1 S 1 PrüfvV 2014). Welche Prüfgegenstände eine PrüfvV haben kann, wird durch § 275 Abs. 1c SGB V vorgegeben. Anlass zur Schaffung einer PrüfvV hatte der Gesetzgeber gesehen, weil die Vertragsparteien auf Landesebene nicht in allen Bundesländern Verträge insbesondere zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung geschlossen haben und weil bestehende Regelungsinhalte - nach Auffassung des Gesetzgebers - nur sehr allgemein gehalten und oft veraltet waren (vgl BT-Drucks 17/13947 S 38). Die einzige in § 275 Abs. 1c SGB V geregelte Frist, an die Konsequenzen geknüpft sind, ist die 6-Wochen-Frist, innerhalb der die Prüfung einzuleiten ist. Der ungenutzte Ablauf der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V bewirkt nach Auffassung des BSG schon vom rechtlichen Ansatz her jedoch keinen Einwendungsausschluss. Er führt lediglich dazu, dass Krankenkassen und MDK bei einzelfallbezogenen Auffälligkeitsprüfungen nach Ablauf der Frist auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt haben. Dies hindert das Krankenhaus nach Fristablauf nicht daran, dem MDK angeforderte Sozialdaten aus freien Stücken zur Verfügung zu stellen. Es ist bloß berechtigt, entsprechende Anforderungen zu verweigern und ggf. abzuwehren. Ebenso bleibt das Recht der Krankenasse unberührt, für eine Prüfung andere zulässige Informationsquellen zu nutzen. Der ungenutzte Ablauf der Frist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V hindert hingegen die Krankenkasse nicht, die Abrechnung des Krankenhauses auf dieser Grundlage wegen Auffälligkeit zu prüfen (BSG, Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 33/15 R –, juris, Rn. 21).

Die Frage, ob § 17c Abs. 2 KHG zur Vereinbarung materielle Ausschlussfristen berechtigt, bedarf im hier zu entscheidenden Fall jedoch keiner Entscheidung. Denn wie bereits ausgeführt, enthält § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 keine solche.

Das Bundessozialgericht hat sich zu der hier streitigen Frage bislang nicht geäußert, hält den Anwendungsbereich der PrüfvV 2014 jedoch für beschränkt (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 18/16 R –, Rn. 29, juris). Dies lässt vermuten, dass auch hinsichtlich materiell-rechtlicher Konsequenzen im Zusammenhang mit den Regelungen der PrüfvV 2014 eher eine zurückhaltende Auslegung zu erwarten ist.

Dem Beschleunigungsgedanken, der in § 17c Abs. 2 KHG zum Ausdruck kommt, wird auch durch die Annahme eines Zurückbehaltungsrechts ausreichend Rechnung getragen. Auch ein Leistungsverweigerungsrecht dient der Verfahrensbeschleunigung, da das Krankenhaus ein Interesse daran haben muss, zeitnah Klarheit über die ihm zustehende Vergütung zu erhalten. Solange keine abschließende Entscheidung der Krankenkasse vorliegt, das Prüfverfahren also wegen mangelnder Unterlagen noch nicht abgeschlossen werden konnte, besteht keine Sicherheit für das Krankenhaus. Ein Zurückbehaltungsrecht schließt auch eine Aufrechnung nicht aus, da die Krankenkasse im Umfang des Zurückbehaltungsrechts nicht zur Zahlung verpflichtet ist.

Das Gericht hat den von der Klägerin geltend gemachten Vergütungsanspruch seiner Entscheidung zugrunde gelegt, weil dieser sich aus den vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage unter Berücksichtigung des für das Krankenhaus der Klägerin maßgeblichen Basisfallwerts und weiteren Rechnungsposten errechnet. Wenn - wie hier - Rechnungsposten von (normen)vertraglichen Vereinbarungen zahlenförmigen Inhalts mit abhängen und beide Beteiligte insoweit eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen, wenn die Berechnungsergebnisse keinem Streit zwischen den Beteiligten ausgesetzt sind und sonstige konkrete Umstände keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berechnung ergeben (BSG, Urteil vom 21. April 2015 – B 1 KR 9/15 R –, BSGE 118, 225-238, SozR 4-2500 § 109 Nr. 45, Rn. 29) So liegt der Fall hier. Die Beteiligten haben die Höhe des aus der DRG D12B resultierenden Betrags zu keinem Zeitpunkt im Verfahren in Zweifel gezogen.

Der Zinsanspruch folgt dem Grunde nach aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i. V. m. § 286 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Die Beklagte befand sich ab Vornahme der Verrechnung im Verzug. Die Höhe der Verzugszinsen folgt aus § 13 Abs. 7 des Niedersächsischen Landesvertrages (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 8/09 R -).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Sprungrevision war nicht zuzulassen, da die Klägerin ausdrücklich ihre Zustimmung hierzu verweigert hat.