Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist begründet. Das SG hat den Bescheid vom 21. April 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29. September 2009 zu Unrecht aufgehoben.

Die als isolierte Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) statthafte und auch im Übrigen zulässige Klage ist unbegründet. Die Beklagte hat zu Recht für die Quartale III/2005 bis IV/2007 ein um 64.389,86 Euro niedrigeres Honorar festgesetzt und den überzahlten Betrag vom Kläger zurückgefordert.

Rechtsgrundlage hierfür ist § 106a Abs 2 S 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V; hier anzuwenden in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl I 2190), wonach die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte feststellt. Eine Richtigstellung hat demnach zu erfolgen, wenn ein Vertragsarzt bei seiner Quartalsabrechnung Gebührennummern ansetzt, deren Tatbestand durch seine Leistungen nicht erfüllt sind oder die er aus anderen Gründen nicht in Ansatz bringen darf. Dasselbe gilt, wenn der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen die Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchführt und abgerechnet hat (vgl hierzu Bundessozialgericht (BSG) SozR 4-2500 § 39 Nr 3 mwN).

Nach der Rechtsprechung des BSG (SozR 3-5550 § 35 Nr 1) kann die KÄV über die Berichtigung einzelner Leistungspositionen hinausgehend den gesamten Honorarbescheid aufheben und das Quartalshonorar neu festsetzen, wenn die Honorarabrechnung des Vertragsarztes erwiesenermaßen einen Fehlansatz aufweist, bei dem ihm grobe Fahrlässigkeit vorzuwerfen ist. Denn in diesem Fall erfüllt die jeder Quartalsabrechnung beizufügende sogenannte Sammelerklärung nicht mehr ihre Garantiefunktion und gilt damit als nicht wirksam abgegeben, sodass die gesamte quartalsbezogene Honorarabrechnung zu Fall kommt (vgl Clemens in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl, § 106a Rn 212). Die Aufhebung des gesamten Honorarbescheids hat zur Folge, dass das Honorar insgesamt neu festzusetzen ist, wobei eine Schätzung erfolgen kann und nach der Rechtsprechung des BSG (aaO) in der Regel nicht zu beanstanden ist, wenn die KÄV das Honorar in der Höhe des Durchschnitts der Fachgruppe festsetzt.

Die genannten Voraussetzungen liegen in den hier umstrittenen Quartalen vor.

1.a) Der Kläger hat in jedem der umstrittenen Quartale in mindestens einem Fall zu Unrecht die Gebührenordnungsposition 31283 abgerechnet.

Hiermit wird der "endoskopische urologische Eingriff der Kategorie R 3" entsprechend des Anhangs 2 zum EBM vergütet. Zu den dort genannten Operationen der Kategorie R 3 gehören (1.) die transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase: Resektion: nicht fluoreszenzstützt - OPS 5-573.40 - und (2.) die transurethrale und perkutan-transrenale Erweiterung des Ureters: Entfernung eines Stents, transurethral (OPS 5-560.8). Ob der Kläger diese Eingriffe tatsächlich erbracht hat - woran angesichts der seitens der Beklagten erhobenen medizinischen Einwände erhebliche Zweifel bestehen -, kann der Senat im Ergebnis offen lassen. Denn der Ansatz der EBM-Nr 31283 konnte schon deshalb nicht erfolgen, weil es an der hierfür notwendigen Dokumentation fehlt.

