Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung des Beklagten ist auch begründet.

Das SG hat die Beklagte zu Unrecht verpflichtet, über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 8. Dezember 2006 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Auf die Berufung des Beklagten war deshalb die Entscheidung des SG aufzuheben und die Klage insgesamt abzuweisen.

1. Gegenstand des Verfahrens ist die Frage, ob der Beklagte mit Bescheid vom 20. August 2009 zu Recht gegenüber dem Kläger einen Richtgrößenregress iHv 17.470,15 Euro festgesetzt hat. Diese Entscheidung ist allerdings in der Berufungsinstanz nur insoweit streitbefangen, als die im Urteil des SG vom 16. Dezember 2010 enthaltene Verpflichtung zur Neubescheidung Vorgaben enthält, die für den Beklagten nachteilig sind. Das Urteil des SG ist nur vom Beklagten und zudem ausdrücklich unter diesem Aspekt mit dem Rechtsmittel der Berufung angefochten worden. Hingegen sind die im Urteil des SG enthaltenen Vorgaben, die für den Kläger nachteilig sind, mangels eines von ihm eingelegten Rechtsmittels nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden. Insoweit ist die Entscheidung rechtskräftig und damit nach § 141 Abs 1 Nr 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) sowohl für die Verfahrensbeteiligten als auch für den erkennenden Senat bindend (eingehend zur Differenzierung zwischen der Rechtskraft und der gerichtlichen Überprüfbarkeit von Neubescheidungsurteilen von Neubescheidungsurteilen BSG SozR 4-1500 § 141 Rn 22 mwN).

2. Gesetzliche Grundlage für den Regressbescheid des Beklagten vom 20. August 2009 ist die Regelung in § 106 Abs 2 S 1 Nr 1, Abs 5a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V; idF des Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetzes vom 19. Dezember 2001 (ABAG), BGBl I 3773). Nach § 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder bei Überschreitung der Richtgrößenvolumen nach § 84 SGB V geprüft. Gemäß § 84 Abs 6 S 1 SGB V vereinbaren die Gesamtvertragspartner zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung für das auf das Kalenderjahr bezogene Volumen der je Arzt verordneten Arznei- und Verbandmittel (Richtgrößenvolumen) arztgruppenspezifische fallbezogene Richtgrößen als Durchschnittswerte unter Berücksichtigung der nach Abs 1 getroffenen Arzneimittelvereinbarung, erstmals bis zum 31. März 2002. Die Überschreitung des Richtgrößenvolumens löst gemäß § 84 Abs 6 S 4 SGB V eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Abs 5a SGB V aus.

3. Die streitbefangene Wirtschaftlichkeitsprüfung des Beklagten und der daraus resultierende Bescheid vom 20. August 2009 lassen im Rahmen der dargelegten Prüfungskompetenz des Senats keine Rechtsfehler erkennen. Die Verwaltungsentscheidung leidet weder an einem Begründungsmangel noch an einer Verletzung des rechtlichen Gehörs. Zudem sind die vom Kläger geltend gemachten Praxisbesonderheiten nicht unzureichend berücksichtigt worden.

a) Entgegen der Auffassung des SG ist die Verwaltungsentscheidung des Beklagten nicht wegen Fehlens einer nachvollziehbaren Begründung rechtswidrig. Zwar folgt aus § 35 SGB X eine allgemeine Begründungspflicht behördlicher Entscheidungen. Aus der Begründung muss ersichtlich sein, welche tatsächlichen und rechtlichen Gründe für die Entscheidung wesentlich sind. Daher ist es erforderlich, dass die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung in dem zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens ergehenden Bescheid derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen der Gremien eingeschränkten - sozialgerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe im Einzelfall erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 25). Die Anforderungen an die Darlegungen dürfen allerdings nicht überspannt werden, zumal sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 23). Die Ausführungen in einem Regressbescheid müssen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten eines Arztes bewertet worden ist und auf welche Erwägungen die getroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 41). Insbesondere ist es zur Erfüllung der den Prüfgremien obliegenden Begründungspflicht aber nicht erforderlich, ausdrücklich auf vom Arzt geltend gemachte Praxisbesonderheiten einzugehen, für dessen Vorliegen sich im Prüfverfahren keine Anhaltspunkte ergeben haben und zu denen keine substantiierten Ausführungen erfolgt sind (BSG SozR 3-1300 § 16 Nr 1; vgl hierzu auch Engelhard in: Hauck/Noftz, Kommentar zum SGB V, Stand: November 2013, § 106 Rn 579 mwN). Entgegen der Annahme des SG ist vielmehr zunächst ein substantiierter Vortrag des Arztes dazu erforderlich, warum sein Behandlungs- und Verordnungsverhalten von dem der Vergleichsgruppe abweicht.

