Entscheidungsgründe

Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Das SG hat der Klage zu Unrecht stattgegeben.

1. Diese war ursprünglich als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) statthaft, gerichtet auf das Ziel der Anerkennung als Belegarzt in der F. -Klinik in E ... Infolge der zwischenzeitlich erfolgten Schließung dieses Krankenhauses ist die Erreichung dieses Klageziels unmöglich geworden, sodass sich die angefochtenen Bescheide vom 7. April bzw vom 18. August 2008 gemäß § 39 Abs 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) "auf andere Weise erledigt" haben (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 11. Februar 2015 - B 6 KA 7/14 R - juris). Zu Recht hat der Kläger die Klage deshalb nach § 99 Abs 3 Nr 3 SGG auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage (§ 131 Abs 1 S 3 SGG) umgestellt. Das hierfür erforderliche besondere Fortsetzungsfeststellungsinteresse liegt darin begründet, dass er nunmehr eine Belegarztanerkennung in einem anderen Krankenhaus des Landkreises E. anstrebt. Da für keines der hier bestehenden Krankenhäuser kinderchirurgische Betten im Krankenhausplan ausgewiesen sind, werden sich die bisher in Bezug auf die F. -Klinik ergebenden Rechtsfragen auch in Zukunft erneut stellen. Für einer derartigen Fall der tatsächlichen Präjudizialität ist das berechtigte Interesse an einer Fortsetzungsfeststellung allgemein anerkannt (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl, § 131 Rn 10a mwN).

2. Die auch im Übrigen zulässige Klage ist jedoch unbegründet. Es kann nicht festgestellt werden, dass der Bescheid vom 7. April 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. August 2008 rechtswidrig ist.

Grundlage der erstrebten Anerkennung waren im Erlasszeitpunkt dieser Bescheide § 40 Abs 1 BMV-Ä bzw § 32 Abs 1 EKV (jeweils in der bis zum 30. September 2013 geltenden Fassung). Danach setzt die Anerkennung als Belegarzt voraus, dass an dem betreffenden Krankenhaus eine Belegabteilung der entsprechenden Fachrichtung nach Maßgabe der Gebietsbezeichnung (Schwerpunkt) der WBO in Übereinstimmung mit dem Krankenhausplan oder mit dem Versorgungsvertrag eingerichtet ist und der Praxissitz des Vertragsarztes im Einzugsbereich dieser Belegabteilung liegt. Diese Voraussetzungen waren hier nicht erfüllt.

a) Maßgebliche "Fachrichtung nach Maßgabe der Gebietsbezeichnung (Schwerpunkt) der Weiterbildungsordnung" ist dabei die Kinderchirurgie. Das folgt schon daraus, dass der Kläger (nur) hierfür als Vertragsarzt zugelassen ist. Die Zulassung bewirkt gemäß § 95 Abs 3 S 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), dass der Vertragsarzt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags berechtigt und verpflichtet wird, wobei er grundsätzlich auf das in der Zulassung jeweils bestimmte Fachgebiet beschränkt ist (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 7; BSGE 84, 290, 292 [BSG 29.09.1999 - B 6 KA 38/98 R]).