Die Dokumentation der ärztlichen Leistungen ist eine zentrale berufsrechtliche (§ 10 Berufsordnung der Ärztekammer Niedersachsen vom 22. März 2005 (BO)) und vertragsarztrechtliche (§ 57 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä)) Pflicht der Ärzte. Gem § 57 Abs 1 BMV-Ä hat der Vertragsarzt die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren. Die Dokumentierung ist nicht nur Gedächtnisstütze für den Arzt, sie dient auch dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation (§ 10 Abs 1 S 2 BO), der zB die Möglichkeit haben muss, das Ergebnis der ärztlichen Behandlung oder der diagnostischen Maßnahmen mittels Einholung einer Zweitmeinung überprüfen zu lassen (Trieb in: Schiller, Bundesmantelvertrag-Ärzte, § 57 Rn 12). Im Rahmen der Therapiesicherung müssen die Aufzeichnungen gewährleisten, dass jeder mit- oder weiterbehandelnde Arzt in die Lage versetzt wird, sich anhand der Dokumentation über die bis dato erfolgte Behandlung zu unterrichten. Der Beweissicherung dient die Dokumentation sowohl im Zusammenhang mit der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen als auch in Fällen der ärztlichen Haftpflicht. Dies gilt insbesondere auch bei der Durchführung (stationärer oder ambulanter) Operationen. Nach geltender Rechtsprechung kann der hierbei zu erstellende Operationsbericht zwar kurz und ggf stichwortartig abgefasst sein, muss aber zumindest die Angaben enthalten, die es einem Sachkundigen ermöglichen, die wesentlichen Schritte des Eingriffs nachzuvollziehen (Oberlandesgericht (OLG) Koblenz, Urteil vom 27. Juli 2006 - 5 U 212/05 - [...]). Zu berichten ist daher regelmäßig über den Operationssitus und die angewandte Technik mit stichwortartiger Beschreibung der jeweiligen tatsächlichen Eingriffe (OLG Oldenburg, Urteil vom 30. Januar 2008 - 5 U 92/06 - [...], unter Hinweis auf Bundesgerichtshof (BGH) VersR 1984, 386 f; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 25. September 2013 - L 5 KA 3347/11 - [...]).

Ob die fehlende oder unzulängliche Dokumentation einer ärztlichen Befunderhebung oder Therapiemaßnahme in jedem Fall dazu führt, dass diese nicht als vertragsärztliche Leistung abgerechnet werden kann, kann im vorliegenden Zusammenhang offen bleiben. Das Fehlen einer ordnungsgemäßen Dokumentation steht aber jedenfalls dann einer Abrechnung der Leistung entgegen, wenn die Dokumentation nach der Leistungslegende der einzelnen Gebührenordnungsposition im EBM oder nach dem Inhalt der dem vorangestellten allgemeinen Bestimmungen Bestandteil der zu vergütenden Leistung ist (Senatsurteil vom 25. Juli 2012 - L 3 KA 57/11; LSG Baden-Württemberg, aaO; Clemens aaO, § 106a Rn 104; Trieb aaO, § 57 Rn 21).

Dies war vorliegend der Fall, denn in der allen ambulanten und belegärztlichen Operationen des EBM-Abschnitts 31.2 vorangestellten Präambel 31.2.1 ist unter Nr 5 geregelt, dass die dortigen Leistungen "sämtliche durch den Operateur erbrachten ärztlichen Leistungen, Untersuchungen am Operationstag, Verbände, ärztliche Abschlussuntersuchung(en), einen post-operativen Arzt-Patienten-Kontakt, Dokumentation(en) und Beratungen einschließlich des Abschlussberichts an den weiterbehandelnden Vertragsarzt und Hausarzt" umfassen.

Der Kläger hat das Erfordernis einer ausreichenden Dokumentation in den streitbefangenen Quartalen aber nicht beachtet.

So will er in den Quartalen III/05 bis III/06 und III/07 TUR der Blase vorgenommen haben, und zwar ua bei den Versicherten Sagkob (III/2005), Schermann (IV/2005), Beneken (I/2006), Gecer (II/2006), Hauerken (III/2006) und Schütte (III/2007). Entsprechende Operationsberichte sind jedoch weder in der Verwaltungsakte noch in den im Gerichtsverfahren seitens der Beklagten oder dem Kläger vorgelegten Unterlagen ersichtlich. Der Kläger hat in allen diesen Fällen lediglich "Befundberichte" an die weiterbehandelnden Ärzte vorgelegt, in denen Spalten für Diagnose, Eingriff, Anamnese, Befund und Bewertung/Therapie enthalten sind. Bereits hieraus ergibt sich, dass diese Dokumente nicht als Operationsbericht, sondern nur als Abschlussbericht an den weiterbehandelnden Vertragsarzt gelten können. Selbst soweit dort Angaben zum vorgenommenen Eingriff gemacht werden, beschränken diese sich lediglich auf die Kurzbezeichnung: "TUR Blase" oder "Laserkoagulation". Unter "Befund" finden sich in wenigen Befundberichten bruchstückhafte Schlagwörter wie "Kontrollbiopsie" oder "Resektion". Damit ist der angeblich durchgeführte Eingriff lediglich benannt, nicht aber beschrieben worden. Was der Kläger im Einzelnen unternommen hat, bleibt unklar.