Hieran fehlt es jedoch. Denn Praxisbesonderheiten sind nur anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10; SozR 4-2500 § 84 Nr 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris). Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen obliegt dabei dem Arzt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 19; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO., mwN). Der Arzt ist gehalten, im Prüfungsverfahren solche Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnungen bekannt sind oder sein müssen (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO.). Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO.) und plausibel (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 19). Nicht ausreichend ist es hierfür insbesondere, bloße Listen von Patienten bzw Erkrankungsfällen vorzulegen; denn eine derartige Auflistung kann nicht erklären, warum ein spezifischer Behandlungsbedarf in der Patientenschaft vorliegt, die vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweicht (vgl Clemens, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl, § 106 Rn 152).

Nicht substantiiert ist demnach der Vortrag, der Kläger behandele bestimmte, von ihm aufgelistete Krankheitsbilder (zB Asthma und COPD, Migräne, Epilepsie, Gastritis, Fettstoffwechselstörungen, Schmerzerkrankungen, Rheuma etc), zumal ein Allgemeinmediziner, der derart unterschiedliche Krankheiten behandelt, offenkundig gerade keinen besonderen Behandlungsbedarf aufweist, sondern ein breites Erkrankungsspektrum therapiert, wie es in einer allgemeinmedizinischen Praxis zu erwarten ist. Der weiterhin als Besonderheit geltend gemachte Umstand, dass der Kläger im Anschluss an fachärztliche Behandlungen häufig Folgeverordnungen vornehmen muss, ist ebenfalls nicht ausreichend dargetan; denn genauere Angaben über die Zahl, die Art und die Höhe der hiervon betroffenen Verordnungen fehlen. Überdies ist nicht ohne Weiteres plausibel, dass vergleichbare Umstände in städtischen Praxen fehlen sollten, weil es auch hier für die Versicherten bequemer sein dürfte, Folgeverordnungen durch ihren Hausarzt ausstellen zu lassen, als sich extra hierfür zum Facharzt zu begeben. Die Mitteilung, vermehrt Altenheimpatienten zu behandeln, reicht zur Geltendmachung einer Praxisbesonderheit ebenfalls nicht aus, weil allein hieraus noch kein erhöhter Verordnungsaufwand ersichtlich wird (vgl hierzu ausdrücklich BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris). Schließlich ist es aus den dargelegten Gründen nicht ausreichend, eine Auflistung von 13 Patienten mit besonderem Versorgungsbedarf vorzulegen. Der Hinweis auf derartige schwierige Krankheitsfälle ist darüber hinaus schon deshalb nicht zur Begründung einer Besonderheit geeignet, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 27 und 49; SozR 4-2500 § 84 Nr 2; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO.).

Wenn der Beklagte im angefochtenen Bescheid gleichwohl sieben dieser Patienten als Besonderheiten anerkannt und dem Kläger hierfür einen Verordnungsbetrag von 40.277,22 Euro gutgeschrieben hat, so begünstigt dies den Kläger und ist vom Senat hinzunehmen. Die fehlende Substantiierung des klägerischen Vortrags steht aber der Annahme entgegen, auch die übrigen sechs Patienten müssten zu seinen Gunsten anerkannt werden oder der Beklagte hätte zumindest näher begründen müssen, warum diese Versicherten nicht berücksichtigt worden sind.