Nach der im Zeitpunkt der vertragsärztlichen Zulassung des Klägers geltenden WBO der Ärztekammer Niedersachsen (ÄKN) vom 6. Februar 1993 umfasste das damalige Gebiet Kinderchirurgie die Erkennung, operative und konservative Behandlung und Nachsorge von chirurgischen Erkrankungen, Fehlbildungen, Organtumoren, Verletzungen und Unfallfolgen des Kindesalters einschließlich der pränatalen Chirurgie (Abschnitt IV Nr 16 WBO 1993). Vergleichbar mit dem Verhältnis zwischen Allgemeinmedizin und Kinderheilkunde/Jugendmedizin (hierzu BSG SozR 4-2500 § 73 Nr 1 und Nr 5) können die Kinderchirurgen das den Allgemeinchirurgen offenstehende Leistungsspektrum erbringen (vgl Abschnitt IIIb.7 EBM), sind dabei aber auf die Behandlung von Kindern beschränkt. Hieran hat sich durch das Inkrafttreten der neuen WBO der ÄKN am 1. Mai 2005 nichts geändert. Diese sieht zwar kein eigenständiges Gebiet Kinderchirurgie mehr vor, sondern ordnet die Kinderchirurgie als Facharztkompetenz dem Gebiet Chirurgie zu (Abschnitt B Nr 7 bzw 7.4 WBO 2005), wobei § 3 Abs 3 der WBO zusätzlich regelt, dass nicht die Facharztkompetenz, sondern die Gebietsdefinition die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit bestimmt. Hieraus folgt aber nicht, dass der Kläger nunmehr automatisch im Gebiet der Chirurgie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, wie das SG ausgeführt hat. Denn abgesehen davon, dass er noch nicht die in der WBO 2005 vorgesehene Weiterbildung für das neu strukturierte Gebiet Chirurgie durchlaufen haben kann, ist der Beschluss, mit dem er als Kinderchirurg zugelassen worden ist, bestandskräftig; damit steht bindend fest, dass er (nur) als Facharzt für Kinderchirurgie an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt.

Eine Belegabteilung der Fachrichtung Kinderchirurgie war in der F. -Klinik unstreitig aber nicht eingerichtet. Auch der Feststellungsbescheid des Sozialministeriums vom 10. April 2006 sah Fachabteilungen nur in den "Fachrichtungen" Chirurgie (10 Planbetten), Frauenheilkunde und Geburtshilfe (5 Planbetten), Innere Medizin (10 Planbetten) und Urologie (5 Planbetten) vor.

b) Selbst wenn man es in diesem Zusammenhang für ausreichend halten sollte, dass in der F. -Klinik eine Fachabteilung Chirurgie existierte, ergäbe sich hieraus kein Anerkennungsanspruch des Klägers. Denn er hätte auch in der chirurgischen Abteilung der F. -Klinik keine Leistungen der Kinderchirurgie erbringen dürfen.

aa) Wenn die Anerkennung einer belegärztlichen Tätigkeit nach § 40 Abs 1 S 1 BMV-Ä bzw § 32 Abs 1 S 1 EKV voraussetzt, dass am vorgesehenen Krankenhaus eine Belegabteilung der entsprechenden Fachrichtung besteht, die in Übereinstimmung mit dem Krankenhausplan oder mit dem Versorgungsvertrag eingerichtet ist, knüpft die Vorschrift ersichtlich an § 108 SGB V (dort Nr 2 und 3) an, der bestimmt, in welchen Krankenhäusern die Krankenkassen Krankenhausbehandlung erbringen lassen können. Nach der Rechtsprechung des BSG (SozR 4-2500 § 108 Nr 3) sind der Krankenhausplan bzw ein (hier nicht abgeschlossener) Versorgungsvertrag damit von ausschlaggebender Bedeutung für die Bestimmung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Hierauf kommt es auch für die belegärztliche Tätigkeit entscheidend an, weil sich diese gemäß § 121 Abs 2 SGB V aus Elementen sowohl des ambulant-vertragsärztlichen Leistungsbereichs als auch der stationären Krankenhausbehandlung zusammensetzt (vgl BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 2). Während die Leistungen des Belegarztes (§ 18 Abs 1 S 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG)) gemäß § 121 Abs 3 S 1 SGB V aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet werden, werden die für die Belegpatienten aufgewendeten Krankenhausleistungen gemäß § 18 Abs 2 KHEntG aus gesondert vereinbarten Pflegesätzen im Rahmen des stationären Vergütungssystems finanziert. Die Tätigkeit des Belegarztes im Krankenhaus muss deshalb sowohl den Vorgaben des Vertragsarztrechts als auch denen des Krankenhausrechts - und damit auch des entsprechenden Planungsrechts - entsprechen.

