Die Berufungen des Klägers zu 2) sind zulässig.

Hinsichtlich der Berufung gegen das SG-Urteil vom 04. Juni 2003 im erstinstanzlichen Klageverfahren S 10 KA 239/00 ist klarzustellen, dass der Beschluss des Beklagten vom 08. Dezember 1999 dort - entgegen dem Wortlaut des Urteilstenors zu 1. - nicht vollständig, sondern nur hinsichtlich der dem Kläger zu 2) erteilten Ermächtigung aufgehoben worden ist. Denn im Übrigen - d.h. in Hinblick auf die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung - ist der Beschluss im Parallelverfahren S 10 KA 256/00 gerade durch Urteil vom selben Tag bestätigt worden.

Der Kläger zu 2) ist durch das SG-Urteil im Verfahren S 10 KA 239/00 auch beschwert. Dem steht nicht entgegen, dass der hiermit aufgehobene Beschluss ihm lediglich eine Ermächtigung für den Vertragsarztsitz Q. zugesprochen hat, die er gar nicht beantragt hatte und die er auch nicht anstrebt. Denn es spricht viel dafür, dass dem Beklagten insoweit ein Irrtum unterlaufen ist und er den Kläger - antragsgemäß - für I. ermächtigen wollte; weder in der Begründung des Beschlusses noch im gerichtlichen Verfahren hat der Beklagte jedenfalls dargelegt, dass er bewusst vom diesbezüglichen Antrag des Klägers zu 2) abweichen wollte. Diesen Fehler könnte der Beklagte aber jederzeit korrigieren, und zwar - je nach Grund des Irrtums - gemäß § 38 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) oder nach § 44 Abs. 2 SGB X. Die Beschwer des Klägers zu 2) ist demzufolge darin zu sehen, dass ein ihm dem Grunde nach begünstigender, hinsichtlich des Vertragsarztsitzes noch korrekturfähiger Beschluss vom SG aufgehoben worden ist, weil das Gericht die Voraussetzungen einer Ermächtigung in Niedersachsen verneint hat.

Die Berufungen sind jedoch unbegründet. Die Urteile des SG vom 04. Juni 2003 sind nicht zu beanstanden.

Die Klage der Klägerin zu 1) gegen die Erteilung einer Ermächtigung zu Gunsten des Klägers zu 2) ist als (isolierte) Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig.

Die Klage des Klägers zu 2) auf Erteilung der Zulassung ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG statthaft. Soweit der Kläger zu 2) eine Ermächtigung für den Vertragsarztsitz I. (statt U.) begehrt, kann er dies ebenfalls mit einer Anfechtungs- und Verpflichtungsklage erreichen. Soweit er rügt, die sich aus § 95 Abs. 11 Satz 5 SGB V kraft Gesetzes ergebende Befristung der ihm erteilten Ermächtigung sei vom Beklagten unzutreffend festgestellt worden, ist die Anfechtungs- und Feststellungsklage (§ 54 Abs. 1, § 55 Abs. 1 SGG) die richtige Klageart. Das insoweit erforderliche berechtigte Interesse des Klägers zu 2) an der baldigen Feststellung des Fristendes ergibt sich dabei daraus, dass die angegriffene Feststellung im Beschluss vom 08. Dezember 1999 ohne fristgerechte Anfechtung des entsprechenden Verwaltungsakts bestandskräftig (§ 77 SGG) werden könnte.

Die Klage der Klägerin zu 1) ist auch begründet, weil der Kläger zu 2) keinen Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung hat. Dagegen ist seine Klage gegen die Versagung einer bedarfsunabhängigen Zulassung in I. unbegründet, weil er keinen Anspruch auf eine derartige Zulassung hat.