Der Senat teilt in diesem Zusammenhang nicht die Auffassung des LSG Berlin-Brandenburg (vgl hierzu Urteil vom 6. Juni 2012 - L 7 KA 99/09 - juris), wonach die Prüfgremien im Klageverfahren (generell) nicht mehr damit gehört werden können, das Vorbringen des geprüften Arztes sei unsubstantiiert gewesen, wenn sie auf der Grundlage des Vortrags im Verwaltungsverfahren bereits eine Sachprüfung über das Vorliegen von Praxisbesonderheiten (hier: hinsichtlich des besonderen Versorgungsbedarfs von sieben Patienten) eingestiegen sind (vgl dazu auch Senatsurteile vom 27. November 2013 - L 3 KA 92/11 und L 3 KA 93/11). Dies kann nur in dem Umfang gelten, in dem die Prüfgremien tatsächlich auch Praxisbesonderheiten zugunsten eines geprüften Arztes anerkannt haben. Denn nur in Hinblick auf diese eigenständige Zwischenfeststellung im Rahmen des mehrstufigen Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind die Gerichte angesichts des Beurteilungs- und Ermessensspielraums der Prüfgremien an deren Verwaltungsentscheidung gebunden. Eine Bindung an die rechtliche (Vor-)Bewertung der Prüfgremien, der Vortrag eines geprüften Arztes zu seinen Praxisbesonderheiten sei substantiiert, würde dagegen der sich aus Art 19 Abs 4 Grundgesetz (GG) ergebenden Pflicht der Gerichte widersprechen, die Sach- und Rechtslage selbst umfassend und vollständig zu prüfen, ohne an Tatsachenfeststellungen oder Wertungen der Verwaltung gebunden zu sein (Bundesverfassungsgericht (BVerfG), BVerfGE 101, 106, 123 [BVerfG 27.10.1999 - 1 BvR 385/90] mwN).

b) Es ergeben sich auch keine Anhaltspunkte für eine Verletzung des rechtlichen Gehörs. Entgegen der Einschätzung des SG kann eine Verletzung dieses Grundsatzes nicht mit der Begründung angenommen werden, dass der Beklagte den Kläger nicht in die Lage versetzt habe, adäquat zum Vorliegen von Praxisbesonderheiten vorzutragen (vgl Umdruckseite 33).

Aus § 24 Abs 1 SGB X folgt die Pflicht der Verwaltungsträger, vor Erlass des Verwaltungsaktes dem Adressaten Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern. Welche Tatsachen erheblich sind, ist aus der Sicht der Behörde zu bestimmen. Hierzu zählen sämtliche Tatsachen, die zum Ergebnis der Verwaltungsentscheidung beigetragen haben (von Wulffen, SGB X, 7. Aufl, § 24 Rn 9). Entgegen der Annahme des erstinstanzlichen Gerichts fehlt es nicht an einer Mitteilung der für die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten aus Sicht des Beklagten maßgeblichen Tatsachen. Vielmehr hat bereits der Prüfungsausschuss seinem erstmaligen Hinweisschreiben vom 27. Juli 2006 die "Anlage 2.1" beigefügt, in der - unter ergänzendem Hinweis auf § 11 Abs 1 der Vereinbarung zur Prüfung der Wirtschaftlichkeitsüberwachung der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 106 SGB V ab dem Jahr 2004 - eine Definition des Begriffs der "Praxisbesonderheiten" enthalten war, wonach es sich hierbei um objektive Gegebenheiten handelt, welche für die Fachgruppe von der Art oder dem Umfang her atypisch sind und kausal erhöhte Verordnungskosten hervorrufen. Danach war es dem Kläger möglich, entsprechende Tatsachen vorzutragen, die für die Atypik seiner Praxisstruktur sprechen.