Maßgeblich ist insoweit der Niedersächsische Krankenhausplan. Dieser hat für sich genommen zwar nur die Rechtsnatur einer verwaltungsinternen Weisung ohne Bindungswirkung nach außen; verbindliche Außenwirkung erlangt er jedoch durch den darauf gründenden Feststellungsbescheid des Sozialministeriums als Krankenhausplanungsbehörde (Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 16. Juni 1994 - 3 C 12/93 - juris). Abzustellen ist deshalb auf den Feststellungsbescheid des Sozialministeriums vom 10. April 2006, der erst mit Wirkung zum 1. Januar 2010 (mit Bescheid vom 17. Dezember 2009) aufgehoben worden ist. Der Bescheid nimmt die F. -Klinik in den Niedersächsischen Krankenhausplan auf und weist ihr - wie dargelegt - 30 Planbetten zu, darunter 10 Betten für die "Fachrichtung" Chirurgie.

Dass hiervon keine kinderchirurgischen Behandlungen erfasst werden, ergibt sich aus dem Gesamtzusammenhang des Bescheids und des zugrunde liegenden Krankenhausplans für 2006. Diese haben in Hinblick auf das (jetzige) weiterbildungsrechtliche Gebiet Chirurgie planungsrechtlich zwischen den "Fachrichtungen" bzw (im Krankenhausplan:) "Gebieten" Chirurgie, Herzchirurgie, Kinderchirurgie und Plastische Chirurgie unterschieden und außerdem noch eine "Fachrichtung" bzw ein "Gebiet" Orthopädie vorgesehen, das in der seit 2005 geltenden WBO innerhalb der Facharztbezeichnung Orthopädie und Unfallchirurgie ebenfalls Bestandteil des dortigen Gebiets Chirurgie ist. Schon begriffslogisch ergibt sich aus diesen Unterscheidungen, dass jedenfalls planungsrechtlich (zB) die Orthopädie, die Plastische und Ästhetische Chirurgie und die Kinderchirurgie nicht gleichzeitig Bestandteil des Planungsbereichs Chirurgie sein können, sondern demgegenüber als Spezialgebiet geregelt sind. Dies wird dadurch bestätigt, dass die im Krankenhausplan erstmals 1985 enthaltene Gebietseinteilung auf der Grundlage der bis Ende April 2005 geltenden WBOen der ÄKN erfolgt ist, in der Chirurgie, Herzchirurgie, Kinderchirurgie, Orthopädie und Plastische Chirurgie noch eigenständige Gebiete gewesen sind; seitdem sind lediglich Fortschreibungen des ursprünglichen Plans vorgenommen worden. Hierauf hat erstinstanzlich bereits das vom SG befragte Sozialministerium in seinem Schreiben von August 2012 hingewiesen. Schließlich ist im Feststellungsbescheid vom 10. April 2006 auch ein Antrag der F. -Klinik auf Aufnahme einer orthopädischen Abteilung mit 5 Planbetten abgelehnt worden, weil hierfür kein Bedarf bestehe. Für eine solche Entscheidung wäre von vornherein kein Raum gewesen, wenn das Sozialministerium davon ausgegangen wäre, dass die "Orthopädie" bereits Bestandteil der "Chirurgie" ist. Aus alledem folgt, dass unter dem im Krankenhausplan unter "Chirurgie" angeführten Gebieten nur die Bereiche fallen können, die zum früheren Gebiet (Allgemein-) Chirurgie im Sinne der bis 2005 geltenden WBO gehören. Die Kinderchirurgie zählt nicht hierzu. Kinderchirurgische Leistungen konnten 2006 bis 2008 ausweislich der damaligen Krankenhauspläne im Versorgungsgebiet 1 (dem ehemaligen Regierungsbezirk G.) nur im Städtischen Klinikum G. erbracht werden. Auch das BSG (SozR 4-2500 § 137 Nr 5) ist im Übrigen einer Auslegung des Niedersächsischen Krankenhausplans 2006 beigetreten, wonach das dort ausgewiesene Gebiet Chirurgie die Unfallchirurgie mit einbezieht, weil diese im Plan nicht als "eigene Fachrichtung" ausgewiesen worden ist.

bb) Das Inkrafttreten der WBO 2005 hat an dem genannten Regelungsgehalt des Krankenhausplans bzw des Feststellungsbescheids nichts geändert. Wie das BSG (SozR 4-2500 § 108 Nr 3) überzeugend dargelegt hat, müssen Regelungen des Krankenhausplanungsrechts nicht deckungsgleich mit den Vorgaben der jeweils geltenden WBO ausgelegt werden. Denn während das berufsrechtliche Weiterbildungsrecht die Frage im Blick hat, was der einzelne Arzt in einem Fachgebiet oder Schwerpunkt lernen und können muss, verfolgt der Krankenhausplan die Perspektive, Krankenhausangebote unter fachlichen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten zu ordnen. Dabei kann nicht angenommen werden, dass die für die Aufstellung des Krankenhausplans zuständige Behörde in versorgungsrelevantem Umfang fachliche Überschneidungen hat zulassen wollen, weil solche Überschneidungen jede Planung erschweren und im Extremfall gänzlich obsolet machen können (BSG aaO.). Dies zeigt sich auch im vorliegenden Fall: Wenn im Niedersächsischen Krankenhausplan schon vor 2005 zwischen den Gebieten (Allgemein-)Chirurgie, Herzchirurgie, Kinderchirurgie und Plastische Chirurgie unterschieden worden ist und den letztgenannten Spezialgebieten jeweils nur eine geringe Bettenzahl zugeordnet worden ist, deutet dies auf die planerische Entscheidung hin, Leistungen der besonderen chirurgischen Teilgebiete nur in ausgewählten Spezialkliniken erbringen zu lassen.

Insoweit ist für den vorliegenden Fall darauf hinzuweisen, dass die Kinderchirurgie sich nicht darauf beschränkt, "normale" chirurgische Leistungen bei Kindern zu erbringen, sodass der Einwand des Klägers, in jeder chirurgischen Krankenhausabteilung könnten auch Kinder behandelt werden, nicht überzeugt. Hintergrund der Spezialisierung im Fach Kinderchirurgie ist vielmehr der Umstand, dass bei Kindern anatomische und physiologische Besonderheiten bestehen, die im Unterschied zum Erwachsenenalter ein spezielles operatives Vorgehen erfordern und die zu zusätzlichen Vorhaltekosten und erhöhtem Personalbedarf führen (vgl hierzu Pressemitteilung 2015-10 der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie eV (DGKCH), abzurufen unter www.dgkch.de/index.php/menu dgkch home/menu pressestelle/325-pressemitteilung-2015-10). Deshalb fordern die Kinderchirurgen selbst die Behandlung von Säuglingen, Kindern und Jugendlichen durch Ärzte, die speziell für die Besonderheiten dieser Altersgruppe ausgebildet sind und entsprechende klinische Erfahrungen vorweisen können, wobei auf eine sinnvolle Konzentration der kinderchirurgischen Versorgung hingearbeitet werden soll (Pressemitteilung 2015-10 der DGKCH, aaO.). Derartige Ziele verfolgt offenkundig auch die Krankenhausplanung in Niedersachsen, wenn sie eine entsprechende Spezialabteilung im Städtischen Klinikum G. vorsieht.

Diese planerische Entscheidung wäre aber hinfällig, wenn nunmehr auch schwierige kinderchirurgische Leistungen in einer Krankenhausabteilung erbracht werden könnten, die bislang nur für (Allgemein-)Chirurgie zuständig gewesen ist. Für eine derartige Wendung in der niedersächsischen Krankenhausplanung spricht nichts, zumal sich bei einem Vergleich der Bettenzahlen in den Jahren bis 2005 und danach keine wesentlichen Verschiebungen ergeben haben (vgl hierzu Senatsbeschluss vom 25. November 2015 - L 3 KA 95/15 B ER, aaO.).

Auf dieser Grundlage hat das BSG (aaO.) im Übrigen entschieden, dass auch nach Inkrafttreten einer geänderten WBO, die nunmehr die Facharztbezeichnung Chirurgie und Unfallchirurgie innerhalb des Gebiets Chirurgie vorgesehen hat, orthopädische Krankenhausbehandlungen nur in Krankenhäusern erbracht werden konnten, für die Betten im Gebiet Orthopädie ausgewiesen waren. In entsprechender Weise konnten kinderchirurgische Leistungen in den Jahren 2006 bis 2008 nicht in einem Krankenhaus erbracht werden, denen planungsrechtlich Betten im Bereich Chirurgie, sondern nur in Krankenhäusern, denen Betten im Bereich Kinderchirurgie zugewiesen worden sind. Der anders lautenden Auffassung des niedersächsischen Oberverwaltungsgerichts (OVG) im Urteil vom 12. Juni 2013 (13 LC 173/10 - juris), nach der auch im Rahmen der Auslegung des Krankenhausplans auf die WBO der Landesärztekammer und dabei auf eine für die Krankenhäuser jeweils "günstigere" Sichtweise abzustellen sein soll und auf die sich der Kläger beruft, tritt der Senat dementsprechend nicht bei.