Anspruchsgrundlage für die streitbefangene Zulassung bzw. Ermächtigung ist § 95 Abs. 10 und Abs. 11 SGB V. Nach § 95 Abs. 10 SGB V können Psychotherapeuten unabhängig von der vertragsärztlichen Bedarfsplanung zugelassen werden, wenn sie die in Satz 1 Nr. 1 bis 3 der Vorschrift genannten Voraussetzungen erfüllen. Hierzu müssen sie bis zum 31. Dezember 1998 die Voraussetzung der Approbation nach § 12 des Psychotherapeutengesetzes und des Fachkundenachweises nach § 95 c Satz 2 Nr. 3 SGB V erfüllt und den Antrag auf Erteilung der Zulassung gestellt haben (1.), bis zum 31. März 1999 die Approbationsurkunde vorlegen (2.) und in der Zeit vom 25. Juni 1994 bis zum 24. Juni 1997 an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung teilgenommen haben (3.; sog. Zeitfenster). Mit der Vorschrift sollen unbillige Härten für die Psychologischen Psychotherapeuten vermieden werden, die zum 01. Januar 1999 in das vertragsärztliche System integriert worden sind, in dem die Möglichkeit der Zulassung durch eine regionale Bedarfsplanung (vgl. §§ 101 ff SGB V) eingeschränkt ist. Derartige Härten könnten ansonsten für Psychotherapeuten eintreten, die bereits vor 1999 eine Praxis geführt haben, diese aber aufgeben müssten, weil der Praxisort in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich liegt, sodass eine Zulassung für diesen Praxissitz nicht möglich ist (zu diesem Verständnis der Norm vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 25 m.w.N.). Die Psychotherapeuten, die den Fachkundenachweis nach § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 95 c Satz 2 Nr. 3 SGB V nicht erbringen können, haben gemäß § 95 c Satz 2 Nr. 3 SGB V die Möglichkeit, einen Antrag auf Nachqualifikation zu stellen, wenn sie die in § 95 Abs. 11 Satz 1 Nr. 1 SGB V vorgesehene sog. Sockelqualifikation vorweisen können. Unter den weiteren Voraussetzungen von Abs. 11 Satz 1 Nr. 2 (Vorlage der Approbationsurkunde bis zum 31. März 1999) und Nr. 3 (Teilnahme an der Versorgung im Zeitfenster vom 25. Juni 1994 bis zum 24. Juni 1997) werden sie zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt.

Der Kläger zu 2) erfüllt vorliegend nicht die Voraussetzungen des § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 und Abs. 11 Satz 1 Nr. 3 SGB V, weil er im Zeitfenster nicht in rechtlich erheblicher Weise an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung "teilgenommen" hat. Eine Teilnahme i.S.d. Vorschrift liegt nur vor, wenn der jeweilige Psychotherapeut im Zeitfenster einen gewissen Mindestumfang an Behandlungsstunden erbracht hat, weil die Verweisung auf eine bedarfsabhängige Zulassung nur dann eine unzumutbare Härte sein kann, wenn die früheren Behandlungen in einer bereits vorhandenen Praxis die Berufstätigkeit des Psychotherapeuten mitgeprägt haben (ständige BSG-Rechtsprechung, vgl. grundlegend SozR 3-2500 § 95 Nr. 25). Dies ist anzunehmen, wenn der Behandlungsumfang gegenüber Versicherten der Krankenkassen annähernd einer halbtägigen Tätigkeit entsprochen hat und die Behandlungen in der eigenen Praxis nicht gegenüber anderen beruflichen Tätigkeiten von nachrangiger Bedeutung gewesen sind. In der Regel setzt dies voraus, dass der Psychotherapeut im Rahmen des Zeitfensters in sechs Monaten 250 Behandlungsstunden erbracht hat, mithin einen Wochendurchschnitt von 11,6 Stunden (BSG a.a.O.; BSG MedR 2003, 359, 361) [BSG 11.09.2002 - B 6 KA 41/01]. Diese Voraussetzung muss an dem Ort erfüllt worden sein, für den die bedarfsunabhängige Zulassung begehrt wird, weil nur eine dort bereits bestehende schutzwürdige Praxissubstanz die Freistellung von der Bedarfsplanung aus Härtefallgesichtspunkten rechtfertigen kann (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 25; BSG-Beschluss vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 89/04 B - und der dem zu Grunde liegende Senatsbeschluss vom 07. Oktober 2004 - L 3 KA 501/03).

Ein derartiger Behandlungsumfang am Praxisstandort I. kann jedoch nicht festgestellt werden. Der Kläger zu 2) hat schriftsätzlich im Berufungsverfahren lediglich angegeben (Schreiben vom 22. November 2005), er habe "jedenfalls" 10 der im Verwaltungsverfahren vorgelegten Fälle in Elsfleth mit einer Gesamtstundenzahl von 228 im Zeitfenster behandelt. Eine annähernd halbtägige Behandlungstätigkeit in Elsfleth während eines Zeitraums von mindestens sechs Monaten ergibt sich hieraus nicht. Wegen des Fehlens dieser Voraussetzung hat das BSG selbst einen Behandlungsumfang von 250 Stunden im (gesamten) Zeitfenster nicht für ausreichend gehalten (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 25 RdNr. 54).