Im Quartal IV/2006 (Versicherter K.) und im Quartal I/2007 (Versicherter L.) liegen daneben Operationsprotokolle vor, nach denen jeweils eine TUR der Blase durchgeführt worden sein soll. Zum Verlauf der Operation werden im Fall K. aber keine Angaben gemacht, im Fall L. ist unter "Befund" lediglich angegeben: "an der Blasenhinterwand verdächtige Stelle reseziert". Von einer nachvollziehbaren Angabe der dabei durchgeführten Einzelschritte kann angesichts dessen auch hier keine Rede sein. Dabei muss der Senat nicht klären, was im Detail notwendiger Inhalt einer TUR der Blase ist und welche Schritte demzufolge zumindest stichwortartig hätten angeführt werden müssen. Denn der Kläger selbst hat in seiner Widerspruchsbegründung betont, dass er in allen Fällen eine TUR mit anschließender Laserkoagulation der Blase durchgeführt habe. Demzufolge hätten zumindest diese beiden Schritte dokumentiert werden müssen. In den Protokollen fehlen im Übrigen Angaben zur Patientenvorbereitung, zu ggf erforderlichen Nachbereitungsmaßnahmen, Mitteilungen des genauen Befundes und verwertbare Namensangaben zum Anästhesisten und zur Operationsassistenz.

In den Quartalen II/2007 (Versicherter M.) und IV/2007 (Versicherte N.) hat der Kläger die EBM-Nr 31283 in Hinblick auf die OPS-Position 5-560.8 abgerechnet. Auch hier fehlt es aber an einer brauchbaren Dokumentation. Zum Quartal IV/2007 liegt lediglich ein Befundbericht vor, in denen als Therapie angegeben ist: "Entfernung der liegenden Schiene". Zum Quartal II/2007 besagt der Befundbericht: "Ureterstent entfernt" und zum Hergang des Eingriffs ist im Operationsprotokoll lediglich angegeben: "Schiene entfernt". Diese Angaben sind zur Dokumentation der Entfernung eines Stents bei transurethraler und perkutantransrenaler Erweiterung des Ureters schon deshalb nicht geeignet, weil die Schiene auch endoskopisch entfernt werden kann (vgl die Gebührenordnungsposition 26324). Dass der Kläger im Fall des Versicherten M. eine ambulante Operation der Kategorie R 3 durchgeführt haben will, erscheint im Übrigen schon deshalb ausgeschlossen, weil der Eingriff nach dem Operationsprotokoll lediglich fünf Minuten gedauert haben soll.

b) Dem Kläger ist in Hinblick auf die genannten Fehlabrechnungen auch grobe Fahrlässigkeit zur Last zu legen. Die Kenntnis des EBM und der in den dortigen Präambeln niedergelegten Abrechnungsvoraussetzungen gehört ebenso zu den elementaren Sorgfaltspflichten des Vertragsarztes wie die ausreichende Dokumentation der Behandlungsleistungen. Diese hat der Kläger nicht beachtet. Ein Operationsbericht, der den vorgenommenen Eingriff allenfalls durch einen einzigen Begriff umschreibt, kann offenkundig nicht als zur Dokumentation geeignet angesehen werden. Die anderslautende Auffassung des SG, wonach eine ausführliche Beschreibung des Verlaufs des Eingriffs nicht erforderlich sei, kann der Senat schon deshalb nicht nachvollziehen, weil der Kläger den Verlauf der Operation nicht zu wenig ausführlich, sondern überhaupt nicht beschrieben hat. Eine bloße leichte Fahrlässigkeit (iS eines Versehens, vgl BSG SozR 3-5550 § 35 Nr 1) kann damit nicht mehr angenommen werden.