Hiervon ist auch nicht im Hinblick darauf abzuweichen, dass § 40 Abs 1 S 1 BMV-Ä und § 32 Abs 1 S 1 EKV ausdrücklich regeln, dass die Belegabteilung "nach Maßgabe der Gebietsbezeichnung (Schwerpunkt) der Weiterbildungsordnung" eingerichtet sein muss. Denn schon aus dem Sinnzusammenhang des Satzes ergibt sich, dass sich die genannte Formulierung nicht auf die "Übereinstimmung mit dem Krankenhausplan oder dem Versorgungsvertrag" bezieht. Vielmehr soll hierdurch verhindert werden, dass Belegabteilungen eingerichtet werden, deren Abgrenzung von vornherein weiterbildungsrechtlichen Vorgaben widersprechen würde, zB in Gestalt von Behandlungsschwerpunkten, die in der WBO nicht vorgesehen sind.

cc) Auch sonstige vom Kläger geltend gemachte Umstände sprechen nicht dafür, dass seine belegärztliche Tätigkeit in der F. -Klinik anerkannt werden muss. Soweit er sich darauf beruft, dass ihm im Rahmen des EBM das gesamte chirurgische Behandlungsspektrum zur Verfügung steht, trifft dies zwar zu, beschränkt sich jedoch gerade - wie dargelegt - auf die Behandlung von Patienten in Kindesalter. Zu Unrecht sieht der Kläger auch eine nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung darin, dass er einerseits vor einer Niederlassung als Kinderchirurg die für alle Chirurgen geltenden Zulassungsbeschränkungen beachten und dabei ebenso nachteilig wie andere Chirurgen behandelt werden müsse, andererseits aber nicht über deren Vorteil einer belegärztlichen Behandlungsmöglichkeit verfüge. Dabei übersieht er, dass die Fachärzte für Kinderchirurgie im Jahr 2008 zwar der Bedarfsplanung unterworfen waren (vgl § 4 Abs 1 Nr 3 iVm Abs 2 Nr 2 der Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) idF vom 10. April 2008), gemäß § 24 Buchst b), aber über die Möglichkeit verfügt haben, angesichts ihres besonderen Facharztgebietes eine Sonderbedarfszulassung zu erhalten. Schließlich kann er auch nicht mit dem Einwand gehört werden, die Ablehnung seiner Anerkennung würde dem gesetzlichen Ziel der Förderung der belegärztlichen Tätigkeit widersprechen. Es sind keine gesetzlichen Vorschriften ersichtlich, die eine voraussetzungslose Förderung dieser Tätigkeit vorsehen. § 121 Abs 1 S 1 SGB V nennt vielmehr das Ziel einer leistungsfähigen und wirtschaftlichen belegärztlichen Behandlung der Versicherten. Dies schließt eine Belegarzttätigkeit aus, die im Widerspruch zu den Vorgaben des Krankenhausplanungsrechts stünde.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 3 iVm § 162 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), sind nicht ersichtlich. Dass das Krankenhausplanungsrecht nicht notwendigerweise den Vorgaben des Weiterbildungsrechts folgen muss, ist - wie dargelegt - höchstrichterlich geklärt.

Die Bemessung des Streitwerts folgt aus der Anwendung von § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm §§ 47 Abs 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei legt der Senat die mit der Anerkennung als Belegarzt erstrebten wirtschaftlichen Vorteile für zwei Jahre zugrunde. Da sich entsprechende Honorareinnahmen nicht beziffern lassen, wird dabei in entsprechender Anwendung von § 42 Abs 2 GKG der Auffangwert von 5.000,00 Euro für jedes Quartal zugrunde gelegt.