Nichts anderes ergibt sich aus den Unterlagen, die der Kläger zu 2) im Widerspruchsverfahren vor dem Berufungsausschuss Psychotherapeuten/Ärzte in Bremen vorgelegt hat. Als Anlage zu seinem Widerspruch hat er dort einzelne Behandlungsstunden (mit genauem Datum und anonymisierter Patientenbezeichnung) aufgelistet, die er vom 27. Juni 1996 bis 24. Juni 1997 erbracht hat; diese summieren sich auf insgesamt 335 Stunden. Außerdem hat er ein Diagramm vorgelegt, aus dem sich ergibt, dass sich die Behandlungsstunden am Ende dieses Zeitraums konzentriert haben. Aus einem weiteren Diagramm - eingereicht im vorliegenden Berufungsverfahren mit Schriftsatz vom 22. November 2006 - ergibt sich, dass die Höchstzahl der Behandlungsstunden im Januar 1997 erbracht worden ist.

Addiert man demgemäß die in den letzten durchgehenden sechs Monaten (d.h. vom 25. Dezember 1996 bis zum 24. Juni 1997) erbrachten Behandlungsstunden, ergibt sich ein Betrag von 219 Stunden (bei Zugrundelegung der Monate November 1996 bis April 1997: 202 Stunden; der Monate Dezember 1996 bis Mai 1997: 217 Stunden). Bereits hiermit wird die notwendige Mindestzahl von 250 Stunden klar verfehlt. Erst recht gilt dies, wenn man - den oben genannten rechtlichen Vorgaben entsprechend - nur die 10 Behandlungsfälle berücksichtigt, die der Kläger nach eigenen Angaben in I. therapiert hat; diese ergeben insgesamt lediglich 122 Stunden.

Hieran ändert nichts, dass der Kläger zu 2) in seinem Widerspruchsschreiben vom 9. Juni 1999 - und erneut in der mündlichen Verhandlung vom 23. Mai 2007 - darauf hingewiesen hat, dass die genannte Auflistung die Fälle noch nicht enthalte, die am 31. Dezember 1998 noch nicht abgeschlossen waren. Denn nach der ergänzten Fallliste kann es sich hierbei nur um die Fälle Nrn. 46 bis 50 und 52 bis 54 handeln, von denen aber nur ein einziger - der Fall 46, Patientenchiffre: W140370 - noch innerhalb des Zeitfensters behandelt worden ist (ab 12. Juli 1996). Aus der hierzu in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Bescheinigung der Betriebskrankenkasse des Bundesverkehrsministeriums ergibt sich, dass hierauf insgesamt 61 von der Kasse bestätigte Behandlungsstunden entfallen. Der Kläger zu 2) hat insoweit aber weder angegeben, wie viele Stunden hiervon innerhalb des Zeitfensters erbracht worden sind, noch an welchem Praxisstandort er diesen Patienten behandelt hat. Unabhängig hiervon ergäbe sich auch bei einer (unrealistischen) vollen Berücksichtung des genannten Falls für die Praxis in Elsfleth eine Gesamtsumme von lediglich 183 Stunden.

Soweit der Kläger zu 2) in der mündlichen Verhandlung vom 23. Mai 2007 darum gebeten hat, "weitere" innerhalb des Zeitfensters absolvierte Behandlungsstunden bzw. "Buchhaltungs- und Steuerunterlagen" nachreichen zu können, war dem darin liegenden Vertagungsantrag nicht nachzukommen. Hierzu hätte allenfalls dann Anlass bestanden, wenn der Kläger selbst - spätestens in der mündlichen Verhandlung - behauptet hätte, dass er die (hier erforderlichen) 250 Behandlungsstunden innerhalb eines Halbjahrs in seiner Praxis in Elsfleth erbracht hat. Dies hat er jedoch nicht getan, obwohl er vom Senat frühzeitig - mit am 20. Mai 2005 abgesandter Verfügung des Berichterstatters - auf die Problematik des Zeitfensters und die hierfür grundlegende BSG-Rechtsprechung hingewiesen worden ist. Damit ist ihm auch in ausreichender Weise rechtliches Gehör (§ 62 SGG) gewährt worden.

Weitergehende Erleichterungen zur Darlegung einer rechtlich erheblichen Teilnahme an der Versorgung der Versicherten in I. können dem Kläger zu 2) nicht eingeräumt werden. Das BSG hat es unter Härtefallgesichtspunkten zwar auch als ausreichend angesehen, dass der Therapeut in den letzten drei Monaten des Zeitfensters durchschnittlich 15 Behandlungsstunden pro Woche erbracht hat, wenn seine Praxis erst zu Beginn oder im Frühjahr des Jahres 1997 neu gegründet worden ist (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 25). Ausweislich der Auflistung der Behandlungsstunden von Juni 1996 bis Juni 1997 hat der Kläger zu 2) aber auch schon im Jahr 1996 Versicherte behandelt, die er im vorliegenden Berufungsverfahren dem Praxisort I. zugeordnet hat; im Übrigen kann aus der genannten Liste auch nicht ersehen werden, dass er zuletzt durchschnittlich 15 Behandlungsstunden pro Woche erbracht hat.

Eine rechtlich beachtliche Besonderheit kann auch nicht darin gesehen werden, dass der Kläger zu 2) seine Arbeitszeit und -kraft auf zwei Praxissitze verteilt hat und dieses auch in Zukunft tun möchte, sodass hinsichtlich des Zeitfensters "für den halben Sitz" auch nur die Hälfte der Anforderungen gestellt werden könnten (Schriftsatz vom 17. Dezember 2003). Die Möglichkeit, den Versorgungsauftrag auf die Hälfte eines vollzeitigen Versorgungsumfangs zu beschränken und damit u.U. zwei Halbtagsstellen in verschiedenen Planungsbereichen auszufüllen, ist erst zum 01. Januar 2007 mit dem durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) eingeführten § 19 a Abs. 1 Ärzte-ZV geschaffen worden (vgl. hierzu Schiller/Pavlovic, MedR 2007, 86, 88 f). Für die Möglichkeit einer rückwirkenden Anwendung dieser Regelung auf die bedarfsunabhängige Zulassung oder Ermächtigung von Psychotherapeuten gemäß § 95 Abs. 10 und 11 SGB V ergeben sich weder im Gesetzeswortlaut noch in der gesetzgeberischen Begründung zum VÄndG Hinweise; vielmehr hat der Ausschuss für Gesundheit im Gesetzgebungsverfahren ausdrücklich hervorgehoben, dass die Möglichkeit der Teilzulassung nur nach künftig geltendem Recht bestehen soll (BT-Drs. 16/3157 Seite 19). Im Übrigen würde eine Teilzulassung nach § 19 a Abs. 2 Ärzte-ZV voraussetzen, dass der Arzt bzw. Psychotherapeut seinen Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte beschränkt. Eine derartige Beschränkung hat der Kläger zu 2) aber nicht erklärt. Vielmehr hat er sowohl bei den Zulassungsgremien in Bremen als auch in Niedersachsen eine uneingeschränkte Zulassung bzw. Ermächtigung beantragt, ohne überhaupt auf die gleichzeitige Tätigkeit im jeweils anderen Bundesland hinzuweisen.

Einer Zulassung bzw. Ermächtigung in I. steht schließlich auch entgegen, dass der Kläger zu 2) bereits seit dem 4. Quartal 1999 eine Vertragspraxis auf der Grundlage der ihm vom bremischen Zulassungsausschuss Psychotherapeuten/Krankenkassen erteilten Ermächtigung vom 24. Juni 1999 betreibt. Zutreffend hat bereits das SG in dem die Ermächtigung zur vertragsärztlichen Tätigkeit in I. betreffenden Klageverfahren S 10 KA 239/00 darauf hingewiesen, dass eine vertragsärztliche Tätigkeit an zwei Vertragsarztsitzen nicht möglich ist (vgl. in diesem Sinn auch schon Senatsbeschluss vom 15. Februar 2006 - L 3 KA 21/06 ER).