2. Liegt nach alledem in jedem der Quartale III/2005 bis IV/2007 mindestens ein grob fahrlässiger Fehlansatz der Gebührenordnungsposition 31283 vor, konnte die Beklagte die Honorarbescheide aufheben und ein vermindertes Honorar festsetzen. Bei der Schätzung des dabei abzusetzenden Honorars hat sie auch die EBM-Ziffern 31282 und 31284 - zu den Operationen der Kategorien R 2 und R 4 - einbeziehen können, weil die Dokumentation aller Operationen aus den dargelegten Gründen unbrauchbar ist, wie sich aus den in den Verwaltungsunterlagen der Beklagten befindlichen Befundberichten und Protokollen ergibt, die in gleicher Weise abgefasst sind wie in den unter 1.a) genannten Fällen. Nicht zu beanstanden ist außerdem, dass auch die Gebührenordnungspositionen 31503, 31505, 31685 und 31687, mit denen die postoperative Überwachung bzw Behandlung nach der Erbringung der Leistungen gem den Nrn 31282 bis 31284 vergütet wird, in die Kürzung mit einbezogen worden ist. Denn die (vollständige) Erbringung dieser Leistungen, die nach der Leistungslegende der postoperativen Gebührenordnungspositionen Abrechnungsvoraussetzung ist, kann - wie dargelegt - nicht angenommen werden.

Entgegen der Auffassung des Klägers war die Beklagte nicht verpflichtet, die gestrichenen EBM-Nrn 31282 bis 31284 in die Gebührenordnungsposition 26351 (kleiner urologisch operativer Eingriff II) umzuwandeln. Denn der Vertragsarzt, der grob fahrlässige Falschabrechnungen und damit die Abgabe einer unrichtigen Sammelerklärung zu verantworten hat, kann gerade keine möglichst genaue Alternativberechnung beanspruchen (vgl bereits Senatsurteil vom 18. Februar 2004 - L 3 KA 99/02 - [...]), sondern muss sich als Folge seines gravierenden Fehlverhaltens auf eine mehr oder weniger grobe Schätzung verweisen lassen. Der Alternativansatz der Position 26351 fiele in diesem Zusammenhang aber schon deshalb kaum ins Gewicht, weil die laut EBM hierfür angesetzte Punktzahl (325) nur einen geringen Bruchteil der Punktzahl entspricht, die für endoskopische urologische Eingriffe der Kategorie R 2 bis R 4 gewährt wird (4.670 bis 8.560 Punkte). Im Übrigen wäre es zunächst Aufgabe des Klägers gewesen, korrekt darzulegen und im Zweifelsfall nachzuweisen, dass er den obligaten Leistungsinhalt der EBM-Ziff 26351 (Spaltung einer Harnröhrenstriktur nach Otis und/oder Entfernung einer oder mehrerer Geschwülste an der Harnröhrenmündung) tatsächlich erfüllt hatte (Senatsurteil vom 21. März 2012 - L 3 KA 42/08). Angaben hierzu liegen aber nicht vor, sodass nicht unterstellt werden kann, der Kläger hätte Leistungen nach der EBM-Nr 26351 erbracht.

Die Beklagte hat die Schätzung der neuen Honorarhöhe in allen Quartalen in der Weise quantifiziert, dass sie zunächst die Stichproben, bei denen sich ein fehlerhafter Ansatz der Gebührenordnungspositionen 31282 bis 31284, 31503 und 31505 sowie 31685 und 31687 ergeben hatte, ins Verhältnis zur Gesamtzahl der erhobenen Stichproben gesetzt hat. Anschließend hat sie die sich daraus ergebende Verhältniszahl auf die Gesamtzahl der unter den genannten EBM-Nrn abgerechneten Fälle hochgerechnet. Dies bildet den Umfang der zu Unrecht bei der bisherigen Honorarfestsetzung berücksichtigten Leistungen in repräsentativer Weise ab und ist damit in der Sache nicht zu beanstanden.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG i.V.m. § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

Die Bemessung des Streitwerts ergibt sich aus der Anwendung des § 197a Abs 1 S 1 SGG i.V.m. §§ 47 Abs 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG).