Tatbestand

Die Beklagte wendet sich mit ihrer Berufung gegen ein der Klägerin eine stationäre Liposuktionsbehandlung zusprechendes Urteil. Mit ihrer Anschlussberufung begehrt die Klägerin Kostenerstattung für den Teil der stationären Liposuktionsbehandlung, den sie sich auf eigene Kosten beschafft hat.

Die am 25. Juli 1967 geborene Klägerin leidet seit Beginn der 90er Jahre an geschwollenen Beinen. Neben Übergewicht und einer mehrfach operierten Hüftdysplasie leidet sie an den Beinen an einer deutlichen disproportionierten Fettverteilungsstörung mit Betonung der ventralen Oberschenkel und der medialen Knieregion. Es liegen Lipödeme an den Oberschenkeln und unterhalb des Knies vor. Sie leidet an Schmerzen, an einem andauernden Druckgefühl und gehäuft spontan auftretenden Blutergüssen. Ihre Beweglichkeit beim Gehen ist eingeschränkt.

Nachdem die Klägerin Lymphdrainagetherapien ohne Befundverbesserung in Anspruch genommen hatte und zwischenzeitlich medizinische Kompressionsstrümpfe bzw eine Kompressionsstrumpfhose getragen hatte, stellte sie sich in der J. vor.

Am 7. Juni 2009 beantragte die Klägerin bei der Beklagten unter Vorlage einer Stellungnahme von Prof. Dr. K. der L. vom 16. Dezember 2008 die Kostenübernahme für eine Liposuktionsbehandlung der Oberschenkel und der Knie beidseits. Prof. K. führte hierbei aus, dass neben einer durch Diäten und Sport zu behandelnden Adipositas ein initiales Lipödem der Beine auf dem Boden einer Lipohypertrophie bestehe, wobei die Fettreduktion bezüglich dieser Fettzellen durch Kalorienreduktion nicht zu erreichen sei. Bezüglich der krankhaften Fettvermehrung ließen sich durch konservative Maßnahmen keine Verbesserungen erzielen, weshalb entsprechend der aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie für das Lipödem eine Liposuktion sinnvoll sei.

In einem von der Beklagten veranlassten Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) führte die Ärztin Dr. M. am 27. Juli 2009 aus, dass nicht lediglich eine klassische disproportionierte verteilte Lipohypertrophie, sondern auch eine Adipositas bestehe. Eine Liposuktion käme als ultima ratio bei praktisch therapieresistentem Lipödem in Einzelfällen in Frage. Sie sei vorliegend jedoch nicht ausreichend medizinisch indiziert. Konservative Behandlungsmaßnahmen seien zu intensivieren mit vor allem einer Gewichtsreduktion.

Mit Bescheid vom 18. August 2009 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Zur Begründung führte sie aus, dass konservative Behandlungsmaßnahmen nicht ausgeschöpft seien. Es solle eine Gewichtsreduktion auf einen Body-Maß-Index (BMI) zumindest unter 30 kg/m² erfolgen. Darüber hinaus handele es sich bei der L. nicht um ein zugelassenes Vertragskrankenhaus, sondern um eine Privatklinik.

Die Klägerin erhob am 16. September 2009 Widerspruch. Zur Begründung führte sie aus, dass alle möglichen konservativen Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft seien. Diverse Diäten auf ernährungsbewusster Grundlage sowie diverse kranken- und bewegungstherapeutischer Maßnahmen hätten keinen Erfolg gezeigt. Vielmehr sei es zu weiteren Gewichtszunahmen gekommen trotz Einhaltung der Ernährungsumstellung. Eine Liposuktion sei dringend erforderlich. Zur weiteren Begründung legte sie eine Stellungnahme von Prof. Dr. N. (Chefarzt der orthopädischen Klinik O.) vor, in der dieser ausführte, dass Lymphdrainagen ohne Erfolg durchgeführt worden seien, sodass eine operative Maßnahme der Liposuktion zur Entlastung der Gelenke erforderlich sei. Insbesondere für das linke Hüftgelenk sei eine Gewichtsreduktion dringend erforderlich, da sich auch hier eine entsprechende Arthrose zeige. Gleiches gelte für die Kniegelenke und für den Lendenwirbelsäulenbereich.

In einem weiteren Gutachten führte der MDK durch Dr. M. am 19. März 2010 aus, dass die angestrebte Liposuktion für eine nennenswerte Verminderung des Körpergewichts nicht sachdienlich sei. Es erhärte sich der Verdacht, dass ein verfehltes Verfahren zur Gewichtsreduktion gesucht würde. Dies sei durch eine Veränderung der Nahrungsaufnahme-/Verbrennungsbilanz vorzunehmen. Klassische Beschwerden eines veritablen Lipödems würden vorliegend nicht geklagt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17. August 2010 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass der MDK zu dem Ergebnis gelangt sei, dass eine Liposuktion noch nicht ausreichend indiziert sei. Ambulante konservative Behandlungsmethoden seien zu intensivieren und eine Gewichtsreduktion auf einen BMI von mindestens unter 30 anzustreben. Es empfehle sich eine konsequente längerfristige Ernährungsberatung und die Aufnahme eines konservativen Bewegungstrainings.

Am 16. September 2010 hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass sich insbesondere aus der Stellungnahme von Prof. Dr. P. ergebe, dass die Erforderlichkeit einer kurzfristigen stationären Behandlung mit Liposuktion gegeben sei. Krankengymnastische Übungsbehandlung, Massage und Lymphdrainagen seien rezeptiert worden. Sie hätten jedoch nicht zu einer gesundheitsverbessernden Situation geführt und würden dies zukünftig auch nicht. Einzig die Abtragung des Lipödems durch eine Operation im Wege der stationären Behandlung sei die ausreichende, zweckmäßige und notwendige Behandlung des im Übrigen therapieresistenten Lipödems. Es sei unzutreffend, dass das Lipödem mit einer Gewichtsreduktion durch Ernährungsumstellung und vermehrte körperliche Aktivität therapiert werden könne. Die Maßnahme der Ernährungsumstellung sei von der Klägerin hinreichend angewandt worden, habe jedoch nicht zu dem medizinisch gewünschten Ergebnis geführt. Körperliche Bewegung werde von der Klägerin im Rahmen der ihr aufgrund der enormen orthopädischen Probleme verbleibenden, geringen Möglichkeiten kontinuierlich praktiziert, ohne dass sich jedoch ein Erfolg bezüglich des Lipödems abzeichne. Das durch das SG eingeholte Sachverständigengutachten vom 25. August 2011 bestätige die Auffassung der Klägerin, wonach die operative Methode der Liposuktion nachweislich die einzige Behandlungsmethode zur Erzielung einer anhaltenden Befundverbesserung sei. Insbesondere wirkten Kompressionen und manuelle, entstauende Maßnahmen lediglich symptomatisch, allerdings nicht heilend. Die seit vier Jahren durch die Klägerin getragenen Kompressionsstrümpfe bzw. Kompressionsstrumpfhose hätten allein eine geringgradige Besserung im Bereich der Symptomatik mit sich gebracht. Ausweislich der Ausführungen der Sachverständigen und aufgrund des ausgeprägten Befundes sei auch die Notwendigkeit für eine stationäre Behandlung im Krankenhaus gegeben.

Die Beklagte hat im Verfahren vor dem SG geltend gemacht, dass die Sachverständige zwar zu dem Ergebnis gelangt sei, dass die Rückbildung der Lipödeme durch Kompressionen oder Lymphdrainagen nicht möglich sei und eine operative Liposuktion als einzige Behandlungsmethode anzusehen sei. Allerdings bedürfe die Liposuktion keiner Krankenhausbehandlung. Sie sei grundsätzlich ambulant durchführbar. Der überweisende behandelnde Arzt der Klägerin habe keine stationäre Krankenhausbehandlung verordnet, weshalb davon auszugehen sei, dass sie nicht medizinisch notwendig sei. Eine ambulant durchgeführte Liposuktion sei nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 16. Dezember 2008 zum Az.: B 1 KR 11/08 nicht vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst. Darüber hinaus handele es sich bei der L. um kein Vertragskrankenhaus i.S.d. § 108 SGB V, weshalb eine Leistungsmöglichkeit nicht gegeben sei. Darüber hinaus sei auf Rechtsprechung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg hinzuweisen, wonach die Methode einer Liposuktion eine noch nicht evidenzbasierte Therapieoption zur Behandlung eines Lipödems sei.

Mit Urteil vom 24. September 2013 hat das SG nach Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens bei Frau PD Dr. Q. (Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten) vom 25. August 2011 die Beklagte verurteilt, unter Aufhebung des Bescheides vom 18. August 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. August 2010 die Kosten einer stationären Liposuktionsbehandlung an den Oberschenkeln und den Knien der Klägerin in einem zugelassenen Krankenhaus zu übernehmen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass bei der Klägerin eine Krankheit i.S.d. § 27 Abs 1 S 1 SGB V durch das Lipödem auf dem Boden einer Hypertrophie vorliege. Auch der MDK gehe hiervon aus. Ein operativer Eingriff sei nach den überzeugenden Ausführungen der gerichtlichen Sachverständigen PD Dr. Q. medizinisch erforderlich. Nachvollziehbar habe sie ausgeführt, dass alle milderen Mittel ausgeschöpft seien. Die komplexe physikalische Entstauung habe keine Besserung bewirkt. Das Tragen von Kompressionsstrümpfen über einen erheblichen Zeitraum habe nicht zu positiven Veränderungen geführt. Auch liege die Erforderlichkeit für eine stationäre Krankenhausbehandlung vor. Dies ergebe sich aus den Ausführungen der medizinischen Sachverständigen. In ihren Stellungnahmen vom 27. Juli 2012 und 27. Dezember 2012 sei sie zum Ergebnis gelangt, dass aufgrund der großen Flüssigkeitsmengen, die im Verlauf der Operation ausgetauscht würden, erhebliche Kreislaufprobleme auftreten könnten und insbesondere die postoperative Überwachung von der Menge des abgesaugten Fettes abhänge. Soweit es sich bei der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems um eine noch nicht etablierte Untersuchungs- und Behandlungsmethode handele, stehe dies einem Leistungsanspruch der Klägerin nicht entgegen. Im Falle stationärer Behandlung bedürfe es - im Gegensatz zur ambulanten Behandlung - gem. § 137c SGB V keiner positiven Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA).

Mit ihrer am 28. Oktober 2013 gegen das am 7. Oktober 2013 zugestellte Urteil eingelegten Berufung macht die Beklagte geltend, dass weder im Vorverfahren noch im Klageverfahren durch die Klägerin belegt worden sei, dass die Bewilligungsvoraussetzungen für die streitige Leistung vorlägen. Sofern das SG davon ausginge, dass für eine stationäre Liposuktion eine positive Empfehlung des GBA entbehrlich sei, werde dieser Auffassung nicht gefolgt. Die Behandlung des Lipödems durch Liposuktion entspräche bereits ganz grundlegend nicht den erforderlichen Qualitätsanforderungen, die an eine zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchzuführende Behandlungsmethode zu stellen sei. Es sei auch durch das gerichtliche Sachverständigengutachten nicht ausreichend belegt, dass konservative Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft seien. Aus dem bisherigen Vorbringen der Klägerin ergebe sich nicht, dass in Bezug auf das Lipödem eine konsequente fachärztliche ambulante Behandlung durchgeführt worden sei. Die im Januar 2011 zu Gericht eingereichte Therapeutenliste weise (nur) eine ambulante Behandlung der Klägerin durch den Hausarzt Dr. R. auf. Die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung werde durch das gerichtliche Gutachten ebenfalls nicht bestätigt. Ganz allgemein sei zum Aussagewert eines Gutachtens zu bemerken, dass es nicht gänzlich unberücksichtigt bleiben dürfe, wenn sich ein Gutachter zur Notwendigkeit einer (stationären) Behandlung wegen eines Lipödems äußere, der an der Durchführung der Liposuktion - und insbesondere an der Verpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen zur Übernahme der hierbei anfallenden Kosten - ggfs. ein nicht unerhebliches wirtschaftliches Interesse habe, weil er bzw. seine jeweilige Klinik diese Leistung erbringe. Die Antworten der medizinischen Sachverständigen seien nicht mit einer ausreichenden medizinisch wissenschaftlichen Begründung versehen. Auch würden die anamnestisch beschriebenen Schmerzen der Klägerin erwähnt, ohne im Einzelnen eine genaue Lokalisation anzugeben. Darüber hinaus könne die medizinische Sachverständige die Frage, ob ambulante Behandlungsmöglichkeiten tatsächlich ausgeschöpft seien, nicht verlässlich beurteilen, ohne Einsicht in die den Heilmittelverordnungen zugrundeliegenden Therapieberichte zu nehmen.

Die Klägerin sich hat am 7. November 2014 die begehrte Liposuktionsbehandlung teilweise (an den Oberschenkeln vorne) in der S. GmbH, T., U. selbst beschafft. Die Klinik hat der Klägerin gegenüber bezüglich der Operation eine Rechnung in Höhe von 2.720,00 Euro gestellt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 24. September 2013 aufzuheben und die Klage gegen den Bescheid vom 18. August 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. August 2010 abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid vom 18. August 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. August 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten der stationären Liposuktionsbehandlung an den Oberschenkeln und den Knien der Klägerin in einem zugelassenen Krankenhaus zu übernehmen und die bereits angefallenen Kosten der S. GmbH in Höhe von 2.720,00 Euro (Rechnung vom 07.11.2014 zur Rechnungsnummer R 037074) an die Klägerin zu zahlen.

Sowohl die vom SG bestellte Sachverständige Dr. Q. als auch der von der Beklagten beauftragte MDK hätten die Diagnose eines Lipödems auf dem Boden einer Lipohypertrophie gestellt. Hieraus sei eine Behandlungsbedürftigkeit abzuleiten, die nur in Form eines operativen Eingriffs erfolgversprechend bestehe. Konservative Behandlungsmöglichkeiten bestünden nicht. Die Klägerin habe vier Jahre eine KPE erhalten und regelmäßig Kompressionsstrümpfe bzw. Kompressionsstrumpfhosen getragen, wobei die Behandlung ohne Erfolg geblieben sei. Einzige konservative Maßnahme, die noch nicht durchgeführt worden sei, sei ein Aufenthalt in einer lymphologischen Fachklinik. Ein solcher Aufenthalt sei allerdings aufgrund der Erkrankung des Lipödems ohne manifestes sekundäres Lymphödem nicht zielführend. Die medizinische Sachverständige habe überzeugend ausgeführt, dass eine stationäre Krankhausbehandlung erforderlich sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.