Zu detaillierteren Darlegungen waren die Prüfgremien nicht verpflichtet. Wenn der Gesetzgeber in § 106 Abs 5a S 1 SGB V mit "Praxisbesonderheiten" im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen einen Rechtsbegriff aufgegriffen hat, dessen Inhalt in ständiger BSG-Rspr (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 27; Urteil vom 12. Oktober 1994 - 6 RKa 6/93 - juris) im Wesentlichen geklärt ist, mussten die von Richtgrößenprüfungen betroffenen Vertragsärzte vielmehr damit rechnen, dass die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung erarbeiteten Kriterien für die Darlegung und Anerkennung von Praxisbesonderheiten auch im Richtgrößenverfahren gelten. Dass unter "Praxisbesonderheiten" in diesen Verfahren nichts anderes zu verstehen ist als in der bisherigen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten, ist mittlerweile vom BSG bestätigt worden (vgl erstmals Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 80/03 = SozR 4-2500 § 87 Nr 10 Rn 35; außerdem zB SozR 4-2500 § 84 Nr 2), war aber auch vorher im Schrifttum weithin anerkannt (so schon Raddatz, Die Wirtschaftlichkeit der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Versorgung in der Rechtsprechung, Abschnitt 6.8.1.3, Bearbeitungsstand April 1993; Peikert, Richtgrößen und Richtgrößenprüfungen nach dem ABAG, MedR 2003, 29, 33; Engelhard in: Hauck, SGB V, § 106 Rn 189, Bearbeitungsstand Dezember 2004). Das BSG hat im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten zu keiner Zeit gefordert, die Prüfungs- bzw Beschwerdeausschüsse müssten den Vertragsarzt vor der Prüfung darüber informieren, unter welchen näheren Voraussetzungen sie Praxisbesonderheiten anerkennen. Die Mitwirkung der Prüfgremien beim Aufgreifen von Praxisbesonderheiten beschränkt sich vielmehr darauf, dass diese zum einen verpflichtet sind, bereits von Amts wegen Ermittlungen hinsichtlich solcher Umstände durchzuführen, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO., mwN zur bisherigen Rechtsprechung). Zum anderen können die Prüfgremien gehalten sein, bei Angaben des Vertragsarztes, die für eine Praxisbesonderheit sprechen können, aber noch lückenhaft sind, auf eine Ergänzung des Vortrags hinzuwirken (BSG SozR 2200 § 368n Nr 57). Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen kann nichts anderes gelten.

Vorgaben für eine nähere Festlegung des Inhalts von Praxisbesonderheiten bei der Richtgrößenprüfung hat der Gesetzgeber im Übrigen erst mit Wirkung zum 1. Januar 2004, für die darauf folgenden Prüfjahre, eingeführt. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vom 19. November 2003 (BGBl I 2190) ist in § 106 Abs 5a S 5 SGB V geregelt worden, dass die Vertragspartner der Prüfvereinbarung die Maßstäbe zu Prüfung der Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bestimmen müssen. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) vom 26. März 2007 (BGBl I S 378) ist mit Wirkung zum 1. Januar 2008 außerdem § 106 Abs 5a S 6 SGB V eingeführt worden, wonach die Prüfungsstelle die Grundsätze des Verfahrens der Anerkennung von Praxisbesonderheiten beschließt. Auch aus dieser Rechtsentwicklung folgt, dass jedenfalls vorher keine detaillierten Angaben zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten gemacht werden mussten. Der anders lautenden Auffassung des LSG Berlin-Brandenburg (Urteil vom 6. Juni 2012, aaO.), das meint, auch schon für das Jahr 2000 hätten die Beurteilungsmaßstäbe der Prüfgremien offen gelegt werden müssen, um eine gleichmäßige Rechtsanwendung zu ermöglichen, folgt der Senat deshalb nicht.

c) Auch im Übrigen ist der Bescheid des Beklagten vom 20. August 2009 nicht zu beanstanden. Der Senat geht davon aus, dass die insgesamt 29 nach Ansicht des SG nicht zweifelsfrei in das Jahr 2002 fallenden Verordnungen zu Recht bei der Richtgrößenprüfung durch den Beklagten Berücksichtigung gefunden haben. Der Kläger hätte anhand der ihm zugänglichen Daten ohne weiteres überprüfen und substantiiert vortragen können, dass diese Verordnungen nicht im Prüfzeitraum ausgestellt worden sind. Ein derart substantiierter Vortrag des Klägers liegt nicht vor; ein pauschaler Hinweis auf die fehlerhafte Einbeziehung der Verordnungsdaten reicht nicht aus.

Insgesamt besteht - entgegen der Einschätzung des SG - keine Verpflichtung des Beklagten, den Kläger bezüglich des für das Jahr 2002 festgesetzten Regresses neu zu bescheiden. Die Entscheidung des SG war deshalb zu korrigieren.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm den §§ 154 Abs 1 und Abs 3 und 162 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), sind nicht ersichtlich.

Die Festsetzung des Streitwertes ergibt sich aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm den §§ 47 Abs 1 S 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG).