Der Senat hat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entschieden.

Die gemäß § 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte und gemäß §§ 143 f SGG statthafte Berufung ist zulässig. Der Betreuer der Klägerin war gemäß § 1902 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) als deren gesetzlicher Vertreter zur Einlegung des Rechtsmittels befugt (vgl dazu iE Palandt-Diederichsen, BGB, 59. Aufl 2000, § 1902 Rn 2; Reddig, Das Betreuungsrecht aus Sicht der Kranken- bzw Pflegekassen, BKK 1999, 203, 207 f.).

Das Rechtsmittel ist jedoch nicht begründet.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für das selbst angeschaffte Lagerungssystem Decubitus-Matratze Renco 3000 mit Kompressor.

Anspruchsgrundlage des Kostenerstattungsbegehrens ist § 13 Abs 3 Alternative 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Danach hat die Krankenkasse die Kosten für eine selbstbeschaffte notwendige Leistung zu erstatten, wenn die Kasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch Kosten entstanden sind. Diese Voraussetzungen liegen bei der Klägerin nicht vor.

Die Klägerin hat sich das streitbefangene Hilfsmittel zwar erst im November 1998 angeschafft, nachdem die beklagte Krankenkasse die Leistungsgewährung abgelehnt hat.

Eine Kostenerstattung ist aber ausgeschlossen, weil die Klägerin keinen Anspruch auf Versorgung mit dem streitbefangenen Hilfsmittel gegenüber der Beklagten hat.

Gemäß § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind.

Ein Lagerungssystem in dem von der Klägerin angeschafften Umfang ist ein Hilfsmittel in vorgenanntem Sinne. Das Lagerungssystem war im Falle der Klägerin erforderlich, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern. Ausweislich der Verordnung sowie ärztlichen Stellungnahmen des E.war das Lagerungssystem im Falle der Klägerin erforderlich, um das Decubitus-Druckgeschwür zu behandeln. Es diente ferner dem Behinderungsausgleich im Rahmen des Grundbedürfnisses Liegen. Ausweislich der vom SG eingeholten Auskünfte des "Pflegeheimes für Volljährige" ist die Klägerin bettlägerig und in ihrer Mobilität stark eingeschränkt. Sie leidet unter einem Fistelgang am rechten Oberschenkel. Um eine Verschlechterung der Wundsituation zu vermeiden, kann die Klägerin nicht auf der rechten Seite gelagert werden. Als pflegeerschwerender Umstand ist zu berücksichtigen, dass die Klägerin unter starken Schmerzen leidet und eine Lagerung auf der linken Körperseite ablehnt.

Das Lagerungssystem ist ferner kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil es von Gesunden nicht benutzt wird. Es wird auch nicht von den Regelungen des § 34 Abs 4 SGB Vüber den Ausschluss von Heil- und Hilfsmitteln von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis erfasst.

Die Anwendung des § 33 SGB V ist im vorliegenden Fall auch nicht von vornherein dadurch ausgeschlossen, dass die Klägerin zum Kreis pflegebedürftiger Personen gehört und das Lagerungssystem auch der Erleichterung der Pflege der bettlägerigen Klägerin dient. Pflegeerleichterung und Behinderungsausgleich schließen sich nicht gegenseitig aus. Ein Hilfsmittel kann gleichzeitig beide Funktionen erfüllen, ohne dass die Hilfsmitteleigenschaft im Sinne von § 33 Abs 1 SGB V entfällt (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 13 S 54 mwN). Um ein reines Pflegehilfsmittel, das der GKV nicht zugerechnet werden kann, handelt es sich nur dann, wenn es im konkreten Fall ausschließlich der Erleichterung der Pflege durch die Pflegeperson dient. Dies ist vorliegend nicht anzunehmen. Die Klägerin leidet ausweislich der Verordnung sowie der medizinischen Stellungnahmen des Dr Weigand unter einem Decubitus-Geschwür (inzwischen abgeheilt), einer Fistel im Bereich des rechten Oberschenkels und schmerzhaften arthrotischen Veränderungen der Gelenke. Angesichts dessen ist nachvollziehbar, dass Umlagerungsmaßnahmen zur Decubitusbehandlung auf herkömmlichen Wechseldruckmatratzen erhebliche Schmerzen bereiten.

Ein Anspruch der Klägerin nach § 40 Abs 1 Satz 1 SGB XI gegen die Pflegekasse, der einem Anspruch gegen die Krankenkasse entgegenstehen könnte, besteht ebenfalls nicht. Zwar haben nach § 40 Abs 1 Satz 1 SGB XI Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Ein Anspruch auf Versorgung mit Lagerungssystemen gegen die Pflegekasse scheidet im vorliegenden Fall aber schon deshalb aus, weil die Pflegekassen nur für die Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln im häuslichen Bereich, nicht aber im stationären Bereich zuständig sind. Die Vorschrift des § 40 SGB XI gehört zum Dritten Abschnitt "Leistungen" und dort zum Ersten Titel "Leistungen der häuslichen Pflege". Der hier einschlägige Dritte Titel "Vollstationäre Pflege" enthält keine dem § 40 SGB XI vergleichbare Regelung und verweist auch nicht darauf (BSG, aaO, Seite 6 des Urteilsumdrucks).

Ein Anspruch gegen die Beklagte aus § 33 SGB V ist jedoch deshalb ausgeschlossen, weil der Träger des Pflegeheimes bei vollstationärer Pflege alle Hilfsmittel bereit zu stellen hat, die zur sachgerechten Durchführung der in zugelassenen Pflegeheimen gewöhnlich anfallenden Pflegeleistungen erforderlich sind. Hierzu gehören auch Lagerungssysteme zur Decubitus-Behandlung. Die Leistungspflicht der GKV endet nach der gesetzlichen Konzeption von Kranken- und Pflegeversicherungsrecht dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt (BSG, aaO, Seite 7 des Urteilsumdrucks). So liegt der Fall hier.

Das am 1. Januar 1989 in Kraft getretene SGB V enthält zwar keine dem § 216 Abs 1 Nr 4 iVm § 165 Abs 1 Nr 3 Reichsversicherungsordnung aF (RVO) entsprechende Regelung, wonach der Anspruch pflichtversicherter Rentner auf Krankenhilfe ruhte, solange sie in einer Anstalt dauernd zur Pflege untergebracht waren, in der sie im Rahmen ihrer gesamten Betreuung Krankenpflege erhielten. Infolgedessen ist die GKV seither für die Versorgung eines Versicherten mit Hilfsmitteln grundsätzlich unabhängig davon verpflichtet, ob er in einer eigenen Wohnung oder in einem Heim lebt. Dieser Grundsatz erfährt jedoch nach der Rechtsprechung des BSG bei der vollstationären Pflege in einem Pflegeheim oder in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe eine Einschränkung. Die Pflicht der GKV zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln endet nach der gesetzlichen Konzeption des SGB V und des SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt (BSG, aaO, Seite 7 des Urteilsumdrucks). Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (§§ 43 Abs 1 und 2, 43a SGB XI). Nach § 11 Abs 1 SGB XI hat die Pflege in einem Pflegeheim (§ 71 Abs 2 SGB XI) nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu erfolgen. Inhalt und Organisation der Leistungen haben eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde zu gewährleisten. Die Pflegeheime haben auch für die soziale Betreuung der Bewohner zu sorgen (§§ 43 Abs 2 und 82 Abs 1 Satz 2 SGB XI). Die die Zulassung bewirkenden Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die den Anforderungen des § 71 SGB XI genügen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten (§ 72 Abs 3 Satz 1 SGB XI). Die Heime müssen daher das für die vollstationäre Pflege notwendige Inventar bereithalten. Einen geeigneten Anhaltspunkt für die von den Pflegeheimen vorzuhaltenden Hilfsmittel bietet die "Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen/Pflegekassen zur Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln" vom 26. Mai 1997. Zum notwendigen Inventar zählen zB alle Hilfsmittel, die bei Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und sonstigen Funktionseinschränkungen üblicher Art (zB Altersdemenz, Morbus Alzheimer, Folgen eines Schlaganfalls, Multipler Sklerose und Querschnittslähmungen) benötigt werden. Die GKV hat darüber hinaus nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die nicht der "Sphäre" der vollstationären Pflege zuzurechnen sind. Das sind im Wesentlichen individuell angepasste Hilfsmittel, die ihrer Natur nach für den einzelnen Versicherten bestimmt und grundsätzlich nur für ihn verwendbar sind (etwa: Brillen, Hörgeräte, Prothesen). Hierzu gehören aber auch Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses (Kommunikation oder Mobilität) außerhalb des Pflegeheimes dienen.

Dieser vom BSG in seinem Urteil vom 10. Februar 2000, aaO, vertretenen Rechtsauffassung hat sich der erkennende Senat nach inhaltlicher Prüfung angeschlossen (LSG Nds, Urt v 2. August 1998 - L 4 KR 213/98 < Wechseldruckauflegematratze > und - L 4 KR 183/99 < Decubitus-Sitzkissen >). An dieser Auffassung ist auch für den hier zu entscheidenden Fall festzuhalten.

Lagerungssysteme zur Decubitusbehandlung sind danach Hilfsmittel, die bei vollstationärer Pflege grundsätzlich vom Heimträger aufgrund des Heimvertrages zur Verfügung zu stellen sind. Derartige Hilfsmittel gehören nicht zu den individuell angepassten Hilfsmitteln, für die stets die Krankenkassen zuständig sind, auch wenn der Versicherte sie - wie im Falle der Klägerin - alleine nutzt. Sie werden nicht als Einzelstücke angefertigt, die nur für einen ganz bestimmten Versicherten verwendbar sind. In der Regel ist ein Druckgeschwür (Decubitus) als Pflegedefizit auf Grund mangelnder Pflege anzusehen. Die Pflegeeinrichtung hat jedoch sicherzustellen, dass Pflegedefizite auf Grund mangelnder Pflege nicht auftreten, und daher hat der Heimträger im Rahmen des Heimvertrages sicherzustellen, dass jeder Heimbewohner, der auf ein Lagerungssystem angewiesen ist, dieses auch zur Verfügung gestellt bekommt. Das streitige Lagerungssystem dient auch nicht der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses wie Kommunikation oder Mobilität außerhalb des Pflegeheimes. Denn die Klägerin ist aufgrund ihrer schweren Beeinträchtigungen außer Stande, Aktivitäten außerhalb des Heimes wahrzunehmen. Auf die Lagerungsdokumentation des "Pflegeheimes für Volljährige" vom 15. Dezember 1997 bis 30. April 1998, die ärztliche Stellungnahme des E.vom 5. April 1999 sowie die Pflegegutachten des MDKN vom 26. Januar und 1. November 1996 wird wegen weiterer Einzelheiten verwiesen.

Eine andere rechtliche Würdigung ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass das System der dualen Finanzierung der Pflegeeinrichtungen von Bundesland zu Bundesland variiert und die Versicherten der GKV - wie von der Klägerin vorgetragen - letztlich unterschiedlich stark indirekt zur Finanzierung derartiger (Pflege-) Hilfsmittel herangezogen werden, je nachdem, ob in ihrem Bundesland das System der Subjekt- oder Objektförderung favorisiert wird (dazu iE Neumann, in: Schulin: Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Band 4: Pflegeversicherungsrecht, 1997, § 22 Rn 4 ff.).

Die Klägerin hat zwar keinen Anspruch auf eine mittelbare Mitfinanzierung erforderlicher (Pflege-) Hilfsmittel, weil sie nicht zu dem in § 13 Abs 1 Satz 1 des Niedersächsischen Pflegegesetzes (NPflegeG) vom 22. Mai 1996 (Nds.GVBl 245) idF vom 21. Januar 1999 (Nds.GVBl 10) genannten Bewohnerkreis gehört, der Anspruch auf einen (bedürftigkeitsabhängigen) bewohnerbezogenen Aufwendungszuschuss hat. Auf die Auskunft des Betreuers der Klägerin vom 20. November 2000 wird verwiesen.

Diese Ungleichbehandlung ist jedoch wegen des strukturellen Ausschlusses der (Pflege-) Hilfsmittel und vor dem Hintergrund, dass Investitionskosten von Gesetzes wegen nicht im Rahmen der Pflegesätze berücksichtigt werden dürfen, hinzunehmen und vom BSG in seinem Urteil vom 10. Februar 2000, aaO, bewusst in Kauf genommen worden: Der Heimträger hat die notwendige Anzahl geeigneter Lagerungssysteme bereitzustellen, die bei vollstationärer Pflege zum notwendigen Inventar von Pflegeheimen gehören. Die Kosten sind als Aufwendungen für abschreibungsfähige Anlagegüter (§ 82 Abs 2 Nr 1 SGB XI) über die öffentliche Investitionsförderung und ansonsten über die neben der Pflegevergütung zu zahlenden Kosten für zusätzliche Aufwendungen (§ 82 Abs 3 und 4 SGB XI) abzudecken (BSG, aaO, Seite 9 des Urteilsumdrucks).

In dem vom jeweiligen niedersächsischen Heimbewohner zu zahlenden Investitionskostenanteil im Heimentgelt ist wegen der in diesem Bundesland favorisierten Subjektförderung nicht nur derjenige Aufwand enthalten, der sich auf das vom individuellen Heimbewohner benötigte (Pflege-) Hilfsmittel bezieht. Im Heimentgelt sind vielmehr sämtliche von der Pflegeeinrichtung prospektiv für erforderlich gehaltene (Pflege-) Hilfsmittel einkalkuliert. Diese Einbeziehung "fremder Risiken" ist aufgrund der Grundstruktur des Vergütungsrechts gerechtfertigt, weil die einzelnen Bundesländer wegen des dualen Systems der Finanzierung nicht verpflichtet sind, den Pflegeeinrichtungen Förderungsansprüche zu verleihen. Der Gesetzgeber des SGB XI musste den Pflegeeinrichtungen in Ermangelung eines bundesrechtlichen Anspruchs auf Förderung der Investitionskosten das Recht einräumen, diese Aufwendungen, die von den Ländern nicht vollständig oder überhaupt nicht gefördert werden, den Pflegebedürftigen gesondert zu berechnen (Neumann, aaO, Rn 6 und 7).

Das Rechtsmittel kann nach alledem keinen Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 Satz 1 SGG.