Die Beschränkung der Vertragsärzte (und der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Psychotherapeuten) auf nur einen Praxissitz ergibt sich aus § 95 Abs. 1 Satz 7 SGB V bzw. § 24 Abs. 1 Ärzte-ZV, wonach die Zulassung für "den Ort" der Niederlassung als Arzt erfolgt. Einer Zulassung für zwei Orte steht dabei schon entgegen, dass die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung grundsätzlich die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit in einem Maße voraussetzt, das über eine bloße Halbtagsbeschäftigung hinausgeht; eine daneben bestehende Beschäftigung darf demzufolge höchstens 13 Wochen umfassen (BSG SozR 3-5520 § 20 Nr. 2; vgl. auch § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV). Dies hat der Gesetzgeber in dem ab 01. Januar 2007 geltenden § 19 a Abs. 1 Ärzte-ZV nunmehr ausdrücklich klargestellt, wonach die Zulassung den Arzt verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit vollzeitig auszuüben (in ausdrücklicher Anknüpfung an die o.a. bisherige BSG-Rechtsprechung, vgl. Gesetzentwurf der Bundesregierung zum VÄndG, BT-Drs. 16/2474 Seite 28). Eine jeweils vollzeitige Ausübung der ärztlichen Tätigkeit an zwei Orten ist aber angesichts der begrenzten Leistungsfähigkeit des einzelnen Arztes schon im Interesse der ordnungsgemäßen Behandlung der Versicherten auszuschließen. Für Psychotherapeuten gilt - ungeachtet der vom Kläger zu 2) geltend gemachten Besonderheiten der psychotherapeutischen Behandlungsweise - nichts anderes, weil diese den Vertragsärzten zum 01. Januar 1999 in vollem Umfang gleichgestellt worden sind, ohne dass der Gesetzgeber hinsichtlich des notwendigen Umfangs der Tätigkeit in der Praxis Sonderregelungen getroffen hat (BSG SozR 3-5520 § 20 Nr. 3).

Auch der Umstand, dass der Kläger zu 2) in T. nur aufgrund einer Ermächtigung nach § 95 Abs. 11 SGB V arbeitet, führt zu keinem anderen Ergebnis. Denn die Ermächtigung berechtigt den Psychotherapeuten - auf der Grundlage der jeweiligen Sockelqualifikation - ebenso zur psychotherapeutischen Behandlung und Abrechnung wie die Zulassung auf der Grundlage der gemäß § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 95 c Satz 2 Nr. 3 SGB V nachgewiesenen Fachkunde (vgl. hierzu § 16 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 3 Satz 1 der Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 des Bundesmantelvertrags-Ärzte)); der Unterschied liegt im Wesentlichen in der zeitlichen Befristung der Ermächtigung (vgl. Bartha, PsychR 2001, 40, 42 f). Die BSG-Rechtsprechung zur gleichzeitigen Zulassung von MKG-Chirurgen, auf die sich der Kläger zu 2) beruft, gibt für den vorliegenden Zusammenhang nichts her. Denn dieser Fall betrifft nicht die Tätigkeit an zwei verschiedenen Praxisstandorten, sondern die besondere Konstellation, dass ärztliche und zahnärztliche Tätigkeiten an einem Praxisstandort miteinander verknüpft sind (BSG SozR 3-5525 § 20 Nr. 1).

Auch der Hinweis des Klägers zu 2), er müsse zwischen zwei Praxisstandorten wählen können, an denen er die Voraussetzungen der Absätze 10 bzw. 11 des § 95 SGB V erfüllt, ändert nichts an diesem Ergebnis. Angesichts der nachdrücklich von ihm vertretenen Auffassung, an zwei Orten vertragsärztlich tätig sein zu können, bestehen bereits erhebliche Zweifel, ob er auf die Ermächtigung in T. verzichten würde, falls er eine Zulassung oder Ermächtigung in I. erlangen könnte. Dies gilt umso mehr, als er erstinstanzlich (Schriftsatz vom 12. Februar 2003) einen Verzicht auf seine Ermächtigung in T. zugunsten einer solchen in I. ausdrücklich unter Hinweis auf die Interessen seiner in T. behandelten Patienten abgelehnt hat. Jedenfalls hat er aber sein Wahlrecht dadurch verwirkt, dass er seine vertragspsychotherapeutische Tätigkeit in T.- auf der Grundlage der ihm dort bestandskräftig erteilten Ermächtigung - aufgenommen hat. Damit hat er gegenüber allen hierdurch Betroffenen - der KV, den Krankenkassen und den Versicherten - kundgetan, dass er mit seiner dortigen Praxis an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen will. Ein innerer Vorbehalt, dies nur zu wollen, solange er nicht eine Zulassung in I. erhalten hat, ist demgegenüber unbeachtlich.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 S. 1 und Abs. 4 SGG (in der bis zum 01. Januar 2002 geltenden Fassung).

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor.